CHAPITRE Ier

TUMEURS RÉDUCTIBLES.

Celles -ci offrent des caractères communs. D’abord elles sont presque toutes formées par des organes ou des liquides étrangers à la région; les tissus qui les recouvrent sont indépendants et mobiles sur la tumeur, ils ne sont point altérés ni dans leur structure intime ni dans leur aspect; presque toutes viennent de l’abdomen, y rentrent par la pression ou la position horizontale, et reparaissent par la station sur les pieds et sur les genoux ; elles ont un pédicule de même nature, qui établit une communication entre les deux cavités ; enfin on peut, en les explorant, les suivre du fond des bourses jusque dans l’anneau inguinal. Tels sont les caractères communs des tumeurs réductibles. Voyons maintenant les différences qu’elles présentent, et pour mieux les faire ressortir, étudions séparément chaque affection en particulier.

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Hernie scrotale, hydrocèle congénitale .

La hernie scrotale n’est autre chose qu’une hernie inguinale externe qui , à mesure qu’elle s’est développée, est descendue dans le scrotum. Elle peut être congénitale ou accidentelle ; mais, cette distinction n’étant pas utile au but que nous nous proposons dans ce travail , nous ne ferons que la mentionner. La hernie congéniale ne s’observe guère que dans les premiers temps de la vie; elle se produit d’une manière brusque, son sac étant tout formé d’avance : aussi arrive- t-elle au fond des bourses dès qu’elle apparaît; on l’a vue quelquefois dans l’âge adulte. La hernie accidentelle ne procède pas de la même manière. Dans les premiers temps que l’intestin fait une pointe à l’orifice interne du canal inguinal, elle est difficile à

constater, elle chemine à pas lents , et ce n’est qu’après un assez long espace de temps qu’elle atteint le fond du scrotum, où elle forme une tumeur plus ou moins volumineuse, dont voici les caractères : elle est piriforme, oblique de haut en bas et de dehors en dedans ; sa grosse extrémité est tournée vers le sol , son pédicule vers le canal inguinal. En arrière et en bas, se trouve une seconde tumeur un peu molle, bien limitée, douloureuse à la pression , c’est le testicule; celui-ci cependant n’occupe pas toujours celte place, il peut se trouver en avant du sac.

Dans la hernie scrotale congénitale, le scrotum est court, plus large à la partie supérieure qu’inférieurement ; c’est le contraire dans la hernie scrotale accidentelle. Quant aux vaisseaux spermatiques, qui sont unis entre eux par un tissu cellulaire assez lâche à l’état normal , lorsque la hernie est volumineuse et ancienne , ils sont séparés, et on peut les reconnaître facilement à la face postérieure de la tumeur ; cet écartement peut être porté à un point tel que Ledran et d’autres auteurs les ont vus étalés sur les côtés et même sur la face antérieure ; enfin , à tous ces caractères particuliers, viennent se joindre les caractères généraux des hernies, c’està-dire la réductibilité , le son clair à la percussion , l’absence de douleurs, la consistance de la tumeur, qui est lisse , tantôt élastique, tantôt excessivement tendue; l’état général de la santé, qui est d’ordinaire peu troublée. Mais, la hernie une fois reconnue, il faut pousser plus loin son diagnostic, le préciser, le compléter, en déterminant quels sont les éléments qui la constituent. II faut savoir, en un mot , si la hernie est simplement formée par l’intestin , par l’épiploon, ou bien par ces deux organes à la fois; c’est ce que je vais examiner.

Ventérocèle (hernie de l’intestin) peut être formée : l°par l’intestin grêle; 2° par VS iliaque du colon, par le cæcum ; 3° par l’estomac.

Si c’est l’intestin grêle, en explorant la tumeur, on voit qu’elle va en se rétrécissant , pour former un pédicule plus ou moins volumi-

neux, qui, s’engageant dans le canal, va se perdre insensiblement dans la cavité abdominale. Cette tumeur offre une rénitence variable, et se laisse déprimer par le doigt , à moins qu’il n’existe de l’engouement; elle donne un son clair à la percussion; parle taxis, on produit un bruit de gargouillement manifeste, résultat du mélange des liquides et des gaz qui y sont renfermés, lequel bruit s’entend de nouveau au moment de la réduction.

