CHAPITRE V

Diagnostic de la Pneumonie.

La pneumonie est caractérisée anatomiquement par des altérations, que l’on s’accorde à distinguer, depuis Laennec , sous les noms d’engouement, d’hépatisation rouge et d’hépatisation grise. — Le poumon engoué est pesant , ferme , compacte ; il présente extérieurement une couleur livide

ou violacée ; il cède à la pression du doigt , et en conserve la marque à peu près comme un membre infiltré ; il crépite peu ou à peine , se laisse déchirer aisément , et son tissu divisé par le scalpel paraît d’un rouge de sang ou livide , infiltré d’une sérosité sanguinolente , spumeuse et trouble , qui coule avec abondance de la surface des incisions. — Le docteur Stokes prétend que le premier degré de splénisation est précédé par un état de sécheresse, de dureté , de coloration verdâtre du tissu, dans lequel on observe une injection artérielle intense. L’hépatisation ou induration rouge donne au parenchyme pulmonaire une texture granuleuse formée par la réunion d’une multitude de petits grains ronds ou ovoïdes très-égaux entre eux. Le poumon a une couleur uniformément rouge , à l’instar d’un foie congestionné , ne crépite plus sous le doigt et se précipite au fond de l’eau; il est nuancé de plaques granitiques à l’intérieur, et on découvre mieux qu’à l’état normal les cloisons cellulaires qui séparent les lobes et les lobules. Avec plus de fermeté et moins de cohésion qu’au premier degré , le tissu se réduit entre les doigts en une pulpe rougeâtre , et en l’incisant , il s’écoule un liquide rouge , non écumeux , dans lequel on trouve une matière épaisse , opaque et blanchâtre. — L’hépatisation grise dépend de l’épanchement dans les vésicules, ou de l’infiltration dans la trame de l’organe , d’un liquide séro-purulent ou d’un véritable pus. Imperméabilité à l'air, friabilité, ramollissement; colorations grisâtre , jaunâtre , pâle ou jaune citrin , plus claire et presque blanchâtre, entremêlées d’hépatisation rouge; granulations qui tendent à se réunir et à disparaître ; liquide visqueux , d’une odeur fade ou inodore ; matière blanchâtre, grasse et onctueuse; pus blanc et crémeux, ou gouttellettes qui semblent sortir des orifices capillaires des bronches : voilà les corruptions afférentes au troisième degré de la pneumonie.

On peut rencontrer ces altérations isolément, deux ou toutes trois réunies. Sur 40 sujets dont M. Grisolle (t) a fait le relevé, il a trouvé 16 fois le deuxième et le troisième degré réunis, 8 fois le troisième degré seul, 7 fois le deuxième seul, 4 fois le premier et le deuxième , 3 fois

(l) Traité pratique de la pneumonie , 18M .

îe premier et le troisième, 3 fois les trois réunis. L’engouement seul est tfes-rare, et il ne 1 a jamais vu comme unique lésion.

La pneumonie est simple ou double, du sommet, de la base, centrale, lobulaiie ou marginale , suivant le siège; elle est simple de sa nature ou compliquée; primitive, consécutive ou intermittente. Le poumon droit est atteint plus souvent que le gauche; 426 fois pour ce dernier sur 1430 selon M. Grisolle ; dans le rapport de 2 à 3 d’après les observations de MM. Chomel et Anural. M. Lombard dit que les femmes sont plus sujettes que les hommes aux pneumonies gauches, mais que chez elles la pneumonie droite est plus fréquente que la gauche. Le rapport des pneumonies

de la base a celles du sommet est de 4 : 3 , rapport inverse de la phthisie tuberculeuse.

Lorsque la maladie se termine par la guérison, l’engouement ne laisse pas de traces à sa suite et le tissu pulmonaire reprend sa texture normale. La résolution de l’hépatisation rouge reste très-long-temps à se compléter; la perméabilité à l’air, la crépitation, l’élasticité, l’humidité naturelle reviennent petit à petit; mais Laennec prétend que les vésicules aériennes conservent toujours un peu plus d’épaisseur et de fermeté. Quelques auteurs doutent que l’infiltration purulente soit susceptible de résolution , et peut-être ferait-on bien de reprendre les remarques de Laennec. Il nous répugne si peu d’admettre la possibilité de la guérison des pneumonies au troisième degré , que l’absorption a pu s’opérer efficacement dans les cas de suppuration pulmonaire en foyer, amener le rapprochement des parois du kyste et leur union au moyen de brides celluleuses.

