TUMEURS IRRÉDUCTIBLES

Hydrocèle .

De tout temps , les auteurs ont reconnu plusieurs espèces d’hydrocèles chez l’homme : ce sont l’hydrocèle du cordon ; l’hydrocèle par infiltration du scrotum , enfin l’hydrocèle par épanchement ou de la tunique vaginale. La première variété ne rentre pas dans mon sujet, je la laisserai donc de côté ; la seconde a été décrite dans la première partie de ma thèse , à l’article œdème. 11 ne me reste donc qu’à m’occuper exclusivement de l’hydrocèle de la tunique vaginale, la plus commune de toutes; plus rare chez l’enfant que chez l’adulte, elle est due à la sécrétion anormale d’une grande quantité de sérosité par la face interne de la tunique vaginale , dont la résorption est empêchée par une cause quelconque. Les irritations du scrotum, exercées par le froissement des vêtements ou des cuisses, ou par des agents externes, peuvent lui donner naissance, ainsi que les compressions lentes et continues du cordon spermatique par un brayer , et les contusions violentes et instantanées produites par un effort musculaire (Velpeau). A toutes ces causes il faut en ajouter une dernière très-importante, c’est l’inflammation de l’épididyme; quelquefois aussi elle se montre sans motif appréciable. Elle est généralement idiopathique et rarement la manifestation d’une lésion plus profonde, ou bien alors elle est accompagnée de certains signes qui l’empêchent d’être méconnue ; elle est plus fréquente du côté gauche que du côté droit, cependant il n’est pas très-rare de la voir occuper les deux côtés à la fois : c’est alors l’hydrocèle double. Elle est dite compliquée, lorsqu’il existe d’autres affections dans les organes voisins. Ledran ( Obser . chirar t. 2) parle d’un homme qui était

porteur de trois hydrocèles, une du cordon, une de la séreuse, une troisième d’un vieux sac herniaire. M. Velpeau admet en outre une hydrocèle aréolaire ou multiloculaire, dans laquelle la tunique vaginale semble formée par une certaine quantité de petites loges adossées les unes aux autres, et dont les parois sont constituées par des espèces de cloisons fibreuses. L’hydrocèle est ordinairement trèslongue à se développer dans les commencements. Sa forme et ses dimensions sont variables : les unes vont en augmentant ; les autres, arrivées à un certain volume , restent stationnaires. En somme , il est rare qu’elles mettent moins de deux mois et plus de deux ans à acquérir leur point d’arrêt. On a bien dit que certains malades avaient vu celte hydropisie se former spontanément et en quelques heures ; mais de pareils faits sont trop peu authentiques pour les accepter sans contrôle. Quoiqu’il en soit, l’accroissement se fait de bas en haut ; une fois formée, la tumeur est oblongue, légère, molle, fluctuante et irréductible ; elle ne conserve point l’impression du doigt. A mesure que le liquide qui y est contenu augmente , elle s’élargit à sa base et prend la forme d’un ovoïde dont la petite extrémité est tournée vers l’anneau. Quelquefois le milieu de la tumeur est étranglé par un sillon transversal et présente la forme d’une gourde. Le testicule, dans les premiers temps, est facilement accessible à la main ; on le reconnaît à la douleur contusive que la pression lui fait éprouver, et il occupe ordinairement la partie postérieure de la tumeur, tantôt plus haut, tantôt plus bas. On l’a vu quelquefois se loger en avant de la poche ; aussi faut-il chercher à s’assurer de sa position, quand on veut faire la ponction, pour éviter de le blesser. Par la compression qu’exerce sur lui le liquide épanché , le testicule peut s’atrophier : c’est ce qui arrive quand la maladie a débuté par la tunique ; mais quand, au contraire, elle est due à l’inflammation de la glande, on le trouve plus volumineux qu’à L’état normal. Quand l’hydropisie est très-grande, on ne le trouve pas du tout ; bien souvent alors la peau du scrotum est tendue, les rides naturelles ont disparu, et le raphé médian estdéjelé du

coté opposé au côté malade. La peau du pénis participe meme à cette distension , et on le voit disparaître peu à peu dans sa gaine.

