II. — Signes objectifs

Les signes objectifs sont fournis par l'examen laryngoscopique. Pour arriver, en observant la glotte, à diagnostiquer le muscle paralysé, il est nécessaire, suivant

DIAGNOSTIC. 15 l'intensité de la paralysie et l'état des différentes parties du larynx, de se livrer à un examen analytique complexe. Je diviserai cette étude en trois sections. Dans la première, j'étudierai la glotte à l'état normal dans les conditions multiples de la respiration et de la phonation; dans la seconde, je passerai en revue les diverses causes d'erreur; enfin dans- la troisième, j'examinerai la paralysie de chacun des -muscles du larynx pris isolément, et j'analyserai l'image laryngoscopique.

§ 1 . — Glotte pendant la respiration et la phonation. — Lorsque le sujet en observation ne présente aucune lésion de tissus dans l'organe de la phonation, on peut, en plaçant le miroir laryngien au moment où le larynx devient visible à l'observateur, reconnaître d'une manière générale s'il 'existe une paralysie. En effet, le malade a ordinairement une légère appréhension qui le pousse à retenir la respiration. Les muscles du larynx tendent à se contracter comme dans l'effort, et les cordes vocales se rapprochent plus ou moins. Dans ce mouvement rapide l'observateur peut saisir un mouvement anormal qui le mettra sur la voie pour chercher s'il existe une paralysie. Il devra alors faire un examen analytique pour savoir quel est le muscle ou le groupe de muscles qui est atteint.

Il importe au plus haut degré d'étudier la forme de la glotte à l'état normal dans les différents modes fonctionnels du larynx, car c'est d'après la forme de la glotte à un moment donné et exactement déterminé que l'on arrive au diagnostic complet.

Je vais, par conséquent, rappeler les différents

16 DIAGNOSTIC, aspects de la glotte vue au laryngoscope dans les états physiologiques suivants : r respiration tranquille ; r respiration forcée ; 3" phonation ; 4" chant, (a) voix de poitrine, (b) voix de fausset. Je ne donnerai pas la description de toutes les parties que montre le miroir laryngien et les détails techniques sur Tirnage laryngienne. On aura recours, pour cette étude, aux différents traités de laryngoscopie, et entre autres à ma traduction française de l'ouvrage de Morell-Mackenzie. Je ne dois décrire ici que les vues laryngoscopiques qui sont nécessaires au diagnostic qui nous occupe.

r Respiration tranquille. — La glotte est modérément ouverte, elle présente une forme triangulaire à sommet antérieur, au point de jonction des cordes vocales vraies. La base est en arrière, elle est formée par la muqueuse et le muscle ary-aryténoïdien qui réunit les deux cartilages aryténoïdes. Le plan des cordes vocales est un peu oblique, de haut en bas et de dedans en dehors, (pl. IL fig. 1).

2° Respiration forcée. — Quand on force la respiration, la glotte prend une forme lozangique produite par la projection en dehors des apophyses vocales. Les cordes vocales paraissent déprimées dans leur diamètre transversal vers la partie moyenne. Elles sont moins éloignées vers leur extrémité aryténoïdiennc que dans la respiration tranquille, enfin elles tendent à se séparer vers leur insertion antérieure; l'épiglotte est soulevée, (pl. IL/?^. 2).

En continuant à forcer la respiration, la glotte prend une forme hexagonale, l'épiglotte fortement redressée

DIAGNOSTIC. 17 laisse voir sa projection sous forme d'une ligne ; de chaque côté de l'extrémité de cette ligne, se détachejQt les cordes vocales, qui se portent obliquement en dehors jusqu'à la pointe de Tapophyse vocale, puis e,n dedans, jusqu'à leur attache à la base du cartilage aryténoïde; enfin le dernier côté de l'hexagone est formé par la muqueuse qui recouvre ,1e np,viscle aryaryténoïdien. (pl. II. fuj. 3).

3" Phonation. — Pour examiner les mouvements de la glotte particuliers à la phonation en vue du sujet spécial qui nous occupe, on doit agir de la manière suivante : Faire respirer le malade d'une manière calme et régulière; lorsque le mouvement respiratoire est bien régularisé, engager le malade à prononcer très-légèrement la voyelle a. On observe alors les modifications qui se produisent dans la forme de la glotte. Ces changements de forme doivent être parfaitement symétriques dans le côté droit et d^ns le côté gauche du larynx, et les mouvements qjii lep produisent doivent être rhythmiques de chaque çôté , de la ligne médiane. La glotte qui avait une forme triangulaire devient linéaire, les cartilages aryténoïdes se rapprochent, les bords libres des cordes vocales s'affrontent et celles-ci se découvrent dans toute leur étendue en largeur ; leurs extrémités antérieures sont couvertes par le bourrelet épiglottique, et leurs extrémités postérieures pîjLr la muqueuse aryténoïdienne. Enfin, au moment de l'émission de la voyelle «, la partie moyenne des cordes vocales et la partie correspondante de leur bord libre entrent en vibrations. La quantité

NlCOr-AS-DuRANTY. 2

i8 DIAGNOSTIC, de cordes vocales soit en largeur, soit en longueur, qui entre en vibrations, varie suivant l'intensité de l'émission phonétique. Pour voir les cordes vocales dans toute leur étendue en longueur au moment de la phonation, il faut faire exécuter au malade une inspiration profonde suivie d'une expiration profonde également, que l'on interrompt en faisant prononcer la voyelle a. (pl. II. fîff. 4).

