DIAGNOSTIC ET PRONOSTIC

4° Y a-t-il (les complications du côté du foie ou des autres viscères, en particulier du côté de la plèvre?

5° Quelle est la nature de l'appendicite observée?

1" Peut-on prévoir dans les vingt-quatre ou trente-six premières heures de la maladie, quelle sera la gravité de l'appendicite?

Quénu, dans la récente discussion de la Société de chirurgie sur l'appendicite (janvier 1903), a admis que les caractères locaux de la douleur : la douleur à distance, sa diffusion précoce, son intensité anormale, son exaspération sous forme de crises ; l'exagération du météorisme ; la réaction excessive du péritoine qui s'accuse par des vomissements répétés ; le retentissement sur la vessie, etc., constituaient autant de signes capables de nous renseigner sur l'acuité et la gravité de l'appendicite. A ces formes graves à réaction surtout locale, dans lesquelles la gravité provient de l'intensité ou de l'évolution rapide des lésions locales, abcès ou gangrène, aboutissant ou non à la perforation, Quénu oppose les formes toxêmiques dans lesquelles les phénomènes généraux priment tout, les phénomènes locaux n'existant que tout juste pour permettre d'affirmer la maladie.

Il importe en tout cas d'être exactement ren-

seigné au point de vue du pronostic sur la forme, les complications et la nature de l'appendicite.

2° Est- on en présence d'une appendicite avec péri- appendicite plastique sans suppuration, ou bien existe-t-il un abcès circonscrit péri-appendiculaire?

Cliniquement, la présence du pus autour de l'appendice se manifeslc par une aggravation des symptômes survenant au cours de la crise appeudiculaire; de légers frissons, l'augmenlalion des douleurs locales, et parfois la dissocialion de la température et du pouls, la lempéralurc qui, primitivement, s'était élevée a 39° et même 40" s'abaissant, tandis que le pouls monte à 100, 110, 120 pulsations, constituent de bons signes en faveur de l'existence du pus. A la palpalion profonde de la fosse iliaque, on constate parfois un peu de rénitence, plutôt qu'une vraie fluctuation; cette recherche, loujours très douloureuse, ne saurait être prolongée sans inconvénient. Un léger œdème de la paroi abdominale au-dessus de l'arcade crurale et la dilatation des veines souscutanées seraient de bons éléments de diagnostic en faveur de la suppuration, lorsqu'ils existent.

La ponction exploratrice, vantée par les chirurgiens américains, est une méthode infidèle et dangereuse qui doit être rejetée. Pour ma part, je ne l'ai jamais employée, ni vue employée.

Dans ces derniers temps, la méthode des ana-

lyses du sang semble avoir fourni de précieux renseignements en ce qui concerne le diagnostic des suppurations péri-appendiculaires. Je ne fais que signaler le fait en passant; en étudiant ultérieurement cette importante question dans un chapitre d'ensemble, j'essaierai de faire ressortir tout l'intérêt que présente l'analyse du sang faite et répétée au cours de l'appendicite.

3" Est-on en présence d'une appendicite avec péritonite généralisée, et quelle est la nature de cette péritonite ?

Le diagnostic est très difficile entre l'appendicite a.vec péritonite généralisée et Y occlusion intestinale.

Je me dispenserai d'insister à nouveau sur les caractères propres à l'occlusion, que j'ai déjà longuement décrits.

Lorsqu'on est parvenu à établir l'existence de la péritonite généralisée, il faut essayer d'en préciser la nature. S'agit-il d'une péritonite purulente proprement dite ou d'une septicémie pèritonêalel

Dons le premier cas, la cavité péritonéale renferme un liquide franchement purulent, plus ou moins dilué ; dans le second cas, les anses intestinales baignent dans un liquide ressemblant à du bouillon sale et tenant en suspension des membranes blanchâtres.

Au point de vue du pronostic, la gravité n'est pas la même dans les deux cas.

