LA FIÈVRE DANS LES MALADIES TROPICALES

L’Iiomme et les animaux à sang chaud possèdenl une température supérieure à celle de leur milieu ambiant. Ils produisent de la chaleur, et cette chaleur est en grande, partie produite par la combustion des aliments, qui sont brûlés.

bustion est absorbé par le sang dans l’appareil respiratoire, au niveau de l’endothélium pulmonaire. Les produits de la combustion s’éliminent à l’état de gaz par les poumons, à l’état d’urine par les reins. Les matières non utilisées, les déchets s’éliminent par l’intestin. A la combustion desaliments, s’ajoute une autre source de chaleur, produite par le travail des glandes et des muscles.

Le calorique ainsi produit correspond à une dépense de chaleur qui rétablit l’équilibre de température. C’est par la peau et par les poumons que se fait la déperdition, et cette régulation a son centre dans le cerveau, au centre thermique d’où partent les filets nerveux qui vont aux appareils régulateurs de la chaleur.

A l’état de santé, cette compensation se fait si exactement que, dans les pays tropicaux, malgré des élévations de température extrêmement marquées, le thermomètre placé dans l’aisselle marque à peine quelques dixièmes de degré en plus de la température normale.

11 n’en est pas de même à l’état fébrile. 11 se produit pendant la fièvre une perturbation des centres thermogènes et, par suite, l’équilibre est rompu. L’homme ne peut plus Maladies tropicales. 17

alors, par les moyens ordinaires que nous venons d’indiquer, enlever aux tissus l’excès de la température produite.

La fièvre est donc une manifestation pathologique, un état morbide, caractérisé par l’augmentation des combustions organiques et par l'élévation de la température du corps. C’est l’indice de la réaction de l’économie vis-à-vis de l’in-

leclion.

Les principaux signes cliniques de la lièvre sont le frisson, l’accélération du pouls et de la respiration, la chaleur de la peau et l’élévation delà température du corps. Ces différents symptômes, pendant un accès de fièvre, ne s’observent pas tous en même temps. C’est ainsi que, pendant la période de frisson, la peau est froide, tandis que la température réelle du corps est supérieure à la normale.

La fréquence du pouls n’est pas un critérium de l'état fébrile. Parmi les symptômes objectifs de la fièvre, c’est l’élévation de la température, constatée au thermomètre, qui constitue le signe pathognomonique; dans bon nombre de maladies et particulièrement dans les maladies tropicales, ce sont les courbes thermométriques qui apportent l’appoint le plus sûr et le plus précieux au diagnostic.

Un a classé les fièvres d’une façon assez arbitraire, suivant la marche de la température, ainsi qu’il suit :

Fièvres intermittentes ;

Fièvres rémittentes ;

Fièvres continues.

Dans les fièvres intermittentes, l’hyperthermie est séparée par des intervalles à température normale.

Les lièvres rémittentes sont celles dans lesquelles l’élévation de la température rétrocède à un moment donné sans jamais revenir à la normale.

Dans les fièvres continues, il n'y a, à peu près, ni interruption, ni rémission dans l’élévation delà température.

La marche de la température dans les maladies tropicales fébriles est, nous l'avons dit, de la plus haute importance. On

FIÈVRE

peut ranger, au point de vue de la fièvre, ces maladies en deux groupes :

1° Les maladies dans lesquelles la fièvre, avec une marche à peu près régulière et constante, constitue le Symptôme primordial :

2° Les maladies dans lesquelles la courbe de la température ne présente rien de particulier, rien de caractéristique, et peut montrer de grandes différences, suivant les cas.

Dans le premier groupe, nous rangerons:

Le paludisme, dont la fièvre intermittente est une des formes les plus communes;

La fièvre récurrente :

La dengue :

La fièvre de Malte.

Dans le second groupe nous rangerons : la peste, la fièvre aune, la maladie de Carrion, la maladie du sommeil, la filariose.

Nous étudierons également la marche de la température dans les suppurations, en particulier dans les abcès du foie.

MARCHE DE LA TEMPÉRATURE DANS LES MALADIES TROPICALES FÉBRILES A MARCHE CYCLIQUE

Paludisme. — On décrit généralement cinq formes cl i niques dans le paludisme (Laverait) :

1° Fièvre intermittente;

2° Fièvres continues et rémittentes :

3° Accès pernicieux ;

4° Cachexie palustre ;

5° Formes larvées.

Les trois premières de ces formes cliniques attireront seules notre attention. La cachexie palustre et les formes larvées, évoluant sans fièvre ou présentant des accès, se rapportent à un des types précédents. On observe quelquefois

cependant un abaissement de la température chez certains cacliecti(|ues.