4" Chant. — Pour diagnostiquer les paralysies peu marquées, il est nécessaire de faire parcourir à la voix l'échelle diatonique des sons, dans ses deux manifestations désignées sous les noms de registre de poitrine et registre de fausset. Si l'oreille saisit les dissonnances, l'œil voit les mouvements asynergiques des cordes vocales, et en détermine l'importance. M. Battaille (1) a, dans un mémoire très-remarquable, étudié la physiologie du chant. Il ne m'a pas été donné de vérifier toutes ses expériences, d'abord parce que je n'ai aucune connaissance de l'art du chant, ensuite, parceque les artistes que j'ai examinés étaient loin d'avoir un organe vocal aussi perfectionné que celui du célèbre professeur du Conservatoire. Quoiqu'il en soit, j'ai pu constater les variations de la forme de la glotte dans le registre de poitrine et dans le registre de fausset.

{a) Registre de poitrine :

' r Les cordes vocales vibrent dans toute leur étendue.

(1) Battaille, Nouvelles recherches sur la phonation. Paris, 1866.

2° Plus le son devient aigu, plus les vibrations sont rapides et diminuent d'amplitude.

3° Pour aller du grave à l'aigu, les cordes vocales se tendent surtout suivant leur longueur, et la glotte se rétrécit d'arrière en avant. M. Battaille (1) donne les limites suivantes à ce rétrécissement d'arrière en avant: du si* au ré', chez les basses-tailles; du mi" au soV, chez les ténors ; du fa" au la", chez les femmes.

4° L'affrontement des aryténoïdes diminue en arrière l'ouverture glottique et donne au son l'éclat qui le distingue.

5° La glotte est rectiligne (pl. II, fig. 6).

(b) Registre de fausset :

l'Les cordes vocales vibrent seulement dans leurs bords libres.

2° Plus le son devient aigu, plus les vibrations spnt rapides et diminuent d'amplitude.

3° Pour aller du grave à l'aigu, la glotte se rétrécit d'arrière en avant. M. Battaille limite ce rétrécissement de la manière suivante : du fa" au la", chez les bassestailles ; du sol" au si", chez les ténors ; du ré'' au fa*, chez les femmes.

4° La glotte prend une. forme elliptique très-remarqua-ble. (pl. U,/>.ff. 5).

(c) Pour reconnaître certaines paralysies peu marquées, il est nécessaire de faire filer un son et battre un trille. Quand on fait filer un son, le laryngoscope montre que les cordes vocales s'afi'rontent légèrement,

(1) Battaillu, L. cil. p. 3G et 46.

20 DIAGNOSTIC, ensuite on voit que les vibrations deviennent de plus en plus amples, et la glotte, qui était fermée en arrière au début, s'ouvre légèrement.

Les chanteurs appellent battre un trille « répéter alternativement et avec rapidité deux sons à intervalle de seconde à l'aide d'un courant d'air non interrompu. » (Battaille).

§ 2. — Des causes d'erreur. — Des lésions fort diverses peuvent cacher une paralysie, ou simuler une paralysie en masquant ou même en empêchant les mouvements des cordes vocales. Chez les malades faibles, débilités, il faut faire respirer tantôt fortement, tantôt doucement, parce que dans la faiblesse générale, les mouvements de la glotte sont moins marqués pendant la respiration. Des cicatrices, des tumeurs, de l'œdème limité, des lésions dans les articulations des cartilages, peuvent produire de la diffî- • culté dans les mouvements des cordes vocales. Le gonflement d'une corde vocale supérieure, en cachant la corde vocale vraie qui se trouve au-dessous, peut induire en erreur. Le spasme des adducteurs peut simuler la paralysie des crico-aryténoïdiens postérieurs.

§ 3. — Recherche du muscle paralysé. — A. — Muscle crico-thyrdidien . — La paralysie des crico-thyroïdiens est généralement bi-latérale. Sa détermination est souvent difficile. Pendant la respiration la partie moyenne des cordes vocales présente alternativement une dépression et un mouvement d'élévation. Le bord interne des cordes vocales n'est pas net, tranché, il paraît légèrement ondulé. Dans les efforts pour pronon-

DIAGNOSTIC. 21 cer la voyelle a, le rapprochement des cordes vocales se fait avec difficulté. Cette paralysie est généralement accompagnée de l'iiyperhémie des cordes vocales, (pl. III, fig. 1 et 2).

B. — Muscle crico-aryténo'idien postérieur. — La paralysie des crico-aryténoïdiens postérieurs est bi-latérale ou uni-latérale.

(a) Paralysie bi-latérale. — Pendant l'inspiration les cordes vocales restent rapprochées de la ligne médiane au lieu de s'éloigner l'une de l'autre. Quand l'inspiration est forcée, elles se rapprochent davantage l'une de l'autre, et arrivent même au contact. Dans les expirations forcées, les cordes vocales se séparent légèrement (pl. III. fig. 3 et 4). Les cordes vocales ont généralement leur couleur normale.

(b) Paralysie uni-latérale. — Pendant l'inspiration la corde vocale qui correspond au côté paralysé, ne s'écarte pas de la ligne médiane, elle présente un état congestif prononcé.

