TRE EN EURE

Elle présente, à cette époque, d’aprè$ les renseignements qui nous ont été aimablement ftransmis par le docteur Coulet, de lœdème de la face et des jambes, un teint terreux et blafard, des lèvres décolorées, une : dyspnée marquée, des palpitations et une asthénie considérable. L'analyse d'urines. aussitôt pratiquée, montre la présence de 1 gr. 50 à 2 qr. d'albumine ; Vauscultation du thorax révèle les signes d’une bronchite assez intense.

Régime lacté et repos absolu sont prescrits à la malade ; 15 jours après, l’albumine a considérablement diminué, à peine 0 gr. 50 par litre.

La malade allait un peu mieux, lorsqu'elle accoucha, avant terme, vers le septième mois, le 1° mai, d’un enfant qui ne vécut que quelques heures. Malgré les craintes qu'un pareil état général inspirail au médecin traitant, il n'y eut pas, nous écrit-1l, d’hémorragie de la délivrance. La perte de sang fut à peine normale. L'accouchement ne fut pas suivi de fièvre.

C'est 9 jours après cet accouchement que la malade entre dans le service. Elle se plaint d’une ‘faiblesse générale extrême : elle est dans l'impossibilité de marcher, et tout mouvement lui est pénible. Le moindre effort la fatigue et détermine de la dyspnée : cet état d’asthénie serait un peu moins marqué qu'il y a quel-

ques Jours. | | Elle a quelques hémorragies, des gingivorragies, des épistaxis abondantes et fréquentes se renouvelant jusqu’à deux fois par jour ; ces épistaxis se sont arrêtées depuis deux jours. Îl Y aurait eu, pendant la grossesse, des hématémèses, mais il n'y a eu ni purpura, ni hématurie, ni hémorragie inteslinale.

La malade lousse légèrement depuis trois mois et expectore quelques crachats muco-purulents.

Elle urine assez abondamment. Elle n’a plus d'œdème des membres inférieurs, présente quelques crampes dans les mollets et quelques fourmillements dans les doigts. ;

Elle n’a pas d’appétit, ‘digère assez bien, a un peu de diarrhée.

Pas de céphalée, pas de douleur dans les membres.

Depuis l’accouchement prématuré, 1l n’y a pas eu d’hémorragie utérine; les lochies ont été normales. Quelques douleurs lombaires, mais pas de douleur abdominale. es La malade n'a pas ressenti de grands frissons, ni d'état fébrile. La température rectale, prise à l'entrée, est de 382 le soir, 37°4 le matin. La malade a considérablement maigri.

Antécédents personnels. — Pas de maladie antérieure: misère physiologique et éthylisme ; deux grossesses antérieures menées à terme el ayant donné naissance à deux enfants actuellement bien portants.

Antécédents héréditaires. — Père mort de mort volontaire. Mère bien portante, un frère et‘une sœur en bonne santé, une sœur morte bacillaire à 25 ans.

Examen. — On se trouve en présence d’une malade abattue, presque somnolente, qui ne répond que d'une façon imprécise aux questions qu'on lui pose, comme si tout effort même intellectuel lui était pénible. Elle frappe par son facies Lout spécial : sur une pâleur tout à fait anormale de la face, pâleur à laquelle participent ses muqueuses, tranche, en brun foncé, le masque de la grossesse, excessivement pigmenté au niveau du front et surtout tout autour des lèvres.

Il s’agit d'une femme plutôt maigre, au ventre un peu ridé, mais sans ballonnement ni ptose abdominale. L’exa-

men de l'abdomen, fait en premier lieu, à eause de l'état puerpéral, montre que l'utérus est perceptible à la palpation, à trois travers de doigt au-dessus de la symphyse; il est indolore. Le toucher vaginal ne montre pas de mollesse anormale du col et ne ramène pas de lochies fétides.

Le cœur a son énergie normale; il est un peu fréquent, 93. Le premier bruit est dédoublé, el l’on perçoit, à la pointe, un souffle rude sur la nature organique ou inorganique duquel il est difficile de se prononcer : il s'entend très bien à la pointe, mais ne se propage pas vers l’aisselle ni dans le dos. Il s'entend également en plein ventricule et au niveau de l’orifice pulmonaire, mais n’est pas perçu à l'aorte ni le long du sternum. Ce souffle couvre le premier temps et paraît commencer avant lui. Pas de frémissement perceptible à la main.

Au cou, les jugulaires sont dilatées et sont le siège d'un souffle intense et court. Tension artérielle: 13 au sphygmomanomètre Potain. :

Il n'y a pas d'œdème des membres inférieurs-sauf à la face dorsale du pied. :

Rien du côté de l'appareil respiratoire, sinon une rudesse respiratoire généralisée.

Langue et gencives décolorées. Ventre souple. Foie et rate normaux. Pas de subictère conJonctival.