1. Fièvre intermittente. — Quand la lièvre intermitlente est régulière, elle se rapporte presque toujours à un des types suivants :

Type quotidien, avec accès tous les jours.

Type tierce, avec accès tous les deux jours.

Type quarte, avec accès tous les trois jours.

Fig. SO. — Fièvre quotidienne (Manson).

Le type quotidien est la forme la plus commune dans les pays chauds; il correspond à la lièvre estivo-automnale des Italiens et à la fièvre tropicale de Koch. Nous n'avons que très exceptionnellement observé des cas de fièvre tierce ou quarte dans les pays intertropicaux. Ces tonnes sont, au contraire, prédominantes dans les pays tempérés.

A côté des types classiques, quotidien, tierce et quarte, s’observent, mais moins fréquemment :

La fièvre double quotidienne;

La double tierce, avec accès quotidien, mais d’intensité différente et qui n’est en réalité qu une quotidienne :

La double quarte, caractérisée par deux accès successifs en deux jours, un jour d’apyrexie et un accès le quatrième

RÈVKE.

Dans les pays chauds, ainsi que nous l’avons vu, un des types de fièvre les plus communs est la lièvre dite cslivoautomnale (Bignami) dont les formes quotidiennes, ou irrégulières, ont été divisées, un peu arbitrairement, en quotidienne vraie, fausse quotidienne ou double tierce et tierce maligne (; maligne tertiana , Koch).

Dans cette dernière forme de lièvre, d’après les auteurs

italiens, allemands et anglais, le tracé thermique, <|u’ils rapprochent de celui de la tierce ordinaire, en diffère seulement en ce que l’accès du premier jour dure bien plus longtemps : presque deux jours. Le malin du second jour, la température s’abaisse plus ou moins, sans redescendre à la normale, et remonte presque aussitôt, plus haut qu’avant.

Le type représente (Yoy. fig. 53, page 263), à notre avis, une quotidienne à accès subintrants, une sorte de transition entre la continue ou la rémittente, et la quotidienne, plutôt qu’une lièvre tierce; d’ailleurs, soit sous l'influence de la qui-

SEMEIOLOGIE DUS MALADIES TIK H’ICAI.KS.

nine, soi I sous l’inlluenec d’un commencement d immunisal ion, l’accès prend le type quotidien ou irrégulier. Si le malade est abandonné à l’accès lui-môme, les accès deviennent de plus en [dus faibles et plus courts et on observe alors une période d’apyrexie plus ou moins longue, jusqu’à ce qu’il survienne une rechute.

La première infection par l'hématozoaire détermine le plus

souvent, surtout dans les pays chauds, une lièvre continue ou quotidienne; lors des rechutes, l’accès prend le type tierce quarte ou irrégulier.

La lièvre à intermittences plus longues, quintane, sexlane, est due vraisemblablement à une médication quinique insuffisante ou à l’avortement ' naturel d’un certain nombre d’accès.

On dit qu’une fièvre est anticipa nt$ ou retardante quand chaque accès avance ou retarde d'heure sur le précédent. 11 peut arriver également que les accès se produisent à la

FIÈVRE

même heure. On les observe le plus souvent rie minuit, à midi, el particulièrement le matin, de (i heures à 10 heures.

Description de l'accès de fièvre intermittente. — Quel que soit le type de la lièvre, les accès ont le même caractère.

Un accès régulier se compose des trois stades : frisson, chaleur et sueurs. L’accès peut être signalé par des prodromes, auxquels les vieux paludéens ne se trompent pas. Ce sont des malaises, une sensation d’éblouissement ou d’étourdissement, de la céphalalgie.

Stade de frisson. — Le frisson, tantôt court et léger, tantôt long et violent, constitue la partie la plus pénible de l’accès. C’est une sensation de froid intense, q ni fait blotti île malade sous ses couvertures. Les dents claquent ; la trémulation imprimée aux muscles est parfois si forte que tout le tronc est animé de secousses violentes, déterminant au bout de quelque temps une véritable douleur musculaire. La lace est pâle, la peau présente le phénomène de la chair de poule, les extrémités sont refroidies, mais la sensation de froid est subjective, car la température centrale et meme la température de l’aisselle peuvent atteindre 39° et 40°. Le pouls est petit, accéléré, la rate souvent douloureuse. Los malades se plaignent de céphalalgie ou de lombalgie.

Stade de chaleur. — Au bout d’un temps variable, la sen salion de froid est remplacée par une sensation de chaleur, qui augmente graduellement. Le malade rejette ses couvertures; il a soif; sa peau est sèche et brûlante. Le thermomètre marque 40°.

