INTRODUCTION

* Au cours de nos ‘études médicales, nous avons été particulièrement intéressé, par l’histoire ‘clinique d’un malade dont nous avons pu suivre pendart un certain temps l’évolution. Aussi avonsnous eu l’idéé de le prendre pour point de dépañt de ce travail. SR MT Se de Dans cette thèse, nous allons étudier les diffiéultés que peut présenter chez l’adulte le ‘diaÿhostic’ positif d’une suppuration pulmonaire, à typê pleurésie interlobaire où à type abcès du poumon periscissural, quand; ‘pendant toute ‘une période de l’évolution clinique, on ne trouve àal’examen qiwun syndrome pseudo-pleurétique de la base, où splenopneumonique. | < RE ‘En'effét, ce malade a présenté une histoire intéressante, en ce sens, que pendant toute ‘une prèère partie de sa maladie, il nüus est’apparu, non comme un pulmouaire, mais comme un pleural. I} présentait presque tous les signes d’un épanchement moyen de la base; seule, l'absence de liguide dans sa plèvre était en opposition avec céttè

symptomatologie. Par la suite, dans une secondé

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partie de son histoire, nous vimes apparaître certains signes pulmonaires formant contraste avec les signes pleurétiques du début. À ce moment là, nous nous sommes trouvé. dévant un sujet présentant un foyer de suppuration de la région pulmonaire moyenne, se vidant par une vomique.

Malheureusement, il ne nous a pas été permis de préciser exactement la localisation de cette suppuration, le contrôle opératoire n ‘ayant pu se faire dans des conditions favorables. Les adhérences rencontrées sur son chemin par l’opérateur ne lui ont pas permis de reconnaître l’origine exacte du pus. Autrefois, avec de telles données, nous aurions porté le diagnostic de pleurésie interlobaire évoluant sous un masque pseudo pleurétique, nous naurions songé qu’à peine à la possibilité d’un abcès pu!monaire périscissural. Actuellement avec nos connaissances plus précises sur la nature ct Ja fréquence relative des Suppurations siégeant dans cette région, nous croyons pouvoir affirmer, sans trop craindre une erreur, que nous nous sommes trouvé devant un sujet porteur d’un abcès pulmoyaire siégeant dans la région périscissurale. Ainsi, en résumé, notre malade éiait un pulmomaire porteur d’une Suppuration ayant tout d’abord présenté un tableau pleural, tableau qui avait fait errer le. diagnostic pendant un certain

; temps.

HISTORIQUE ET ETAT ACTUEL DE LA QUESTION PLEURESIE INTERLOBAIRE ET ABCES DU POUMON

L'’abcès du poumon est connu depuis longtemps, mais dans les ca soù il siège à la partie moyenne des poumons, dans les régions périscissurales, son diagnostic différentiel avec les pleurésies interlobaires est difficile. Jusqu'à ces dernières annéés il w’était pour ainsi dire pas envisagé; tous les auteurs, décrivant ces suppurations comme des pleurésies interlobaires. Aussi, pour nous faire urie idée exacte de l’évolution des opinions professées par les principaux auteurs, nous allons faire un historique rapide de la question pleurésie interlobaire et abcès du poumon.

Connue depuis l’antiquité, la Pleurésie interlobaire n’est retrouvée dans les descriptions cliniques qu’au siècle dernier. Bayle parait être le premier qui en ait donné une description, il écrit en effet qu’il faut se méfier de confondre, avec la suppu- -ration de l'intérieur du poumon, certains cas de

pleurésie enkystée entre les deux lobes d'un pou-.

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mon. Laennec a décrit, contrairement à ses contemporains, qui attribuaient les phénomènes observés à la formation d’abcès dénommés voniques, des pleurésies se faisant entre les lobes du poumon. Todtetois ‘la connaissance Le de cette affection ne ‘date que de Dieulafoi:: On: rétrouve bien, avant lui, des travaux de Lheérminier, Brousseau, Jacaud, Trousseau, etc; mais c’est cet auteur qui lui a donné son individualité propre. Son..étude a porté principalement sur. les pleuré- -sies para. et méta-pneumoniques; il a décrit deux -bhases bien distinctes dans. leur. évolution, une première. fermée à symptomatologie fruste, une -deuxième ouverte à Symptomatologie plus nette. Sa description fut fondée sur quelques cas vérifiés principalement par l'intervention chirurgicale. À côté de. ces .pleurésies méta et para - pneumonique, -iL a. étudié les enkystements survenant. primitivement à la manière d’une affection batarde. € Ce qui. domine. pendant. la première période de. la pleurésie interlobaire, ce sont des signes pulmo- -haires d'emprunt, râles, souffle, submatité. et -quand l'épanchement est formé, c’est une zone mate entourée d’une zone plus sonore soit en arrière, soit dans l’aisselle. » Telle est sa description -de la période de fermeture: À la période. d’ouver- :ture,. il. insiste sur la présence .d’hémoptysie, dela

