RATE

On déprime la paroi abdominale au-dessous des fausses côtes gauches; si la rate dépasse, on sent un plan résistant. On peut parfois sentir facilement l'extrémité splénique inférieure par la palpation. Il ne faut pas, ainsi qu’on l’a conseillé, placer la main droite dans le liane gauche, en faisant une légère pression, puis remonter jusqu’à ce qu’on sente le rebord inférieur de la rate. C'est là une pratique défectueuse (Laveran). En effet, la rate peut être molle ou mobile et être

articulât, sterno -c/av.

Fig. 82. — Situation normale de la rate dans l'hypocondre gauche.

déplacée par ce mouvement de bas en haut. Elle peut d’ailleurs dépasser à peine les fausses eûtes.

La palpation peut fournir des données sur la grosseur de la rate, sur sa dureté, sa consistance ou sa déformation.

Percussion. — Comme la palpation, elle peut être parfois très douloureuse, dans les cas où il y a périsplénite.

Pour percuter la rate, il faut faire coucher le malade eu décubilus latéral droit, le bras gauche relevé sur la tète. On percute sur une ligne allant de la partie moyenne du creux de l'aisselle à l’épine iliaque antérieure et supérieure gauche. En arrière on ne peut déterminer la matité de- la rate, la matité lombaire et la matité splénique se confondant.

La partie supérieure de la rate est séparée de la paroi abdominale par le diaphragme, sous lequel elle est logée, et par une languette pulmonaire; aussi la percussion ne donnet-elle de matité que sur une petite partie de la surface splénique. On admet en général que la* rate est augmentée do

volume lorsqu'à la percussion on perçoit une matité de un ou deux travers de doigt. Une matité ayant verticalement la largeur de la paume de la main indique une rate déjà très, hypertrophiée.

La percussion sur la ligne allant du creux de l’aisselle a l'épine iliaque antéro-supérieure ne donne qu’une des dimensions de la rate, sa hauteur. Pour déterminer sa largeur, on percutera en croix, c’est-à-dire à angle droit avec la ligne sus-indiquée.

Au lieu de percuter la rate sur le malade couché sur le liane droit, on peut la percuter le malade étant debout (Ziemssen).

11 est quelquefois nécessaire, pour le diagnostic de quelques maladies tropicales, de pratiquer la ponction de la rate; nous indiquons ci-après la technique à suivre pour cette petite opération.

Ponction de la rate. — Pour ponctionner la rate, on fera coucher le malade sur le liane droit. On stérilisera la peau avec minutie. On déterminera la matité avec soin. Après avoir dit au malade de suspendre sa respiration, suivant les conseils de M. Cornil, afin d’éviter les mouvements de l’organe et sa déchirure possible, on ponctionnera avec une seringue bouillie et munie d’une aiguille, également stérilisée et longue (12 à 15 centimètres). On recueillera, en général, une ou deux gouttes de sang, pas davantage. La ponction, sans être douloureuse, est désagréable pour les malades.

11 fauL savoir que l'on ne ponctionne la rate que dans les cas où elle est hypertrophiée, ce qui est la règle dans nombre de maladies infectieuses. Or, plus la rate est grosse et hvperémiée, plus grands sont les dangers d'hémorragies sous capsulaires ou d’épanchements sanguins dans le péritoine. En outre, dans les maladies infectieuses, l’hypertrophie de la rate est quelquefois accompagnée de ramollissement de la pulpe splénique, et, dans ces cas, la moindre déchirure de l’organe est beaucoup plus grave que lorsque l’on a affaire

HYPERTROPHIE DE LA RATE

à des raies dures et ligneuses. .Rogers, ayant ponctionné dans un cas de kalà-azar une de ces rates diffluenlqs, a observé une hémorragie mortelle; il recommande, afin d'éviter les accidents, de maintenir pendant vingt-quatre heures dans le décubilus dorsal le plus absolu les malades qui ont été ponctionnés, et il leur fait prendre après la ponction 35 centigrammes de chlorure de calcium.

On connaît également des cas de mort provoqués par ponction de la rate, dans le typhus exanthématique. Cette opération est donc loin d'èlre exempte de dangers. Elle ne s'impose formellement, en pathologie tropicale, que dans les cas oii l’on soupçonné avoir affaire à la fièvre de Malle et clans certaines pyrexies irrégulières, non influencées par la quinine (kala- -azar). Dans le cas où on devrait la pratiquer, les mesures de précaution indiquées par Rogers devront être soigneusement appliquées.