Koch (type intermédiaire entre la rémittente et la quotidienne).

La durée du stade de chaleur varie de deux heures à cinq heures.

Stade de sueurs. — La peau devient moite, puis se couvre rie sueurs; à la soif, aux maux de tête, succède une sensation de bien-être. Le pouls devient ample. Les sueurs sont parfois assez abondantes pour tremper littéralement le malade et l’obliger à changer de chemise.

11 peut manquer un des stades à ce type classique de fièvre. Le frisson manque souvent dans les pays chauds; c’est une notion à se rappeler au point de vue du diagnostic. Les malades le considèrent en général comme le plus important (c’est le plus désagréable). Les sueurs peuvent également manquer. Le stade de chaleur seul ne fait jamais défaut, si ce n’est dans les formes larvées du paludisme.

Pendant toute la durée de l’accès, la température, qu’il est important de prendre toutes les heures, lorsque l’on veut déterminer exactement le type de la fièvre, suit une courbe parallèle dans l’aisselle et dans le rectum ou le vagin. Le degré le plus élevé atteint 40° ou 41°.

Les accès peuvent être courts : quatre à huit heures;

— moyens : huit à douze heures;

— — longs : douze à vingt-quatre et

jusqu’à quarante heures.

Dans les accès à longue durée, les trois stades classiques s’observent, prolongés. Le stade de chaleur est le plus long.

IL Fièvres continues et rémittentes. — Ce sont des formes fréquentes chez les Européens habitant les pays chauds; d’après Seheube, la fièvre rémittente, qui fait souvent suite aux formes intermittentes, esl une manifestation, après un traitement insuffisant par la quinine, de la tierce maligne (qui entre, ainsi que nous l’avons vu, dans le cadre de la fièvre tropicale de Koch ou de l’estivo-automnale des auteurs italiens).

Seheube rapproche, comme nous, la fièvre tierce maligne

FIÈVRE

do la rémittente, mais il on fait une lièvre tierce, tandis que nous en faisons une fièvre quotidienne. Dans la rémittente, la courbe est en général atypique, avec des oscillations plus ou moins étendues dans la période d’état.

111. Accès pernicieux. — Les formes cliniques des accès pernicieux sont très nombreuses ; elles présentent cependant des caractères communs. L’élévation de la température, au début de l’accès, même dans les formes algides, esl un de ces caractères. La fièvre s’élève brusquement à 39°, 40°, ou 41u. Dans tous les accès à forme cérébrale, délirant, comateux, soporeux, la peau est très cbaude et le thermomètre marque 40°. D’après Martin, dans l'accès pernicieux cholériforme, l’élévation de température fait souvent défaut.

Fièvre bilieuse hémoglobinurique. — Le début de la fièvre bilieuse hémoglobinurique est souvent marqué par un frisson intense, prolongé. La température monte brusquement à 40°. Cependant, d’après divers observateurs, le thermomètre, dans certains cas, ne dépasse pas 38“ et la maladie peut même évoluer apyréliquenient. Nous pensons que dans ces cas on a eu affaire à de simples hémoglobinuries quiniques qui présentent toujours un caractère de bénignité particulière et évoluent sans fièvre ou avec une température peu élevée.

Fig. 54. — Fièvre bilieuse héiuoglobinurique (Manson).

La courbe, dans la bilieuse hémoglobinurique, n’a rien de caractéristique. Le type est quotidien, tierce ou quarte, ou, ce quiest plutôt la règle, irrégulièrement rémittent ou intermittent.

2GG SÉMÉIOLOGIE des maladies tropicales.

Eluda du pouls dans les différentes formes du paludisme.— Dans les accès intermittents réguliers, la courbe du pouls et celle <le la température suivent une marche parallèle. Cependant, le pouls s’accélère quand la température tombe, pour tomber lui-mème brusquement et plus rapidement que J a température, lorsqu’apparaissent les sueurs.

Dans la cachexie palustre, le pouls est ordinairement ralenti, mais il s’accélère sous l’inlluencc du moindre effort.

Dans les accès pernicieux, l’étude du pouls montre de nombreuses variations. Dans les accès à forme cérébrale, le pouls est le plus souvent vibrant, tendu ; dans la forme apoplectique, dans la forme comateuse, il peut ne pas dépasser la moyenne, comme nombre de battements, ou au contraire être très petit, régulier et fréquent (Dutroulau).

Dans les formes algides et cholériques, il est faible, diminue de force et de volume, devient filiforme et, né peut plus être perçu à la radiale.

