DIAGNOSTIC CLINIQUE
Précisément à cause de cette variété et de cette complexité d'aspects sous lesquels elle se présente, le diagnostic de la hernie diaphragmaligue par les seuls moyens cliniques est un des plus difficiles qui soient. Toutefois il existe plusieurs signes cliniques qui en feront soupconner l'existence. Nous disons soupconner, car nous ne croyons pas que le diagnostic de hernie diaphragmatique puisse être affirmé par d'autres moyens que les moyens radiologiques.
Les cas de diagnostic aisé que nous avons signalés au début de notre étude sont trés exceptionnels. Dans la majorité des cas, le diagnostic de hernie diaphragmatique échappe au clinicien. Il suffit de parcourir la bibliographie poar voir combien de hernies diaphragmatiques ont été seulement découvertes derriére l'écran, à l'opération ou méme а l'autopsie. L'histoire de ces hernies confirme une fois de plus la nécessité de la collaboration de plus en plus intime et fréquente du clinicien et du radiologiste. Le diagnostic de la hernie diaphragmatique est un des « triomphes » du radio-diagnostic et doit être classé parmi les cas de pathologie abdominale
ой l’examen раг les rayons X doit être considéré comme indispensable, toutes les fois où il sera praticable, pour asseoir le diagnostic.
Par quels signes cliniques sera-t-on amené à pratiquer un examen radioscopique pour vérifier l’existence d’une hernie diaphragmatique ?
La douleur, si elle est seule,mettra rarement sur Іа voie. Cependant une douleur qui persiste à la base gauche du thorax sans qu'aucune cause organique, locale, habituelle puisse en expliquer l'origine, si cette douleur est augmentée par ľingestion des ali- ` ments et par les mouvements respiratoires, l'idée d'une hernie diaphragmatique possible pourra étre éveillée.
Le plus souvent la douleur s’associe à d'autres symptômes, digestifs ou cardio-pulmonaires, : qui auront beaucoup plus de valeur pour le diagnostic.
II. Gaudier et Marcel Labbé ont insistés sur l'importance de la position du malade au point de vue de la production des douleurs.
Selon ces auleurs, les douleurs sont calmées dans certains cas par le décubitus latéral ou la flexion en avant.
Un malade d'Auvray, un malade de Cade et Montaz, sont soulagés l'un par le décubitus ventral, l'autre par le décubitus latéral et dorsal. Dans d'autres cas les douleurs sont augmentées par le décubitus (Cas du sergent M..., obs. II) (Bérard et Dunet). z
Les vomissements sont eux-mêmes influencés par
Іа position. Beaucoup de sujets peuvent s’alimenter sans vomissements dans le décubitus, alors que Іа station debout les provoque immédiatement.
Ce caractère des douleurs et des vomissements d’être influencés par la position du patient est donc important pour aiguiller le diagnostic.
Les troubles cardio-pulmonaires varient aussi d'intensité suivant la position du -maiade et l'état de vacuité de l'estomac. Chez notre malade de l’observation II le décubitus nocturne amène régüliérement chaque nuit un cauchemar qui le réveille, puis une crise de dyspnée avec palpilations qui dure une dizaine de minutes — probablement le temps que met sa poche supérieure herniée à se vider dans la poche non herniée — »uis notre homme se rendort; dans la journée il peut s'occuper d'une manière fatigante sans ressentir les mémes troubles.
Les signes physiques sont beaucoup plus instructifs et ce sont eux qui véritablement nous mettent sur la voie du diagnostic. `
En dehors de ceux fournis par la percussion : matité, sonorité, refoulement de la matité cardiaque auxquels nous n'attachons pas grande valeur, les meilleurs renseignements nous seront donnés par ľauscultation.
Les bruits du cœur sont plus ou moins normaux. Les foyers d'auscultation seront déplacés à droite, les bruits assourdis si le cœur est entrainé en arrière.