Mai/mce AcVraY. 6

Jalaguier s'est particulièrement attaché à faire ressortir les caractères différentiels de ces deux formes de la périlonile.

La pêri/onile purulente proprement dite s'accompagne d'une réaction péritonéale plus intense que la forme seplique diffuse. Les douleurs spontanées et à la palpation sont vives, les phénomènes d'occlusion intestinale très marqués; il existe du boquetet des vomissements porracésou noirâtres; le météorisme est très prononcé; la température et le pouls sont dissociés, mais moins que dans la forme septique; le faciès est également moins altéré. H existe parfois un léger œdème de la paroi et de la dilatation des veines sous-çulanées abdominales.

Dans la septicémie pèriionèate, la douleur n'est pas très vive et, lorsqu'elle existe, elle est surtout épigas trique; dans les formes les plus graves, les muscles de la paroi abdominale ne sont pas contractures; la palpation est presque indolore. La diarrhée est plus fréquente que la constipation; le météorisme fait parfois défaut; la dissociation de la température et du pouls est très marquée. Le faciès est caractéristique : teint terreux, plombé, coloration iclérique des conjonctives,

En somme : dans cette forme de l'infection péritonéale, dont la gravité est extrême, il y a absence presque complète de retentissement péritonéal.

Î4° Diagnostic des complications :

L'abcès du foie est caractérisé par l'apparition de grands frissons, avec élévation thermique a 40 o -41°, sueurs profuses, accès de fièvre revêtant souvent le type intermittent; les urines prennent une teinte acajou; il existe quelquefois une teinte subictérique des téguments. Enfin le foie est augmenté de volume et douloureux à la pression; dans les cas douteux, la douleur hépatique constitue l'un des meilleurs arguments en faveur de la suppuration.

Dans l'abcès sous-hépatique, la pression localisée au-dessous du foie révèle une douleur plus ou moins vive, et l'on constate dans la même région un certain degré d'empâtement ou de tuméfaction; lorsqu'il y a propagation de l'abcès vers la fosse rénale par l'intermédiaire du tissu sous-péritonéal, on voit apparaître tous les signes du phlegmon périnéphrélique : tuméfaction œdémateuse, effacement de l'échancrure costo-iliaque, etc.

L'abcès sus-hèpalique ou sous-diaphragmatique s'accompagne d'abaissement du foie et des signes de la pleurésie diapliragmaliquc. Dans un cas de Pœlsehe, on a vu l'abcès sous-phrénique donner lieu à une vomique.

La pleurésie droite se présente avec les signes ordinaires de pleurésie : malilé, abolition des vibrations thoraciques, souffle, etc. Dans tous les cas douteux, la ponction exploratrice doit être

DIAGNOSTIC tHîS COMPLICATIONS.

pratiquée, et, peut conduire à une intervention chirurgicale immédiate, si elle révèle l'existence d'un liquide purulent dans la cavité pleurale.

Il faut encore rechercher les symplômes propres aux suppurations pulmonaires, rénales, spléniaues, parolidiennes, etc., qui peuvent compliquer l'appendicite. Il faut savoir dépister la bronchopneumonie, l'endocardite, la péricardile, la myocardite, la méningite, qu'on a vues survenir au cours d'une appendicite.

Fistules d'origine appendivulaire. L'appendicite suppurée, abandonnée a elle-même, peut aboutir à la formation de fistules consécutives à l'ouverture spontanée de l'abcès péri-appendiculaire snil au dehors, ce qui est rare aujourd'hui, soit dans les cavités voisines (intestin, vagin, vessie, etc.), ce qui est plus fréquent. L'ouverture dans l'intestin est suivie de l'évacuation d'une quantité plus ou moins abondante de pus mélangé a des matières intestinales, en même temps que les phénomènes locaux du côté de l'appendice s'atténuent, et que les accidents généraux disparaissent. Mais celle délente n'est souvent que passagère; il s'élablit une diarrhée chronique, fétide, qui, joinle à la suppuration persistante, ne (arde pas à conduire le malade à I'heclicité. Il faut savoir diagnostiquer celle complication qui nécessite l'intervention chirurgicale secondaire.

