Renzi, Revista cliniqua et thérapeulica, mars

# mécanisme, une insuffisance qni se. révélerait alors par

| certain nombre de nos cas on à re un frémissement

Renzi @) pour se rendre compte du phénomène, invo=

que le choc de deux courants “opposés. «Dans l'insuffi-

reillette gauche, ce qui donne naissance à des tourbillons.

sance aortique, dit-il, il y a pendant Ia diastole une ré-

Mécanisme du roulement présystolique dans

l'insuffisance aortique.

. Le professeur Potain pense que lé renforcement pré-

systolique du souffle de l'insuffisance aortique est dû à la

rencontre du courant venant de [a cavité auriculaire pen-

dant la systole de Poreillette avec le courant aortique

reflaant dans le ventricule.

Cette conception s’appuie sur le fait suivant :

Une colonne liquide en mouvement dans un liquide

produit un son; une seconde colonne liquide en mouve-

ment venant rencontrer la première, augmente l’intensité et abaisse la tonalité du son produit, alors même que cette seconde colonne liquide re produit par elle-même aucun bruit appréciable, |

Voici l'expérience qui en est la démonstration :

Dans un récipient contenant de l’eau on introduit le bout

d’un tube en caoutchouc dent l’autre extrémité est amorcée à un réservoic. On y laisse passer un courant d’eau, et, au moyen d’une stéthoscope flexible, on constate qu'il se produit un son (courant A). On arrête le courant.

Maintenant onintroduit un autre tube, également amor-

cé et on 1 régle la vitesse de ce courant jusqu’à ce qu'il ne produise aucun son appréciable au B.) On fixe les deux bouts de façon que les courants qui en émergentse

rencontrent. 5

On ouvre Le courant A et Pon constate. le son, Puis si - l'on ouvre le courant B, qui à lui seul ne donne aucun bruit, on entend un renforcement notable du son que pro- “duit le premier courant.

En interrompant et en ouvrant era een le courant B, 1e renforcement se produit régulièrement à chaque ouverture. de PATES re

Si Les courants se rencontrent à angle droit le renfor- cement est très net et facilement perçu ;- son intensité diminue à mesure que l'angle sous lequel ils se choquent

est plus aigu ; uand les courants ont une direction pa- ) P

rallèle on n'entend plus de renforcement.

Pour-répéter cette expérience sur le cœur, on intro-

duit un tube dans l'aorte en dirigeant son axe vers l’axe

de Porifice mitral. Ce tube fournit le courant À, courant sonore. , Es

Un autre introduit dans loreillette . donne le courant B.

Le liquide s'écoule par une incision faite à la pointe.

En ouvrant le courant aortique, courant À, et en appl- çant Te stéthoscope sur Ja paroi externe du cœur, on

constate la production d’un bruit de souffle qui se main--

tient à égale intensité tant que dure ce courant; si on

ouvre le courant mitral, courant B, on obtient un renfor-

sement très net et très marqué au moment de l’ouver-

ture, alors que nous avions pris la même précaution

MO AE MEN : Le .

qu AIRE c’est-à-dire de n’avoir qui un courant B.

assez faible pour qu'à lui seul : il ne produisit à aucun

co

souffle. | GES de HER?

En plus, nous avons observé la valvule mitrale pendant : cette expérience, au moyen d’un appareil imaginé par le. professeur Potain et qui permet à la fois d'observer l’ ori-

fice mitral avec sa valvule, et d'introduire le courant +

auriculo-ventriculaire. CN RP n Tant que celui- -ci n'était pas ouvert, les ségments de la valvule, soulevés par le liquide qui distendait le ventri-

cule, se rapprochaient Pun de l'autre et tendaient à clore …

LA sh

lorifice.

Mais, de que Live ouvrait le courant RO C ’està-dire au moment où lon entendait le renforcement, ces

segments s'écartaient el laissaient passér. sans entrave le

contenu de l’oreillette. Ainsi, quoique lon reproduisait ne

fidélément Te roulement présystolique de insuffisance aortique, il ne pouvait être question d'aucune espéce de. rétrécissément mitral anorganique. Nous ne parlons pas du mécanisme du rétrécissement mitral organique ‘avéc … adhérences des bords “valvulaires, mais de ces rétrécissements relatifs que l’on a invoquer pour expliquer le mécanisme de ce bruit.

Il ne suffit pas, on le voit, qu'il y ait un courant d'in suffisance aortique, pour qu'à chaque syStole auriculaire on ait un rénforcement du souffle, il faut encore que ce courant soit dirigé de façon à rencontrer celui qui vient de l'oreillette. :

Arrêtons-nous un instant pour considérer quelques par-

ticularités de cette région du cœur.

