OBSERVATION XV

J. VANDE CALSEYDE, — Archives Internationales de Laryngotogie, d'Otologie et de Rhinologie, tome XXIX, 1910 Abcès extra-dural — Pyolabyrinthite et abcès du cervelet

— Mort — Autopsie crânienne.

Un jeune homme âgé de 17 ans, apprenti ébéniste, vient consulter le 19 décembre 1908 pour une céphalalgie frontale intense, dont il souffre d'une façon continue depuis trois semaines ; les antinévralgiques les plus variés ne lui ont procuré aucun soulagement. Cette douleur s'irradie en diminuant d'intensité, vers les régions temporale et mastoïdienne gauches. Le malade est atteint de ce côté d'une otorrhée chronique datant de son enfance et dont la cause lui est inconnue. Il ne s’en soucia guère et la soigna d'une façon irrégulière par des lavages plus ou moins antiseptiques.

La région rétro-auriculaire paraît saine et une pression exercée sur l’apophyse mastoïde ne détermine pas de douleurs. Comme antécédents héréditaires, on doit noter que le

père est mort d’une affection pulmonaire, probablement tuberculeuse. La région frontale attire surtout son attention ; cependant la diaphanoscopie des sinus les montre absolument transparents, et il n’y a rien de spécial du côté du nez ou du pharynx. è

L'examen de l'oreille gauche fait voir des polypes baignant dans un pus épais et extrêmement fétide. L'acoumétrie établit une surdité nettement labyrinthique. En effet, le Schwaback est fortement diminué ; le Weber (diapason au vertex) est latéralisé à l'oreille saine, tandis que le Rinne est faiblement positif ; quant à la montre, elle n’est pas entendue ni par voie aérienne, ni par voie crânienne. La voix haute est à peine perçue près du conduit et la voix chuchotée ne l'est nullement ; cependant le malade n'accuse atcun bruit subjectif.

Le labyrinthe non acoustique accuse aussi un trouble tres accentué, le malade se plaignant d'ètre dans un état vertigineux habituel. La station debout, les deux pieds joints €t les yeux ouverts est correcte ; elle est au contraire impossible quand le malade ferme les yeux : il tombe à gauche £t en arrière. |

L'orientation dynamique semble moins troublée : la marche en ligne droite les yeux ouverts, est absolument correcte ; lorsqu'il ferme les yeux, il dérive vers la gauche et chancelle. Le malade me fait remarquer qu'il n’en est pas toujours ainsi. Il lui est arrivé dernièrement de rentrer chez lui marchant comme uh homme ivre, alors qu'il n'avait pris aucune boisson ; à ce moment il exprima son étonnement à l'entourage, disant qu'il voyait tout en double. Il se mit au lit, prit une tasse de tisane qu’il rendit aussitôt.

Je fais l'épreuve nystagmique par la rotation active répétée de droite à gauche et de gauclie à droite, avec arrêt brusque.

Elle détermine du vertige avec chute en arrière et à gauche, mais ne provoque pas de nystagmus post-rotatoire dans la rotation de gauche à droite.

L'épreuve thermique n’est pas tentée, vu que le conduit auditif est littéralement obstrué par les polypes.

Pour le moment, il n’y a pas de fièvre ; le pouls bat à 75 pulsations. |

Je fais séance tenante un curettage soigné de la caisse, enlevant les polypes énormes qui sont implantés sur la paroi postéro-supérieure de la caisse, et où le stylet me

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fait reconnaître une carie osseuse très étendue. L'enlèvément des granulomes fait voir une large perte de substance tympanique ; le manche du marteau est en partie détruit.

Le cas me paraît grave et je me pose la question si la rétention du pus, qui est ici évidente, a provoqué une pyolabyrinthite ou si l'infection à déjà atteint par cette voie lendocrâne et peut-être déterminé un abcès du cervelet.

Je fais part au malade du danger grave qui le menace, Mais il ne semble pas partager beaucoup ma façon de voir et je ne le revis à ma consultation que d'une façon très intermittente.

Le 20 janvier 1909, donc un mois après ce premier examen, on vient me quérir pour le jeune homme qui avait dû quitter l'atelier et gardait le lit depuis deux jours. Je le vois vers cinq heures de l’après-midi.