Fièvre récurrente. — La fièvre récurrente est une maladie contagieuse, fébrile, caractérisée par des accès de fièvre durant

en moyenne de cinq à sept jours, accès suivis ordinairement, après cinq à sept jours d’apyrexie, d’unsecond accès reproduisant à peu près exactement le premier. Cette fièvre à rechutes périodiques emprunte donc son allure à deux, quelquefois trois, accès de fièvre séparés par une période de rémission.

FIÈVRE

Premier accès. — Le début csL brusque; il y a, soit un frisson intense, comparable au frisson de la fièvre intermittente, soit une série* de petits frissons. La température s’élève, brusquement «à 40°, 41° et 42°. Les symptômes ordinaires de l’accès fébrile : langue chargée, céphalalgie frontale, pouls fréquent, s’observent; il y a quelquefois du délire. La température se maintient aux environs de 39° pendant une semaine, avec de faibles rémissions matinales.

Après un septénaire, il se produit une rémission s’annonçant par une sudation, comme phénomène critique. Le thermomètre revient brusquement, en quelques heures, aux environs de 37° et meme au-dessous do ce chiffre, mais le malade est toujours affaibli.

Après un laps de temps, variant de quatre à quatorze jours, survient un second accès identique au premier, durant deux à quatre jours au lieu de sept jours, et terminé par une rémission définitive.

Il n’est pas rare de voir trois accès successifs, plus rarement quatre, exceptionnellement cinq.

Fièvre de Malte. — Un îles traits les plus caractéristiques de la lièvre de Malte est la marche de la température. Dans les cas bénins, le thermomètre monte par oscillations successives, pendant une semaine, jusqu’à 39° ou 40°; on observe des sueurs abondantes pendant la nuit; la température redescend ensuite graduellement à 37° pendant la semaine suivante. La fièvre cesse et tout se termine sans complications en deux ou trois semaines. Cette marche à type classique est cependant l’exception. Le plus souvent, après quelques jours d’apyrexie, absolue ou relative, la fièvre se réveille et reprend, pour être remplacée de nouveau, au bout d’un laps de temps variable, par une période apyrétique ou par un état subfébrile, le thermomètre marquant 37°, 37°, 5 ou 38°.

On peut observer des formes de fièvre différentes dans la fièvre de Malte. Le type est souvent nettement continu, rappelant celui de la lièvre typhoïde; d'autres fois il est

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mortla température

rémittent ou nettement intermillent, rappelant le type fél)rile d'une infection septicémique ou celui du paludisme.

La forme continue s’observe plutôt au début; la forme rémittente, dans les dernières périodes. La longueur et I intensité des accès de fièvre, diminuent au fur et à mesure que la maladie progresse.

La courbe ondulante de la température dans la fièvre de Malte a fait donner par Hughes à cette maladie | infectieuse le nom de fièvre ondulante.

1 Un peut distinguer trois types de -S lièvre de Malte, différenciés par la

■= marche de la température :

lu Le type ondulant, dans lequel on observe la courbe ondulante caoac-

£ léristique décrite plus haut ; c’est le [ plus fréquent;

2° Le type malin, caractérisé par £ un état typhoïde, de X hyper pyrexie.

de l’asthénie cardiaque; la mort survenant en cinq à ving t jours ;

3° Le type intermittent, caractérisé par une lièvre nettement intermittente, se prolongeant pendant des mois avec des variations moins prononcées que celles que l’on observe dans le paludisme. La durée de cette forme, la plus bénigne, esl en général cependant plus courte que celle du type ondulant.

Dans les cas graves et lorsque l'issue doit être fatale, peu de temps avant la • monte brusquement à 43° et même 44°; elle

FIÈVRE

peul même s’y maintenir après la mort pendant 'quelque temps, connue cela s’observe dans le tétanos et le rhumatisme cérébral.

Dengue. — L’évolution clinique de la dengue comprend deux paroxysmes fébriles, séparés par une rémission durant deux ou trois jours. La fièvre apparaît subitement, rarement précédée de frissons. Le thermomètre monte rapidement et dans quelques heures atteint son maximum. Dans un cas on a noté, six heures après le début des douleurs, .39°,!), et dans un autre 40°, 1 quatre heures après le début de ces mêmes douleurs. Les autres symptômes n’atteignent toute leur intensité qu’au bout d’un jour et même davantage. D’après de Brun, la température dépasse rarement 39° à 40°, exceptionnellement elle peut atteindre 41° et même 42°. Dans les cas légers, la fièvre est modérée et ne dure guère plus de vingt-quatre heures; le type est généralement rémittent, rarement intermittent, ou continu pendant trente-six à quarante-huit heures.