Motilité normale. Pupilles égales, régulières et contractiles. Réflexes antibrachiaux et rotuliens vifs.

Urines : quantité 800; densité 1009; réaction acide; urée 14,6 par litre; acide urique 1,74; chlorures, 3,30 ; pas de glucose ; traces d’albumine ; dépôt d'urate de soude ; excès d’urobiline. -

En présence d’un tel tableau d’anémie et d’une telle ‘histoire pathologique, on discute plusieurs dia-

gnosties. Celui d'infection puerpérale, que lon laisse rapidement de côté, étant donné l’absence d'accès fébrile ou de fièvre intense, de lochies fétides et qui, à lui tout seul, n'expliquerait pas une pareille anémie, puisque l'accouchement ni la délivrance n'ont été accompagnés d'hémorragie abondante ; il y a toutefois un léger degré d'infection utérine expliquant un utérus qui est encore un peu volumineux; — celui de néphrile, dont nous avons tout le tableau pendant la grossesse, œdème avec vomissements, troubles de la vue. hémorragies, albuminurie, et dont actuellement la malade conserve quelques petits signes, crampes, fourmillements, œædème léger, bruit de galop, traces d’albumine ; toutefois le mal de Bright détermine rarement une pareille anémie. — L'endocardite infectlante pourrait être envisagée à cause du souffle cardiaque d'interprétation difficile : l'absence de fièvre intense, d'embolies fait écarter ce diagnostic. — Il en est de même de la leucémie, à cause de l’absence de ganglions et d'hépatosplénomégalie.

Restaient les diagnostics de bacillose à forme anémique et d'anémie pernicieuse. Cette malade tousse depuis quelques mois ; elle crache. Chez une femme à antécédents héréditaires suspects, débilitée par une grossesse pénible, la bacillose peut présenter une forme anémique particulièrement intense. Il n'y à pas cependant à l’auscultation de. localisation aux sommets. C’est donc le diagnostic d'anémie pernicieuse. gravidique qui, par élimination, reste le plus probable et qu'on demande au laboratoire de corroborer.

Or, d’une part, à l'examen des crachats, on ne trouve pas de bacille de Koch; d’autre part, l'analyse du sang montre une anémie exlréme, 890.000 globules rouges et

LES une leucocytose assez marquée, 28.000 globules blancs. La forme leucocytaire est la suivante :

Polynüuéléairéss ist LE Re bee AO Eymphocyies =...) RE 18 Grands mononucléaires..... met Polynueléaire éosinophile....:.. | Myélocyte éosinophile......... Al

Les globules rouges sont irréguliers. Nombreuses formes en raquette. pus

Il y a en outre 15 hémalies nucléées pour 100 leucocyles. | Les séros de Widal et de Wright, qui avarent été faits pour complément d'information, sont tous deux négatifs.

I s’agit donc d’une anémie pernicieuse et d’une anémie assez intense.

On prescrit un traitement qui s'adresse à la fois à la légère infection utérine el à l’état d'anémie prononcée : bromhydrate de quinine, 0 gr. 75. que l’on cesse au bout de quelques jours; — injection d'électrargol, 10 cc. d'abord tous les jours, puis tous les deux jours ; injection de 300 grammes de sérum lactosé à 90 p. 1000 tous les trois ou quatre jours pour pousser aux-urines ;

— infusion de quinquina ; et enfin moelle osseuse de veau DO grammes par jour; — plus lard injeclions de cacodvlate de soude.

Très rapidement, l'état général s'améliore, la légère fièvre, que présentait la malade, s'éteint au bout de

HÉUES ES quelques jours. Les urines sont plus abondantes, en

voici quelques analyses :

Éd Quan- Vote Réat- 5 Acide Chlo- Tue A A Dates ue Densité Non Urée urique rures Glycose Albumine fl mai 800 1009 acide 14,6 1,74 3,30 0 traces 15 mai 3000 4006 acide 5,15 0,38 2,90 0 traces 23 mai 1900 4100 neutre 4,94 » 2, 20 0 traces 27 mai 2500 1005 acide: 4,06 » 5, 10 0 lég. traces:

Les hémorragies cessent. L'appétit, les forces reviennent. L'on observe, en une vingtaine de jours, un chansement absolument surprenant dans l’état général et le ‘ facies: les lraits el les lèvres, absolument exsangues,

commencent à se recolorer, cependant que le masque de la grossesse tend à s'effacer. La malade se lève, va el vient dans la salle. L'auscultation cardiaque montre la persistance de son souffle apexien avec les mêmes caractères qu'au début; les souffles jugulaires persistent, continus et assez rudes.

L'examen du sang, fait le 29 mai, vingt jours après son entrée, donne les chiffres suivants :

-Globules OURS SUN 2.980.000 Globules blancs. ........ 12.000 Pélyaueléarresst 20; REA at 62 2 ÉOSINONDRLE SE ARE ER ONE l Grands mononucléaires ......... 17 LV MBITS SRE ARE AA, 20

Pas d'anisocytose ni de poikilocytose.