G. — Muscle crico-aryténoidien latéral. — La paralysie des crico-aryténoïdiens latéraux est bi-latérale ou uni-latérale.

(a) Paralysie bi-latéi^ale. — hdi glotte est largement ouverte. Lorsqu'on engage le malade à prononcer la voyelle a, les cordes vocales restent immobiles sur les côtés du larynx. On constate un mouvement dans le muscle aryténoïde, mais son action n'est pas suffisante pour rapprocher les apophyses vocales.

{a) Paralysie uni-latérale . — La corde vocale qui correspond au côté paralysé reste immobile, tandis que

celle du côté sain s'avance vers la ligne médiane, lorsqu'on engage le malade à produire un son phonétique, (pl. III. /?^. 5).

D. — Muscle tliyro-arytèndidien. — (a) Paralysie bilatérale. — Les cordes vocales paraissent allongées, si l'on engage le malade à prononcer la voyelle a; les cordes vocales, en se rapprochant l'une de l'autre vers la ligne médiane, présentent entre elles une ouverture elliptique, et elles offrent une dépression sur leur partie moyenne, (pl. III. fig. 6).

(h) Paralysie uni-latérale. — Cette paralysie est trèsdifficile à constater; ce n'est que par une comparaison attentive des deux cordes vocales que l'on arrive à la déterminer. Il faut placer le miroir avec beaucoup de soin de manière que sa projection soit bien parallèle au plan vertical du corps, afin de ne pas être trompé par une illusion d'optique.

E, — Muscle anj-aryténoidien. — Lorsque le muscle ary-aryténoïdien est paralysé, la glotte prend la disposition suivante pendant les efforts phonateurs : les cordes vocales sont rapprochées dans leurs deux tiers antérieurs ; dans leur tiers postérieur elles sont portées en dehors, et forment les deux côtés d'un triangle à base très-longue constituée par l'espace inter-aryaryténoïdien.

Cette description un peu abstraite, peut-être, sera rendue plus claire par la lecture des faits qui m'ont servi de base pour ce travail. Je pourrais citer un grand nombre d'observations, mais je n'en rapporterai que quelques-unes choisies parmi celles qui ont une im-

portance capitale par la netteté du diagnostic et par les résultats obtenus pendant la vie, ou bien à cause de la confirmation du diagnostic donné par l'autopsie.

Parmi ces observations, les unes ont été recueillies par moi, les autres sont empruntées à Morell-Mackenzie.

Paralysie des crico-thyrdidiens .

Pendant le mois de novembre 1869, M. M***, âgé de 33 ans, vint me consulter. M. M***, employé dans une maison de commerce est un excellent chanteur. Depuis deux ou trois mois il a perdu presque totalement sa voix . Le timbre de la voix parlée est sombre, mais dès qu'il veut chanter, il produit des dissonances qui l'obligent à s'arrêter. L'état général est d'ailleurs fort bon.

Examen laryngoscopique. — Les cordes vocales sont rouges; elles paraissent ondulées sur leurs bords libres. En faisant prononcer les voyelles « ou e elles se rapprochent et présentent vers leur partie moyenne un mouvement de soulèvement et d'abaissement tout particulier.

Quelques cautérisations locales avec une solution de nitrate d'argent firent disparaître l'hyperhémie. Dix

faradisations des muscles crico-thyroïdiens rendirent il la voix de M. M*** toute son étendue.

(E. NicoLAs'^DunANTt)'-.

Dysphonie durant depuis cinq ?nois produite par une paralysie du tenseur de la corde vocale droite^ guérie par la famdisation du muscle affecté.

M. E. M***, âgé de 44 ans^ commissaire-priseur, me consulta au mois de février 1868, pour une faiblesse de la voix qui a commencé à se manifester il y a cinq mois. Il a essayé plusieurs modes de traitements, et en dernier lieu, il faisait des inhalations d'une solution ferrugineuse pulvérisée. Il établit qu'il a eu des alternatives de mieux et de plus mal, mais qu'en somme, depuis le mois de novembre, il se trouve dans le même état. Son état général est mauvais. En faisant l'examen laryngoscopique, on voit que la corde vocale droite est relâchée. En appliquant un courant galvanique à travers le tenseur du côté droit, le miroir laryngien étant en position, on constate l'effet produit sur la corde vocale correspondante. Le malade continue lui-même son traitement (avec un petit appareil améficain) en appliquant le courant deux ou trois fois par jour pendant un mois. Ce temps a suffi pour le guérir, et la corde vocale droite ne montrait aucun signe de relâchement.

(MoRE[.L-MA.CKiîNzrE, cU. pag. 50).

Paralysie du crico-arytônoUUen postérieur gauche.

Pendant le mois de septembre en 1868 nous fûmes réunis en consultation, M. le Dr. Pau de Saint-Martin et moi, par M. le Dr. Villard auprès de M. G***, atteint d'un anévrysme de la crosse de l'aorte. Je ne parlerai pas des différents symptômes très-importants et du plus grand intérêt que présenta ce malade. Je ne m'arrêterai qu'aux signes fournis par le larynx. M. G***, avait la voix rauque, enrouée, déchirée dans l'état de calme ; il devenait complètement aphone pendant les accès de suffocation qui le saisissaient de temps en temps. L'examen laryng-oscopique montra nettement la paralysie du crico-aryténoïdien postérieur gauche. Pendant l'inspiration la corde vocale droite s'éloig-nait de la ligne médiane pour gagner la partie latérale droite du larynx, tandis que la corde vocale gauche demeurait immobile. Lorsqu'on engageait le malade à prononcer la voyelle «, la corde vocale droite s'avançait vers la ligne médiane du larynx, tandis que la gauche restait immobile dans la situation qu'elle occupait, sa limite interne étant presque sur la ligne médiane.

