CE: — EPREUVES SUBJECTIVES

Ces épreuves sont destinées à faire apparaître le deuxième élément fondamental du vertige, c’est-àdire la sensation vertigineuse, qui comprend : Fan- SOISSe vertigineuse, la nausée, la sensation de mouvement giratoire et de sens déterminé des objets environnants, les veux restant ouverts: la sensation]

de rotation, et la sensation de contre-rotation à larrêt, les veux fermés.

L'épreuve de Mach consiste à placer un malade soit sur la plate-forme de Von-Stein, soit sur la chaise tournante ou sur l'escarpolette : le malade est assis, les veux bandés, les pieds reposant sur la plate-forme ou soutenus par un marche-pieds,

Le dos du malade répond à l'axe de suspension,

Dès qu'on fait exécuter à l'appareil un mouvement de rotation, le sujet à fonctionnement vestibulaire normal éprouve immédiatement la sensation de rotation et indique dans quel sens elle se produit,

Si on arrête brusquement la rotation, le sujet à une sensation de rotation en sens inverse dite «contre-rotation ».

Si le sujet a un de ses appareils vestibulaires altérés il n’éprouve plus qu'une de ces deux sensations. Si, par exemple, le labyrinthe gauche est détruit, la rotation à droite est bien percue, mais l'impression de contre-rotation ne se produit pas.

Cette épreuve ne peut servir qu'à diagnostiquer la paralysie ou Fexcitation de l'appareil labvrinthique : elle ne fournit aucun renseigne-

ment pour les affections du cervelet,

I. — LE NyYsrAGMUs A. Analyse et description. — Sion adgnét, avec

les théories accréditées, que le déplacement dy

liquide endo-lymphatique est précisément lexcitant physiologique du labyrinthe, on comprend pourquoi, par application des lois de Finertie, un mouvement de rotation dans un sens produit un mouvement du liquide endo-Ivmphathique dans le sens opposé, En effet, au moment où le Jabvrinthe membraneux est entrainé par la rotation dans un sens déterminé, par exemple à droite, .le liquide endo-Ivmphatique ne suit pas immédiatement l'entrainement du contenant, et ce retard équivaut à un mouvement en sens opposé.

Barany, Hennebert, Ewald, ont provoqué expérimentalement ce phénomène : ils ont vu en outre que, chez les animaux supérieurs, la rota- {ion produit, non plus un mouvement simple et unique de réaction oculaire, mais un mouvement interrompu, comme contrarié, par des secousses rythmiques en sens opposé. En réalité, c'est un mouvement d'oscillation formé de deux périodes, une lente dans un sens; une brusque en sens opposé: la période lente représente le mouvement de réaction observé chez les animaux inférieurs ;. c’est cet ensemble des deux mouvements qui constitue le nystagmus.

Le mouvement lent nest qu'un phénomène primitif purement réflexe de la réaction labvrinthique, tandis que la secousse brusque est secondaire et sous la dépendance d'une impulsion volontaire, Sous Ta narcose, quand les mouvements volontaires sont supprimés, la pression sur une

nr re

lésion canaliculaire ne provoque qu'un mouvement nystagimique lent.

Le tonus des muscles moteurs de lœil est équilibré à Fétat de repos par les informations réflexes vestibulaires transmises aux noyaux oCulo-moteurs par l'intermédiaire du noyau de Deiters. On comprend donc qu'une lésion du labyrinthe où de là chaine nerveuse vestibulo-cérébelleuse provoquera des troubles dans ce tonus et fera apparaître le nystagmus. |

Le nystagmus devient donc un signe de grande valeur pour dépister les affections qui nous occupent.

Nous étüdierons donc le nystagmus spontané et le nvstagmus provoqué en décrivant les différentes méthodes qui permettent de le faire apparaitre, Nous verrons alors que dans les Tabyrinthites et dans les abcès du cervelet, 16 nystagmus néSemprodute pas dem la mMémermanieres Ce sont ces différences qui nous mettront sur Ja

voie du diagnostic.