Le curettage de la caisse ne l’a guère soulagé de la céphalalgie frontale à laquelle se sont ajoutées, en ces derniers jours, des douleurs occipitales. Il accuse maintenant une diplopie permanente, mais sans strabisme apparent ; il n’a pas eu de vomissement et ne présente pas de nystagmus spontané. La température est de 36°5 et le pouls frappe 65 pulsations ; ii n'y à ni raideur de la nuque, ni paralysies ; l'intelligence est intacte ; pas d’aphasies.

Il se plaint de vertiges intenses, tout en étant couché ; il y a de la constipation.

Je fais une ponction lombaire et le liquide céphalo-rachidien sort goutte à goutte (7 gouttes en 15 secondes) ; il est très trouble.

Les parents me racontent que, depuis environ deux mois, le caractère du fils s'est modifié d’une façon étonnante ; il se querelle à tout propos et se fâche à l'excès pour des futilités. Le soir, vers 8 heures, il vomit pour la première fois des matières verdàätres et en grande quantité. Pendant la nuit, le malade se lève pour mettre des compresses froides sur la tête, muis il est pris subitement d’un vertige intense qui le renverse sur le lit.

L'examen microscopique du liquide céphalo-rachidien est fait, après centrifugation, par mon confrère, le docteur Ch. Nelis, bactériologiste à l'hôpital, et fait voir de nombreux polinucléaires, dont quelques-uns sont très altérés et vacuolisés ; on n'y découvrit pas de microbes.

Ce résultat positif me permet done de conclure à une réaction intense des méninges et confirme mon diagnostic de

pyolabyrinthite, celle-ci pouvant être, en effet, considérée comme une méningite circonscrite, puisque le liquide péri et endolymphatique du labyrinte est en communication avec le liquide céphalo-rachidien. D'un autre côté, le changement de caractère, le léger ralentissement du pouls, la diplopie et son état général me font soupçonner que l'infection à gagné le cervelet, bien que l'examen du fond de l'œil, fait dans la soirée par mon confrère occuliste Rubbrecht, fut négatif, De plus, les réflexes cornéens et pupillaires étaient normaux.

L'opération est admise pour le lendemain, et je compte découvrir, au cours de la trépanation, la voie d'infection vers le labyrinthe ou vers la loge cérébelleuse.

21 janvier : le malade se trouve dans le même état, il pré-

sente en outre, pour la première fois, un nystagmus spontané, sous forme de petites secousses horizontales qui se maintien-

nent dans toutes les directions du regard. Elle s'accentuent lorsque le malade regarde à gauche et diminuent lorsqu'il régarde à droite. La vue est excellente, à part la diplopie et les oscillations qui le font vomir ; aussi tient-il les yeux fermés pour supprimer les nausées.

L'opération est faite à cinq heures avec l'assistance de mes confrères de Haene et Tavesinne. LA température est à ce moment de 36°2 et le pouls à 60.

Je fais l’incision rétro-auriculaire habituelle et la corticale externe dépériostée se montre saine. L'apophyse mastoïde est extrêment dure, l’antre très petit et profondément situé ; aussi sa découverte est-elle laborieuse. Il renferme peu de pus, mais pas de granulations.

La paroi externe de l’aditus est enlevée et la caisse, remplie de pus et de polypes est prudemment curetée. L'enclume a disparu, la tête du marteau seule persiste. Je résèque les parois postérieure et supérieure du conduit osseux, ainsi que les toits de l’antre et de la caisse. Ce dernier montre de la carie, et au moment de l'enlever, un flot de pus vient rempli la cavité opératoire. Un examen au stylet boutonné me fait soupçonner que le pus atteint la pointe du rocher.

Nous faisons un lavage, suivi d'un tamponnement serré avec de la gaze trempée dans de l'eau oxigénée que nous laissons un moment ; un petit tampon, imbibé d'adrénaline takamine, achève l'hémostase, qui est parfaite. La résection csseuse est assez large pour permettre au moyen du miroir de Clar une bonne inspection de toute la région opératoire,

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et principalement des parois labyrinthiques et antrales : l'étrier est en place, la dure-mère paraît saine, je n'y perçois pas de battements, La paroi interne de laditus a perdu sa résistance osseuse et se dessine comme une tache sombre.

Une légère pression exercée en ce point avee un stylet boutonné, ne réveille cependant pas le nystagmus qui a disparu par la chloroformisation ; je ne découvre aucun point nécrosé à la paroi labyrinthique de la caisse.