Ce fait a été parfaitement vu et apprécié par MM. les médecins consultants.

L'examen laryngoscopique fut pratiqué d'autres fois, et je ne constatai l'hypcrhémie de l'organe que pendant les crises de dyspnée.

(E. Nicolas-Duranty).

Paralysie des abducteurs des cordes vocales datant de plusieurs années, et réduisant la glotte à une simple fente dnn seizième de pouce.

Judge S***, âgé de 61 ans, vint d'Amérique d'après l'avis du docteur Marion Sims, et me consulta en septembre 1866. Il se plaignait de dyspnée et d'enrouement. Dans sa jeunesse on redoutait qu'il ne devint tuberculeux, ce qui lui fit abandonner sa profession pour vivre à la campagne. Sa santé s'étant améliorée, il revint à la ville pour continuer l'exercice de sa profession. Il raconte que depuis trente ans environ sa voix est faible, et qu'il y a une quinzaine d'années après avoir parlé pendant plusieurs heures, il fut pris subitement d'un spasme violent de la gorge qui dura plusieurs heures. — Depuis lors il a eu plusieurs accès semblables, mais moins forts. Depuis sept ou huit ans, sa voix est devenue faible, et maintenant le moindre exercice et surtout la conversation ainsi que l'acte de monter un escalier apportent les plus grands troubles à sa respiration. En dormant, il respire très-bruyamment. En mangeant, il avale, comme on dit vulgairement, de travers, et est pris de violents accès de toux. Tous les symptômes qu'i^ éprouve ont augmenté depuis cinq ou six mois, et depuis huit ou neuf semaines, il est fatigué par une toux croupale très-fréquente accompagnée d'une expectoration légère surtout le matin. Il a perdu un oncle

OBSERVATIONS. il ,

et un cousin de tubercules pulmonaires, mais aucun autre de ses parents n'a succombé à cette maladie. Le malade a l'apparence faible, mais comme il est doué d'une puissante énergie, il supporte assez bien la fatig-ue. Il est pâle et a le teint jaune paille des cancéreux. Il n'a aucun point douloureux ni à la tête ni à la poitrine, et ne présente aucun symptôme de paralysie, si ce n'est ceux observés du côté du larynx. En pratiquant l'examen laryngoscopique, je trouvai que pendant l'inspiration, les cordes vocales s'écartaient à peine de la ligne médiane, et que l'espace qui les séparait était tout au plus 1/16^ de pouce. Dans l'expiration forcée l'ouverture n'avait qu'un huitième de pouce.

La poitrine ne présentait aucune lésion. Le cas me paraissant fort grave, j'appelai le Dr. Greenhow en consultation qui ne trouva, après une recherche trèsprolongée, qu'une légère matité correspondant au médiastin postérieur.

Le Dr. Pratt, laryngoscopiste très-habile, et le Dr. Greenhow vérifièrent mon examen du larynx. Désirant avoir une confirmation de mon diagnostic, j'envoyai le malade au Dr. Georges Johnson qui ne fut pas influencé, car je ne lui fis pas connaître le résultat de mon observation. Le Dr. Johnson donna son opinion par écrit; il constata l'étroitesse de la glotte, qu'il attribua à une cause différant un peu de celle que j'admettais. Il trouva les poumons parfaitement sains.

Je conseillai la trachéotomie à mon malade. Il demanda à voir un malade portant une canule, et, après

en avoir vu un dans cet état, il ne voulut pas subir l'opération, en disant : ((qu'il préférait les inconvénients et les dangers de son état présent à l'incommodité de porter une canule. » Il se fit cependant indiquer les instruments nécessaires pour la trachéotomie, et il devait les porter constamment sur lui pour se faire pratiquer l'opération dès qu'il se sentirait dans un danger immédiat de suffocation. Pendant son séjour à Londres, il fit usage d'inhalation stimulante, de préparations ferrugineuses et d'huile de foie de morue. Au bout de quelque temps il se sentit mieux, bien que je n'aperçusse aucune amélioration dans l'état du larynx. Nous lui recommandâmes alors de passer l'hiver dans le sud de l'Europe. De Londres, il alla à Paris, oh. il consulta Trousseau. Ce médecin célèbre émit une opinion qui, à l'exception de ce qui avait trait à l'état du larynx, différait profondément de la manière de voir de M'. Greenhow et de la mienne; le traitement qu'il recommanda est caractéristique de l'école française. Voici un extrait de la consultation du Dr. .Trousseau.