La pneumonie est plus fréquente chez l’adulte, de 20 à 30 ans, et chez l’homme. La plupart des pathologistes rangent la pléthore sanguine, laj eunesse, l’âge viril et une constitution forte parmi ses causes prédisposantes. C’est une affection très-commune dans les professions qui exigent de grands efforts musculaires et le travail à l’air libre, dans des lieux froids et humides, dans i’eau; elle se présente surtout en hiver et au commencement du printemps , pendant les mois de mars et d’avril , lorsque les vents du nord soufflent, dans les lieux secs et élevés, au milieu des vicissitudes atmosphériques. L’impression du froid , le corps étant mé*

uiocrement échauffé ou moite , est la cause déterminante ou occasionnelle la plus ordinaire; mais, comme pour toutes les maladies, il faut tenir compte d’une certaine prédisposition intérieure. La pneumonie consécutive ou secondaire se rattache à des causes pathologiques plus ou moins puissantes, assez connues pour nous dispenser de les énumérer ici.

La pneumonie débute de deux manières différentes : 1° du malaise , de l’inappétence , de la lassitude et un appareil fébrile complet se développent avant la lésion pulmonaire ; 2° la fièvre se montre presque en même temps que les troubles de la respiration. La fièvre initiale, à laquelle les anciens donnaient le nom de fièvre péripneumonique , est -elle essentielle ou symptomatique des altérations organiques ? La fièvre , dans la péripneumonie , dit Laennec, est réellement symptomatique, c’est-à-dire qu’elle est l’effet de l’inflammation : elle croît aVjec elle et tombe avec l’orgasme inflammatoire. Même alors que la pneumonie est précédée de prodromes, dit M. Monneret , la lésion pulmonaire n’en est pas moins la cause des accidents que l’on observe. Est-ce à dire que l’anatomie pathologique constitue à elle seule la médecine tout entière, et que la pneumonie est sous la dépendance exclusive de l’état local ? Un système de localisation aussi exagéré est aussi faux dans l’étude des maladies que dans celle des fonctions; et puis, l’auscultation, dont on ne récusera pas la valeur à Paris, nous donne l’assurance que le travail morbide local n’a pas encore commencé. Incontestablement , la cause nécessaire du premier mouvement fébrile ne réside pas dans le poumon; c’est une fièvre de l’ensemble de l’organisme, primitivement générale , tolius subslantiœ.

Bientôt, avec plus ou moins de rapidité, la manifestation viendra prendre droit de domicile sur la poitrine et sur le poumon. La respiration s’embarrasse, courte et précipitée. La parole est entrecoupée, haletante. La fréquence du pouls croît et augmente ; il est large , plein , tendu. La peau est chaude, aride, âcre au toucher; la face injectée; la pommette correspondante rouge. La douleur se déclare dans le voisinage du mamelon , sur les parties latérales et postérieures du thorax , dans les régions sous-claviculaires et hypocbondriaques , sourde ou vive, diffuse ou circonscrite; pongitive , lancinante, augmentant par la toux, parles mouvements respira-

toires , quelquefois par la pression dans les espaces intercostaux , par le décubitus sur le côté affecté, par le changeaient de situation et lorsqu’on percute; elle diminue et disparaît habituellement le quatrième ou cinquième jour. La toux , sèche au début , muqueuse ensuite, est incessante, fatigante et très - pénible. Langue souvent blanche et humide , sèche , rougeâtre sur les bords ; appétit nul , nausées , vomissements bilieux , urines acides et d’une couleur foncée, insomnie , constipation. - — La fièvre redouble dans sa force avec l’oppression , le point de côté persiste souvent encore : respiration de plus en plus accélérée , voix affaiblie , décubitus en supination, accroissement de la température , sueurs ; les crachats prennent les caractères visqueux , rouillés , jaune abricot ou sucre d’orge , sanguinolents, s’attachant au vase ou au crachoir. La fièvre subit chaque soir une exacerbation , pendant laquelle la douleur de côté, la toux , la dyspnée et le malaise augmentent. Bouche pâteuse, soif intense; urines troubles avec des précipités. — L’orthopnée s’établit ; les crachats présentent une teinte brunâtre , analogue à celle du jus de réglisse ou de pruneaux , ou une couleur cendrée, grisâtre, purulente, mêlés ou non à du sang, à de la matière noire, d’une odeur fétide ; l’expectoration se supprime ; le pouls perd de sa fréquence , devient petit, faible, souvent irrégulier .et inégal; la langue est sèche et brune; le visage pâlit, les traits s’altèrent profondément , et tout indique que la pneumonie est arrivée au troisième degré. Quelquefois la face est d’un jaune terreux , comme dans les affections cancéreuses, et cette teinte, dit M. Andral, sert plus qu’aucun autre signe à diagnostiquer que le poumon commence à s’infiltrer de pus. — Si l’on a assisté à toutes les phases d’une pneumonie, et qu’il survienne une expectoration purulente assez grande, avec des frissons, des bouffées de chaleur, de petites exacerbations répétées, on est fondé à croire qu’il s’est formé un abcès. Si les crachats, verts ou gris, exhalent une odeur prononcée de gangrène , si l’ haleine est fétide , et que des phénomènes adynamiques et ataxiques éclatent tout-à-coup , on est en droit de craindre une terminaison par gangrène.

