CHAPITRE VI

Diagnostic différentiel et comparaison de la Pleurodynie, de la Pleurésie et de la Pneumonie.

La pleurodynie , la pleurésie , la pneumonie , considérées en ellesmêmes , peuvent présenter des caractères tellement différents suivant la constitution annuelle épidémique , ou même suivant la constitution du malade , qu’un mode de traitement qui , dans un temps ou chez tel individu , était suivi de succès , devient nuisible dans un autre moment ou chez tel autre sujet. Il est donc du devoir du médecin appelé auprès d’un malade , de dégager d’abord le caractère propre de l’affection qu’il a sous les yeux ; il s’occupera ensuite de la forme et du siège de la maladie d’une manière absolue et d’une manière relative. Comme vous le voyez , la véritable base de la pathologie repose sur le diagnostic médical complet.

Nous nous sommes occupé jusqu’ici du diagnostic particulier de trois

maladies qui se localisent sur la poitrine , et qui se manifestent au-dehors par des symptômes pareils sous certains rapports , différents sous d’autres , et nous avons insisté sur ce point , autant que nous l’avons pu , parce que le diagnostic différentiel s’y trouve contenu en substance. Soit maintenant une pleurodynie, une pleurésie , une pneumonie , peu importe leur nature et leur caractère particulier, comment distinguerons-nous l’une des deux autres ? Il semble , au premier abord , que le problème est résolu , et qu’il suffit de rapprocher les tableaux qui précèdent afin d’en montrer les rapports de ressemblance et de dissemblance. Cela devrait être; mais combien de difficultés et d’obscurités que l’on découvre en avançant dans les profondeurs de la matière ! Et nous pensons qu’il est indispensable de coordonner les connaissances que nous avons acquises , de les concréter, de les masser, pour ainsi dire , dans l’intention d’en retirer toutes les lumières qu’elles contiennent. Nous tiendrons compte , dans ce remaniement de nos premières recherches , de la cause , de l’acte morbide et de ses tendances, en ayant soin de les étudier isolément et dans les secours mutuels qu’ils se prêtent entre eux.

La pleurodynie, la pleurésie et la pneumonie sont, toutes trois, plus fréquentes chez l’homme que chez la femme, chez l’adulte que dans le jeune âge et chez les vieillards; il est inutile aujourd'hui de citer des relevés pour prouver l’exactitude de cette assertion. Elles se développent chez des sujets de toutes les constitutions , au milieu des vicissitudes atmosphériques et par l’action prédominante du froid ; leur nombre va croissant depuis le mois de décembre jusqu’à celui d’avril , il diminue rapidement à la fin du mois de mai, devient très-rare en été et recommence légèrement au commencement de l’automne. L’humidité, les localités marécageuses favorisent la pleurodynie; le froid sec , les lieux élevés déterminent la pleurésie et la pneumonie ; certaines professions , l’inspiration de vapeurs irritantes, d’ammoniaque, d’acide sulfureux , d’acide chlorhydrique, ont été regardées comme pouvant produire la pneumonie. Le rhumatisme et la pleurodynie marchent ensemble. Toutes les maladies du parenchyme pulmonaire , capables d’amener une communication entre la cavité de la plèvre et des bronches, entraînent presque constamment une pleurésie aiguë

et chronique , et le plus ordinairement la première de ces deux formes. La pneumonie apparaît souvent après la bronchite et provoque presque toujours la pleurésie ; au contraire , quand la membrane des bronches est le siège d'un catarrhe , la plèvre ne s’en ressent que peu , et réciproquement dans la pleurésie la première ne s’affecte presque jamais. En vertu de cette loi fondamentale de l’organisation humaine , que chaque tissu a une disposition partout uniforme, la même structure , les mêmes propriétés, qu’il est exposé aux mêmes maladies , les tissus homologues sont solidaires dans les désordres pathologiques comme dans la santé , et alors l’affection rhumatique parcourt les muscles et les tissus fibreux , la pleurésie complique assez ordinairement la fièvre puerpérale, le poumon est sous l’influence de toutes les causes favorables au développement des phlegmasies parenchymateuses.