(( Le laryngoscope montre la membrane -muqueuse du larynx et les cordes vocales-rouges et gonflées sans ulcération (1); on aperçoit également que ces cordes vocales sont paralysées, c'est-à-dire qu'elles ne se

(1) Le docteur Pratt qui assista à l'examen laryngoscopique à Paris et à Londres m'écrivit que : « lorsqu'il inspecta le larynx avec Trousseau, les cordes vocales étaient légèrement tuméfiées et que la droite principalement était rouge. » Cet état était probablement accidentel et tenait à un état catarrhal temporaire. Plus loin il ajoutait : « Troussea/u trouva les deux poumons malades et considéra l'affection laryngienne comme tuberculeuse. "

meuvent qu'avec difficulté. En auscultant la poitrine, je trouve que la respiration est faible au sommet du poumon gauche, et je suppose qu'il existe des tubercules au premier degré dans le lobe supérieur. Je pense que la paralysie incomplète des cordes vocales est due à l'extension de l'inflammation de la membrane muqueuse et du tissu cellulaire aux fibres musculaires des cordes vocales. Je conseille : i" de passer l'hiver à Cannes ; 2° Tous les deux mois prendre pendant quinze jours un verre d'Eaux-Bonnes avant les repas; 3° La quinzaine suivante prendre le matin et le soir une cuillière à soupe d'huile de foie de morue; 4° Tenir dans la chambre à coucher un appareil pour l'évaporation du goudron ; 5° Chaque jour inhaler lentement dans la trachée huit à dix bouffées d'une cigarette de papier arsenical. »

Pai'is, oct. 20. — 1866, Trousseau.

Comme le grand médecin dont l'opinion différait si profondément de la nôtre n'est plus, la critique doit s'arrêter. Mon opinion toutefois est que la paralysie des abducteurs était due simplement à une atrophie des muscles causée par une affection périphérique des nerfs récurrents ou bien par une lésion très-limitée à l'origine des pneumogastriques ou des spinaux.

P. S. Depuis que cette observation était écrite, j'ai été appelé (octobre 1 867) à Paris pour voir ce gentleman. 11 avait passé l'hiver précédent en. Italie, et il retournait à Londrds pour se faire pratiquer la trachéotomie.

Il prit froid en passant les Alpes et fut obligé de se faire opérer à Genève. Je trouvai l'état général considérablement amélioré, et les cordes vocales me parurent se séparer davantage pendant l'inspiration. — Il portait une canule à la trachée.

(Morell-Mackenzie L. cit. p. 34).

Paralysie bi-latérak des crko-arytèndidiens postérieurs.

Le 22 septembre 1869, M. l'abbé X***, vint me consulter; il était envoyé par mon collègue M. Villard avec lequel j'eus d'ailleurs l'avantage de le voir plusieurs fois. 11 était aphone depuis quelques mois. Sa voix avait diminué d'intensité peu à peu, et depuis cinq ou six mois elle était réduite à un simple chuchotement. M. X***, est âgé de 27 ans, de haute taille, maigre, très-pâle. Il se sent doué d'une force musculaire relativement considérable, et cependant, dès qu'il marche, il est suffoqué, et quand il monte un escalier sa suffocation augmente. Il ne peut se livrera aucun travail intellectuel, ses nuits sont sans sommeil, il est fatigué par des pollutions nocturnes très-fréquentes. L'appétit est capricieux. Enfin il ne tousse pas, l'examen de la poitrine montre que les poumons et le cœur fonctionnent parfaitement. Dans sa famille, il n'y a pas d'antécédents diathésiques. Il a successivement employé le fer, le quinquina, la strychnine, les frictions sèches sur tout le corps et l'hydrothérapie. Il a fait une saison très-complète à Cauterets sous la direction de

OBSERVATIONS. 31 M', le docteur Guinicr, professeur agrégé à Montpellier, tout cela sans voir améliorer sa situation.

Examen laryngoscopigue . — Le larynx est légèrement congestionné, les cordes vocales sont rosées, mais ce qui est remarquable c'est leur immobilité pendant les mouvements respiratoires. Elles sont séparées l'une de l'autre par un espace de deux millimètres environ et les mouvements respiratoires les plus variés ne modifient que très-légèrement leur position. Cette immobilité ne peut tenir à l'état des diverses pièces du larynx, car cet organe ne présente aucune lésion de tissus, si ce n'est une légère hyperhémie. Ce malade donc était atteint djine paralysie bi-latérale des crico-aryténoïdiens postérieurs. Pour combattre la congestion je fis quelques applications locales d'une légère solution de nitrate d'argent, et bientôt le larynx présenta dans toutes ses parties sa coloration normale. J'employai alors l'électricité directement sur les muscles paralysés et sur les cordes vocales. En ^même temps je fis reprendre l'hydrothérapie.

Ce traitement, continué pendant un mois, ne produisit aucune amélioration. Je conseillai alors à M. X*** d'aller à la campagne, d'éviter complètement toute occupation intellectuelle, quelque légère qu'elle fût, de faire de l'exercice, de le graduer suivant ses forces, enfin de supprimer toute médication. Au bout de deux mois, mon malade vint me revoir : l'état général était meilleur, il était moins maigre, moins suffoqué, mais l'état des muscles du larynx ne s'était presque pas modifié ; cependant les cordes vocales me parurent

s'écarter davantage pendant l'inspiration. Depuis lors je

n'ai pas revu ce malade, (pl. III, fuj. 3 et 4).

Remarques. — Cette observation peut, je crois, se rapprocher de celle publiée par Morell-Mackcnzie. (Voir page 26). La marche de la maladie, les symptômes généraux sont presque identiques. Seulement le malade de Morell-Mackenzie était à une période plus avancée de la maladie. La physiologie permet de rattacher cet état pathologique à une lésion très-limitée de l'origine des pneumogastriques et des spinaux.