Si c’est Y S iliaque du colon , on aura les caractères des hernies du gros intestin en général et en particulier ; comme caractère particulier, j’indiquerai la difficulté qu’on éprouve à faire pénétrer des lavements à plus de quelques pouces dans l’intérieur du rectum.

Si c’est le cæcum , par les commémoratifs , on apprendra que la tumeur s’est développée d’une manière lente, la réduction sera incomplète ; il n’y aura pas de trouble des fonctions digestives, caractère distinctif de la hernie de l’intestin grêle , qui amène si souvent des nausées, des vomissements, de la constipation ; enfin , si les parois du sac ne sont pas épaissies, on pourra distinguer les bosses stercorales.

Si c’est l’estomac, M. Fabre indique , comme symptôme pathognomonique, l’affaissement et la distension alternative de la tumeur avant et après les repas, une réplétion presque instantanée par l’ingestion des liquides, un son mat lorsque le malade a mangé, un son clair lorsqu’il est à jeun (Fabre, thèse; Paris, 1832). Il me paraît inutile de dire que de pareilles observations sont fort rares.

V épiplocèle est la hernie formée par l’épiploon. Ici les caractères de la tumeur sont différents de la précédente ; la première était élastique , celle-ci est pâteuse , se déprime et se déforme par la pression ; elle était lisse , elle est inégale ; elle rentrait en faisant entender du gargouillement , elle rentre sans bruit ; de plus, la réduction est presque toujours incomplète , quelquefois même impossible , elle n’est pas susceptible de variations de volume. La hernie épiploïque est rarement incommode; quand elle est^d’un gros volume, le phénomène qu’elle entraîne est une espèce de tiraillement qui va de la

tumeur à F épigastre , et qui se manifeste lorsque le malade se redresse subitement.

Il est facile de confondre l’épiplocèle avec certaines tumeurs graisseuses qui se montrent au scrotum. Morgagni en avait bien cité quelques observations; mais c’est à Pellelan que revient l’honneur d’avoir attiré l’attention des chirurgiens sur ce point en 1780. Le diagnostic est souvent très-difficile, et je ne saurais vraiment quel caractère leur assigner. «Le diagnostic de ces tumeurs, dit M. Malgaigne, est toujours si obscur, que l’on peut bien soupçonner leur nature, mais qu’il n’est permis de l’affirmer que quand le bistouri ou le scalpel les a mises à découvert, et encore faut-il une grande attention pour éviter toute méprise. » Que dire après cela?

U entéro-épiplocète présente les caractères réunis propres à chacune de ses variétés. Elle est composée de deux parties distinctes : l’une élastique, rénitente, sonore, se réduisant avec bruit, c’est l’intestin ; l’autre, molle, pâteuse , se réduisant sans bruit , c’est l’épiploon.

Ici la même difficulté que j’ai citée plus haut se représente : l’épiploon peut être altéré, il peut y avoir des complications du côté du cordon ou du testicule, etc — J.-L. Petit dit : Le bistouri vous y fait voir souvent des choses qu’on n’avait même pas soupçonnées. »

De tout ce qui précède, et en le résumant, je dirai que, lorsque l’on examine une tumeur des bourses, qu’elle est réductible, qu’elle donne un son clair à la percussion, qu’elle est lisse, qu’elle est gonflée par la toux et toute espèce d’efforts , il est impossible de ne pas reconnaître une hernie scrotale ; mais, si la hernie est irréductible, il nous restera un seul signe, et lui seul fera éviter une erreur : c’est la sonorité. Plus loin nous ferons le diagnostic différentiel des hernies avec les autres tumeurs réductibles:

Hydrocèle congénitale. On a donné ce nom à l’hydrocèle d’urçe tunique vaginale dont la cavité n’est pas encore séparée de celle du péritoine. Elle est plus spécialement observée chez les jeunes enfants

1853. — Ribell.

et peut exister sous deux formes : ou bien elle a paru avant que le testicule soit descendu dans le scrotum , et alors celui-ci se trouve au-dessus de la tumeur ; ou bien le testicule descend d’abord , et la tumeur aqueuse se forme ensuite : alors on le trouve au-dessous. Dans les deux cas , la tumeur est moins volumineuse que celle qui apparaît dans l’hydrocèle ordinaire. Quelques auteurs pensent que le liquide quelle contient provient de la cavité abdominale; M. Velpeau croit qu’il est exhalé par la face interne de la séreuse.