Au-dessus des conditions pathogénétiques, hygiéniques, pathologiques ou individuelles , nous plaçons pour chaque maladie une certaine prédisposition particulière dont la nature nous est inconnue, sans laquelle les causes occasionnelles ou déterminantes ne suffiraient pas pour la production de l’affection morbide , et cette prédisposition intérieure doit être différente pour chacune des trois maladies que nous étudions.

Les frissons, la fièvre , l’agitation , l’insomnie , la céphalalgie, la courbature , le malaise général ; en un mot , les symptômes précurseurs ou avant-coureurs qui se présentent depuis l’instant où les fonctions ne s’exercent plus comme dans l’état de santé, jusqu’à celui où la maladie commence, ont peu de valeur dans le diagnostic. En effet , ces prodromes ont entre eux beaucoup de ressemblance dans presque toutes les maladies aiguës , et ceux de la même maladie ne sont jamais semblables. Leur durée et leur intensité ne peuvent pas même donner une idée juste de la gravité de l’affection qu’ils annoncent. Un appareil fébrile formidable se voit rarement dans la pleurodynie ; celle-ci éclate brusquement ou après quelques douleurs dans diverses parties du corps, et spécialement dans les membres supérieurs. Si la fièvre se manifeste, elle ne persiste pas long-temps. Les maladies rhumatismales et goutteuses sont quelquefois précédées par un accroissement d’énergie, l’individu se sent plus fort, plus actif, il a plus

d'appétit et digère mieux. Des personnes sont averties de l’invasion de leurs douleurs, par une sensation comparable à celle d’un souffle qui passerait sur la surface du corps ; d’autres éprouvent une commotion légère et comme électrique. Le frisson initial de la pleurésie est unique et ne se prolonge guère au-delà d’une heure , et la fièvre est plus ou moins prononcée. Le frisson et la fièvre sopt moins intenses dans la pleurésie que dans la pneumonie ou dans la péripneumonie. Il y a unanimité chez les pathologistes pour reconnaître que la pleurodynie , la pleurésie et la pneumonie peuvent se montrer tout-à-coup sans aucun prodrome , sans qu’il existe ni frisson, ni chaleur, ni fièvre. Donc, règle générale, les phénomènes prodromiques sont peu capables de nous fournir le moindre jugement , ni même aucune conjecture bien fondée.

Enfin , l’acte morbide est constitué : le malade accuse une douleur de côté qui augmente par la respiration et dans certaines attitudes, la respiration est gênée, il y a de l’oppression et de la toux, une expectoration plus ou moins abondante et d’un aspect différent. Pourrons-nous reconnaître le siège de la maladie par l’étude comparative de ces phénomènes ? La douleur pleurodynique est plus superficielle, et quoiqu’elle prenne une plus grande intensité dans les inspirations profondes, les malades intelligents éprouvent très-bien qu’elle se passe exclusivement sur la paroi thoracique. Pour peu qu’elle soit légère, elle se dissipe après quelques jours de repos. Elle a une grande tendance à se déplacer et à revenir. Le point pleurétique est plus fixe ; mais il change quelquefois de place , dit Laennec ; il est situé presque constamment au niveau ou au-dessous de l’un ou de l’autre sein ; plus il est vif, plus il est circonscrit; il n’apparaît quelquefois que vers le troisième ou le quatrième jour de la maladie ; il cesse avec l’épanchement. Les nuances de la dyspnée et de la toux n’ont rien de bien saillant. Au début, dit M. Cbomel , la pleurésie peut être confondue avec la pleurodynie fébrile ; oo a vainement cherché des signes différentiels dans les caractères de la douleur, dans les symptômes généraux , dans les troubles de la respiration , et dans ces cas obscurs le médecin doit agir comme s’il existait une pleurésie. Il en serait de même relativement à la pneumonie sans l’expectoration et l’intensité de la toux. Les