Le liquide contenu dans cette poche est d’une couleur citrine et légèrement visqueux; il est en partie coagulable et transparent, mais il peut être troublé soit par du sang, soit par du pus. M. Velpeau l’a trouvé une fois complètement vert, et M. Sédillot y a constaté des animalcules spermatiques (note à l’Académie des sciences, 31 janvier 1853). On reconnaîtra donc une hydrocèle :

t° A la forme ovoïde qu’elle prend ;

2° A son volume , qui , quoique variable , dépasse rarement celui d une tète d'adulte ;

3° A son irréductibilité ;

4° A son poids, qui, eu égard au volume, est généralement moindre qu’on ne pourrait se le figurer.

5° Enfin à sa transparence , et pour l’obtenir, il faut que l’emploi de la lumière soit fait avec méthode. Tous ces signes manquent rarement dans cette affection ; cependant il peut arriver tel ou tel cas où le diagnostic est moins simple : par exemple , lorsque l’épaississement de la tunique vaginale est assez complet pour ne pas permettre d’obtenir ni la transparence ni la fluctuation. Dans une telle occurrence, lorsque l’incertitude est grande, on doit avoir recours à la ponction exploratrice ; c’est d’ailleurs un moyen que je conseillerais toutes les fois que le doute est permis.

U faut savoir distinguer aussi Fhydrocèle de la tunique vaginale de celle que l’on rencontre quelquefois dans un sac herniaire. Il peut arriver deux choses : ou bien le sac herniaire contient encore les viscères et le liquide, ou bien il contient le liquide seul. Dans le premier cas , la tumeur offrira une consistance inégale dans les différents points de son étendue ; en bas on trouvera le liquide avec sa transparence; au-dessus du liquide, une masse ferme qui s’enfoncera dans le canal et qui rendra un son clair. Dans le second cas, lorsque le sac herniaire est vide, ou il a conservé une communication plus ou moins étroite avec l’abdomen, ou il ne l’a pas con-

servée. S’il Ta conservée, le liquide y rentrera par la pression, en imprimant à la main qui le presse un léger frémissement ; sinon l’hydrocèle rentre dans le cas ordinaire. Il n’v a pas à s’en inquiéter davantage ; une erreur de diagnostic n’aurait ici aucun inconvénient.

L’hydrocèle accompagne souvent certaines affections du testicule; en temps et lieu, j’y reviendrai

Hématocèle.

Cette dénomination a été appliquée à l’épanchement de sang qui se produit dans les bourses. Généralement peu connue par les auteurs du siècle dernier, et même par ceux du commencement de celui-ci , l’hématocèle a été mieux étudiée depuis quelque temps, et on a maintenant des notions précises sur le siège anatomique et sur le mode de formation. J’emprunterai à mon ami le D1 Béraud quelques passages de son mémoire sur cette affection , comme me paraissant les plus propres à en donner une exacte description.

L’hématocèle est presque toujours le résultat d’une contusion violente , tels que coups de pied sur le scrotum , chute sur les fesses ; elle peut survenir aussi à la suite d’une opération pratiqué sur les bourses ou au scrotum : ainsi on conçoit très-bien que , dans l’opération de la hernie étranglée, il puisse s’épancher du sang dans le tissu cellulaire ; de même , après la ponction d’une hydrocèle , lorsqu’on aura atteint quelques petits vaisseaux avec le trois-quarts. L’hématocèle peut se faire soit dans les parois du scrotum , soit dans la tunique vaginale, soit enfin dans le parenchyme du tesli cule ou du cordon; nous aurons donc quatre variétés :

1° Hématocèle vaginale;

2° Hématocèle pariétale ;

3° Hématocèle parenchymateuse;

4° Hématocèle funiculaire.

1853. — Ribell. &

Je les décrirai chacune en particulier. La tumeur que forme l’hématocèle par infiltration des parois du scrotum n’acquiert jamais, un bien grand volume ; la peau qui la recouvre est livide , d’un rouge violacé , et si l’épanchement est considérable , cette couleur s’étend sur la peau de la verge et à la partie supérieure des cuisses : telle est l’hématocèle pariétale, elle est peu douloureuse; il faut noter que le sang peut s’infiltrer de deux manières, en nappe et en foyer. M. Gosselin a publié , dans les Archives générales de médecine , une observation d’hématocèle pariétale par épanchement en foyer, dont la tumeur offrait une espèce de tremblottement continuel produit, suivant lui, par la présence de caillots flottants dans un liquide. Si ce phénomène ne se manifeste pas plus souvent , ajoute M. Gosselin , dans l’hématocèle vaginale, il faut l’attribuer à l’adhérence des caillots sur la face interne de la séreuse.