HYPERTROPHIE DE LA RATE

L’examen de la rate, dans les maladies des pays chauds, se borne presque à la constatation d'un seul symptôme : l'hypertrophie de l'organe.; elle peut être accompagnée de phénomènes douloureux. Dans presque toutes les maladies tropicales, infectieuses ou parasitaires, on observe cle la mégalosplénie à des degrés divers. Nous allons passer successivement •ces maladies en revue.

Peste. — La rate est rarement normale dans la peste; elle est au contraire augmentée de volume d’une façon presque •constante, et souvent dans des proportions considérables.

Fièvre jaune. — Dans la fièvre jaune, la rate* n’est pas en général augmentée de volume. Dulroulau «lit cependant l'avoir vue souvent tuméfiée; en réalité, l’hypertrophie splénique est toujours très peu sensible dans la fièvre amarile, et lorsqu’on rencontre chez des malades atteints de fièvre jaune

des raies dures ot volumineuses, c’est que l’on a affaire à des individus impaludés.

Choléra. — La raie n'est pas atteinte dans le choléra: on ne constate aucun changement dans son volume au lil du malade; à l’autopsie, elle est normale, ou petile, pâle el ridée.

Typhus exanthématique. — La rate est assez souvent augmentée de volume dans le typhus exanthématique, dans un dixième des cas, d’après Barrai lier, un peu plus fréquemment, d’après Murchison ; l'hypertrophie, pour ce dernier auteur, se montre vers le cinquième jour; elle n’est pas accompagnée de douleur.

Typhus récurrent. — Le typhus récurrent est, avec la fièvre typhoïde et le paludisme, une des maladies dans lesquelles l’hypertrophie splénique esl la plus intense. Dans la fièvre à rechutes, la tuméfaction de la rate, d’après Friedreich, existerait souvent à la période d’incubation. A la période d'état, la rate est notablement augmentée de volume, elle déborde le rebord des fausses côtes ; elle est très facilement appréciable par la percussion. 11 peut même se produire chez les malades antérieurement impaludés et dans les cas de distension extrême une rupture de la glande, avec épanchement sanguin dans le péritoine, et péritonite. La rate hypertrophiée peut contenir également des infarctus hémorragiques (jui peuvent se ramollir, suppurer, et provoquer une péritonite purulente.

Fièvre de Malte. — Dans la fièvre de Malte, la rate est constamment augmentée de volume, ainsi qu'on peut le constater par la percussion. C’est dans le parenchyme splénique que l'on peut retrouver le microcoque pathogène de la maladie.

Dengue. — L’état de la rate n’a été, à notre connaissance, noté par aucun auteur dans la dengue.

Paludisme. — L’augmentation de volume de la rate est un des caractères de l’infection paludéenne, quelle qu'en

HYPERTROPHIE DE LA RATE

soi! la forma clinique. Peu accentuée au début, l'hypertrophie augmente, au fur et à mesure que croît le nombre des accès. La rate se congestionne au moment de l’élévation thermique et elle est généralement plus grosse le matin que le soir, la plupart des accès ayant lieu de minuit à midi. Chez les individus impaludés depuis longtemps, ce gonflement est souvent douloureux et accompagné de périsplénitc. Dans la rémittente palustre, l'hypertrophie do la rate manque souvent, d’après Scheube, ce qui s'explique facilement d'ailleurs ; la rémittente, comme la continue palustre, étant le plus fréquemment une fièvre de première invasion.

Quand il y a double infection paludéenne et typhique (fièvre typho-malarienne), la rate est plus volumineuse que dans la lièvre typhoïde simple. Cette augmentation persiste longtemps après la guérison.

Dans les accès pernicieux, la rate est le plus souvent augmentée de volume, ainsi que dans la lièvre bilieuse hémoglôbinurique; cependant l’hypersplénie peut manquer dans ces formes du paludisme lorsque l'infection est récente.

Dans les formes larvées, si nombreuses, de la malaria, la congestion splénique n'est pas constante. D’ailleurs l’hypertrophié delà rate ne peut être considérée comme un symptôme particulier à un accès paludéen quel qu’il soit; elle est plutôt la résultante d’une série de congestions occasionnées par des accès successifs. Elle sera d’autant plus marquée que le paludisme remontera à une époque plus éloignée. C’est dans la cachexie paludéenne que la mégalosplénie atteint ses proportions les plus considérables ; la matité splénique peut atteindre, lo à 20 centimètres, occuper tout le liane gauche, depuis le rebord des fausses côtes jusqu'à la fosse iliaque, et sur la ligne médiane atteindre l’ombilic. La rate est alors facilement accessible par la palpation, donnant à la main la sensation d une tumeur dure, qui occupe la moitié gauche de l’abdomen. Ainsi hypertrophiée, elle est une cause de douleurs, de tiraillements, de gène véritable pour les individus qui en sont

porteurs. Elle peut refouler le cœur à travers le diaphragme et en gêner le fonctionnement ; de même, elle peut occasionner des étranglements intestinaux.