crachats pneumoniques sont transparents, visqueux, mêlés intimement à de petites bulles d’air qui restent emprisonnées dans le mucus. Recueillis dans un crachoir plat et découvert, dit Laennec, ils se prennent en une masse tellement tenace et visqueuse, que l’on peut renverser le vase plein sans qu’ils s’en détachent; ils cèdent seulement à la pesanteur en formant une sorte de nappe. Si l’on agite le vase, ils tremblent à peu près comme de la gelée, mais moins fortement. Leur couleur présente souvent les diverses nuances du rouge , et particulièrement celle de la rouille , ou bien une teinte vert de mer, jaune, orangée, safranée, jaunâtre ou vert sombre. Mais l’expectoration ne commence à se caractériser que du deuxième au troisième jour ; elle peut rester purement muqueuse pendant toute la durée de la maladie, au commencement de l’hépalisalion elle est rare et pituiteuse; c'est absolument comme dans la pleurodynie compliquée de bronchite catarrhale. Si les crachats manquent, ce qui se voit, sur quoi établirat-on le diagnostic ?

L’habitude extérieure est variable, les phénomènes généraux sont communs, les symptômes fonctionnels ne diffèrent pas toujours par des caractères tranchés, en sorte qu’il ne faut rien moins que l’ensemble de toutes les circonstances qui concourent à la production de la maladie et à son mode d'être , pour arriver à la détermination différentielle de la pleurodynie, delà pleurésie et de la pneumonie. A la rigueur, aucun symptôme considéré isolément n’a une signification absolue ; ils sont tous équivoques, insuffisants, douteux, peuvent faire défaut ou résulter de lésions diverses ; ils peuvent tromper, par conséquent, si on n’a pas la précaution de les contrôler les uns par les autres et par d’autres modes d’exploration. — Restent les signes physiques; voyons ce qu’ils pèsent dans la balance.

Un domestique, âgé de 30 ans , se présente à l’hôpital de la Charité à Paris , en février 1827. A la visite , il offre les symptômes suivants : douleurs dans la poitrine accompagnées de chaleur et de tiraillements, n’augmentant pas par la pression ni dans les grandes inspirations ; toux fréquente, respiration peu gênée, expectoration muqueuse peu abondaute ; le pouls était dur et fréquent. — « Je pense, dit M. Jaumes , avec M. Massonnais à qui j’emprunte cette observation , que ces symptômes exprimaient un

catarrhe aigu plutôt que toute autre chose. Toutefois , l'auscultation est pratiquée; elle fait entendre umrâle vraiment crépitant à la partie postérieure gauche. Un traitement convenable est aussitôt prescrit. Plus tar â y les crachats sont visqueux , etc. C’était évidemment une pneumonie. Le même traitement est continué : le malade sort, au bout de quinze jours,, parfaitement guéri. »

La pleurodynie , à toutes ses périodes , quels que soient le siège , l'étendue et l’intensité du mal , malgré la violence de la fièvre , la vivacité de la douleur et la profondeur de l’orthopnée, n’apporte pas la plus petite obscurité dans la résonnance normale du thorax, et le murmure vésiculaire conserve la douceur et le moelleux de l’état sain. Si une pleurodynie intense dure quelque temps , elle peut finir par donner lieu à de la matité; mais ce dernier phénomène trahit alors une pleurésie consécutive.

Le frottement pleurétique bien dessiné et distinct des râles bullaires , suffit pour assurer le diagnostic de la pleurésie. L'égophonie indique la présence d’un liquide dans la cavité pleurale , et l’existence actuelle ou antérieure d’un point de côté , la marche de la maladie , l'absence d'une collection de liquide dans une autre cavité de l'économie permettent de remonter à la cause de l’épanchement.