B. — NysracMus PROVOQUÉ 4e Nystagmus rotatoire. — Chez un sujet soumis

à la rotation, il se produit un nystagmus qui dure aussi longtemps que le mouvement s'accélère, qui cesse dès que le mouvement devient uniforme et qui, pendant le ralentissement, et surtout à arrêt, fait place à un nystagmus en sens opposé: e’est le nach-nystagmus où post-nystagmus, Ces phénomenes s'expliquent toujours par l'indépendance rela

tive des mouvements de lendo-Ivmphe par rapport au canal dans lequel elle est contenue, Ainsi, au début du mouvement rotatoire, Fendo-Ivmphe sera projetée en sens inverse de la rotation, et, par conséquent, le nyvstagmus se produira dans le sens de la rotation : à l'arrêt, se sera Finverse pour la projection de lendo-lvmphe et on aura un nystagmus en sens opposé à la rotation. Ces phénomènes s'expliquent par la loi que nous avons citée plus haut, énoncée par Ervald : les ampoules d'un même labyrinthe sont plus particulièrement sensibles aux déplacements endo-lymphatiques qui ont lieu dans une direction opposée au côté de ce labyrinthe : ainsi, le labyrinthe droit, dans la rotation à droite, enregistre plus fortement la rotation vers la droite, alors que Fendo-lymphe est projetée à gauche, et, à l'arrêt, c'est le labyrinthe gauche qui réagira de facon prédominante. (V. fig: 3 et 4).

On peut, en modifiant la position de la tête pendant là rotation, obtenir à volonté les modalités les plus diverses du nystagmus (au point de vue de la direction). En effet, le déplacement de lendo-Ivmphe pour un canal donné, sera d'autant plus grand que le plan de rotation coïncidera plus parfaitement avec le plan du canal; il deviendra nul quand le canal sera perpendiculaire à ce plan. Ælourens a formulé la loi suivante: « Chaque canal donne lieu à des mouvements de l'œil dans le plan de ce canal ». On peut donc déduire de ce qui précède la forme et la direcÜon du nystagmus pour chaque position de la (ôte, |

on)

Lois. — Si la rotation a lieu autour de l'axe vertical, le nystagmus sera rotatoire quand le plan tangent à la cornée sera horizontal: le nystagmus sera rectiligne quand le plan tangent à la cornée sera vertical: ainsi, la tête étant en position verticale pendant là rotation vers la droite, on aura un nystagmus horizontal vers la droite et, à l'arrêt, un nystagmus horizontal vers la gauche: sila tête est inclinée de 90 degrés en avant, la méme rotation provoquera un nystagnmus rotatoire vers la droite : si elle est inclinée de 90 degrés en arrière, elle pro- -voquera un nystagmus rotatoire vers la gauche.

En clinique, le nystagmus par rotation rend de orands services : pour le provoquer, on peut se servir soit de la chaise tournante, soit de Fescarpolette utilisée comme appareil centrifugeur: mais, comme ilest difficile de se renseigner sur le nystagmus pendant là rotation, cest surtout le post-nystagnius que lon étudiera.

Pour que les recherches ne soient pas entachées d'erreur, il faut se souvenir que le nystagmus est influencé et même détruit par la direction du regard: Baranv à même démontré que cette influence du regard peut renverser la direction du nystagmus. Pour éviter cet inconvénient, Barany conseille .Femploi de lunettes à verres dépolis : l'observateur inspecte dans ce cas les mouvements nystagmiques en regardant par-dessus les Tunettes: en tout cas, il faut prier le patient de bien ouvrir les yeux et de regarder directement en avant, sans faire aucun

effort de convergence, Dans certains cas même,

comime, par exemple, lorsque 1e réflexe nystagmique faible peut n'être mis en évidence que dans le regard latéral, on prie le patient de fixer l'index de l'observateur maintenu à 25 centimètres, latéralement en avant, de manière à placer l'œil en abduction du côté où se produit le nystagmus.

Enfin, il faut au moins dix rotations dans un sens pour obtenir un post-nvstagmus.

Dans toute épreuve nystagmique, Fobservateur devra chercher‘ à äpprécier : 1° l'intensité ; 2° la rapidité ; 3 la durée du réflexe. Les deux premiers facteurs sont difficiles à apprécier, aussi, se bornet-on, en clinique, à préciser le troisième. D’après les statistiques de Baranv, la durée moyenne du post-nystagmus horizontal est de 207 à 257 pour le côté droit et de 25” à 28” pour le côté gauche.