BASE DU COEUR (d'après nature)

4. Artère coronaire antérieure ou gauche. — 2. Sigmoïde de la coronaire antérieure. = 3. Artère - 4. Sigmoïde de la coronaire postérieure.

tricuspide. — 8. Artère pulmonaire.

coronaire postérieure ou droite. - 5. Kigmoïde intercoronaîire. = 6. Valvule mitrale. - 7. Valvule

PCT ES

7 7 du

De

= Nous ne voulons pas étudier ici Panatomie de la région mitro- “aortique qui a été d’ailleurs fort bien faite par = Weber et Deguy (1), mais nous désirons appeler l’atten-

tion sur quelques détails qui nous intéressent particuliè- à rement.

= [orifice aortique et Porifice mitral sont situés l’un à côté de l’autre, n'étant séparés que par la mince cloison - que forme la paroi de l’aorte et celle de l'oreillette, ainsi qu ‘on peut le voir sur la figure de la base du cœur que nous avons fait reproduire en yrandeur naturelle. Les deux orifices ne sont pas situés sur le même Han, mais forment entrée eux un aigle obtus de 160° environ,

Te ouvert en bas.

Nous ne croyons pas que | les rapports des segments aortiques avec la ane lame antéro-interne de la mi- trale soient telles que le veulent Weber et Deguy. Ils placent la siqmoïde postérieure, qu'ils appellent sigmoïde 2 | mitrale, en rapport centre pour centre avec la lame antéro-interne de la “mitrale. Nous avons toujours trouvé les = rapports, à quelques millimètres près, tels qu'ils sont indiqués sur notre figure. ee, C’est aussi la disposition que l'on voit dans latlas de Bourgery, dans l’anatômie de Testut et ailleurs. 2 Nous n'adopterons pas non plus la nomenclature de ces auteurs de sigmoïde mitrale, sigmoïde de la cloison et sigmoïde de la paroi ventriculaire gatche. Elle prête

à la confusion. Nous préférons celle donc s’est servi Gui-

téras en indiquant le siège exact des lésions aortiques,

118 Archives de Méd. Eocp. et d'anal. path. Tom. IX p. 235.

c’est-à-dire : sigmoïde de la coronaire antérieure ou gauche, celle qui est en rapport avec l’orifice de l'artère coronaire antérieure; sigmoïde de la coronaire postérieure ou droite celle en rapport avec l'artère coronaire postérieure et sigmoïde inter-corouaire ou postérieure “celle qui est située entre les deux autres. ra Cela évite toute confusion puisque les artères coronai-

res naissent toujours des mêmes valvules, et que ceiles-

ci ont toujours la même position vis-à-vis des organes en-

EN

vironnants.

Nous voyons donc dans cette région tous les +

nécessaires à la reproduction de notre expérience :

Deux orifices s’abouchant l’un à côté de l’autre, sans … autre séparation que leurs parois et la lame de fa mitrale; un courant sonore, le courant d'insuffisance, un cou-

rant silencieux, la masse sanguine projetée par. la : con-

traction de l’ore illette.

Reste le seul desideratum : le choc de ce >s deux cou

rants sous un angle suffisamment prononcé pour pr oduire

le renforcement,

Cette condition serait remplie si la lésion des sigmoïdes était telle que le courant d'insuffisance soit fortement dévié à gauche et en arrière vers la paroï ventriculaire qauche.

Nous avons fouillé toutes les observations à ce point de vue et nous avons trouvé que sur 17 cas avec autopsie, neuf fois on a noté la condition exacte des sigmoïdes aortiques, et chaque fois la ‘lésion siégeait à la sigmoïde intercoronaire, ou bien àla sigmoïde coronaire pos-

térieure ou droite et de telle façon que le courant d’in-.

É suffisance avait dû être fortement dévié vers la région mitrale.

Dans un autre cas (Osler) l'insuffisance était extrême. Les observations B... page 20 et T... page 27, sont on ne peut plus concluantes à cet égard. | Dans un cas ce sont les deux lames postérieures des sigmoïdes aortiques (sigmoïde coronaire postérieure et intercoronaire) qui sont soudés entre elles et rétractés de telle sorte que le courant fait un coude presque à angle droit et se dirige vers le courant mitral;-dans l’autre, c'est la sigmoïde intercoronaire qui est forcée et abaissée au-dessous des deux autres.

