OBSERVATION XX

URDANSTCHITSCH. — Sociélé Autrichienne d'Olologie, fév. 1910 Labyrinthite suppurée et abcès du cervelet (résumé)

11 s'agit d'un homme de 63 ans, depuis deux mois atteint de paralysie faciale et de céphalée. Quelques nausées, mais pas de vertiges. Deux mois avant le début de ces phénomènes le malade avait subi une radicale. A l'examen, l'oreille remplie de pus mais indolore ; surdité complète ; aucune réaction vestibulaire. On exécute l'opération d’après Neumann. On ouvre un abcès du cervelet. Le malade se portait bien pendant trois semaines, quand il est mort des suites d'un érysipèle et d’une broncho-pneumonie. A l’autopsie, on voit que toute la plaie était en bonne voie de guérison. L'abcès du cervelet, dans ce cas, ne se manifestait par aucun signe et n'a pu être trouvé que grâce à l'opération de Neumann tandis que l'opération de Hinsberg n'aurait jamais permis de le reconnaître.

OBSERVATION XXI (Prise dans le service du Professeur LAïNOIS)

Otorrhée datant de l'âge de sept ans. — Mastoidite droite. — Abcès cérébelleux. — Opération. — Mort. Autopsie.

R... Auguste, 39 ans, entre dans le service le 30 août 1910. Pas d'antécédents héréditaires. Marié, femme bien portante, cinq enfants vivants en bonne santé. Très bonne santé antérieure ; pas d'autre affection que cette otorrhée.

Le malade a fait une chute à l'âge de 7 ans sur la région frontale gauche, dont on voit encore la cicatrice. C’est à cette époque que remonte l'écoulement de l'oreille droite il n’a jamais cessé depuis. Le malade n'a pas fait de service militaire ; il a été réformé pour cette otorrhée.

Il n’y a qu'un mois environ qu'ont apparu les douleurs

mastoïdiennes, en même temps que des vertiges assez pénibles survenant par accès.

Le 31 juillet, le malade, rentrant de son travail, fut pris brusquement dans la rue d'un vertige qui le précipita par terre sans perte de connaissance. Il put rentrer cependant chez lui, mais s’alita aussitôt, continuant à avoir des vertiges très intenses et des vomissements qui durèrent deux jours sans s'arrêter. Le malade put ensuite se tenir debout, mais ne put pas reprendre son travail à cause de la persistance d'un certain degré de déséquilibre et de douleurs profondes derrière l'oreille.

Une douzaine de jours plus tard, apparut une hémiparésic faciale du côté droit : le malade pouvait encore.légèrement fermer l'œil, mais non froncer ses paupières. Les douleurs persistant, il se présente à l'hôpital.

A l'examen, on constate que l'oreille est pleine de masses polypeuses, qui empêchent de voir la caisse elle-même. Le lavage à l’eau froide, continué pendant trois minutes, ne produit aucune sensation de vertige et n'exagère pas le nystagmus déjà existant. Celui-ci se produit nettement lorsqu'on fait regarder le malade à gauche et persiste un certain temps: la grande oscillation est dirigée à gauche et la courte à droite. Il y à aussi du nystagmus dans le regard à droite, mais celui-ci est moins marqué et consiste seulemens en trois ou quatre secousses qui s'arrêtent rapidement. Aucune trace de paralysie ni de sensation anormale dans les jambes. Pas de température.

Opération le 1% septembre. — Après la dénudation de l'os, on constate à la partie postérieure et inférieure de l’apophyse une écaille osseuse soulevée, d'apparence anormale ; la ligne occipitale est très accentuée avec un sillon profond au-dessous d'elle. Bien que cet aspect ait fait attaquer au niveau même de l'épine de Henle, dès le premier coup de gouge on pénètre dans la loge sinusalé, et la recherche de l’antre à la partie antéro-supérieure ne fait qu'amener dans l'étage moyen du cerveau sans que l'antre soit découvert.

L'opération reste ainsi incomplète et on se contente d'un carettage très soigneux de la caisse.

Le même soir, la température monte à 38°8.

Le malade fut soulagé pendant deux jours, puis les douleurs de tète reparurent : le malade les indiquait comme siégeant surtout à gauche. Quand on lui faisait préciser, il disait que la douleur commençait au niveau de. locciput,

peut-être un peu à droite de la ligne médiane, contournait la tête et finissait par aboutir vers le front, à gauche. La température se maintenait aux environs de 88°, ne dépassant pas 38°5 le soir, jusqu'au 7 septembre. Pas de ralentissement du pouls qui, cependant, oscillait vers 72.

A partir du 8 septembre, la température diminue pour osciller aux environs de 37 : 36°8 le matin, 37°2 ou 37°4 le soir, avec un pouls à 70, 60, 64.

A de très nombreuses reprises, on recherche des signes de localisation cérébrale ou cérébelleuse, sans rien trouver, notamment aucune trace d'asynergie cérébelleuse ; les réflexes rotuliens étaient un peu exagérés des deux côtés.

Le 12 septembre, au matin, en examinant le malade, on s'aperçoit d'une légère parésie du moteur oculaire externe droit, et le malade interrogé dit qu'il a de la diplopie. Il voit double les lampes électriques suspendues au plafond à une certaine distance et l'examen montre, en effet, qu'il ne voit pas les objets à 2 mètres à, 3 mètres au moins. Le nystagmus présente les mêmes caractères.

Devant cet état, on décide une intervention du côté du cerveau, qui n'est pratiquée que le 14 septembre, au matin. L'état était resté le même, sauf que dans la matinée du 14, le malade était devenu assez nettement obnubilé et était acteint d'un léger subdélire dont il était cependant facile de le tirer.

En l'absence des signes de localisation, on alla d'abord chercher l'abcès au niveau du lobe temporo-sphénoïdal ; mais malgré une forte tension de la sabstance cérébrale, on ne trouve pas d’abcès à ce niveau.

Une couronne de trépan est alors appliquée au niveau du cervelet : celui-ci est mis rapidement à nu, mais l’abcès n'est non plus pas trouvé.

Le malade succombe le 16 septembre.

Aulopsie, faite le 17 septembre. — Du côté du cerveau, pas de trace d’abcès. Il existe un abcès volumineux sur la face antéro-supérieure du cervelet, à droite. Cet abcès est double et constitué par deux poches du volume d'une grosse noix, dont la plus antérieure est remplie d'un pus jaune et crèmeux, tandis que l’autre offre du pus grisätre, d'odeur très fétide, et que les parois de ce deuxième abcès ont un aspect gris et putrilagineux. Il est facile de se rendre compte que les ponctions faites avec la sonde cannelée sont restées audessous des deux abcès, bien qu'elles aient pénétré à une certaine profondeur. Au reste, une coupe que l'on fait juste

sur la partie moyenne de l'hémisphère passe juste au- dessous des abcès sans les entamer.

Le pus n’est pas venu par le conduit auditif interne, mais directement du mA car on constate la présence d'un point séquestré sur la paroi postérieure du rocher, à un centimètre et demi environ du méat auditif interne.