2 Nystagmus par excitation thermique.— Barany a été amené à stimuler l'appareil semi-circulaire par irrigation du conduit auditif au moyen d'un courant d’eau à température plus basse ou plus élevée que celle du corps. La tête étant verticale, une injection d’eau froide dans l'oreille droite provoquera un nystagmus rotatoire vers la gauche: une injection d'eau chaude provoquera au contraire un nystagmus rotatoire vers la droite. Si la tête est complètement penchée en avant, de facon à ce que le vertex regarde le sol, linjection d’eau froide à droite provoque un nystagmus rotatoire à droite : l'injection d'eau chaude provoque un nystagmus rotatoire à gauche, Par conséquent, l'injection d'eau froide produit, quand la tête est droite, le môme

nystagmus que celui provoqué par l'eau chaude quand la tête est complètement penchée en avant.

Ces phénomènes s'expliquent encore par le déplacement de Fendo-Iÿmphe: en effet, Barany compare le labyrinthe à un vase rempli d'eau à la température du corps: si on refroidit la paroi externe de ce vase, représentée par la paroi labyrinthique, le liquide en contact avec cette paroi se refroidira, et, sa densité augmentant, il descendra le long de cette paroi vers le fond du vase, tandis que le reste du liquide remontera le long de, Fautre paroi, donnant lieu ainsi à un mouvement de translation dans l'intérieur du vase. Il est évident que cette translation sera diamétralement opposée si, au lieu d'eau froide, on emploie eau chaude.

Sila tête est verticale, l'injection d’eau froide dans l'oreille droite provoqueràa un mouvement du liquide endo-Iÿmphatique dans le canal vertical antérieur, dont Fampoule est très rapprochée de la paroi labyrinthique, et ce mouvement se fera du canal vers ampoule. C’est le niême mouvement qui se produit quand on incline la tête sur l'épaule gauche, dans la rotation, inclinaison qui amène la production d’un nystagmus rotatoire vers la gauche.

Pour pratiquer l'épreuve thermique, il faut auparavant, afin d'éviter toute erreur, 4° vérifier l'état du conduit auditif externe, pour supprimer le bouchon de cérumen ou le polype qui pourrait faire obstacle à l’arrivée de leau contre la paroi labvrinthique : 2 constater si le malade ne présente pas

de nvstagmus physiologique où de nystagmus spon-

tané en position oculaire extrême ; 3 enfin, regarder également si ce nystagmus n'apparait pas spontanément quand on imprime des mouvements brusques de rotation au malade, où même quand on incline sa tête en avant ou en arrière.

L'eau froide doit avoir comme minimum 15 degrés, l'eau chaude, comme maximum, 37 degrés, s’il n’y à pas de fièvre, et 45 degrés s’il y à fièvre.

Le nystagnus calorique se produit au bout de 35 secondes en position latérale extrème du regard, au bout de 30 secondes en position directe. C'estlépreuve à l’eau froide qui est la plus sensible : en général, le nystagmus est rotatoire ; d'après Hautant, on peut distinguer trois degrés d'intensité : {1° très intense : il persiste dans la méme forme et dans la méme direction, quelle que soit là position des globes oculaires : on le constate donc en position oculaire croisée, en position directe et en position homologue à l'oreille injecée : 2° moins intense: il persiste en position oculaire croisée et en position directe, mais il est absent quand le regard est dirigé du côté de l'oreille injectée ; 3 léger: 1 ne s’ob: serve qu'en position oculaire croisée. (V. fig. 5).

Comme pour le nystagmus par rotation, le nvstagmus calorique s'accompagne de sensations vertigineuses et de troubles de l'équilibre.