De même l'ouverture dans la vessie, caractérisée nu débul par une grande amélioration dans les

signes locaux et généraux et par l'expulsion d'urine mélangée à du pus, des gaz et des matières intestinales, est suivie d'accidents de cystite chronique qui rendent la vie des malades intolérable, et qu'il faut savoir rattacher à leur véritable cause, si Ton veut appliquer à celle variété de cystite la thérapeutique qui lui convient. C'est par une étude attentive des commémoratifs et de la marche des accidents que ces fistules internes pourront être diagnostiquées.

Il en est de môme pour les fistules ouvertes à la peau, qui peuvent occuper la région ilio-inguinale, le scrotum, l'ombilic; il faul les différencier des fistules osléopathiques, des fistules liées à l'existence d'une tumeur du caecum (cancer, tuberculose, actinomycose), des fistules stercorales succédant à un étranglement herniaire ou à un pincement latéral de l'intestin, des fistules ombilicales consécutives à l'ouverture spontanée d'une péritonite purulente, en particulier la péritonite à pneumocoques chez l'enfant. Ici encore le diagnostic ne peut être fait qu'en se basant sur les anamnesliques, sur les antécédents locaux éclairés par un interrogaloire très précis du malade, sur les caractères du liquide qui s'écoule par la fistule et qui peut renfermer l'actinomyces, le bacille de Koch, sur la présence des gaz, sur les caractères histologiques des bourgeons charnus qui tapissent les orifices fistuleux.

5" Quelle estla nature de l'appendicite observée?

Est-ce une appendicite simple, inflammatoire?

Est-ce une appendicite actinomycosiqueï

Esl-ce une appendicite tuberculeuse?

L'appendicite aclinomycosique s'accompagnant le plus souvent d'envahissement du cœcum , appartient plutôt à l'histoire des tumeurs du cœcum qu'à celle de l'appendicite.

Cependant, au dernier Congrès de chirurgie 1902, Thévenot {de Lyon), à propos d'une observation qu'il avait eu l'occasion de recueillir dans le service du P r Poncet, a montré qu'à côté de l'actinomycose appendiculo-cîccale, il existe une actinomycose à point de départ exclusivement appendieulaire et à laquelle convient encore le nom A' appendicite aclinomucosique . Cette variété d'appendicite peut se présenter avec les mêmes allures, les mêmes symptômes que les autres appendicites infectieuses. Ni les caractères des crises appendiculaires, ni leur fréquence ne permettent de la différencier cl iniquement, Ce n'est que lorsque les actinomyces ont émigré de l'appendice dans les tissus voisins, que les caractères locaux des lésions peuvent et doivent éveiller l'idée d'une infection actinomycosique. Chez le malade dont parle Thévenot, une l'ois la poussée éteinte, il existait un plastron volumineux, adhérent par son bord inférieur à l'arcade de Fallope; celte plaque élait remarquable par sa consistance très dure, presque ligneuse; elle ne se laissait déprimer

en aucun point, et rappelait, par ces caractères, plutôt les inflammations actinomycosiques que les gâteaux péri ton eaux. Poncet porta le diagnostic d'appendicite, peut-être de nature actinomycosique.

Pendant toute une période, que Ton peut appeler intra-appendiculaire, le diagnostic pathogénique ne saurait être posé d'après l'aspect seul des lésions, sans une recherche méthodique du champignon rayonné. Ainsi s'explique la rareté relative de l'appendicite actinomycosique (Thévenot).

L'appendicite tuberculeuse se comporte souvent comme une appendicite simple avec péritonite circonscrite ou généralisée ; elle évolue souvent aussi comme une appendicite à rechutes (Jalaguier).

