LA PRESSION EST POSITIVE

C’est un cas fréquemment observé. Pour Roubier (de Lyon) 13 fois sur 18. s

On dit que la pression est positive lorsqu'elle est supérieure à la pression terminale précédente, si la perforation survient au cours du pneumothorax artificiel; si elle excède le O0 de la pression atmosphérique, dans tous les autres cas.

Cette interprétation ne sera acceptée qu'après avoir écarté les causes d’erreurs dues à la position du malade (Stoichitza) et surtout à la présence d’un épanchement pleural. Rossel a cru jadis pouvoir apprécier aussi exactement que possible l’augmentation de pression due à l’irruption du gaz bronchique dans la plèvre, en retirant d’abord une quantité de gaz équivalente au volume du liquide qui a pu se former dans la plèvre. Ceci n'aurait de valeur à notre avis : 1° Que si l’on pouvait évaluer très exactement la quantité de liquide formé dans la cavité pleurale, et 2° si l’action du liquide sur le médiastin était la même que pourrait avoir celle résultant de la présence d’un volume équivalent de gaz, ce que nous ne croyons pas, et cela enlève beaucoup de valeur à l’hypothèse soutenue autrefois par Rossel (thèse de Lausanne 1920).

La valeur moyenne de cette pression positive

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oscille le plus souvent entre + 6 et +8. Exceptionnellement, on a pu constater des surpressions atteignant +18 +24, comme c’est le cas d’un malade des Fougerays dont voici l’observation :

Obs. 9. - M. Pag.….

Malade en traitement par le pneumothorax bilatéral, pour une tuberculose des deux lobes inférieurs. Pneumothorax gauche commencé en 1934. Très efficace malgré une adhérence de base, affaissée après une réaction pleurale en 1936.

A droite, pneumothorax avec léger épanchement pleural, adhérences très nombreuses, insectionnables pour la plupart (janvier 1937).

Au retour d’un long voyage, le 22 octobre 1937, point de côté intense à droite accompagné de violente dyspnée.

Le malade, examiné à ce moment, présente une pression intrapleurale de + 18 +24, en respiration relativement calme; une extraction de 350 cm3 de gaz abaisse la pression à —8 —2.

Il y avait à ce moment, dans la plèvre, un petit niveau liquide, tel qu’il existait déjà dans le cul-de-sac pleural avant la perforation et que ne saurait expliquer l’élévation de pression.

Les jours suivants, température élevée, pleurésie purulente, qui guérit après plusieurs lavages de plèvre. Symphyse ultérieure.

Le pneumothorax gauche a été abandonné depuis, résultat excellent.

Dans une autre observation, recueille dans le service du Docteur Goubin, le Docteur Bernou a pu contrôler une pression oscillant de + 14 + 36. Chez

une malade qui était en traitement par l'aspiration forcée pour un pyothorax survenu dans un pneumothorax hétérolatéral. La malade devait succomber peu après.

Mais quel est le mécanisme de production de ces pneumos à pression positive ?

Pour Cardis et Reyt, il faut qu’à un moment donné, au cours de la respiration, la pression pleurale soit inférieure à la pression bronchique, pour que le passage de l’air des bronches vers la plèvre soft possible.

Cette dépression pleurale est évidemment inspiratoire, mais il n’en est pas toujours ainsi. Bernou a rapporté les deux observations auxquelles nous avons fait allusion plus haut et dans lesquelles il a observé des surpressions inspiratoires de +14 à + 36 dans un cas, + 14 à + 18 dans l’autre, et cela sans qu’on puisse incriminer un épanchement.

Bernou et Coulaud ont d’ailleurs démontré que le tintement métallique, surtout inspiratoire peut être perçu à l’expiration, ces auteurs ayant remarqué que dans ce cas, c’est surtout au moment de la toux que les bulles apparaissent au pleuroscope, ce qui semble en contradiction avec la thèse de Cardis et Reyt. |

Pour expliquer ces faits, il faut considérer la perforation, non comme un orifice dans un plan pleural, mais bien ainsi qu’il en est réellement comme un trajet broncho-fissuraire ouvert dans la plèvre par un orifice plus ou moins rigide, et vers

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les bronches par un orifice comportant le dispositif de clapet et responsable du pneumo « suffocant », et qui pourra être à l’orifice de la bronche de drainage d’une caverne superficielle ouverte dans la plèvre (Derscheid et Toussaint).

