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Paralysie de la vessie, du gros intestin, des organes génitaux, comme ci-dessus; des rotateurs en dehors de la cuisse : piriforme, obturateur interne.

Forte parésie des jumeaux,

I des rotateurs en dedans :

I moyen et petit fessiers et i tenseur du fascia. Impossi- ! bilité de retirer la cuisse en arrière : grand fessier.

I Forte parésie du biceps, ( semitendineux et semi- \ membraneux : flexion de la j jambe. Flexion plantaire du J pied très affaiblie. Flexion I des orteils impossible.

I Forte parésie de l’extension [ des orteils, cependant fai- I ble flexion dorsale, encore possible, notamment du gros orteil. Soulèvement difficile du bord interne du pied (tibial antérieur) et du bord externe (péronier).

' Péroniers paralysés.

Anesthésie du sacrum, de la région fessière, des parties génitales, de la face postérieure moyenne de la cuisse et de la jambe, du côté postérolatéral de la jambe, de la région du tendon d’Achille, de toute la plante du pied, .de la moitié antérieure externe latérale de la jambe jusqu’au genou.

Pour synthétiser encore ce tableau, plaçons, comme pour le cône, l’homme à quatre pattes et déplus plaçons le membre inférieur dans sa position primitive (tourné en dehors de 90° sur la position définitive), la face interne et le gros orteil en avant: on voit que la moelle sacrée, présidant à la sensibilité des faces postérieure et externe du membre inférieur, correspond à une longue tranche postérieure de ce membre inférieur (plante des pieds comprise) ; les muscles (rotation en dehors, flexion de la jambe et extension du pied) sont aussi ceux de la tranche postérieure.

Les douleurs, quand il y en a, seront dans le domaine du sciatique. Seulement, pour apprécier la valeur séméiologique d’une douleur au point de vue du siège, il faut se rappeler que c’est là un phénomène d’excitation et non de destruction, que, par suite, le siège d’une douleur in-

DIAGNOSTIC EN HAUTEUR

clique souvent un point voisin de la région lésée plutôt que le point altéré lui-même.

Pour compléter le syndrome, il faut connaître les réflexes qui ont leur centre au-dessous et au niveau de la moelle sacrée.

Nous savons déjà que dans le cône sont les centres des réflexes sphinctériens anovésicaux et des réflexes génitaux. Dans les lésions de la moelle sacrée, ces réflexes seront souvent exagérés (rétention, priapisme), d’autres fois diminués ou abolis (incontinence, impuissance).

Dans la moelle sacrée sont les centres des réflexes plantaire et du tendon d’Achille.

Le réflexe plantaire est un réflexe cutané que nous avons étudié plus haut, à propos de son altération qualitative décrite par Babinski. A l’état normal, il se traduit, d’après ce dernier auteur (1), par la flexion générale de la cuisse sur le bassin, de la jambe sur la cuisse et des orteils sur le métatarse. Brissaud (2) a étudié les manifestations les plus légères de ce réflexe et les a montrées dans la contraction isolée des adducteurs (adduction de la pointe du pied) et surtout dans la contraction isolée du tenseur du fascia lata. Ganault (3) a confirmé les conclusions de Brissaud et ajoute, pour d’autres cas, la contraction de quelques muscles propres du pied.

Le centre de ce réflexe plantaire est dans la moelle sacrée : centre des deuxième et troisième racines sacrées quand il ne s’agit que de mouvements limités aux orteils, cinquième segment lombaire quand il y a contraction du tenseur du fascia lata, ensemble de la moelle sacrée quand l’excitation plantaire entraîne tout le réflexe fléchisseur du membre inférieur.

(1) Babinski. Soc. cle Biol., 22 févr. 1896. Cit. Ganault.

(2) Brissaud. Le réfl. du fascia lata. Gaz. hebdom., 1896, p. 253.

(3) Ganault. Contr. à l’étude de quelques réfl. dans l’hémipl. de cause organ., 1898, p. 86.

MOELLE SACRÉE

Voilà un premier réflexe qui sera aboli dans les lésions destructives de la moelle sacrée.

Le réflexe du tendon d’Achille a son centre dans le premier segment sacré (Gowers) (I). Lui aussi sera aboli dans des lésions destructives de la moelle sacrée.

