EPREUVES D'ORIENTATION STATIQUE

1° Épreuve de Romberg et lois de Barany. — On sait comment l'on fait l'épreuve de Romberg : Althaus à fait remarquer que les veux servent de béquilles au sens de l'orientation, si l'appareil de ce sens est compromis, et, par conséquent, la fermeture des paupières mettra en évidence cette compromission.

S'il n’y à pas d'oscillation, l'appareil ampullaire est normal des deux côtés.

S'il va oscillation unilatérale, puis retour à l'équilibre par vigilance du coté sain (signe de Romberg compensé), l'appareil ampullaire est insuffisant d'un côté.

S'il y a oscillation tantôt à droite, tantôt à gauche, sans effort de compensation, les deux appareils ampullaires sont insuffisants.

Barany prétend que par l'analyse du vertige, il peut dire s'il se trouve en présence d'un cérébelleux

ou d'un labyrinthique, et il combine l'épreuve de Romberg avec l'épreuve du nystagmus.

D'après lui, si un malade, atteint d'une affection quelconque du labyrinthe, présente un fort nystagmus rotatoire à droite, il tombe à gauche, s'il est dans la position de Romberg : iltombe par conséquent dans le plan du nystagmus, mais dans une direction opposée à celle du mouvement rapide du nvstagmus. Si, dans cette même position de Romberg, la tête du malade est tournée de 90 degrés à droite, il tombe en avant: si la téète est tournée à gauche, également de 90 degrés, il tombe en arrière.

C’est la loi que Barany à trouvée des troubles vestibulaires de l'équilibre.

Chez tout homme normal, on peut occasionner expérimentalement des troubles de l'équilibre en provoquant un nystagmus vestibulaire par là rotation où par la calorification. Il faut cependant remarquer que les troubles eXpérimentaux, comme les troubles spontanées de l'équilibre sont variables suivant les individus.

A première vue, dans les affections du cervelet, les troubles de l'équilibre sont analogues à ceux dus aux lésions vestibulaires: mais, d'après Barany, ils offrent de grandes différences. Dans les affections du cervelet, 1° il n'existe pas de rapportentre le nystagmus spontané, qui est présent le plus souvent, et la direction de la chute. Si, par exemple, le malade à un nystagmus à droite, il devrait tomber à gauche, si le labyrinthe était en jeu: souvent, au contraire, il tombera à droite; dans ce cas, on peut

affirmer que l'infection siège dans 16 cervelet: 20 la position de la tète n'influe pas sur là direction de là chute quand le cervelet est atteint.

En somme, Barany pose le diagnostic d'affection du vermis du cervelet si, après des examens répétés, il provoque un effet en désaccord avec la loi qu'il «a formulée des troubles vestibulaires.

29 Epreuves de Von Stein. — Von Stein a décrit de multiples épreuves. Gradenigo, qui à souvent employé cette méthode, n’emploie que cinq de ces épreuves :

a) Station sur la plante du pied droit.

b) Station sur la plante du pied gauche:

c) Station sur la pointe des pieds joints :

d) Station sur la pointe du pied droit :

e) Station sur la pointe du pied gauche.

Chacune’ de ees cinq épreuves -doit être faite d'abord les veux ouverts, puis, les veux fermes.

Comme on le voit, ces épreuves constituent une série à sensibilité croissante, complétant les informations fournies . par le Romberg. D’après Gradenigo, il nv a pas correspondance constante entre le coté de la localisation labvrinthique et ce lui du” membre inférieur le plus stable: le:deoré d'instabilité a donc seul une valeur sémiologique.

3 Epreuve goniométrique. — Elle a été également imaginée par Von Stein; elle se pratique à l'aide d'un goniomèétre formé de deux planches,

Les EE

l'une horizontale et fixe, la deuxième mobile et articulée avec la première au moyen d’une charnière: |

Un dispositif mécanique permet de soulever la planche mobile, de manière à lui faire former avec la planche fixe horizontale un angle de 0° à 50°, que permet de mesurer un arc de cercle gradué. Une traverse est fixée sur la planche mobile, au niveau de la charnière; elle est destinée à empêcher le sujet de glisser.

Les deux planches étant rapprochées et, par conséquent, toutes deux horizontales, le sujet à examiner est placé debout, pieds nuüs, les veux fermés !sur la planche mobile, talons et pointes des pieds rapprochés : on soulève alors progressivement la planche mobile, et, au moment où le sujet perd léquilibre, on note l'angle qu’elle forme avec la planche fixe.