Le diagnostic est impossible avant i intervention ; après celle-ci, l'aspect caséeux des lésions peut faire songera la nature du mal.

Plus souvent, c'est l'évolution ultérieure de la plaie qui démontre la tuberculose : fistule stercorale devenant de plus en plus grande, apparition de nouveaux foyers de ramollissement (Jalaguier).

Si l'appendicite tuberculeuse coïncide avec une tuberculose caecale et revêt la forme hypertrophiante, elle appartient plus à l'histoire des tumeurs du caecum qu'à celle de l'appendicite,

La clinique s'est enrichie dans ces derniers temps d'un nouveau procédé d'investigation qui semble appelé à donner d'utiles renseignements, autant qu'il est permis d'en juger par les résultats obtenus. Je veux parler de l'analyse du sang faite au point de vue de la quantité et de la qualité des éléments qui le constituent. Sans doute de nouvelles recherches seront nécessaires pour porter un jugement définitif sur la valeur de l'hémodiagnoslic appliqué à l'appendicite. Cependant les résultats acquis déjà nous paraissent assez importants, tant au point de vue clinique que thérapeutique, pour que nous fassions un court exposé de la question dans son élat actuel.

Nombreux déjà sont les travaux qui ont été publiés ; je citerai en passant ceux de Gurschmann, Wassermann, Kultner, Grawitz, Ilayecn et Parmentier, Cazin, Vaquez et Laubry, et enfin l'intéressante Revue générale de Bezançon et Labbé (1), à laquelle je ferai de nombreux emprunts.

Normalement le sang renferme par millimètre cube :4500000à 5000000 de globules rouges et 7500 globules blancs, dont :

(i| Beiançon ni Maivel Ubbé [Gat. des ll<ipil*ux), 1903.

Leucocytes polynucléaires 60

Lymphocytes grands et petits 25 à 28

Grands mononuclé -

aires 4à8

Éosinophiles 1 à 2

Mastzellen 0,2

Voyons les modifications du sang par l'appendicite, et les conclusions pratiques qu'on peut en tirer, au point de vue de l'existence du pus, et du moment opportun pour l'opération.

La formule hémoleucocytaire de l'appendicite est en général caractérisée par une hyperleucocytose polynucléaire : transitoire et légère dans les crises d'appendicite bénigne non suivie de suppuration, la leucocytose est intense, permanente ou même progessive dans les appendicites suppurées; exceptionnellement elle fait défaut dans certains cas très bénins, ou au contraire dans des cas de gravité extrême où la toxémie l'emporle sur la réaction inflammatoire (Bezançon et Labbé).

D'après les mêmes auteurs : « Cette formule permet d'écarter les affections douloureuses non accompagnées de suppuration, comme le kyste de l'ovaire, le rein mobile, la névralgie ovarienne, l'entéralgie simple, l'obstruction intestinale, pourvu du moins que cette dernière ne survienne pas au cours d'un cancer ou d'une péritonite. Elle ne pourra que plus difficilement servir à distinguer l'appendicite de la colique hépatique, de la colique néphrétique, de la coli |ue salurnine, affections qui s'accompagnent très r-ouvent d'une hyperleucocylose polynucléaire, au moins transi-

toîre; elle sera enfin sans utilité pour le diagnostic

difFérenLiel de l'appendicite etdes affections abdominales suppurées {abcès de l'ovaire, salpingite, cholécyslite, abcès périnéphrétique, etc..) cours desquelles le sang présente les mêmes réactions leucocytaires. » L'élude de la formule leucocytaire peut, nous l'avons déjà dit, servir à distinguer certaines fièvres typhoïdes à début anormal de l'appendicite. Dans la fièvre typhoïde, on constate de la leucopênie, et en particulier i diminution du nombre des globules blancs portant surtout sur les polynucléaires. C'est pour n'avoir pas tenu compte de ce fait, qu'un malade de Douglas Head (1) subit une opération qu'on aurait pu éviter. 11 s'agit d'un enfant, qui souffrait dans la fosse iliaque droite et présentait de 1 fièvre avec vomissements, constipation et météorisme. L'examen clinique fit porter le diagnostic d'appendicite et une intervention fut décidée qui aboutit à la résection d'un appendice sain. L'examen du sang montrait 3300 leucocytes, ce qui était en faveur de la fièvre typhoïde. La maladie évolua dans la suite, à la façon d'une fièvre typhoïde typique, avec réaction agglutinante.