L’auscultation des poumons enregistrera le plus souvent une diminution graduelle du murmure vesi-
culaire, altéré ou non plus ou moins rude, depuis le sommet jusqu'à sa disparition à la base. Si le murmure vésiculaire manque, il est généralement remplacé par des frottements pleuraux, des gargouillements, des borborygmes, des bruits cavitaires, du tintement métallique et quelquefois un bruit de flot mais sans cegophonie. Ces bruits varieront évidemment suivant l'état de réplétion ou de vacuité du contenu des viscéres abdominaux herniés et suivant la natureet la quantité du contenu. Les bruits amphoriques un bruit d'airain,un glou-glou indiquant un estomac gazeux. Un estomac plein de liquide donnera des signes d'épanchement, Tous ces bruits varient encore suivant les jours, les heures des repas, les positions, etc.
C'est cette variabilité jointe à l'absence de température qui éveillera l'idée d'une hernie diaphragmatique possible. Nous avons précédemment signalé l'existence, parfois,de bruits hydro-aériques rythmés par les mouvements respiratoires ; il est rare de rencontrer ce signe clinique qui est le meilleur pour diagnostiquer la hernie diaphragmatique.
DIAGNOSTIC RADIOLOGIQUE
Nous avons dit plus haut que seul le diagnostic de certitude pouvait être fait sous l'écran fluoroscopique. L'examen radiologique est donc indiqué toutes les fois qu’on se trouve en présence d’un malade soupçonné de hernie diaphragmatique.
Le premier radiodiagnostic de hernie diaphragmatique a été fait il y a une vingtaine d'années en 1901 par Guido Holzknecht de Vienne. Les repas opaques n’etaient pas encore utilisés à cette époque pour ľélude radiologique des différents stades du travail intestinal. |
Aussi Holzknecht utilisa une sonde opaque, qui introduite dans l’estomac, montra un trajet intrathoracique et nettement transdiaphragmatique de l'estomac à travers une brèche assez importante du muscle, le cœur étant refoulé à droite.
Depuis, la technique radiologique s'est perfection- > née d'années en années, et le lecteur en consultant la bibliographie se rendra compte de la rareté de plus en plus grande des cas de hernie diaphragmatique qui échappent au diagnostic gräce à l'examen par les rayons X. ae 5;
Comment faire le’ radiodiagnostic? Avec quoi peut-on confondre une hernie diaphragmatique der-
гіёге Гесгап ? Quels sont les organes hernies ?
Le premier fait qui frappe l’esprit quand on examine derrière Гесгап fluoroscopique une hernie diaphragmatique de l’estomac, c’est la situation anormalement haute du dôme diaphragmatique gauche par rapport au droit. Cette partie gauche du diaphragme est le plus souvent peu visible, par contre, ordinairement on voit nettement dans le tiers inférieur du champ pulmonaire gauche, la poche à air gastrique qui se délache sur le fond pulmonaire et que l'on prend pour une collection gazeuse intrapulmonaire. S'il y a du liquide au-dessous, la premiere idée qui vient à l'esprit est celle d'un hydropneumotborax. |
Souvent, c’est le niveau du liquide seul qui frappe . la vue, on ne voit pas d'air au-dessus et on pense tout de suite à un épanchement pleural.
On devra donc s'efforcer d'identifier la poche à air gastrique. Avant l'ingestion de substance opaque on Іа voit souvent se différencier, d'une facon trés netle et bien limitée, du parenchyme pulmonaire.
Une distension gazeuse par une polion de Rivière ou par insufllation fait remonter la limite de la poche à air souvent jusqu'à l'épine de l'omoplate. Plus la poche à air est distendue par les gaz plus le parenchyme pulmonaire apparait dense, refoulé et
G.-A.-J. Lemoine 2
tassé qu'il est par l'estomac. Le cœur lui-même est | souvent refoulé à droite ou bien l'ombre du ventricule gauche et de la pointe est masquée par la poche à air gastrique.
La poche à air reconnue, il faut chereher à distinguer l'hémidiaphragme gauche. Nous avons dit que cela n'était pas toujours facile ; en effet, le plus souvent on ne peut voir le cul-de-sac costo-diaphragmalique gauche et il est rare de pouvoir reconnaitre au-dessous de la poche à air une ligne plus ou moins ` floue et ombrée qui correspond au diaphragme.
Signalons Гехігёте fréquence de liquide que Pon observe dans les estomacs herniés le malade étant à jeun (Papillon, Aimé , Solomon), ce niveau de liquide pouvant préter à des erreurs et égarer le diagnostic vers un trouble de la sécrétion gastrique.