La symptomatologie générale de la pneumonie revêt des masques particuliers, suivant telle ou telle circonstance propre aux sujets et aux

conditions extérieures. Tout le monde connaît la belle description fournie par Stoll de la pneumonie bilieuse. Huxham , Mertens , Borsieri nous ont laissé des tableaux admirables de ressemblance de la pneumonie catarrhale épidémique. Qui n’a pas observé la pneumonie adynamique qui se montre si souvent dans le cours de la fièvre typhoïde, la pneumonie eon~

sécutive aux fièvres exanthémateuses , la pneumonie qui accompagne la résorption purulente? N’y â-t-il pas des faits irrécusables de fièvre intermittente péripneumonique , dans lesquels les signes pulmoniques disparaissent complètement ou à peu près pendant l’apyrexie? Il faudrait un volume , si nous voulions faire le diagnostic détaillé de ces affections complexes.

Les signes physiques se tirent de l’inspection de la poitrine, de la percussion et de l’auscultation.

Broussais a constaté une dilatation du côté malade , par suite de l’augmentation de volume du poumon , et un rétrécissement après la suppuration.

Si on applique la main sur la poitrine , la vibration est quelquefois normale et d’autres fois elle est très-intense. Le son est obscur sous la percussion dans le second et le troisième degré ; quelquefois la matité est très-prononcée, surtout sur les parties latérales et antérieures et au sommet , moins tranchée dans les fosses sus et sous-épineuses.

On entend la respiration puérile au début pendant plusieurs heures , plus tard dans les parties qui environnent Thépatisation , enfin à l’époque de la résolution. Des bulles petites, égales entre elles, et donnant, lorsqu’elles crèvent, la sensation de sécheresse , annoncent l’engouement et font reconnaître son étendue. D’abord , le bruit naturel de la respiration est mêlé à la crépitation , puis celle-ci couvre peu à peu le bruit respiratoire , et on finit par ne plus entendre qu’elle. Si la maladie rétrograde, la crépitation diminue et le bruit respiratoire augmente ; s’il y a un retour, le râle crépitant reparaît.

A l’approche de la seconde période, les bulles sont inégales , plus rares et plus humides , et se confondent par des nuances insensibles du râle muqueux où on sent le mélange d’air et de liquide : c’est le râle sous-

crépitant. Si V hépatisation continue sa marche, l'oreille qui ausculte a la sensation d’un morceau de taffetas neuf qu’on déchire , et ce bruit particulier, appelé par M. Grisolle bruit de taffetas , résulte du mélange du râle crépitant et de la respiration bronchique. Enfin , on ne perçoit plus ni râle crépitant ni bruit respiratoire, et, suivant Laennec , l’absence de ces phénomènes est souvent le seul signe de l’hépatisation. Le souffle bronchique se développe ensuite et devient de plus en plus évident ; mais auparavant, dit M. Fournet , l’expiration devient rude, prolongée, ainsi que l’inspiration. Le souffle bronchique, étudié avec soin par M. Andral, ressemble au bruit du larynx ou à celui qui serait fourni par un tube dans lequel on soufflerait avec une certaine force. Ce souffle correspond exactement aux lobes pulmonaires hépatisés en rouge et en gris. Lorsque la résolution s’opère , la respiration bronchique cesse dans l’inspiration , dans l’expiration et ensuite entièrement ; le bruit respiratoire est reconnu avec des altérations dans le timbre et la durée; le roncbus crepitans redux apparaît de nouveau, cesse à son tour, et l’oreille retrouve insensiblement le murmure respiratoire doux et moelleux qui caractérise l’état normal.