(E. Nicolas-Duranty).

Paralysie et atrophie de l'abducteur de la corde vocale gauche produite par la compression d une tumeur maligne (le la glande thyroïde sur le nerf récurrent gauche.

Samuel K***, âgé de cinquante ans, me fut adressé par M. Richardson, de commercial road., à l'hôpital des maladies de la gorge, le 10 mai 1804. Sa respiration était embarrassée et légèrement striduleuse, il avait une toux croupale et la voix enrouée. Sa physionomie était anxieuse, le visage et les extrémités étaient par moments cyanosés. Il était maigre et faible. Le début de sa maladie remonte à six ans, mais la situation s'est graduellement aggravée depuis quelques mois. Il a été atteint de la 'syphilis constitutionnelle. Le plus léger exercice donne lieu à un accès de suffocation, et par moments il éprouve de la difficulté à avaler. Il a vomi

OBSERVATIONS. 3:j

du sang à deux reprises, une fois une demi-pinte, et une autre fois presque une pinte. 11 a quelques râles bronchiques au sommet des poumons. Les bruits du cœur sont normaux et l'on ne constate aucun souffle dans les différents points de la circulation artérielle.

L'examen laryngoscopique montra que la corde vocale gauche était immobile au centre de la glotte, c'est-àdire, que pendant l'inspiration, la corde vocale gauche n'était pas portée en dehors et que son bord libre interne restait sur la ligne médiane. On en conclut qu'il existait une paralysie du crico-aryténoïdien postérieur gauche, l'abducteur de la corde vocale de ce côté, et que la paralysie était produite par la compression du nerf récurrent.

Cette dernière opinion fut confirmée quelques semaines plus tard par la présence d'une petite tumeur arrondie sur la ligne médiane du cou et qui faisait saillie dans la fossette sternale. Les symptômes devinrent graduellement plus graves, et j'envoyai le malade au Dr. Davies (avec une description de la paralysie du crico-aryténoïdien postérieur gauche) pour qu'il voulut bien faire un examen stéthoscopique. Le Dr. Davies admit le malade àLondon Hospital, mais l'auscultation la plus attentive ne donna que des signes négatifs. Il quitta l'hôpital quelques semaines plus tard, y fut admis de nouveau quelque temps après, et enfin il succomba le 2 novembre 1866. Pendant les dix-huit mois que le malade ajétô observé, tous les symptômes ont graduellement augmenté d'intensité, et la dyspnée était devenue telle qu'il ne pouvait dormir que dans un fauteuil.

NiCOLAS-DunANTY. 3

La tumeur du cou devint plus large et fort dure. Elle paraissait due, au moins en partie, à l'ossification des anneaux de la trachée. Dans les derniers moments la trachéotomie fut faite par le chirurgien interne. Le malade succomba à peine l'opération était-elle terminée. Une hémorrhagie veineuse, le peu d'espace qui existait entre la tumeur et le cartilage cricoïde, la dureté de la trachée et la difficulté d'introduire la canule rendirent cette opération très-laborieuse.

L'autopsie montra qu'il existait une tumeur cancéreuse dure, large de deux pouces, s'étendant de la crosse de l'aorte au cartilage cricoïde. Dans son développement vers la partie postérieure, elle poussa au-devant d'elle les anneaux de la trachée et rapprocha la paroi antérieure de la paroi postérieure, au point de n'être plus séparées que par un quart de pouce. Au niveau du second anneau de la trachée, le calibre du canal aérien était réduit à un huitième de pouce. En repoussant les anneaux de la trachée, la tumeur avait pénétré dans l'œsophage. Le récurrent gauche était entièrement compris dans la tumeur au point oii il contourne la crosse de l'aorte. Le crico-aryténoïdien postérieur gauche était atrophié, il n'en restait que quelques fibres formant sa partie interne et inférieure. Celui du côté opposé, au contraire, était large et composé de toutes ses fibres.

L'analyse microscopique de la tumeur fut faite par le Dr. Andrew Clarck. Il constata la transformation cancéreuse de la glande thyroïde, et il trouva également des dépôts cancéreux dans le foie et les poumons.

(Morell-Mackenzie. L. cit. p. 39).

Paralysie bi-latérale des crico-anjténo'idiens latéraux.

M°"' G*""**, âgée de 15 ans, me fut amenée par sa mère le 17 mars 1865. Depuis trois mois elle souffre de la gorge et elle est aphone depuis trois semaines. Elle tousse un peu, la déglutition est très-difficile. L'examen de la poitrine ne révèle aucune lésion de ce côté. Le pharynx est obstrué par les amygdales hypertrophiées, la luette est œdématiée. J'eus beaucoup de peine à placer un petit miroir laryngien ; cependant je constatai que les cordes vocales étaient rosées et immobiles sur les côtés du larynx. Lorsque la malade faisait des efforts phonateurs, la glotte restait largement ouverte. Je proposai immédiatement l'extirpation des amygdales, et le 21 du même mois, je les enlevai. Cette opération et ses suites ne présentèrent rien de particulier à signaler.