Si l'on n'a pu identifier par une étude attentive la poche à air gastrique libre dans la cavité thoracique et non maintenue et limitée en haut par Іа voûte diaphragmatique, l'ingestion du repas opaque montrera sans difficultés que la poche gazeuse ou hydroaérique thoracique représente l'estomac. |
. Il sera trés important de“ bien suivre le mode de remplissage de l'estomac depuis l'arrivée de la bouillie opaque au cardia jusqu'à sa sortie au pylore : En - effet il arrive souvent que (comme Holzknecht l'avait déjà vu en 1901, avec sa sonde opaque) la bouillie opaque рёпёіге d'abord dans une poche sous-diaphragmatique puis ensuite dans une deuxième poche supérieure sus-diaphragmalique. On se trouve ainsi
en présence d'un estomac parfaitement biloculaire. Si on ne peut voir cette biloculation dans le sens antéro-postérieur on la verra mieux soit en oblique, soit en transverse, soit méme en Trendelenbourg. Fréquemment on observe plusieurs poches.
Gaudier et Labbé ont rapporté un cas d'estomac hernié multiloculaire (4 poches).
Enfin souvenons-nous que le décubitus ventral ou tout au moins ľinelinaison en avant sera souvent nécessaire pour faire remplir la deuxiéme poche (Maingot, cas de M. B..., observation III).
Parfois c'est la poche supérieure sus-diaphragmalique qui se remplit la premiere, la poche inférieure se remplissant à la maniére d'un estomac biloculaire, ou bien, la baryte arrivant au cardia en position normale « s'infléchit brusquement en haut et en dehors, passe dans le champ pulmonaire gauche et redescend au bout de quelques iustants dans l'abdomen par un canal rétréci » (Baud, observation V).
Il n'est guére possible de ne pas faire le diagnostic quand on est témoin du remplissage d'un estomac présentant une biloculation telle que celle que nous venons de décrire. | ` L'estomac étant rempli, il existe encore des modifications de l'ombre gastrique importantes à connaitre.
Plusieurs auteurs ont signalé comme un caractère des ombres gastriques des hernies diaphragmatiques, l'absence de contractions dans la poche supérieure
+ intrathoracique. Cet apéristalüsme serait dû à la
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pachypleurite et aux adhérences pleurales concomittantes particulièrement dans les hernies traumatiques. La poche inférieure seule présente des contractions. : :
Ce signe n'est pas spécial aux hernies diaphragmatiques. Il est fréquent de constater cette absence de contractions dans la poche supérieure des estomacs biloculés à la suite d'uleus medio-gastriquesanciens. П nous a été donné plusieurs fois de contröler ce fait au cours d'examens pratiqués par les Drs Œttinger et Lignac à ľhôpital Cochin.
L'absence de la mobilité spontanée, l'absence de contractions dans Іа première poche, l'impossibilité de réduire la deuxième poche dans la première, se retrouvent également dans la hernie diaphragmatigue et dans l’ulcus médiogastrique.
Les modifications de l'ombre gastrique les plus intéressantes nous seront données par les examens en positions oblique, sagitlale, couchée et renversée. :
C'est souvent et seulement en position oblique ou. sagittale que l'on pourra découvrir l'ombre de la coupole diaphragmatique. Parfois il arrivera que l'estomac présente simplement en antéro-postérieure un aspect biloculaire, tandis qu'en transverse on voit la limite inférieure de la poche supérieure s'appliquer contre la voüte diaphragmatique et en dessiner exactement le contour.
Cade et Montaz signalent la persistance de l'ombre dans la poche supérieure aprés évacuation de la
No TA ESSEN
cime аа
poche inférieure « ombre: suspendue » (Papillon) comme un bon signe. L'examen sagittal permet en outre de localiser jusqu'à un certain point l'orifice herniaire et d'en apprécier les dimensions. ; А Гехатеп en decubitus, le melange opaque s'élale dans les deux poches ; mais surtout dans la poche intrathoracique sans que sa position première
change (Baud, obs. V), l'estomac hernié étant retenu par des adherences aux organes avoisinants et sa situation entre le diaphragme d'une part et la masse pulmonaire comprimée et refoulée en haut. Il est fréquent de voir la masse barytée occuper la partie supérieure de la poche et la masse gazeuse prendre sa place au contact du diaphragme. Nous ne saurions . trop insister sur l'importance de l'examen latéral et de l'examen horizontal. L'examen couché permettra de suivre, quand on ne l'aura pu dans l'examen débout, le passage du bol opaque de l'eesophage dans l'estomac. Le cardia et le pylore sont souvent si prés l'un de l'autre au-dessous du diaphragme qu'il est difficile dans l'examen debout de suivre avec précision le remplissage de l'estomac,
RADIODIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
En présence d’une image radioscopique paradoxale des deux diaphragmes, quand l'hémidiaphragme gauche apparaitra plus élevé que le droit et que l’image lumineuse correspondant à la poche à air gastrique sera hautement située dans le thorax, le premier diagnostic différentiel à faire, sera celui d'éventration diaphragmatique.