Si on prend la tumeur entre sa main et qu’on la presse , on la voit diminuer, se réduire, le liquide étant refoulé dans l’abdomen ; la position horizontale la diminue, la position verticale l’augmente ; il y a de la transparence ; mais tous ces signes appartiennent aussi bien à la hernie. Cependant, si on songe que l’une augmente au moindre effort, tandis que l’autre reste inerte; que la hernie se réduit avec bruit, ce qui n’arrive pas dans l’hydrocèle ; que celle-là donne un son clair, celle-ci un son mat à la percussion ; qu’enfin la hernie est propre à l’adulte et n’offre point de transparence ni de fluctuation , l’hydrocèle congénitale propre à l'enfant et offrant ces deux signes, on sera à même de porter un diagnostic précis.

Varicocèle .

Les anciens auteurs appelaient de ce nom ou de celui de cirsocèle la dilatation des veines du cordon et du scrotum; mais, celles-ci étant très-petites, et leur dilatation, quelque grande qu’elle soit, n’apportant aucun inconvénient à la santé, on ne la considère point aujourd’hui comme une maladie, et l’on donne simplement le nom de varicocèle à la dilatation des veines spermatiques.

Le varicocèle a été peu étudié des anciens , et les opérations qu’on y pratiquait étaient tellement périlleuses, que les chirurgiens étaient détournés de cette étude, et semblaient regarder cette affection comme incurable. Boyer lui-même partage cette opinion ( Œuvres chirurgicales, tome 10, p. 233).

C’est Breschet qui le premier fît connaître un procédé opératoire convenable, et depuis cet illustre praticien, les recherches et les procédés n’ont pas manqué au varicocèle. Malgré ce qu’en avait dit Delpech, il est parfaitement reconnu aujourd’hui que le varicocèle est plus fréquemment observé sur l’adulte que sur le vieillard et l’enfant; il affecte plus souvent le côté gauche que le côté droit. Sur 120 opérés par Breschet, il n’y avait qu’un seul varicocèle droit, cette particularité a été attribuée à plusieurs causes. J.-L. Petit disait quelle était due à l’amas de matières fécales dans l’S du colon, qui comprimaient les veines spermatiques. M. Landouzy, d’après une statistique , réfute cette proposition; sur 17 malades qu’il a observés, un seul était constipé habituellement. Morgagni et Cooper le rapportèrent à la direction de la veine spermatique, qui , à gauche , se jette à angle droit dans la veine rénale; disposition qui, d’après un principe d’hydrostatique, doit gêner la circulation et forcer la stagnation du sang dans les parties déclives; tandis qu’à droite, ce fait n’existe pas, vu que la veine spermatique de ce côté est dirigée dans le même sens que la veine cave, dans laquelle elle se rend. M. Vidal (de Cassis) admet complètement celte explication ; il est même par trop exclusif selon moi, lorsqu’il dit : « Le varicocèle est toujours à gauche; c’est la loi la plus inflexible que je connaisse, et s’il existe à droite, soyez certain d’une anomalie de position du cœur ( Mémoire sur la cure radicale du varicocèle). M. Malgaigne cite dans sa thèse sur les tumeurs du cordon l’observation d’un homme qui portait un varicocèle à droite , et dont le cœur était bien à gauche. Dans l’espace de deux ans, j’ai vu moi-même divers cas semblables. Enfin on a cité comme causes de cette affection et à juste titre , je crois , l’hérédité , l’habitation dans les pays chauds, la présence d’un bandage pour la contention d’une hernie; mais celles qui me semblent bien moins acceptables et qu’on a aussi invoquées, ce sont la masturbation , les contusions, les inflammations du cordon , les tumeurs abdominales. On peut, à la rigueur, tenir un peu compte de tout cela: mais ce

qu’il est vrai de dire, c’est qu’on en cherche encore la véritable cause.