Avec l’ensemble de ces considérations sur les troubles nerveux, l’anesthésie et l’état des réflexes, on a le syndrome entier de la moelle sacrée.

Le diagnostic différentiel de ce syndrome de la moelle sacrée a pour objet de le distinguer du syndrome de la queue de cheval. C’est parfois fort difficile, du moins quand il s’agit de la portion inférieure de la queue de cheval, celle qui correspond au sacrum; car, dans sa partie supérieure, elle comprend à la fois les racines lombaires et les racines sacrées, et le diagnostic est plutôt à faire avec le syndrome de la moelle lombaire. Mais, dans sa partie inférieure, la queue de cheval ne comprend que les racines sacrées, et dès lors ses altérations donneront la même symptomatologie que les altérations des centres de ces racines. C’est, pour les nerfs sacrés, le problème (qui se pose pour tous les nerfs) du diagnostic différentiel entre les paralysies nucléaires et les paralysies radiculaires (ou névritiques, car ici les lésions radiculaires sont des lésions névritiques intrarachidiennes).

Rien ne prouve mieux la difficulté de ce diagnostic que le fait du malade chez lequel Erb (2) admit une lésion de la queue de cheval et à l’autopsie duquel, sept ans plus tard, Schultze (3) constatait une lésion de la moelle. Aussi Bechterew (4) pense-t-il « qu’il est impos-

(1) Gowers. Cit. Sternberg.

(2) Erb. Ueb. Spinallahm (poliomyél. antér. acuta) bei Erwachs. u. üb. verw. spin. Erkrank. Ârch. f. Psych ., 1875, t. V, p. 768. Obs. VI.

(3) Schultze. Z. different. Diagn. d. Verletz. d. Cauda eq. und. Lendenanschw. D. Zeitschr. f. Nervenh ., 1894, t. V, p. 147.

(4) Bechterew. Cit. Dufour, loc. cit., p. 62.

DIAGNOSTIC EN HAUTEUR

sible de savoir si une altération intéresse la moelle ou les racines auxquelles le segment médullaire donne naissance » .

Je crois cependant ce diagnostic possible, au moins dans certains cas (1).

Rien n’est à tirer à ce point de vue des anesthésies, paralysies ou amyotrophies : c’est le même tableau pour les mêmes nerfs, quelle que soit la hauteur de la lésion. La réaction de dégénérescence, la symétrie des troubles, la cause, le début et l’évolution de la maladie ne peuvent en rien non plus éclairer ce diagnostic.

Je crois, au contraire, utile la considération des quatre ordres suivants de symptômes :

1. Les signes objectifs et souvent extérieurs, qui indiquent le siège et la hauteur de la lésion : douleurs spontanées (2) ou provoquées, gibbosité, déplacement. Ces signes, souvent très précieux, n’ont pas une valeur absolue : une hémorragie intrarachidienne posttraumatique peut ne pas se produire, et surtout séjourner au lieu même du traumatisme. Dufour a même fait remarquer que la disposition de la dure-mère protège, dans la queue de cheval, beaucoup plus les racines lombaires que les racines sacrées (3).

2. La dissociation des réflexes, quand elle existe : je veux dire l’abolition de certains réflexes et l’exagération d’autres au-dessous (4).

3. Le syndrome de Brown-Séquard, quand il existe (ce qui est assez fréquent) : l’anesthésie plus marquée

(1) Voir mes Leç. citées sur les parai, nucléaires des nerfs sacrés, p. 269.

(2) Les douleurs sont plus fréquentes dans les lésions de la queue de cheval que dans les lésions de la moelle sacrée.

(3) Le sac durai se termine au niveau de la 2e vertèbre sacrée et à partir de ce point les racines sacrées (portion inférieure de la queue de cheval) sont plus exposées, notamment aux hémorragies extradurales, j{ui ne pouvant pas filtrer à travers la duremère se collecteraient plus bas dans le canal sacré.

(4) Nous retrouverons mieux ce signe à propos de la moelle lombaire.

MOELLE LOMBAIRE

d’un côté, la paralysie plus marquée de l’autre, prouvent l’origine médullaire.

4. La dissociation dite syringomyélique, quand on peut la constater, reste un bon signe d’origine médullaire, malgré les faits que nous avons cités plus haut, et dans lesquels ladite dissociation aurait été produite par de la névrite.