La matité seule , sans égophonie , est encore un signe certain d’épanchement , lorsqu’elle se déplace et qu’elle occupe successivement les points les plus déclives de la poitrine dans les différentes positions que l’on fera prendre au malade.

La matité fixe et le souffle tubaire , même avec les symptômes généraux et les troubles fonctionnels, ne séparent pas la pleurésie de la pneumonie d’une manière assez explicite. On dit bien que les vibrations thoraciques sont augmentées dans la pneumonie, tandis qu'elles sont diminuées dans la pleurésie ; que le souffle est très-fort , rapproché de l’oreille , se fait entendre partout où il y a de la matité dans la pneumonie ; alors que le souffle pleurétique est plus profond , n’entre pas dans l’oreille et ne se produit qu’à la racine des bronches. Nonobstant ces caractères différentiels, on peut confondre la pleurésie enkystée , qui manque d’égophonie , et la

pleurésie avec épanchement moyen , avec là pneumonie au second et au troisième degré.

Tant que l'épanchement n’est pas très-abondant , l’égophonie existe dans différents points ou même dans toute l’étendue du côté affecté , mais principalement au niveau de l’angle inférieur de l’omoplate. Lorsq u e l’épanchement est très-considérable et qu’il remplit la cavité pleurale, l’accompagnement égophonique disparaît , aucun bruit normal ou anormal n’est perçu , excepté la partie supérieure de la poitrine où on obtient un frémissement respiratoire: la matité occupe toute l’étendue du poumon , et la respiration est exagérée du côté sain. Dans la pneumonie, il est rare que la matité soit complète d’un côté, elle manque presque toujours à la partie la plus déclive de la gouttière costo-diaphragmatique ; les vibrations thoraciques sont augmentées. Ces signes rendent-ils l’erreur impossible? Cette erreur, dit M. Cruveilhier , je l’ai vu commettre et je l’ai commise moi-même : j’annonçai une pleurésie dans un cas où il y avait une pneumonie avec induration de la totalité d’un poumon.

Ainsi , lorsque l’on observe tous les signes plessimétriques et stéthoscopiques de la pleurésie franche , le diagnostic ne saurait être douteux , et on trouve ces signes §ans difficulté dans la pneumonie avec épanchement moyen et mobile. Au début de la pleurésie, avant la formation de l’épanchement , on a le frottement pleural ; mais ce phénomène est susceptible de revêtir plusieurs formes difficiles à bien apprécier, et ressemble quelquefois à la crépitation. Les difficultés sont encore plus sérieuses si l’épanchement est parvenu à un très-haut degré , à moins que l’on ne constate des hétéromorphies de la poitrine ou de la fluctuation. Le souffle que l’on entendrait , selon M. Monneret , dans les deux tiers environ de ces cas , est intense et tout-à-fait semblable à celui de la splénisation du poumon. Les pleurésies interlobaire , médiastine , enkystée , restent impénétrables devant nos investigations les plus minutieuses. M. Damoiseau est même obligé de renoncer à ses courbes, qui , par parenthèse , ont besoin d’être soumises à des expériences ultérieures.

La diminution de la sonorité thoracique , la faiblesse du bruit respiratoire , le râle crépitant, pour la première période ; le râle sous-crépitant et

le bruit de taffetas au commencement de l'hépatisation ; l'absence de la crépitation et du bruit respiratoire, la matité, le souffle bronchique et la bronchophonie dans les lieux où l’on entendait naguère la crépitation, pour la seconde et la troisième période; le râle muqueux à grosses bulles, quand le pus commence à s’infiltrer dans le tissu pulmonaire; le gargouillement, le souffle et la pecloriloquie , quand la suppuration forme abcès et que l’abcès se vide au-dehors : voilà les signes de la pneumonie à ses différentes phases.