On examine le patient dans quatre positions différentes :

a) Talons contre la traverse :

b) Pointe des pieds contre la traverse :

c) Bord externe du pied droit contre la traverse).

d) Bord externe du pied gauche contre la traverse.

Chez un sujet normal, l'angle maximum que lon puisse avoir est dans la première position, de 15° à 20%: dans les trois autres positions, de 20° à 30°; |

b) ORIENTATION DYNAMIQUE

1° Membres inférieurs. — Ces épreuves consistent à étudier les anomalies de la marche: on fait marcher le malade, d'abord les veux ouverts, puis les veux bandés. On dit au malade de fixer un objet à une certaine distance, puis on lui bande les veux 6t on lui demande de se dirigerbvers cet objet et de le toucher.

Un sujet normal dévieràa un peu. L'exagération de Fangle de déviation permettra d'apprécier le degré de: désorientation.

Dans Ja démarche, 16 labvrinthique tient: les Jambes écartées et vacille à droite où à gauche, le balancement est toujours plus marqué du coté de la lésion.

Ce symptome se retrouve également dans l'abcès du cervelet, il prend alors le nom d’ataxie cérébelleuse.

Pendant la marche, il se produit une exagération du balancement, que lon constate dans la station debout: le tremblement des membres inférieurs, les oscillations de la tête et du tronc augmentent: le malade festonne: cest la démarche ébrieuse. Les jambes sont écartées pour élargir la base de sustentation : là progression se fait à petits pas: les jambes sont soulevées brusquement au-dessus du sol et retombent de même: les oscillations sont quelquefois d'assez grande amplitude pour déterminer des chutes fréquentes, La fatigue survient vite. Les mouvements des

membres supérieurs, quoique moins altérés, peuvent ne plus être exécutés normalement. Is s'accompagnent d'oscillations et de tremblement.

D’après Moos, là démarche du labvrinthique est analogue à un déhanchement de canard et différente de la titubation ébrieuse du cérébel- Ia

Enfin, d'après Bourgeois, (thèse Paris 1902) dans Les cas d'abcès cérébelleux, les troubles objectifs de déséquilibration priment les troubles vertigineux, à linverse de ce qui se passe dans les labvrinthites. Toutes les fois que Ia titubation est notée d'une facon évidente et répétée, il v a de grandes chances pour qu'on trouve un abcès du cervelét.

Il n'en est pas moins. vrai que les troubles de la démarche sont souvent les mêmes chez les labyrinthiques et chez ‘les cérébelleux. Ils n'ont donc pas une grande valeur sémiologique,

On peut compléter ces renseignements par les épreuves dites « du saut », préconisées par Von’ Stein qui ‘en décrit’ trentel'et une On"peut facilement les réduire à quelques unes consistaritt en Sauts lés veux fermés Mmes mpbieds Joints et sur la plante des pieds, en avant, en arrière, à droite et à gauche : 2 les pieds joints et sur là pointe des pieds dans les quatre directions ; 3° sur la plante d’un seul ‘pied ; 4 "Surla pointe d'un seul pied.

> Membres supérieurs, — Baranv à fait une

MO

étude approfondie des troubles qui se produisent dans les mouvements chez le labvrinthique et chez le cérébelleux. Il à imaginé plusieurs expériences qui pour lui ont une grande valeur.

Si on dit à un individu normal. de fermer les veux, d'étendre le bras, et de toucher avec son index un objet tenu droit devant lui, comme, par exemple, le, doigt de l’'eXaminateur, de : retirer ensuite sa main et dé toucher à nouveau l’objet, on voit que nimporte qui pourra toucher Pobjet avec sûreté après un peu d'exercice. Si maintenant on fait tourner cet individu normal à droite dix fois sur la chaise rotatoire et si on arrête la rotation brusquement, on observe un fort nystagmus horizontal vestibulaire à gauche. Si alors on répète l'expérience de faire toucher l'objet, lewvsujet ne: le touchera plus directement, mais il ira de côté, à droite.

Baranv a vu, dans trois cas d'abcés du cervelet opérés et guéris, et dans quatre cas de tumeur du cervelet opérés et guéris (Congrès de Baden-Baden), l'absence de ce trouble après la rotation.