fétidité de.l’haleine, de la production. de. vomi-

‘que et la présence d’un foyer caverneux à la partie pulmonaire moyenne. Cette description d'un ‘seul coup est devenue classique et en présence d'un syndrome suspendu, tous les cliniciens ont pensé à la possibilité d’une pleurésie enkystée. Alors, toute une série de travaux fut entreprise on précisa certaines de ses données. Les signes radiologiques furent éudiés par Beclere, qui montra l'utilité de varier les positions de l’ampoule ‘par rapport à la scissure. On en vint, pour le syndrome suspendu radiologique comme pour le syndrome suspendu clinique, à le considérer à lui scul, comme une preuve suffisante de pleurésie interlobaire. Seuls Paisseau et Salomon essayerent, dans un travail récent, de lui donner une :délimation nette à opposer à celle obtenue dans Jimage des abcès. AT ten Pendant tout cette période, nous trouvons des travaux de Chauffard, de Guy Laroche, de Ardin Deltheil, de Caussade,. d'Epagneul, de Debert, de D’Hour et Desplat ét Armand Dellile : qui s’intéressent aux formes à symptomatologie fruste, ou plutôt aux cas évoluant pendant un certain temps sous un masque d'emprunt. Paillard, en 1924, dans un travail où il résume lopinion admise jusqu'alors, écrit : « Le fait de retirer du pus franc en quantité franche, est un argument -im-

portant en faveur de la suppuration pleurale en-

kystée, et permet de la diagnostiquer des abcès, » Jusqu’alors on voit que tout suppuration de la ré- -gion moyenne était baptisée pleurésie. interlobaire et bien rares étaient les auteurs qui songaient à discuter son diagnostic différentiel avec les abcès pulmonaires siégeant dans cette région. Quelquefois cependant, à l'opération où à l’autopsie; on constatait l'erreur, mais on n’y prêtait qu’une attention relative.

C’est à ce moment-là que Kourilsky, dans sa thèse, publie les résultats des recherches qu'il fit sur les abcès pulmonaires et les pleurésies inter- “lobaires. Il écrit ces quelques lignes puur faire bien voir l’erreur commise par de nombreux cli- .niciens « Chaque fois que chez un malade qui -crache du pus et qui n’est pas tuberculeux, .on constate un foyer, cavitaire ou non, siégéant dans ‘un lobe en dehors des scissures, on dit qu’il est atteint d’abcès du. poumon. Lorsque la collection -siège dans la région moyenne, on dit en général qu'il est atteint de pleurésie interlobaire. » Cet auteur note, en outre, que toutes les fois qu'il a trouvé, barrant transversalement un hémithorax, un foyer de condensation, excavé ou non, chez un malade qui crachaïit du pus, une intervention chi- . rurgicale ou une autopsie lui a montré qu’il s'agissait uniquement d’une suppuration pulmonai-

re... Aussi conclut-il que 9 fois sur 10, . lorsqu'on

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hésite entre une suppuration pulmonaire et une suppuration pleurale enkystée, la vérification opératoire montre l'existence d’un abcès.

C'est alors que Lemierre, Sergent, Besançon, Léon Bernard, Paisseau etc, firent de nombreux travaux sur ces questions. Il est actuellement admis, que chez l’adulte, la majorité des cas de suppuration siégeant dans la région des scissures, est due à des abcès. La pleurésie interlobaire a même été niée par certains auteurs (Rist) qui ont écrit qu'elle était un mythe où une pure vue de l’esprit. Pour la plupart des cliniciens, elle existe pourtant, mais on admet qu’elle est d’une grande rareté. Le diagnostic différentiel des deux affections est très délicat et difficile à préciser. Pour pouvoir s’en faire une idée exacte, il est bon de bien connaitre l'anatomie des scissures pulmonaires et leur rapport avec la cavité thoracique, étu-

de que nous allons esquisser.

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