La crépitation est regardée avec raison comme le signe pathognomonique de rengouement. On pourrait cependant la confondre dans quelques circonstances avec le frottement pleurétique, si on n’y apportait une grande attention. Selon M. Damoiseau, la crépitation pleurale est moins nombreuse, moins égale, moins instantanée; elle est sèche, irrégulière , saccadée; elle n’a pas lieu dans tous les mouvements respiratoires; elle est disséminée, et elle ressemble au bruit de cuir que l’on ploie ou du parchemin froissé. Elle s’accompagne quelquefois , quand le phénomène est porté très-loin , d’un frémissement vibratoire de la paroi thoracique. Elle n’atteint jamais la finesse du râle crépitant vrai. La toux modifie les râles en les rendant plus évidents ou <>n Jes faisant disparaître après l’expectoration , tandis qu’elle n’a d’autre influence sur la crépirtation pleurétique que celle qui résulte de l’accélération des frottements.

Le râle sous-crépitant et le bruit de taffetas, constatés par MM. Chomel et Grisolle, n’existent jamais dans la pleurésie simple. Ce bruit de taffetas, concurremment avec la crépitation fine et sèche dans le fond de l’aisselle,

sur le bord antérieur du poumon et dans la partie externe de la fosse scapulaire, caractérise, pour M. Grisolle, une induration encore limitée à la surface de l’organe pulmonaire.

La matité, le souffle tubaire, la bronchophonie s’offrent dans la pleurésie et dans la pneumonie au second et au troisième degré. Si on ne connaissait rien des antécédents, que l’on vît le malade pour la première fois , et qu’il n’y eût pas d’autres signes que ceux-là , les médecins les plus consommés dans la pratique de leur art et les plus habiles en auscultation et en percussion , éprouveraient un extrême embarras pour établir

te diagnostic. Nous répéterons succinctement que, dans la pneumonie, il y a vibration thoracique, matité immobile imprimant une certaine élasticité au doigt qui percute, que le souffle est ordinairement plus intense; tandis que la pleurésie ne donne pas de vibration ni d’élasticité au doigt; que la matité est mobile, considérable; qu’il y a broncho-égophonie et absence de raie. Si 1 on a suivi Je malade depuis l’invasion , on sait que la crépitation a précédé les phénomènes dont il est question ; et plus tard , si la résolution s’opère, on retrouvera la crépitation avant d'arriver à la convalescence.

Dans 1e cas de complication de ces maladies entre elles, les symptômes se mêlent et s’entrecroisent dans leur expression phénoménale. Parmi ces complications, celle de la pneumonie et de la pleurésie est si fréquente, qu ors a généralement adopté la dénomination de pleuropneumonie comme synonyme de fluxion de poitrine; et, en effet, l'anatomie pathologique nous enseigne que la pneumonie aiguë chez l’adulte , qui se termine par la mort , est presque constamment accompagnée de l’injection de la plèvre correspondante, de l’épanchement d’un liquide séreux ou purulent, et de la formation de fausses membranes verdâtres, molles, infiltrées de sérosité ou de pus.

Plusieurs conditions peuvent se présenter dans cette complication : tantôt la pneumonie siège d’un côté et la pleurésie de l’autre, tantôt la pneumonie occupe le sommet d’un lobe et l’épanchement la partie la plus déclive , tantôt la pleurésie est limitée par la phlegmasie parenchymateuse. Les deux premiers cas fournissent les signes propres à chaque maladie séparés; dans le troisième, ou a une matité considérable fixe, et une matité qui se déplace par les changements de position du malade. Le râle crépitant est obscurci par la nappe du liquide , et, pour le percevoir, il faut recommander au malade de respirer fortement ou choisir le moment de la toux. Le souffle tubaire de la seconde période est plus aigu et plus vibrant, et la bronchophonie se change en broncho-égophonie. La douteur n'est pas plus vive que dans la pneumonie simple, et l’expectoration est celle de cette dernière maladie. Si la pneumonie se résout et que l’épanchement reste , l’égophonie remplace la crépitation et la matité fixe

disparaît ; si c’est le contraire qui a lieu , plus de matité mobile ni d'égophonie.