: D'autre par si l'insuffisance est ie que. ces deux à un né se choquent pas, on n’observe pas non plus de renforcement présystolique. Ainsi dans l’observation suivanté” du professeur Potain, c’est la sigmoïde coronaire antérieure qui est forcée et qui s’abaisse au-dessous

: des deux autres, produisant ainsi un courant d’insuf-

fisance qui se dirige vers la paroi interventriculaire.

D V... Honoré 47 ans, peintre en bétirient. aire le 11 avril 1894,

salle Bouillaud, HS

Avait un père alcoolique mort à 44 ans. Sa mère est morte à

72 ans. Son frère et sa sœur sont bien portants. £ N'ayant jamais eu la syphilis ni aucune autre maladie, fil,

y à cinq ou six ans, une chute de8 mètres de haut ‘dans jaquolle

il se heurta la partie antérieure du côté gauche de la poîitrire,

mais dont il se remil complètement. Depuis le mois d'octobre,

il s’essoufle facilement, ne peut monter un escalier sans éprouver des battements de cœur el une barre au devant de la poi- . trine : ses digestions sont difficiles. Depuis janvier, il a dû ces-

Converse 5

ser fout travail el est demeuré 31 mois 1/2 à lhôpita

il tousse etil a maigri. Le jour de | entrée il a due 8 rè

He Pression 13 C. Fe ou d'ampleur. L ii a matité P

le “e du milieu du siernum Fe. une e étendue de BE cent. ie

sons iere surélevée de 4 1/2 cent. D n'est le Siège d'a aucun . missement. Double souffle crural frès atténués Pas de pouls £ pillaire unguéal. Tous les jours ses doigts à certains moments

-pà älissent, deviennent A et engourdis pendant “environ un

te heure. Ÿ

sous- ne sous la clavieule. “un | pet de skodisme, soute |

à tonalilé basse. : RER TEE LEON ES Pas de dilatation ne, Fes TRES = Pas d’albumine dans l'urine.

Les crachats contiennent des bacilles ds Koch.

Le 29 avril. — On constate un bruit de corhage à Ja à partie

inféricure de la fosse sous-épineuse droite. RS AR ee

Respiration puérile à gauche.

Le 9 mai, — Un peu de dysphagie avec régureitation après ] déglutition. Le malade a la sensation d'un obstacle situé vêrs la partie inférieure de |? œsophage.

Le 18 mai. — Sibiances et gros ronchus sonores sur le côté droil en arrière, saccadés par les mouvements du cœur. Le.

malade est pris de diarrhée.

” a = en | :

Eu juillet. — obneses est de nie L'expecloration est abondante, muco-purulente. ,

“ba nes succoinbe le 12. Et

Pres Autopsie : - RES LS Le cœur est gros comme. le poing du sujet. Le ventricule. Saucte: forme la pointe et: Te 2/3 de là La masse. Aucune trace d endocarilile aiguë au chronique.

La lame antérieure des sigmoïdes aorltiques est légèrem ent forcée els abaisse au-dessous du niveau des deux autres dans

la pression de l eau, ce qui produit une insuffisance. ne

: Les coronaires sont largement pertnéables. L' aorle t très athé-

feel = romaeuse à à son ie lle a à ce niveau 8 FAROMeres de

Hs EDS : : À

“Les deux pournons soul farcis de Lubereules dans loute leur élendue.. ré

! j #. Le poumon droit présente des adhérences limitées au . Fe contient à ce niveau des masses. caséeuses du volume d'une noisette à un pois. au milieu dun tissu fibreus.; le poumon gau- | che une cavernule entouré ée de granulalions miliaires. .

Le poumon droit” contient en outre dans son lobe inférieur Se tumeurs ayant Paspect carcinomateux. L'aorte thora- cique est entourée de masses dur es'qui l'enserrent.

La surface interne de l'æsophage à partir de la bifurquation des bronches présente des masses végélantes qui l'entourent à | trois centimètres environ au dessus du cardia et l envahissent

: © surlout: son ‘calibre à ce niveau. Ces masses végétantes ont

l'aspect ( de gros champignons du volume d’une noisette. : -” L *“sophage est dilaté latéralement et forme une poche à la - manière d un anévrysine. La Lumeur œsophagienne Pa adossée

à la trachée et aux bronciies,

ie S ri 4

Conclusions

1° ILimporte de connaître la nature du renforcement présystolique qui accompagne cerlaines insuffisances aortiques, car le pronostic, bénin quand il s’agit d’une in suffisance aoftique pure est beaucoup moins favorable quand à cette insuffisance s’ajoute un rétrécissement de

l’orifice mitral. ne.

Le renforcement présystolique peut être lindice £ 2