Quant à l’hématocèle vaginale , elle serait , d’après M. Velpeau , très-commune , et il faudrait regarder comme tels tous les faits d’hydrocèle rapportés par les auteurs, dans lesquels le liquide contenu serait coloré en noir, en chocolat , en lie de vin. Le diagnostic de cette variété est souvent peu aisé, surtout lorsqu’il n’existe pas d’ecchymose : alors il se rapproche par ses signes de l’hydrocèle sans transparence ; celle-ci en effet a à peu près la même consistance. La manière dont s’est formée la tumeur mettra sur la voie: elle est brusque dans l’hématocèle , elle est lente à paraître dans l’hydrocèle. En dernière limite, la ponction exploratrice fera cesser Jes doutes ; quant à la confondre avec une hernie, un varicocèle, etc., la chose est impossible ; il ne s’agit que d’y réfléchir.

L’hématocèle parenchymateuse était déjà connue de Pott et de Richter. Ici le testicule a augmenté souvent considérablement de volume, d’autres fois au contraire cette augmentation n’est pas trèssensible; il est dur et bosselé, on trouvera l’épidydimeà l’état normal et en arrière de la glande. Mais, comme dans l’hématocèle parenchymateuse il y a presque toujours hémalocèle vaginale , ce signe ne pourra souvent être constaté , à moins que le sang soit

résorbé ou évacué de la cavité par une incision longitudinale , et alors la vue des faits confirmera le diagnostic. Le testicule apparaît entre les lèvres de la plaie; il est noir, bleuâtre, volumineux, il semble gorgé de sang. Ce sang épanché , dit M. Béraud , est susceptible de subir toute transformation qu’il subit dans le sein par exemple , et il n’y aurait rien de surprenant que bien des tumeurs du testicule , dont on n’a pas pu se rendre compte , trouvassent dans ce fait une explication qui mériterait d’être étudiée avec soin. L’état de l’épidydime , l’apparition de la tumeur, la contusion violente , l’absence de douleurs, empêcheront de confondre l’hématocèle avec l’orchite aiguë ou chronique.

Tumeurs fœtales.

Je me serais très-bien dispensé d’aborder un pareil sujet, vu que le seul exemple qui existe est celui que M. Velpeau publia en 1840 dans la Gazette médicale ; mais, outre qu’il rentre dans mon cadre, je dois dire que je n’ai pu résister au désir de placer dans ma thèse la relation d’un des plus beaux diagnostics qui aient été portés, depuis que la chirurgie existe, par un professeur de cette Ecole. Je me contenterai donc de transcrire l’observation telle qu’elle a été publiée [Gaz des médec. praticiens, 1840), et je renverrai pour les différentes théories émises sur ces sortes de monstruosités, aux ouvrages d’Ollivier, d’Angers (. Archives générales de médecine, t. 15 : 1827), de M. Geoffroy-Saint-Hilaire , etc.

Observation. — Le 18 janvier 1840, est entré à l’hôpital de la Charité , salle Sainte-Vierge , n° 42 , le nommé' Gaîlochy, âgé de vingt et un ans, d’une forte constitution, portant sur le côté droit du scrotum une tumeur du volume d’un gros œuf. Voici ce que le malade raconte sur son origine : il prétend quelle a toujours existé ; sa mère lui a dit qu’à l’âge de quatre mois , elle avait le volume quelle offre aujourd’hui ; elle n’aurait donc pris aucun développe-

ment avec l’àge ; elle a toujours joui d’une insensibilité complète , à tel point qu’il pouvait la traverser avec une pointe de fer sans éprouver la moindre douleur ; il dit aussi y avoir pratiqué avec son couteau plusieurs incisions. C’est par des manœuvres de. ce genre qu’il explique les cicatrices nombreuses qu’on observe sur les téguments. A la partie postérieure, existent trois ouvertures qui ont toujours fourni une certaine quantité de matière grasse; par une de ces ouvertures, sort ime touffe de poils qui , au dire du malade, existait bien avant qu’il s’en fût développé sur le pubis. Nous devons ajouter que la plupart de ces renseignements ont été confirmés par le médecin de la famille du malade.