La bronchophonie ou la toux bronchique, soit simple, soit accompagnée de cette sensation de souffle dans l’oreille , qui lui a fait donner par Laennec le nom de souffle voilé , se montre dans les mêmes conditions que la respiration bronchique. Laennec regarde comme un signe d’hépatisation grise et d’infiltration de pus , un râle muqueux dans les bronches. Pour M. Stokes, la respiration bronchique, mêlée à un râle muco-crépitant, humide et à grosses bulles , est un signe caractéristique. Suivant M. Fournet, ce râle muqueux à grosses bulles se produit spécialement pendant l’inspiration.

Tant qu’il reste du râle crépitant et un affaiblissement du bruit respiratoire , la maladie ne peut pas être regardée comme éteinte , et la convalescence mérite d'être surveillée. Lorsque ces signes reparaissent, comptez sur une rechute.

La suppuration circonscrite détermine un râle muqueux très-fort , à grosses bulles, évidemment caverneux ; la bronchophonie se change en pectoriloquie; la respiration et la toux , de bronchiques, deviennent caver-

neuses ; le souffle voilé est manifeste si l'abcès avoisine la surface du poumon. Le gargouillement, le souffle et la pectoriloquie ne peuvent d'ailleurs se produire qu’à la condition que la cavité purulente communique avec les bronches et puisse se vider au-dehors.

Nous rendons justice aux explorations physiques dans la recherche du

diagnostic , et nous reconnaissons volontiers qu’elles apportent avec elles

des caractères qui permettent de distinguer certaines lésions les unes des autres, et que , dans beaucoup de cas, elles en offrent comme l’empreinte aux sens et à l'esprit. Mais les signes fournis par ces méthodes sont-ils particuliers, individuels, directs, immédiats, nécessaires? Le médecin peut-il conclure toujours du signe à l'altération ?

Prenons des exemples dans la maladie qui nous intéresse le plus en ce moment. La fréquence de la toux , la viscosité des crachats, la dyspnée, l’accélération des mouvements respiratoires existent dans la pneumonie et dans la bronchite capillaire. Comment distinguerons-nous l'une de l'autre ? Par le râle crépitant, dit Laennec, qui est le signe pathognomonique de la pneumonie. Mais MM. Cruveilhier, Andral et autres, soutiennent que le râle muqueux qui se passe dans les petites ramifications bronchiques ressemble entièrement au râle de la pneumonie , ou n’en diffère que par de très-faibles nuances. — L’œdème pulmonaire produit un râle crépitant , une diminution de son , un retentissement vocal , du souffle. — Il y a de la dyspnée , de la matité , de la bronchophonie, du souffle dans l’apoplexie du poumon. — La phthisie tuberculeuse au premier degré peut simuler l’engouement du lobe supérieur, à cause du craquement , de la douleur, de la dyspnée, de la toux, du frisson et de la fièvre., — Que dirons-nous des pneumonies profondes autour desquelles le tissu pulmonaire conserve sa texture normale , ce qui empêche le praticien le plus expérimenté de retrouver , à l’aide de l’auscultation et de la percussion , les signes propres de l’hépatisation ? Diverses productions pathologiques , le cancer, la mélanose , les acéphalocystes , peuvent en imposer pour une pneumonie chronique , et la durée même de cette dernière affection contribue quelquefois à induire en erreur. Bayle parle d’un cas de pneumonie chronique qui ne se termina par la mort qu’après un an ; M. Chomel l’a vu persister

quinze mois, et M. Andral dix-huit mois. — Il arrive, dit M. Andral, qu’on rencontre les plus sérieuses difficultés pour fonder le diagnostic différentiel de la pneumonie chronique et de la phthisie au second degré ; on n’y parvient qu’en rassemblant les signes fournis par les commémoratifs , et en tenant compte des symptômes généraux , tels que la fièvre , l’amaigrissement, les sueurs, la perte des forces, etc. — Sur quinze cas de pneumonie, recueillis par MM. Walleix et Vernois chez des enfants, dont onze de pneumonie double et quatre de pneumonie droite , la matité n’a été perçue des deux côtés que cinq fois ; elle occupait le côté droit seulement sept fois. Le râle crépitant se fait entendre si rarement, qu’on le considère comme n’existant pas dans la pneumonie des nouveau-nés ; chez eux , le point de côté n’existe pas, ou ne peut être constaté, et il n’y a point de crachats caractéristiques. — L’existence fréquente d’une bronchite ou d’un emphysème pulmonaire chez les vieillards, obscurcit * les pneumonies , au point que la plupart passent inaperçues malgré l’auscultation et la percussion.