Beaucoup d'auteurs semblent confondre les deux termes : hernie et éventration. Ce sont là pourtant deux affections bien différentes. Si nous nous en tenons à la définition donnée par Boursier dans le Dictionnaire Dechambre, la hernie implique l'idée d'une bréche, d'une-ouverture anormale du diaphragme à travers laquelle les viscères abdominaux passent dans le thorax. | |
L’éventration au contraire est un simple relâchement du muscle diaphragme, affaibli, par une cause atrophiante quelconque, et refoulé par la pression des organes abdominaux sans qu'il y ait aucune solution de continuité anormale entre les deux сауіtés. L'éventration diaphragmatique a recu plusieurs noms. Si Kienbock l'appelle, « éventration rudimen-
taire du diaphragme » Koniger la dénomme « surélévation unilatérale idiopathigue du diaphragme d’origine atrophigue », Wieling « relächement du diaphragme », Frank « Insuffisance diaphragmatigue », Cade et Montaz « Ectopie TUE de l'estomac ».
L'étiologie en est fort discutée. Certains auleurs l'attribuent à un accroissement de volume anormal de la poche à air de l'estomac. C'est ainsi que Hoffmann en fait une « dilatation idiopathique et chronique de l'estomac » ; d'autres, plus nombreux, incriminent une distension gazeuse de l'angle splénique du cólon. A ce sujet il est intéressant de lire la récente étude de Domino Prat (Montévidéo) sur les Rapports du côlon et du diaphragme dans ľhypochondre gauche. Le cólon est toujoursen contact avec le diaphragme. Les rapports sont tant ót mi nimes, tantöt considérables, s'étendant sur huit, dix, douze centimétres. Le cólon peut méme déformer la coupole diaphragmatique et pénétrer dans Іа cage thoracique. Il est cerlain que cette pneumocolie contribue à -produire l'éventration diaphragmatique, mais est-elle suffisante ? Nous pensons qu'elle sup- | pose une atonie du muscle diaphragme liée soit à une malformation congénitale, soit à une paralysie diaphragmatique par lésion du phrénique gauche comprimé par des ganglions tuberculeux ou par adhérences banales (G. Ichok). Ou bien comme le pense А. Béclère, la sclérose pulmonaire peut produire une rétraction du diaphragme correspondant ;
ce mécanisme étant une exagération des irrégularités, dépression et angulations du diaphragme, que l'on rencontre si souvent à l'examen radioscopique des sujets présentant de la selérose pulmonaire. Cette éventration s'accompagne de troubles digeslifs assez marqués (observation VI) ; quelquefois disphagie avec bruit de glouglou et des troubles cardiopulmonaires avec dyspnée inspiratoire localisée à gauche Un examen rapide pourrait faire confondre les deux affections derriére l'écran. Il est cependant facile de les différencier. Dansles deux cas, la moitié ou le tiers inférieur du champ pulmonaire gauche est remplacé par de grandes poches claires correspondant àl'estomacou au cölon plus ou moins distendu de gaz. Trés souvent le sinus costodiaphragmatique est
visible et permet de situer le diaphragme à la limite `
supérieure des poches à air. Au cas ой le diaphrame n'est pas visible, il suffit de dilater la poshe à air au moyen d'un mélange effervescent, par exemple. Dans ce cas, sila poche se dilate et refoule en haut le parenchyme pulmonaire, il s'agit- d'une hernie diaphragmatique
L'excitation électrique du phrénique amenant une contraction du diaphragme est aussi unbon moyen pour déceler son ombre. D'ailleurs le remplissage de l'estomac par le repas opaque lève tous les doutes, surtout si l'on asoin d'examiner le malade en position verlicale, frontale. et sagiltale puis en
décubitus ventral dorsal ou lateral au besoin. |
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Quelques auteurs rapportent des cas où la hernie diaphragmatique de l'estomac a été prise tout d'abord pour un hydropneumothorax.