État actuel . Sur le côté externe du scrotum , à droite , existe une tumeur du volume d’un gros œuf de dinde, bien arrondie; elle est recouverte d’une peau très-blanche, sur laquelle se trouvent un grand nombre de poils fins , courts et clairsemés. Ces poils ne présentent aucun des caractères naturels aux poils du scrotum. La coloration de la tumeur tranche parfaitement avec celle des parties environnantes, qui est d’un brun très-foncé ; la transition entre ces deux couleurs est tout à fait brusque. La tumeur et la peau qui la recouvre ne donnent aucun signe de sensibilité , celle du scrotum est au contraire d’une exquise sensibilité ; cette transition douloureuse est aussi brusque que celle de la couleur, dont nous avons parlé plus haut. Pressée en tous sens, cette tumeur offre la consistance d’une tumeur fibreuse; cependant, sur divers points , elle paraît moins dure. En arrière on sent un corps dur situé dans l’intérieur de la tumeur, et qui donne la sensation d’une concrétion osseuse, placée au centre des parties molles ; sur ce point, on aperçoit trois ouvertures fistuleuses, par lesquelles s’écoule constamment une matière grasse qui ne ressemble ni au pus ni à la sérosité; par une de ses ouvertures plus grande que les autres , sort une touffe de poils fins, qui existaient, comme nous l’avons dit déjà, bien avant qu’il y en eût sur le pubis. Les rapports du testicule avec la tumeur étaient les suivants : le testicule et l’épididvme , placés en dedans, paraissent

à l’état sain ,, toutefois on eût dit qu’il étaient légèrement hypertrophiés. Le cordon paraissait également intact; du reste les organes fonctionnaient parfaitement bien. Ajoutons que le malade assure, à différentes reprises , n’avoir jamais eu la maladie vénérienne. De tous ces faits, et par voie d’exclusion , M. Velpeau diagnostiqua une monstruosité par inclusion , une tumeur composée de détritus de fœtus , et le 29 janvier on procéda à l’ablation de cette tumeur, qui, disséquée et incisée transversalement , présenta plusieurs kystes de capacité variable et contenant des matières diverses. Le plus grand renfermait une matière grasse, d’une couleur grisâtre, composée de petites parcelles isolées , mais liées les unes aux autres par une matière gélatineuse. Un autre kyste, du volume d’une châtaigne, était également rempli d’une matière grasse semblable à la précédente , mais plus foncée , au milieu de laquelle .se trouvaient une grande quantité de poils très-fins. D’autres kystes, en nombre variable, renfermaient une substance semi-liquide, qui , pour la consistance , ressemblait à de l’humeur vitrée, et différait par sa couleur, qui est jaunâtre. La partie compacte de la tumeur ne présentait aucun caractère des tissus normaux et anormaux jusqu’à ce jour; d’une consistance fibreuse, ce tissu est cependant assez mou ; à l’intérieur, il est d’une couleur rosée. Au milieu se trouvent des masses de graisse bien reconnaissable. Enfin , et ce qu’il y a de .plus curieux , c’est qu’il existait au centre de la tumeur une masse dure, qui, habilement disséquée par M. Demeaux, interne du service, a été reconnue pour être formée par une quantité de pièces osseuses qu’on a pu séparer en trois groupes : le premier se compose d’os court , le le deuxième d’os long , le troisième d’os large. Après l’opération, le malade fut dans un état très-satisfaisant jusqu’au douzième jour, époque à laquelle survinrent des symptômes d’infection purulente et de pleuro-pneumonie ; le malade succomba en quelques jours.

Nous sommes arrivé maintenant à l’étude des tumeurs propres à la glande testiculaire , et disons-le tout de suite , en commençant cette partie de notre travail , nous sommes en quelque sorte effrayé de la tâche qui nous est imposée. Puissent nos efforts mériter l'indulgence de nos juges,

La confusion et l’obscurité que nous ont laissées les anciens sur les maladies de cet organe, quoique bien diminuées de nos jours par les lumières de l’anatomie pathologique, existent encore cependant; combien de fois n’est-il pas arrivé qu’un testicule sain est tombé sous le bistouri du chirurgien ! Ne voyons-nous pas chaque jour des auteurs recommandables ne pas s’entendre, ni sur les caractères, ni sur la dénomination à donner à une maladie; d’où vient cette confusion, cette diversité d’opinions ? C’est que, je l’ai déjà dit et je le répète, les difficultés du diagnostic sont immenses, quelquefois insurmontables ; aussi n’essayerai-je point de trancher certaines, difficultés , et je me bornerai à exposer ce que d’autres ont u bien avant moi en ce que m’ont appris mes maîtres , et surtout ce que j’ai pu recueillir des savantes leçons de MM. Jobert et Nélaton.

Je diviserai les tumeure propres au testicule et à l’épididyme : 1° en tumeurs aiguës , 2° en tumeurs chroniques.