Le 26, je pratiquai l'examen laryngoscopique ; les cordes vocales me parurent moins rouges, mais elles étaient toujours immobiles sur les côtés du larynx. Je les touchai avec une petite éponge imbibée d'une solution de nitrate d'argent Q). et je prescrivis un gargarisme fortement astringent. Le 14 mai, le pharynx présentait l'aspect normal, les cordes vocales étaient devenues blanches, nacrées, mais elles ne s'avançaient guère plus que précédemment vers la ligne médiane pendant les efforts de phonation. Je ne connais-

36 OBSERVATIONS, sais pas à cette époque les méthodes d'applications locales du galvanisme, et j'y suppléais en électrisant la partie antérieure et les côtés du larynx au niveau des muscles crico-thyroïdiens et crico-aryténoïdiens latéraux. Je continuai l'emploi de gargarismes astringents et 'je prescrivis un régime tonique et réparateur.

Ce traitement fut suivi très-régulièrement pendant un mois, et à ce moment la guérison était complète.

Depuis, cette demoiselle n'a plus eu la moindre fatigue du côté du larynx.

(E. Nicolas-Duranty).

Paralysie du crico-aryténdidien latéral droit.

M. X. , âgé de 34 ans, d'Aix, vint me consulter au mois de novembre 1869. Il éprouvait en parlant un sentiment de gêne, de fatigue dans le larynx, sa voix était rauque. Enfin le temps humide ou sec avait sur sa voix une action très-notable. D'ailleurs il se portait parfaitement bien. L'examen laryngoscopique me montra la corde vocale droite moins tendue que la corde vocale gauche, elle était fixée sur le côté du larynx, et les mouvements plus ou moins rapides de la respiration, ainsi que les elTorts de la phonation, la laissaient toujours dans la même situation. La corde vocale gauche, au contraire, était très-mobile, et en engageant le malade à prononcer la voyelle «, on la voyait s'approcher vivement de la ligne médiane.

OBSERVATIONS. 37 Quelques chocs électriques et des pulvérisations faites avec une solution de tannin, amenèrent une guérison rapide, (pl. III. y%. 5).

(E. Nicolas-Dubanty).

Paralysie de F ary-arylénoidien.

Le 6 février 1870, M. le Dr. Villard eut la bonté de me conduire au couvent des dames du Saint-Nom-de- Jésus, dont il est le médecin, et de me montrer une religieuse dont la voix était presque éteinte. La sœur X***, âgée de 23 ans, toussait depuis trois mois environ, la respiration était obscure aux sommets des poumons, la sonorité était diminuée sous les cl-avicules, et il y avait lieu de penser à l'existence de tubercules. D'un autre côté, la voix était très-faible et réduite à un simple chuchotement. L'examen laryngoscopique nous montra que la glotte largement ouverte était hypérémiée. En engageant la malade à prononcer tantôt la voyelle «, tantôt la voyelle e, on constatait quelques légers mouvements dans les cordes vocales qui tendaient à se rapprocher de la ligne médiane. Malgré tous les efforts de la malade pour prononcer ces voyelles sur un ton élevé, les cordes vocales qui se mouvaient, restaient toujours fortement éloignées, surtout vers leurs insertions aryténoïdiennes; le muscle ary-aryténoïdien était donc paralysé.

Sous l'influence de quelques cautérisations, l'hypérémie disparut, mais la paralysie demeura intacte.

J'allais employer l'application directe de l'électricité,

lorsque cette jeune fille fut rappelée par ses parents.

(E. Nicolas-Duranty).

Aphonie durant depuis six mois, produite imr une paralysie des adducteuvs^ guérie par ï application directe de l'électricité.

W" S., de Warwick, âgée de 50 ans, me fut adressée, le 29 juin 1867, par M. Ruttledge pour une aphonie datant de six mois. L'examen laryngoscopique montra que l'aphonie était due à une paralysie des adducteurs des cordes vocales ; car dans les efforts pour la , phonation, elles demeuraient largement séparées. On pouvait noter cependant une légère différence dans le mode d'action des deux cordes : la droite s'avançait davantage vers la ligne médiane que la gauche. La troisième ou la quatrième application de l'électricité ramena la voix, mais cette danie s'étant exposée au froid, elle rechûta; cependant trois semaines après, • elle put retourner chez elle, parfaitement guérie.

(Mouell-Mackenzie. L. cil. p. 13).

Dysphonie durant depuis quatorze mois, produite par la parali/sie des adducteurs de la corde vocale gauche, suite dune atteinte de diphthérie, et guérie par ï électrisation des cordes vocales.

Patrick 0***, âgé de 19 ans, me fut adressé en avril 1863 ; mais le traitement ne fut commencé qu'au milieu de mai. Le malade raconte, qu'en mars 1861 , il a eu une attaque de diphthérie, et que depuis, il a la plus grande difficulté pour parler à haute voix, et s'il y parvient, sa voix est criarde. En examinant sa gorge, on remarque que les piliers du voile du palais sont atrophiés, ej; que la paroi postérieure du pharynx est tapissée par du mucus épaissi. Sous le laryngoscope, lorsqu'on engage le malade à dire e, on constate que la corde vocale déviée se rapproche vers le centre du larynx, tandis que la gauche ne vibre que très-difficilement, et ne s'avance pas vers la droite. Le son produit est dans le registre de fausset, et les plus grands efforts ne peuvent produire une note de poitrine. Avant d'être atteint par la diphthérie, ce malade avait une voix forte et puissante. L'électricité fut appliquée localement, et au bout de quinze jours, la guérison était complète.