Manfredi (de Bologne) a observé trois cas de hernies diaphragmatiques dont deux furent examinés et diagnostiqués par rayon X. Avant l'ingestion du repas opaque les images étaient celles de l'hydropneumothorax. Inversement P. Savy a observé un ancien blessé dont l'estomac apparaissait completement intrathoracique et dont l'image simulait un hydropneumotñorax ; il ne fit le diagnostic differentiel que parce que le diaphragme était nettement visible au-dessus de la poche eucuminée.
Aprés ingestiond'un repas opaque, en présence de l'image d'un estomac biloculaire dont on n'aura pu que difficilement suivre le remplissage, si l'hémidiaphragme gauche est plus élevé quele droit et que la biloculation corresponde au niveau attribué à la situation normale du diaphragme gauche, on pourra
hésiter. Mais, si Гоп recherche soigneusement l'ombre du diaphragme comme nous l'avons indiqué, si les renseignements cliniques font penser à une lésion médio-gastrique, ou si l’aérocôiie produit à la fois et lasurélévation du diaphragme et la biloculation,le diagnostic différentiel sera aisé. Il le sera moins quand le syndrome clinique rappellera de celui ľuleus gastriquecar,comme nous l'avons dit précédemment, l'histoire clinique et les troubles digestifs sont dans
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les deux cas souvent semblables : douleurs frequemment nocturnes, vomissements, amaigrissement, hématémèses, etc., présence, à jeun, de liquide dans les estomacs herniés (Aimé et Solomon, Papillon.)
Le diagnostic différentiel est plus difficile quand il ya coexistence d’ulcus gastrique et de hernie diaphragmatique.
L’ulcus médiogastrique et la hernie diaphragmatique donnent tous deux une image biloculaire. Mais la situation élevée de la poche à air gastrique dans le thorax, l'étude et la recherche du diaphragme au- ` dessous de la poche supérieure et surtout l'étude serrée du remplissage de l'estomac, depuis le cardia jusqu'au pylore, donneront avec certitude le diagnostic. Nous n'attribuons pas beaucoup de valeurs à l'absence de contractions dans la poche supérieure, ni à la diminution de la mobilité de l'estomae, car il nous a été donné d'observer ces mémes symptómes chez les sujeis porteurs de hernies diaphragmatiques et chez ceux atteints d'ulcus médio-gastriques anciens .avec formations adhérentielles de voisinage.
, Un probléme étiologique pourrait se poser chez | les individus présentant un ulcére gastrique coexistant avec une hernie diaphragmatique. |
L’ulcus est-il primitif ou secondaire ? L’uleus a-t-il amené la perforation du diaphragme et la hernie | est-elle consécutive ? ou bien comme 11 est plus logique la hernie diaphragmatique a-t-elle favorisé | la formation de l’ulcus ?
Voici deux cas d'uleus gastrique chez des sujels
porleurs de hernies diaphragmatiques. Nous avons observé avec le regretté Jaujas et avec Lignac à l'hôpital Saint-Antoine, dans le service de A. Béclére, un cas curieux de hernie diaphragmatique chez un homme âgé présentant tous les signes cliniques de l'ulcus gastrique et soigné pour cette affection depuis de longues années. Les deux diagnosties furent reconnus exacts à l'autopsie, le malade étant mort des suites opératoires. Chez cet homme aucun antécédent traumatique, seule une vieille histoire digestive. Dans ce cas il est probable que la hernie diaphragmatique congénitale a dà favoriser l'éclosion de l'ulcus.
Un blessé en convalescence, trois mois aprés sa blessure, entre d'urgence dans le service du Professeur Jalaguier au Val-de-Gräce, pris subitement de vomissements « marc de café» еі d'une température très élevée. ll meurt au bout de trois jours sans ' qu'un diagnostic précis ait été fait.