Si, à un moment donné, la pression augmente dans le trajet fistuleux et devient supérieure. à celle de la cavité pleurale, le passage du gaz du trajet dans la plèvre deviendra possible; il s’agit donc de se rendre compte quelles peuvent être les variations de pression dans ce trajet broncho- fistuleux intermédiaire et voir si elles ne peuvent être par instants supérieures au moment de l'expiration à celles de la cavité pleurale, quand le clapet ferme l’orifice bronchique, et si, à l’inspiration, une dépression intrafisiulaire peut permettre l’emmagasinement du gaz bronchique dans ce trajet.

Si nous considérons que les variations de volume du moignon pulmonaire ne sont nullement proportionnelles à l’augmentation de volume de la cage hémi-thoracique, car elle correspond à l’augmentation de volume inspiratoire de l’hémi-thorax diminuée de l'expansion du gaz pleural (qui est relativement faible comme l’a démontré Parry-Morgan) l'expansion relative du poumon est done beaucoup plus considérable que celle de l’hémithorax..

Les tensions mises en jeu par les forces inspiratoires sont d’ailleurs d’autant plus violentes qu’elles se portent sur une surface plus étroite : elles sont approximativement inversement proportionnelles aux

surfaces de section et, en chacune des zones du poumon, cette tension sera d'autant plus grande que cette zone sera moins souple. On comprend donc qu’une zone infiltrée du moignon pulmonaire et en particulier le trajet broncho-fissuraire subira une tension élevée qui pourra abaisser fortement la dépression dans la cavité fissuraire, entraînant un appel de gaz qui pourrait venir, soit de la plèvre, soit des bronches, suivant les débits respectifs des deux orifices de ces trajets, celui de l’orifice pleural plus ou moins rigide n’augmentant guère à l’inspiration, tandis que l’orifice bronchique obstrué à l'expiration pouvant se distendre beaucoup plus.

À l'expiration au contraire, le moignon pulmonaire se rétractera, non pas dans une proportion équivalente à la réduction des dimensions expiratoires de l’hémi-thorax, mais dans une proportion beaucoup plus importante qui tendra à élever la pression dans le trajet fistulaire bloqué à une valeur plus grande que la pression intra-pleurale et qui pourra permettre alors le passage des gaz intrafistulaires vers la cavité pleurale.

Précisons encore que, chaque fois qu’il se produira une plus grande variation de volume de la fistule par rapport à celui de la cavité pleurale, il peut déjà se produire un passage de gaz intra-fistulaires, à l'expiration vers la plèvre, sans même que la pression ait été réellement surélevée dans ce trajet à l’expiration, le gaz pouvant se répartir alors pro-

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portionnellement au volume des deux poches :

pleurale et fistulaire en communication.

A la toux, la surpression brutale intratrachéale qui résulte de la surpression intrapleurale dans le pneumo est sous la dépendance des contractions des muscles inspiratoires : 1° du côté homolatéral dont le jeu est très réduit; 2° et plus encore de la surpression intra-pulmonaire résultant de la contraction des muscles expiratoires du côté sain.

Cette dernière surpression peut contribuer à élever momentanément la pression intra-fistulaire par rapport à celle de la cavité pleurale, et favoriser encore le passage des gaz.

Sans doute ces mécanismes nécessitent des conditions multiples quant aux possibilités de variations des volumes respectifs du trajet fistulaire et de la cavité pleurale aux deux temps respiratoires, quant aux débits relatifs des deux orifices du trajet fistuleux au cours de la respiration, quant aux puissances de contractions expiratoires des deux hémi-thorax, et c’est pour cela qu’on ne rencontre qu’assez rarement les pneumothorax suffocants avec pression inspiratoire supérieure à la pression positive, et qu’ils répondent le plus souvent à la formule mise en évidence par Cardis et Reyt.

Dans lobservation de M. Paj…, citée plus haut, nous avons vu que la pression anormalement élevée correspondait à une perforation dite « étroite », c’est le cas le plus fréquent. L'accident s’est accompagné au début d’une dyspnée intense, signe constaté le

à ACER.

plus souvent au cours des pneumothorax dit « à soupape », mais cette dyspnée est-elle toujours liée à la perturbation manométrique ? Il semble que ce facteur intervienne, mais la suffocation pourrait être due aux shock pleural, à lapparition du liquide (Professeurs Cassaert et Colbert), aux lésions bilatérales, aux troubles circulatoires et, en bref, à toutes causes capables d'entraîner une réduction du champ d'hématoses. Pneumothorax à pression haute n’est pas synonyme de pneumothorax suffocant. L’expérience a souvent montré le contraire.