(Morell-Mackenzie. cit. p. 53).

Dysphonie durant depuis plusieurs années, produite par la paralysie des adducteurs de la corde vocale gauche.

Sarah F***, âgée de 41 ans, est la femme d'un mécanicien, elle est actuellement sous mes soins à London Hospital, elle est en traitement depuis le 2 novembre 1867. Dès son enfance, elle avait la voix rauque. Elle eut la rougeole qui n'eut aucune influence sur son organe vocal. Depuis trois mois, une dysphonies'estproduite. La dysphonie était évidemment causée par la paralysie des adducteurs de la corde vocale gauche, le larynx était sain d'ailleurs. Le repli ary-épiglottique gauche et les cartilages qu'il contient, sont à un niveau plus élevé que le repli droit, ce qui rompt la symétrie du vestibule du larynx. Dans les mouvements de la phonation, la corde vocale droite dépasse la ligne médiane, de manière à compenser l'action insuffisante de la corde vocale gauche, et le cartilage passe derrière et au-delà de son homologue.

(Morell-Mackenzie. L. cil, p. 27).

Paralysie bi-latérale des thyro-aryténdidiens.

Le 12 octobre 1868, mon confrère M. Louis Rampai, me pria d'examiner une de ses clientes, mademoiselle de C***, âgée de 12 ans. Cette jeune fille, non encore menstruée, à la suite d'un refroidissement eut une

bronchite assez intense accompagnée d'enrouement trèsprononcé. Un traitement parfaitement dirigé la débarrassa rapidement de la bronchite, mais l'enrouement persista, et il durait depuis deux mois, lorsqu'elle me fut amenée.

Examen laryngoscopique : La coloration de la muqueuse laryngée est normale. Les cordes vocales bien blanches^ bien nacrées se meuvent parfaitement, mais lorsque j'engage la jeune malade à prononcer la voyelle «, les cordes vocales tendues se rapprochent à leurs deux extrémités, mais laissent entre elles vers leur partie moyenne, un espace elliptique très-caractérisé. D'un autre côté, leurs vibrations sont peu apparentes (pl. III, fig. 6). Le fer, le quinquina, un régime réparateur, ont rapidement amené la guérison.

(E. Nicolas-Duranty).

Dysphonie durant depuis un an, produite par la paralysie du thyro-aryténdidien droit, guérie par F électricité .

M"" C*** âgée de 34 ans, exerçant la profession de chanteuse, me consultapendant le mois de mai 1 865 pour une difficulté qu'elle éprouvait depuis un an dans la formation des notes inférieures de la voix. L'échelle diatonique ordinaire de sa voix s'étendait de d au-dessus de la portée à a au-dessous (1). Depuis un an, elle éprouvait

(1) a indique le la de la seconde octave, d le ré. — b indique le G» degré de la gamme diatonique et naturelle.

42 OBSERVATIONS, une certaine difficulté à former le a d'en bas, et depuis le mois de janvier, elle ne pouvait dépasser h, enfin durant les deux derniers mois, elle ne pouvait même plus chanter dans un salon. Elle attribuait la perte de sa voix à un effort, et elle faisait remonter le début de sa maladie à la gêne qu'elle éprouva un jour après avoir chanté une très-longue cantate qu'on lui fit répéter. Elle éprouvait depuis lors une sensation de piqûre s'étendant du côté droit de la gorge à l'oreille. Elle a été constamment en traitement depuis le moment oii sa voix a commencé à être affectée. « La seule chose qui la soulageât était une application d'une solution caustique sur le larynx au moyen d'une éponge fixée à l'extrémité d'une tige recourbée. » Mais ce traitement ne lui donnait qu'une amélioration temporaire. L'examen laryngoscopique montra que le parallélisme entre les cordes vocales était perdu et que la corde vocale droite présentait une dépression centrale vers la ligne médiane.

Le traitement (électrisation directe de la corde vocale droite) fut long et pénible. Au bout de six semaines la malade ne présentait pas la moindre amélioration, et découragée, elle voulait suspendre le traitement. J'insistai, et j'eus le plaisir de voir la quinzaine suivante, la malade constater une amélioration notable. Pour essayer sa voix, je lui permis un léger exercice vocal chaque semaine. Enfin au bout de trois mois, la voix était complètement revenue, et l'automne suivant cette dame put accepter un engagement pour Madrid.

(Morell-Mackenzie. L. cit. p. 54).

PLANCHES. '13 Planche I.

Planche I. ~ Figures schématiques montrant l'action des muscles du larynx. — Les lignes pleines représentent les différentes parties au repos idéal. Les lignes ponctuées font voir la position que prennent les parties, lorsque les muscles entrent en fonction.

Fig. 1. — 1,1' Cartilages aryténoïdes. — 2, Cartilage thyroïde. — a,a' Muscles thyro-aryténoïdiens. — b,b' Muscles crico-aryténoïdiens postérieurs. — c,c' Muscles crico-aryténoïdiens latéraux. — d. Muscle ary-aryténoidien. — Fig. 2. — Action des crico-aryténoïdiens postérieurs. — Fig. 3. — Action des crico-aryténoïdiens latéraux. — Fig. 4. — Action des thyro-aryténoïdiens. — Fig. 5. — Action de l'ary-aryténoïdien.