L'autopsie pratiquée par Finelle montra une hernie transdiaphragmatique de l'estomac et de l'épiploon dans le thorax. La perforation du diaphragme avait les dimensions d'une piéce de cinq francs et était située à 10, 12 centimétres des insertions antérieures du diaphragme. L'estomac trés congestionné présentait un ulcère de la grande courbure. « La mort « résultait d'un étranglement dela hernie gastro- « épiploique, сей étranglement ayant produit une ‚ « ulcération de l'estomac suivie d'une abondante
« hémorragie interne qui s'était propagée au pou- « mon. » Telle est l'interprétation de Finelle.
Ces deux cas montrent bien que l’ulcus gastrique était secondaire à la hernie diaphragmatique congénitale dans le premier cas, traumatique dans le deuxième.
Ce n'est pas par l'examen radiologique que le diagnostic différentiel sera fait entre une hernie diaphragmatique congénitale et une d'origine traumatique. C'est surtout, comme nous l'avons indiqué, par l'interrogatoire du malade et les commémoratifs qu'on établira létiologie. Toutefois il -résulte de l'étude radioscopique de nombreux cas de hernies diaphragmatiques traumatiques et congénitales, que les viscéres herniés à la suite d'un traumatisme sont fixés dans la cavité thoracique.
La һегпіс congénitale semble être caractérisée par la facilité avec laquelle elle peut se réduire spontanément. Aimé et Solomon ont observé une hernie congénitale chez un homme de cinquante-cinq ans qui, huit jours aprés le premier examen, s'était reduile spontanément et entièrement,
Un troisième examen pratiqué dix jours plus tard montra l'estomac de nouveau hernié. Aimé et Solomon expliquent la facilité avec laquelle les hernies traumatiques contractent des adhérences, par l'infection amenée par le passage du projectile étant donné la rapidité avec laquelle se développent habituellement les réactions pleurales à la moindre infection.
Il ne nous a pas été donné d'observer de hernie
du diaphragme droit et nous n'en n'avons pas relevé dans la bibliographie. Signalons loutefois, en méme temps que sa rarelé, sa possibilité.
Dans ce cas, en présence d'une collection gazeuse droite s'interposant entre le foie et le diaphragme ой, surtout, en présence d'une айве intestinale insinuée entre la face inférieure du diaphragme et le foie il sera possible de penser à une hernie diaphragmatique droite. Mais une étude soigneuse des ombres permettra d'identifier le diaphragme au dessus des ombres gazeuses les séparant nettement du parenchyme pulmonaire.
Un point non moins important du diagnostic que devra établir l'examen fluoroscopique est le suivant: > |
L’estomac est-il seul hernié, ou ľintestin a-t-il suivi ou encore ľintestin est-il seul hernié? Cest ce que nous apprendrons par le lavement opaque. Le lavement sera donné après le repas opaque. Parfois celui-ci remplira une poche gazeuse intrathoracique que le repas n’avait pas remplie. Dans се cas le côlon est seul hernié (obs. IV). Le diagnostic est très facile en général, étant donné qu'on suit le trajet intrathoracique du baryum dans le côlon hernié. Le côlon peut présenter les images les plus diverses. Тапібі une boule volumineuse, tantôt une simple pointe de hernie intrathoracique si c’est l’angle splénique qui est hernié, tantôt un aspect en haltère si c’est le transverse qui est passé à travers la brèche diaphragmatique (Guilleminot).
Dans le cas de hernie simultanée du côlon et de l'estomac dans le thorax il est aisé de différencier les ` ombres respectives d’abord par leur aspect de continuité, ensuite par leur aspect différent, les hernies côliques gardant, quoique distendues par les gaz ou le lavement, leur apparence bosselée caractéristique,
L'importance des changements de position ďexamen est capitale ici, tant pour l'étude des relations de continuité avec les organes non herniés que pour la différenciation des ombres : souvent tel cólon hernié rempli par le lavement en décubitus se videra dans la station verticale (obs. II).
Nous n'avons jamais observé personnellement et radioscopiquement de hernies de la rate, ni du ducdénum, ni méme du gréle. Toutefois rappelons qu'on arencontré, hernié dans la cavité thoracique, tous les organes abdominaux. Si la hernie de l'estomac est la plus fréquente avec celle du cólon, on a constaté, surtout à l'autopsie, des hernies du gréle, de la rate et méme du foie et du pancréas, exceptionnellement de la vessie, du rectum et du rein (Boursier).