Pendant la resection de l'apophyse mastoïde, un point du sinus transverse a été dénudé ; au moyen d'une pince emporte-pièce, j'essaie de le découvrir davantage pour atteindre le cervelet mais sa paroi est rompue et une forte hémorragie inonde tout le champ opératoire ; force nous est d'arrêter là notre intervention ; un pansement serré achève le tout. Immédiatement après l'opération la température est de 3608 et le pouls est à 68. Mon opération amena donc la découverte d’une collection extra-durale et me fit voir une zône d'ostéite à la paroi interne de l'aditus.

22 janvier. Le malade très agité pendant la nuit ne put dormir ; il souffrit de vertiges et eut plusieurs vomissements. Pendant la journée, il se sent mieux ; la céphalalgie, le nystagmus, le vertige et la diplopie ont beaucoup diminué ; il a eu quelques vomissements dans la matinée.

La température oscille entre 36° et 37° ; le pouls varie de 70 à 80 pulsations à la minute ; la respiration est de 15.

23 janvier. Le malade passe une bonne nuit et la journée est excellente ; il n'y a plus de vomissements, ni de céphalée, le sensorium est parfait. La vision est bonne, seule la diplopie persiste ; le vertige et nystagmus ont disparu dans la vision directe, ils réapparaissait seulement dans la vision latérale gauche. Température entre 36° et 36°5 ; pouls varie entre 70 et 80 pulsations.

24 janvier. Le malade se sent bien, même état pour le nystagmus, la diplopie se maintient, il a dormi quelques heures d'un sommeil bienfaisant. Température de 36°9 à 86°2. Le pouls tient sensiblement 70.

Les 25, 26, 27 et 28 janvier le malade conserve le même état d'amélioration, la diplopie se maintient, mais au dire du malade elle serait moins accentuée.

29 janvier. Etat général excellent ; le malade ne se plaint de rien ; il peut mouvoir la tête et les yeux sans ressentir du vertige.

A 4h. à nous faisons, sous chloroforme, le premier panse-

ment, que vu l'hémorragie sinusale et le bon état du malade, j'avais remis jusqu'à ce jour. J'en profite pour réséquer les parois supérieure et postérieure du conduit cartilagineux.

Le pansement est entièrement traversé et dégage une odeur nauséabonde ; les mêches faisant le tamponnement du sinus latéral sont décollées à l’eau oxygénée, et, après nettoyage et bonne hémostase, je fais un exament minutieux au stylet boutonné ; je découvre encore un peu de pus à la paroi antérieure du rocher. |

Vu la grande amélioration du malade je jugeai prudent de terminer là mon intervention, et je fis un léger tamponnement de toute la cavité opératoire. A partir de ce moment le tamponnement est fait tous les jours.

30 janvier. Pendant la nuit, le malade eut quelques vomissements attribuables au chloroforme. Durant la journée il ne se plaint de rien ; des secousses nystagmiques légères apparaissent lorsque le malade dirige le regard tout à fait à gauche. Je veux profiter du pansement pour interroger l’excitabilité de la paroi labyrinthique par l'épreuve thermique, mais le malade refuse énergiquement cette irrigation. Elle est d'ailleurs très mal supportée par les malades, surtout lorsqu'il existe de larges destructions ; aussi dans la plupart des cas où j'ai voulu la tenter, les maiades S'y sont refusés catégofiquement. Le malade n'entend pas le tic-tac de la montre ; il dit mieux m'entendre parler. Le pouls est en ce moment très variable ; au moindre changement de position du malade il varie de 66 à 64 pulsations. La température est de 35°6 à 3606; le malade est très affaibli et a beaucoup maigri.

JIMjiuvVie dE MTÉVrier neMmeNérAmeeneral les secousses nystagmiques n'apparaissent plus quand le malade regarde à gauche ; la diplopie persiste.

3 février, la nuit fut très mauvaise ; vers minuit, il eut des accès de douleurs exciusivement: frontales, très violentes et arrachant des cris au malade. Il eut des vertiges intenses et éprouva des sensations d’enfoncement comme s'il passait à travers le lit. Des compresses glacées calmèrent ses souffrances et il s’endormit jusqu'à 3 heures 1 du matin. Je le vois vers 8 heures, et le malade, très calme, se tient immobile dans le lit et me dit qu'il n'ose ouvrir les yeux, de peur de réveiller les douleurs frontales et l'état nauséeux. Le regard vers la gauche ne détermine plus de secousses nystagmiques. La diplopie s'accentue, bien qu'il n'y ait pas de strabisme apparent ; le malade reste toute la journée dans