VU DE LA

HERNIE DIAPHRAGMATIOUE

А. Béclère rapporte le cas d'une mère qui lui amena son jeune enfant, lequel, pendant son sommeil présentait un ronflement tout à fait spécial. La description qu’elle en donnait était tellement caractéristique qu'il fit le diagnostic de hernie diaphragtique avant tout examen aux rayons X. Dès que l'enfant était dans le décubitus, après son repas, il présentait une sorte de ronflement amphorique, très exactement rythmé par les mouvements respiratoires. Les bruits hydro-aériques disparaissaient si le jeune malade était à jeun. Ils étaient assez intenses pour étre pergus nettement à distance.

' Ce symptôme de bruits hydro-aériques rythmés par la respiration et influencés par la position du patient a donc une valeur sémiologique considérable et s'il était constant, on pourrait dire que le diagnostic clinique de hernie diaphragmalique serait chose relativement aisée. Malheureusemen il est tout à fait exceptionnel. Peu d'auteurs l'ont observé, et les signes cliniques de cette hernie, s'ils sont nombreux

sont bien loin d’avoir la netteté du symptôme que nous venons de décrire. Le malade qui vient consulter se plaint de troubles fonctionnels en général très vagues et mal localisés, mal définis. Aussi le diagnostic clinique de hernie diaphragmatique est-il fort difficile. | о

D'une façon générale le malade vient voir le médecin parce qu'il a « des douleurs dans le côté gauche », ou de la géne respiratoire, ces symptómes étant aggravés par l'ingestion des aliments, ou simplement parce qu'il « digére mal », a de la somnolence aprés les repas ou encore des vomissements, des palpitations, etc... 2

Nous allons examiner rapidement les troubles principaux accusés par les porteurs de hernie diaphragmatique.

Symptöme fréquent dans la hernie acquise, la douleur accusée par le patient est la plupart du temps très vague. C’est plutôt une sensation de gene dans ľhypochondre gauche ou un point douloureux du même côté. Il est rare que le sujet précise le caractère de la douleur et sente son «estomac remonté dans le thorax ». Toutefois et si vague qu’elle soit, la douleur est généralement en relation avec l'état de plénitude ou de vacuité de l’estomac et avec les. mouvements respiratoires. Il est exceptionnel que

le passage alimentaire dans l'estomac n’accuse l'intensité de la géne.

Symptöme beaucoup plus rare dans Іа hernie congénitale. Dans ce cas elle s'accompagne d'un ensemble de troubles digestifs qui l’ont souvent fait prendre pour. la douleur de l'ucére de l'estomac.

Nous nous souvenons d’avoir examiné, avec le regretté Р” Jaujas et le Dr Lignac, à Saint-Antoine, dans le service du D' А. Béclére, un homme âgé d'une soixantaine d'années présentant tousles symptómes cliniques d'un ulcus gastrique ancien, parmi lesquels la douleur interscapulaire, et qui fut trouvé derriére l'écran porteur d'une hernie diaphragmatique de l'estomac. |

La douleur présente quelquefois des caractères tout à fait insolites: témoin ce jeune opéré de . P. Duval pris pour un cardio-pulmonaire, chez qui l'intervention fait découvrir une appendicite sousclaviculaire gauche !

П n'est guére d'exemples de porteur de hernie diaphragmatique quine présente tôt ou tard des troubles digestifs, qu'ils soient bénins et légers ou graves. Ces troubles sont pour ainsi dire constauts. On trouve dans les différeates observations tous les syndromes depuis celui de la dyspepsie banale avec somnolence aprés les repas et pesanteur, jusqu'à la sténose, ľulcus et méme les accidents d'occlusion intestinale, en passant par la constipation chronique et l'hyperchlorhydrie.

Le malade dont nous rapportons l'histoire dans

mr l'observation II fut soigné pour gastrite et embarras gastrique pendant trois ans et demi. Trois malades de Bechmann, porteurs de hernies congénitales, furent traités pour de l'hyperchlorydrie. Une malade, Mme P..., vient consulter M. le professeur Gilbert pour une constipation rebelle datant de deux années: l'examen radioscopique montre une hernie du cólon transverse à travers le diaphragme (obs. IV).

Un malade de Ch. Scudder, de Boston, aprés avoir été opéré d'une cholédocotomie est soigné pour un ulcus gastrique, jusqu'au moment oü la radioscopie découvre une hernie diaphragmatique. Un blessé de guerre opéré par Wiart et présenté parlui à la Société de chirurgie avait des signes de sténose gastrique avec vomissements pendant plusieurs jours.

Enfin en présence de symptómes nets d'obstruction ou d'occlusion intestinale, des sujets furent opérés, chez qui l'intervention fit découvrir une hernie diaphragmatique du côlon.

Il est évident que les signes pulmonaires présentés généralement au moment du traumatisme qui établit la hernie : dyspnée, hémoptysie, еіе., n’ont rien de commun avec les troubles fonctionnels que présentera le blessé devenu malade.

L'histoire de ces troubles sera d'une grande utilité dans les commémoratifs pour le diagnostic: « Chez tout sujet porteur d’une plaie du côté gauche et accusant des troubles digestifs et pulmonaires, penser

à la hernie diaphragmatique » (Cade et Montaz).

Ces troubles fonctionnels pulmonaires sont aussi fréquents que les précédents mais beaucoup moins caractérisés, En général les malades se plaignent de dyspnée ou ďessoufflements, de toux. Les signes physiques sont considérables et la plupart du temps non en rapport avec le peu d'intensité des troubles fonctionnels présentés par le sujet.

La percussion permet de constater de la matité ou de la sonorité à la base gauche avec une aire de matité cardiaque refoulée à droite. Par l'auscultation, on percevra des modifications du murmure vésiculaire, ou la présence de bruits anormaux : borborygmes, bruits cavitaires, tintements, etc. Beaucoup de hernies diaphragmatiques acquises débutent par ces troubles pulmonaires ; ce n'est que plus tard en général, que s'installent les troubles digestifs.

Point de côté, essoufflements, palpitations, arythmies, crises pouvant simuler l'angor pectoris, tels sont les troubles cardiaques généralement accusés. Ils auront ce caractére de commun avec les troubles pulmonaires précédemments décrits, de n'apparaitre qu'aprés les repas, ou d'étre exagérés par eux.

Tous les signes que nous venons de décrire peuvent manquer et ce n'est que par hasard, pour un malaise quelconque, que la radioscopie fait découvrir l'anomalie (obs. VII).