L'élude de la formule hémoleucocytaïre < importante pour apprécier la forme et l'évolution de l'appendicite; le chirurgien peut y trouver une indication pour le moment opportun de l'inlcrven-

tl| DoDGUl IIeau. Arc/,, of Petlialri

tion, à moins qu'il ne soit partisan dans tous les cas de l'intervention précoce et n'attende pas l'apparition de la suppuration pour opérer. Nous avons vu que les appendicites aiguës non suppuréesne s'accompagnent que d'une hyperleucocytose légère et transitoire; l'apparition d'une hyperleucocytose polynucléaire permanen te et progressive fait redouter la présence du pus; il existe un grand nombre d'exemples probants, j'en citerai quelques-uns :

Brown a rapporté le cas d'un enfant qui fut pris d'indigestion avec douleurs abdominales, sans fièvre, ni accélération du pouls; les vomissements cessèrent bientôt, le pouls s'accéléra un peu ; la leucocytose atteignit 16000; le diagnostic d'appendicite était donc probable, même en l'absence de fièvre ; le lendemain, la température s'éleva un peu, le nombre de leucocytes atteignit 34000; l'intervention fut pratiquée et permit de constater l'existence d'un appendice gangrené.

Gazin (1) a rapporté l'observation d'un jeune homme de quinze ans, qui, au troisième jour d'une crise appendiculaire, avait : température 40°, pouls 80, leucocytose 8500; au cinquième jour, l'état général était excellent, la fièvre était tombée; le septième jour, l'examen du sang pratiqué indiquait 37 000 leucocytes, avec la température rectale à 37°, 6 et le pouls à 80 ; localement, il y avait une défense musculaire très modérée, et un peu

(1) Cazin, XV e Congrès français de chirurgie, octobre 1902.

d'empâtement dans la fosse iliaque droite. L'opération fut faite; on trouva un abcès crccal du volume d'un œuf de poule.

Chez un autre enfant dont l'étal général était excellent, la température à 37",8, le pouls à 90, Cazin, comptant à l'examen du sang 23000 leucocytes, affirmait l'existence d'un abcès et déclarait l'intervention urgente ; celle-ci ne fut pas acceptée immédiatement; le lendemain, l'enfant, qui avait ressenti une violente douleur dans le flanc droit, présentait tous les signes d'une péritonite généralisée. Cazin l'opéra néanmoins; il exislait un abcès ouvert dans le péritoine; l'enfant mourut dans la nuit; il est à présumer qu'il aurait guéri, s'il avait été opéré la veille.

Joy et Wright (1) ont admis, en s'appuyant sur l'étude de 124 cas, dont 110 ont élé opérés, que : « une hyperleucocylose abondante, stalionnaire ou progressive, indique une extension progressive du processus morbide et commande l'inlervenlion chirurgicale, quel que soit l'élal du pouls et de la température.

Une hyperleucocylose faible, stalionnaire ou décroissante, indique une régression du processus et permet de différer l'opération; exception faile pour les cas où l'absence de leucocylose s'accompagne d'un élat général mauvais.