En effet, si, après dix rotations vers le côté malade, on répétait l'expérience de toucher lobjet avec la main du côté malade, cette main exécutait l’expèrience sans faute, tandis que la main du côté sain commettait toujours là faute ordinaire,

Pour expliquer ce phénomène, il faut savoir que les muscles du bras sont en relation vestibulaire par le faisceau vestibulo-spinal: c'est certainement cette innervation qui est là cause de lerreur com:

mise par l'individu normal après la rotation. Le centre de cette réaction vestibulaire se trouve dans Je cervelet, le point de départ étant dans le vestibule. Si ce centre est détruit par un abcès ou par une tumeur, on comprend que lerreur ne se produise plus chez le cérébelleux, puisque c’est ce cen tre qui, normalement, occasionne lerreur.

Une raison fait supposer que le centre de: cette réaction est bien dans le cervelet, Cest que ces mouvements indicateurs sont influencés, comme les troubles de l'équilibre, par un changement de là position de la tête : en effet, toujours d’après Baranv, si, après dix rotations, la tête du sujet est inclinée de 90 degrés sur Fépaule gauche, la main du sujet n'ira plus à droite, mais bien au-dessus du doigt de l'examinateur.

Si la tête est inclinée de 90 degrés sur l'épaule droite, la main du sujet ira au-dessous du doigt de l'examinateur. |

Cette influence de la positiou de la tête est quelquefois très évidente ; d'autres fois, elle l'est moins. Pour expliquer ces différences, il faut supposer que ce centre cérébelleux est lui-même sous la dépendance de l'écorce cérébrale.

L'expérience suivante rend vraisemblable cette hypothèse : si après dix rotations, on dit à un malade de toucher le bout de son nez pendant qu'il a les yeux fermés, il exécutera toujours bien ce mouvement, alors qu'il se trompe quand il veut toucher le doigt de leXaminateur. Comment expliquer cela ? Quand le sujét touche le bout de son nez, l'influence

2, die.”

vestibulaire se fait toujours sentir sur les muscles du bras, et cependant le malade ne se trompe pas : ceci ne peut se comprendre que si l'influence vestibulaire est corrigée par l'intervention du cerveau ; mais le cerveau ne peut détruire cette influence vestibulaire que S'il la percoit. Vraisemblablement, ce sont les bras commissuraux (brachia conjonctiva), qui vont de l'écorce du cervelet, à travers le noyau rouge, à l'écorce du cerveau qui renseignent ce dernier. Barany a tiré de cette hypothèse la conclusion que, dans un cas d’hémi-athétose, dans laquelle, d'après l'opinion actuelle, le bras commissural d’un côté est interrompu dans sa fonction, le malade ne sera pas en état de corriger l'influence vestibulocérébelleuse et commettra la même faute, après la rotation, en touchant le bout de son nez, que celle qu'il commet quand il doit toucher le doigt de l’examinateur.

Barany, chez un hémiathétosique, a fait cette expérience-qui à été pleinement concluante : après la rotation, le malade mettait le dos de la main sur le nez, au lieu d'y mettre l’index.

C’est dans ces troubles du côté des membres supérieurs qu'il faut ranger les symptômes dasynergie cérébelleuse décrits par Babinski et qui dénotent l’abcès cérébelleux. Il y a perte de ‘la synergie musculaire ou faculté d'association des mouvements, On peut la faire apparaître facilement à l'avant-bras dans les mouvements de propation et de supination, que Babinski appelle giadoko: oinesie,

30 Mesure du Cgegenrollung ». — Barany désigne sous ce terme l'angle de déviation formé par l'intersection d'une strié radiée de liris avec lun des diamètres de TForbite pendant lFinclinaison latérale dela tête. Pour mesurer le gegenrollung, Baranv utilise une lunette rendue solidaire des mouvements de la tète et pourvue d'un réticule dont lun des fils est d'abord amené parallèlement à l'une des stries iridiennes facile à reconnaître. On fait incliner latéralement la tête au sujet : le déplacement du globe oculaire se traduit par là rupture du parallélisme de de là strie et du fil du réticule. Grâce au jeu d’une vis de rappel, on rétablit le parallélisme et on Hit le nombre de degrés:c'estla mesure du gegenrollung.

Pour une inclinaison de 60 degrés chez un sujet normal, cette déviation est de 4 à 16 degrés et est constante. Chez un vertigineux, cette déviation est ordinairement de 10 à 19 degrés et a des variations d'un jour à lautre avec écart de plus dé 15 degrés.

Pour Baranv, ce signe consttue un critérium objectif du vertige ct permettrait de le déceler dans

les cas ottilest peu prononcé.