Les épreuves thermo-nystagmiques donnent les résultats suivants :

1° Chez un unilabyrinthique. — Une injection d'eau froide dans Forcille saine provoque, si la tête , est verticale, un nystagmus rotatoire, quand le regard

est dirigé du côté de l'oreille non injectée : si la tête est inclinée latéralement à 90 degrés du côté de l'oreille injectée, un nystagmus horizontal et dirigé du côté de l'oreille injectée: le nystagmus à changé de forme et de direction: si la tête est inclinée à 90 degrés du côté de Foreille non injectée, un nystagmus horizontal, mais dirigé versloreille non injectée : si la tète est inclinée à 90 degrés en avant, un nystagmus, toujours horizontal, mais changeant de direction quand la tête est placée dans les deux positions extrèmes :

2» Chez les sujets bi-labvrinthiques. — Chez tout sujet normal, un changement de position suivant un are de 180 degrés modifie complètement la direction du nystagmus, et ceci de facon constante, Ainsi, si on place un sujet normal verticalement la têteen bas, puis si onluifait reprendre là position debout, le nystagmus reste rotatoire, mais il change de direction.

Si on fait incliner à 90 degrés la tête en avant, puis en arrière, on à un nystagmus horizontal, mais qui change toujours de direction.

Si on fait opérer une flexion latérale de là tête’ à 90 degrés sur une épaule, puis sur lautre, on obtient toujours une variation dans le nystagmus, qui peut être horizontal, vertical où oblique, mais, le plus souvent, elle est limitée à la forme ou à l'intensité.

3 Nystagmus par excitation galranique. — Cette épreuve, préconisée par Babinski et confirmée par Consoni, Tedeschi, Mann et Rémak à été fortement combattue par Lermoyez qui dit: «L'épreuve du vertige voltaïque perd de jour en jour là valeur

que lui à attribuée M. Babinski et les auristes sont cénéralement d'accord avec Erb pour admettre que le vertige voltaïique-est dû à une action du courant électrique sur toute la masse de Fencéphale. » Babinski à d'ailleurs répondu dernièrement aux critiques de Lermoyez.

Quoi qu'il en soit, nous décrirons cette épreuve et nous la décrirons ici plutôt qu'au chapitre Vertige puisque cette épreuve donne à la fois du vertige et du nystagmus et que nous n'avions pas encore étudié ce dernier.

Dans cette épreuve on utilise le courant continu à une intensité de 10 à 25 milliampères pour provoquer le nystagmus voltaïque et de 3 à 4 milliampères seulement pour provoquer le vertige seul.

Comme électrodes on emploie soit deux tampons placés au niveau du tragus, (cest la méthode bi-polaire) soit un tampon et une électrode cylindrique en cuivre, cette dernière destinée -à être tenue dans là main du sujet du même côté que le tampon, c’est la méthode mono-polaire.

Le sujet en expérience doit être assis, si lon veut rechercher 16 nystagmus, car le vertige, qui apparait primitivement, génera tFexpérience : c'est même pour cela que certains auteurs ne préconisent pas la méthode.

Le nystagmus galvanique est surtout rotatoire ou presque exclusivement rotatoire; il est dirigé vers le pôle négatif à la fermeture du courant et en sens inverse à l'ouverture.

Le sujet doit se tenir debout, dans la position

LATISTER

de Romberge, pour la recherche du vertige, et c'est précisément dans cette position qu'on peut bien se rendre compte que le vertige précède le nystagmus. On emploiera de préférence la méthode mono-polaire qui permet de latéraliser Fexcitation galvanique.

Réaction normale : le passage du courant galvanique de 4 à #4 milliampères au maximum, d'une apophyse mastoiïde à Fautre provoque chez tout sujet normal, un vertige voltaique caractérisé par une inclinaison de la tête et du corps tout épuer dusDié denFlélectrode positive, que "cette électrode soit placée à gauche ou à droite.

Le vertige augmente progressivement si Île circuit reste fermé quelques secondes: il s'exagère brusquement à l'ouverture du courant. Le vertige voltaique s'accompagne à la rupture d'un sifflement indiquant la réaction simultanée du nerf auditif.

Réactions pathologiques. — S'il v a lésion de l'oreille externe, la réaction reste normale.

S'il y à lésion unilatérale de loreille interne ou de l'oreille moyenne, Finclinaison se fait du côté de Foreille malade ou, en tout cas, est plus prononcée der ce: côté, quel que soit le sens du courant.

S'il v a lésion bilatérale, sans destruction complète, Finclinaison se fait du côté le plus I1ésé. :

Babinski ajoute à ces troubles pathologiques l'augmentation de la résistance: pour lui, cette augmentation des oscillations de la tête, Finclinaison ou la rotation unilatérale où prédominante d'un