Le varicocèle se développe très-lentement; il n’amène ni douleur ni gêne aucune , ce n’est même souvent que lorsqu’il commence à devenir volumineux que les malades s’en aperçoivent. Un sentiment de pesanteur dans les bourses, qui sont molles , flasques, et qui augmentent de volume sous l’influence de la chaleur et des marches forcées ; des tiraillements incommodes qui s’étendent jusqu’à la région lombaire et à l’aine : tels sont les premiers symptômes qui attirent l’attention de celui que cette affection atteint. Cet état peut rester stationnaire par l’usage du suspensoir, les malades évitant toutes les causes qui peuvent l’augmenter; mais, comme la plupart du temps ; il n’en est pas ainsi , le varicocèle devient de jour en jour plus grave la moindre fatigue, occasionne des douleurs insupportables. Il y a quelquefois des coliques , de la pesanteur dans le fondement, des cuissons dans la verge et même dans le canal de l’urèthre, des douleurs qui se propagent dans le dos et dans le ventre. Tous ces symptômes impriment leur présence sur la face du malade ; il est triste, a l’air toujours fatigué, et les traits sont habituellement altérés, comme si quelque viscère important était attaqué.

Ainsi donc le varicocèle est constitué par la présence dans les bourses d’une tumeur molle, pâteuse et noueuse, formée par les veines dilatées, et s’étendant de la partie supérieure du testicule jusque dans l’anneau. Les veines se replient derrière les testicules; elles sont noueuses et plusieurs fois pelotonnées sur elles-mêmes , de telle manière qu’à la palpation , on dirait toucher un paquet de ficelle fine qui serait très-embrouillé , ou bien des tubes flexibles et mous. Elles peuvent devenir dures, comme si elles étaient remplies de caillots fibrineux ; on dit même qu’on y a trouvé des concrétions du volume d’un noyau de cerise. Le varicocèle peut acquérir un volume assez imposant; ainsi on l’a vu descendre jusqu’à demi-cuisse et présenter la grosseur d’une tête de fœtus à terme. Dans de pareils cas, le testicule s’atrophie presque toujours; M. Landouzy dit qu’il

a trouvé 9 testicules atrophiés sur 15. Par la présence des symptômes que je viens de décrire , le diagnostic ne présente pas beaucoup de difficultés : en effet , aucune autre tumeur ne donne la sensation de cordes noueuses ; mais elle est réductible et augmente de volume par la station , et diminue par la position horizontale ; elle a donc des caractères communs avec la hernie et l’hydrocèle. On pourrait , à la rigueur, la confondre avec ces deux maladies ; la méprise sera facilement évitée par la forme de la tumeur, et par le mode dont se fait la réduction. On sait que pour l’obtenir, on n’a qu’à relever les bourses en haut ; les veines se dégorgent et la tumeur disparaît; de plus , il faut remarquer, et ceci est un caractère propre , que dès que la réduction est faite , on a beau appliquer le doigt sur l’anneau inguinal pour l’empêcher de se reformer lorsque le malade est debout, on ne peut y parvenir, et l’afflux du sang se fait comme si rien n’était. Ni la hernie ni l’hydrocèle ne peuvent en faire autant. La tumeur variqueuse est soulevée à chaque effort de toux, c’est le contraire dans la hernie. Le varicocèle augmente de volume par l’application de linges chauds et se dilate ; ni l’hydrocèle ni la hernie ne jouissent de ce privilège.

Pour être le plus complet possible , j’indiquerai aussi l’observation de M. Landouzy, qui a remarqué que lorsque un côté du scrotum est affecté de varicocèle , la sécrétion cutanée est considérablement augmentée, et qu’il existe souvent une espèce de dartre qui occupe le dessous du scrotum et s’étend quelquefois sur la cuisse.