Dans les régions tropicales, la fièvre de la dengue ne dure que un ou deux jours. Elle se termine par uni1, défervescence brusque, critique, souvent accompagnée de sueurs, de diarrhée et d’épistaxis. L’éruption marque la fin de l’hyperthermie, comme dans la rougeole ou la variole. On a cependant noté à la Réunion des cas dans lesquels, quand l’éruption terminale était confluente, ordinairement chez les femmes et les enfants, elle s’accompagnait d’une fièvre intense, durant vingt-quatre heures. — En Syrie, la fièvre de la dengue a une durée plus longue et la température tombe souvent d’une façon graduelle.

Le deuxième paroxysme fébrile a une durée variant de quelques heures à deux ou trois jours.

MALADIES INFECTIEUSES DANS LESQUELLES LA COURBE DE LA TEMPÉRATURE NE PRÉSENTE PAS UNE ÉVOLUTION CYCLIQUE

Fièvre jaune. — Le début de la fièvre jaune est fréquemment marqué par une sensation de froid, par des bouffées de

chaleur, ou par un stade de frisson le plus souvent court, suivi d’une sensation de chaleur brûlante. Le frisson n’est pas constanl el il n’est presque jamais semblable à lui-même dans deux cas dilFérents. Il peut être accompagné de vomissements, t‘l même survenir pendant la période fébrile, ce qui est un symptôme grave. Il se distingue facilement du frisson caractéristique de la fièvre intermittente; il manque le plus souvent dans les cas légers.

Après les symptômes initiaux, la température monte rapidement et atteint 41° en quelques heures.

Les températures les plus élevées observées ont été 42°, 5 (Nægeli) et 43°, 3 (La Roche). Dans les cas bénins, la température de 4015 est rarement atteinte. Le maximum du début n’est jamais dépassé dans la suite. Ce n’est pas une règle absolue, le thermomètre pouvant monter par échelons pendant deux ou trois jours. Cependant, d’une façon générale quand la température de 40° ou de 41° est atteinte dès le début, le thermomètre ne la dépassera plus dans le cours de la maladie, sauf parfois quelques instants avant ou même après la mort ; Marvin aurait observé 49°, 5 dans ces conditions. Celle ascension du thermomètre, atteignant d’un coup son maximum, est le seul trait commun à toutes les courbes de fièvre jaune, quelles que soient les formes de la maladie. Quand l’ascension se fait lentement et irrégulièrement, le pronostic est fâcheux.

FIÈVRE

Dans les cas légers, la température, après être restée quelque temps à son fastigium, redescend brusquement ou par oscillations jusqu'à la normale ou meme au-dessous.

Dans d’autres cas légers il y a seulement rémission, le thermomètre remontant un peu après une première chute et ne revenant qu’après un jour ou deux à la normale.

On observe dans presque tous les cas une rémission du troisième au cinquième jour. La lièvre tombe sans pliéno-

Jours

vo°

F. B o fjtjfMA de) Fig. 58. — Fièvre jaune, d’après Kcrmorganf.

mènes critiques, bien que la maladie ait encore à parcourir sa période la plus grave (Dulroulau). Cette rémission (stade de rémission), qui a souvent été prise pour un symptôme d'amélioration, et qui a pu tromper des praticiens voyant pour la première lois la lièvre jaune, est de courte durée. Elle esl suivie d une nouvelle poussée fébrile qui constitue le troisième stade (stade de collapsus) de la maladie. A cette période de l'affection la température monte souvent moins vite qu’au début (fig. 57, 58).

Dans certains cas, il y a paroxysmes fébriles de deux

deux rémissions séparant trois h trois jours (Sternberg); dans

les cas légers, la convalescence succède immédiatement à la rémission.

La rémission peut laire détail! dans certaines épidémies (Memphis, Faget). La fièvre prend alors le caractère continu ou typhoïde (fig. 59).

Liiez des sujets impaludés, atteints du typhus amaril. la lièvre peut revêtir le type intermittent.

Le pouls dans la lièvre jaune est, tout à fait au début de la maladie, accéléré, plein et dur; il bat ordinairement entre 100

Fig. 59. — Fièvre jaune à forme typhoïde, d’après Kermorganl.

et 120. 11 existe un contraste remarquable entre le pouls et la température, contraste que certains auteurs (Faget) considèrent comme pathognomonique. Le nombre des battements pendant les trois premiers jours décroît constamment, tandis que la température s'élève.

Le tableau suivant, donné par Gorre, met bien en évidence cette constante diminution du nombre des battements du pouls.

1er JOUI».

2e JOUR.

3e JOUR.

4e JOUR.

5e JOUR.

6e JOUR.

Cas légers . .

Cas graves..

FIÈVRE