Le souffle fistulaire provoqué

Nous avons vu précédemment comment le tintement métallique pouvait être modifié par les variations provoquées de la pression pleurale, et notamment par l'aspiration. ;

Actuellement, on arrive à produire des dépressions intra-pleurales très basses : —— 10, — 20 centimètres de mercure. D’aussi fortes dépressions ne pourront être réalisées qu'avec une grande prudence, suivant la mobilité du médiastin du malade, la facilité de l'expansion du poumon, leurs caractères brusques et momentanés en font disparaître les risques possibles.

Avec cette méthode on peut faire apparaître le souffle fistulaire avec une extrême facilité.

Nous en présentons quelques observations entre

beaucoup :

Obs. 5 (Clinique des Fougerays). — M. Le P..., 20 ans. Tuberculose à prédominance droite.

Mars 1937 : Pneumothorax droit, bride au sommet.

14 septembre : Section partielle de la bride, le pleuroscope montre des lubercules sous-pleuraux.

Liquide clair jusqu’en janvier 1938, qui devient par la suite purulent. À ce moment, le docteur Mével pense à une perforation ef,

le 25 janvier 1938, l’envoie aux Fougerays où l’on

DEZAUNAY

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constate un collapsus considérable du poumon droit, plaqué contre le médiastin.

26 janvier 1939 : Ponction. On retire 800 cm* de liquide purulent, et lavage.

Au cours d’une aspiration après lavage, apparition de sifflements caractéristiques entendus à distance. Le malade a une quinte de toux lorsqu'il se penche du côté gauche, amenant le liquide au niveau de la perforation située contre le médiastin supérieur. A l’auscultation, râles métalliques consonnants.

20 décembre 1938 : Aspiration qui permet de localiser par l’auscultation la perforation au-dessous de la clavicule droite où l’on entend l’origine du sifflement.

4 février 1938 : Pleurotomie, puis le malade part à l'hôpital.

Obs. 6 (Clinique des Fougerays).. — Mme d’A..., 31 ans.

Avril 1929 : Tuberculose ulcéreuse du poumon droit. Pneumo droit institué le 3 mai 1930 à Sancellemoz.

Novembre 1930 : Quitte Sancellemoz. Guérison apparente jusqu’en 1935.

1934-1935 : Grossesse; le liquide qui était apparu dans le cul-de-sac pleural en août 1933 monte peu à peu.

24 juin: Ponction d’un liquide vert épais.

1” janvier 1937 : On constate la présence de liquide hémorragique qui se reproduit vite, fréquemment ponctionné à Vence et au Mont-Blanc.

25 mars 1938 : Mise en aspiration discontinue.

24 juillet: La malade est envoyée aux Fougerays. L’aspiration révèle une perferation par l'apparition immédiate d’un sifflement caractéristique. On pratique donc la pleurotomie pour passer à l’aspiration continue.

18 août 1938 : La température s’élève : 39°, 40°, on pratique des lavages. La base pulmonaire qui était

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symphisée jusque-là, se libère spontanément (pleurolyse spontanée).

28 septembre 1938 : Thoracoplastie premier temps, portant sur les première, deuxième, troisième, quatrième et cinquième côtes, résections très étroites pour éviter d'intervenir au niveau des parois antérieures et latérales qui sont semées de gros nodules.

4 novembre 1938 : Thoracoplastie deuxième temps, résection des sixième, septième, huitième côtes.

Janvier 1939: Malgré la perforation, l’aspiration continue est reprise; cette perforation étant masquée quand la malade est couchée sur le dos ; la dépression dans l’appareil à aspiration reste alors autour de —10 centimètres de mercure.

Dès que la malade se lève ou s’asseoit dans son lit, elle entend siffler sa perforation et la pression tombe immédiatement. Elle s’astreint donc à une cure en décubitus dorsal très sévère, si bien que l’on arrive à amener peu à peu le poumon à la paroi sur la plus grande partie de sa surface.

Une large symphise s’organise.

Mars 1939 : La malade n’entend plus siffler sa perforation dans aucune position.

Le 23 avril, actuellement, il ne lui reste plus qu’un petit trajet pleuro-cutané.

Cette observation est intéressante à plusieurs titres. En effet, c’est l’audition du sifflement qui nous a permis de faire le diagnostic de perforation, et de plus, nous voyons l'influence des changements de position dans la production de ce signe.

Grâce à l’aspiration, nous l’avons dit, on fait apparaître le souffle fistulaire comme l’on veut. Il peut

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toutefois y avoir dans certains cas une limite à ces recherches, qui déterminent une douleur très violente comme le montrent les deux observations suivantes :

Obs. 7 (Clinique des Fougerays). — M. G.., 22 ans.

Tuberculose ulcéreuse du poumon gauche. Le 29 juillet 1930, le docteur Pellé institue le pneumothorax gauche. Amélioration, le pneumo marche bien d’abord en pression négative, puis on doit faire des pressions terminales positives (+12 +14), car ïil existe une symphise de base.

Le malade reprend ses études.

Le 28 décembre 1935, apparition de liquide qui augmente et s'accompagne de dyspnée.

Le 6 mars, le liquide devient purulent.

Le 28 mai, le malade reprend ses études.

Le 13 juin, le liquide réapparaît. On fait deux ponctions qui retirent du liquide purulent et on injecte de l’huile goménolée dans la plèvre. On constate alors dans les changements de position l’apparition de vomique huileuse.

Le 26 juillet 1936, il entre aux Fougerays. Etat général très mauvais. Pyothorax enkysté avec perforation pleuro-pulmonaire, cavernes évolutives dans le moignon pulmonaire sous-jacent. Infection grave de la paroi (pariétite de Maurer).

Le 27 juillet, pleurotomie suivie de lavage de plèvre au Dakin.

Le 31 juillet, mise en aspiration, lavages tous les jours, mais l’aspiration est difficile à maintenir à cause de la perforation. On entend des sifflements à distance et entraînant une douleur vive au niveau de la perforation.

ATP