La plessimétrie et l’auscultation ont augmenté nos connaissances diagnostiques , pour ce qui regarde la concordance des symptômes avec l’altération matérielle de la plèvre et du poumon, la nature anatomique de cette altération et son évolution dans ces maladies. Elles ont appris à mieux apprécier les phénomènes physiques qui se passent pendant le cours de la pleurésie et de la pneumonie. Elles ont donné plus de force et de valeur aux autres signes, qui ne sont pas toujours bien explicites. Elles peuvent aider à corriger l’ensemble des signes généraux et locaux , qui est quelquefois trompeur. Elles fournissent des données qui seraient difficilement obtenues par l’emploi de toute autre méthode. Ne demandons rien au-delà aux signes physiques, parce qu’ils ne pourraient pas nous satisfaire ; mais, dans ces limites même , ne nous en rapportons jamais à eux exclusivement, parce que les mille nuances ne sont pas toujours saisissables , et que des signes presque identiques peuvent appartenir à des lésions différentes.

Nous répéterons, en terminant, comme parfaitement approprié au diagnostic différentiel de la pleurodynie, de la pleurésie et de la pneumonie , le jugement porté par M. le professeur Jaumes, à propos de l’influence du stéthoscope sur le diagnostic et le traitement des maladies du poumon et du cœur. Les signes stéthoscopiques se prêtent mutuellement secours entre eux ; ils sont contrôlés par les autres modes d’exploration ; ils doivent se grouper autour des autres symptômes généraux ou locaux, et de toutes les autres considérations qui, de près ou de loin , se rattachent à la formation et à la constitution de l’acte morbide. Nous le disons avec la plus intime conviction : nous ne connaissons pas de conditions étiologiques , de symptômes ou de signes qui aient en eux-mêmes et seuls une valeur essentielle, irréfragable •, chacune de ces choses offre son contingent, dont la coopération plus ou moins efficace varie selon les circonstances , et le médecin n’est jamais dispensé de ce travail intellectuel qui compare les données pathologiques et fait connaître ce qui importe et ce qui n’importe pas dans ce qui est.

Permis d’imprimer :

Le Président-Censeur, FUSTEFE

auxquelles le Candidat répondra verbalement.

(Arrêté du 22 Mars 1842.;

chimie médicale et pharmacie. — Quelle est la nature des sucs

huileux ? Par quels procédés généraux les obtient-on ?

CHIMIE GÉNÉRALE ET TOXICOLOGIE. — DubrÔme.

botanique. — Donner les caractères des agarics comestibles, anatomie. — Du système musculaire envisagé sous le rapport histiologique .

physiologie. — Un nerf peut-il être doué à la fois du pouvoir sensitif et du pouvoir moteur ?

pathologie et thérafeütique générales. — Rapports de V occasion avec la prédisposition .

pathologie médicale ou interne. — Ruptures du cœur et de l'aorte. pathologie chirurgicale ou externe. — Des fistules lacrymales. thérapeutique et matière médicale. — Des rapports de la morale et de la religion avec la thérapeutique.

opérations et appareils. — De la désarticulation du genou.

MÉDECINE LÉGALE. — Du viol.

hygiène. — Effets d'un régime alimentaire principalement composé de substances mucilagineuses.

accouchements. — De V utilité du toucher rectal. clinique interne. — Des signes et de la crise complète. clinique externe. — Des cas dans lesquels la lilhotritie est préférable à la lithotomie.

titre de la thèse a soutenir. — Du diagnostic différentiel de la pleurodynie , de la pleurésie et de la pneumonie.

Faculté de Médecine de Montpellier.