Périsplénite. — Il se produit 1res fréquemment dans la lièvre intermittente des inflammations de la capsule de la rate, inflammations qui se propagent au péritoine, donnant lieu à une douleur spontanée, exagérée par le mouvement et par le toucher. Cette douleur est commune chez les anciens fébricitants. Dans les fièvres paludéennes d’allures irrégulières, une sensation douloureuse de la région splénique, devenant plus aiguë pendant la palpation, constitue un signe diagnostique précieux.

La rate hypertrophiée peut devenir mobile, flottante, et parcourir toute l’étendue de l’abdomen. Divers accidents peuvent résulter de ces migrations. Les malades se plaignent de sensations de pesanteur, de traction, de tiraillements; les rates flottantes sont souvent très douloureuses: le mouvement, la marche, la course exaspèrent la gêne et la douleur. C’est surtout chez les femmes dont les parois abdominales ont été relâchées par la grossesse qu’elles s’observent. La torsion du pédicule entraîne des accidents de péritonite aiguë.

Une autre complication assez rare de l’hypersplénie paludéenne est la rupture de la rate. Cet accident grave ne survient que chez des individus impaludés depuis longtemps, et porteurs de grosses rates. Ces ruptures sont le plus souvent consécutives aux traumatismes; elles déterminent, soit une hémorragie mortelle, soit une péritonite suraiguë; elles sont favorisées par la périsplénite, et par les adhérences qui immobilisent l’organe.

Les abcès de la rate sont rares chez les paludéens. La gangrène de cet organe est tout à fait exceptionnelle.

Kala-azar. — La mégalosplénie est dans le kala-azar le symptôme dominant; elle est habituellement précoce et. intense. La rate peut occuper presque toute la cavité abdominale, occasionnant une distension exagérée de sa paroi

DOULEUR SPLÉNIQUE.

avec élargissement, des flancs (ventre de batracien), contrastant avec la maigreur cachectique des membres.

Béribéri. — Un a signalé dans certains cas de l'hypertrophie splénique chez les malades atteints de béribéri, mais il est probable qu'il s’agissait de sujets impaludés.

Coup de chaleur. — La rate est presque toujours congestionnée dans les cas mortels d’insolation.

Dysenterie. — Comme dans la lièvre jaune et dans la diarrhée chronique des pays chauds, la rate reste normale dans la dysenterie aiguë. Elle est plus ou moins atrophiée dans les cas de dysenterie chroniques et très anciens.

Verruga. — Dans la vorruga, l’exploration des liypo- •condres est sensible. La rate peut même être très hypertrophiée: elle descend parfois dans la fosse iliaque gauche et donne l’illusion de la cachexie paludéenne (Odriozola) ; son engorgement n’est d’ailleurs pas toujours constant. Il en est de même dans la fièvre japonaise de rivière.

Ponos. — Dans le ponos, la rate est douloureuse; elle «'hypertrophie peu à peu et prend des dimensions considérables.

DOULEUR SPLÉNIQUE

L’augmentation du volume de la rate s’accompagne fréquemment, dans les maladies infectieuses, de douleurs spontanées ou provoquées. Dans le paludisme, les douleurs spontanées sont sourdes, gravatives; la douleur à la pression, provoquée parla palpation, ou même par la percussion, peut ■être quelquefois très marquée. L’organe est d'autant plus douloureux qu’il est plus tuméfié. La douleur de la rate indique qu il y a périsplénite et les douleurs provoquées par cette péritonite partielle sont quelquefois assez intenses pour ■constituer une véritable complication (Laveran).

C’est surtout chez les cachectiques palustres, chez lesquels la rate, extrêmement augmentée de volume et de poids.

comprime el tiraille les organes voisins que ces douleurs sont le plus fréquentes. Lorsque la rate est mobile, les mou vemenls communiqués à la tumeur splénique par la marche et la course exaspèrent les douleurs; les malades ressentent constamment une sensation de pesanteur et de gène dans l'abdomen et dans l'Iiypocondrc gauche.

La rate hypertrophiée du ponos est très douloureuse. Ce symptôme donne son nom «à la maladie (ponos, douleur).