Toules les fois où l'on s'est appuyé sur l'élude

(Il Jov ut \Vmi;iit. Utdieoi -Vf»

leucocytaire pour différer l'opération, les événements ont justifié la conduite du chirurgien. »

Pour que la recherche de la formule hémoleucocytaire ait une réelle valeur diagnostique, il ne faut pas se contenter d'un seul examen de sang, mais pratiquer des examens répétés, même bi-quotidiens, qui permettent d'apprécier non seulement le degré, mais encore l'évolution de la leucocytose (Bezançon et Labbé). Les observations prouvent que la courbe leucocytaire a une valeur plus grande que la courbe thermique pour apprécier la suppuration, l'hyperleuçocytose persistante constituant un signe presque constant de la suppuration, alors que la fièvre est peu élevée et parfois même nulle, malgré une suppuration étendue. L'observation suivante de Curschmann (1), qui se rapporte à une appendicite avec abcès volumineux, est probante à cet égard :

Tempé-

rature.

3* jour, 8 350 leucocytes. 39°,4

6 e jour, 29 000 leucocytes. 38«

Selon Sauerbruck, la leucocytose aurait encore sur la température l'avantage de se manifester d'une façon plus précoce, et constituerait un signal d'alarme; Thyperleucocytose démontrerait l'existence d'un abcès bien avant l'élévation thermique.

Il faut savoir toutefois que dans les vieilles col-

(1) Curschmann, Milnch. med. Woch., 26 novembre 1901.

lections enkystées, la leucocylose, après s'être temporairement manifestée, diminue peu à peu et se maintient à un taux faiblement élevé sans signification, ou même disparaît pour ne se montrer qu'à l'occasion d'une poussée inflammatoire nouvelle (Vaquez et Laubry).

L'examen du sang ne aemble pas devoir seulement fournir d'utiles renseignements sur l'existence d'un abcès péri-appendiculaire, il donne aussi des indications précieuses sur les résultats opératoires ; après une intervention, la disparition de l'hyperleucocytose indique une bonne évacuation du foyer purulent; sa persistance, au contraire, fait craindre une rétention de pus.

De même, la réapparition dans le sang des leucocytes éosinophiles et surtout l'augmentation de leur nombre possèdent aussi une valeur pronostique : elles indiquent la terminaison de la crise d'appendicite, car l'éosinophilie a, dans l'appendicite comme dans les autres maladies infectieuses, la valeur d'un stigmate de convalescence (Bezançon et Labbé).

Dans les cas de péritonites suraiguës, généralisées, frappant trop brutalement la séreuse pour lui permettre une réaction intense, la leucocytose fait défaut ou est peu marquée. « Dans une telle forme, dit Vaquez, nous avons trouvé, quelques heures avant la mort, 12000 globules blancs; mais le fait d'avoir trouvé un chiffre plus élevé, 18000 et 20000, au cours de deux appendicites avec périto-

nite généralisée, que nous fîmes opérer et qui guérirent, nous obligea formuler notre exception avec beaucoup de réserve. Il nous paraît plus sage de chercher dans ces cas une indication pronostique, et de dire qu'étant donnée une péritonite dont les symptômes cliniques font craindre la généralisation, le fait de rencontrer une leucocytose manifeste permet d'espérer, après une intervention dont le résultat est si problématique, une issue favorable. » On voit que tout est incertitude en ce qui concerne les péritonites suraiguës, et la question nécessite de nouvelles recherches.

En terminant, je tiens à faire remarquer que cette longue étude de diagnostic est forcément schématique, et qu'elle ne peut avoir la prétention de répondre à toutes les modalités cliniques et d'une interprétation fort délicate que l'on rencontre dans la pratique. Il m'a semblé cependant qu'il n'était pas sans intérêt de dresser la liste des nombreuses affections qui peuvent simuler l'appendicite, et d'insister longuement sur les caractères cliniques différentiels, susceptibles de conduire au diagnostic; car s'il est vrai, comme nous l'avons vu, que la méthode de l'hémodiagnostic est appelée à rendre de grands services, il faut reconnaître qu'elle reste une méthode de laboratoire, qui n'est malheureusement pas à la portée de tous les praticiens. La clinique conserve donc ici encore tous ses droits.