Pas d'hématie nucléée.

La malade, se sentant mieux, demande à quitter nos salles pour aller terminer la convalescence chez .elle : nous insistons pour la garder encore quelque temps

k RAD D Le dans le service, afin de surveiller la ouérison complète et d'éviter une rechute loujours possible en pareil cas, mais elle nous quitie au début de juin.

Cette femme a été. revue le 22 décembre 1971 et son état était salisfaisant.

Elle a été revue au début de janvier 1912, dans un état de santé florissante, travaillant aux champs, ne présentant plus aucun symptôme d'anémie. Elle paraît, à ce moment, complètement guérie. | + En mars.1912 son état est toujours aussi bon. Enfin ces temps derniers nous avons demandé au docteur Cou- Jet des nouvelles de notre malade et voici ce qu'ilnous a répondu à son sujet dans sa lettre en date du 12 octobre 1912 : |

« Son état général se maintient excellent: bon appétit, forces normales, bon teint; rien de spécial au cœur ni aux poumons. Celle r'ésurreclion avec ses résultats durables est bien faite pour rendre votre travail intéressant. »

POTI EN CPRE NAN EEE US

Diagnostic positif

Telle est Fobservation qu'il nous à paru bon de publier encore après le docteur Roger: nous n'avons pas hésité à en faire l'objet de notre travail, parce qu'ayant suivi jusqu'à ce jour la malade, nous avons eru imporlant de venir affirmer celte fois, nou plus « l'amélioration de la maladie », mais même sa guérison. |

Les observations de Magnes (thèse de Toulouse, 1910) peuvent faire entrevoir la guérison, la nôtre nous permet de la donner comme certaine.

Mais alors pourquoi Biermer qualifieraitl celte anémie de «progressive » e’est-à-dire fatale? — C'est que Biermer ne faisait point la distinction que nous devons faire entreles diverses anémies pernicieuses: D’autres auteurs, après avoir observé bien des cas d'anémie, se sont fait un devoir de rectifier, el sans entrer dans ces multiples classifications nous devons prétendre qu'il n'v pas «l’anémie pernicieuse » en tant qu'entité, mais bien des «anémies pernicieuses. »

Le diagnostic hématologique de la maladie qui suit

tome notre étude du diagnostic clinique vient bien à l'appui de, nos affirmations,

Diagnostic clinique \

Le début de la maladie est remarquable par son insidiosité et sa lenteur. Le malade déjà atleint vaque à ses occupations parce qu'il n'éprouvé pas la moindre douleur et qu'il ne laisse apparaitre chez lui aucun phénomène grave; elle notre malade qui, frappée dès le premier mois de sa grossesse, attend jusqu'au sixième pour aller trouver un médecin. |

Hayem, frappé de ce caractère trompeur qu'affecte la maladie, n'hésite pas à affirmer que «un élal d'anémie déjà assez considérable est conciliable avec une vie assez active ».

Un second point qui attire l'attention chez les anémiques, c'est leur aspect Caractéristique: Îles téguments sont chez eux décolorés; ils n’ont point celle coloration verdâtre de la: chlorose et nous ne leur trouvons pas celle teinté Jaune paille signe typique du cancer ; c'est plulôt, comme l'a dit Hayem, «la pâleur de la mort ».

Les muqueuses sont évalement décolorées, elles sont jaunâtres aux deux angles. Comme chez notre malade, à la face, on à vu bien des fois les téguments se recouvrir d'une pigmentalion analogue à celle de la maladie d'Addison:; lantôl ces pigments pullulent sur l'abdomen, tantôt sur les aisselles.

Dans le cas de-nolre accouchée, c'est le masque de la grossesse qui S élail notablement accentué.

Le tube digestif, lui aussi, joue un rôle dans l'anémie pernicieuse et la plupart de ces anémiques présen-

ADN TE lent d l'anorexie; plus rares sont ceux qui présentent de la polyphagie et de la polydypsie. Il en est aussi qui ont de là dyspepsie hypochlorhydrique, d’autres même —- ce sont les moins nombreux — ont de la diarrhée ; ;

Nous devons convenir, avec Agasse Lafont, qu'on a trop exagéré, en l'occurrence, le rôle des hémorragies, mais il n'en est moins vrai qu'il existe. Les hémorragies se manifestent de multiples façons : tantôt ce‘sont des épistaxis. d’autres fois des hématémèses, etc.

Notre malade a eu des épistaxis, des gingivorragies el des hématémèses abondantes. ;

Ces hémorragies marchent ne hittellemiens avec des troubles cardio-vasculaires: ici on retrouve, pour le cœur etles gros vaisseaux, les mêmes troubles que dans la chlorose, avec cette différence que dans la chlorose le cœur est plutét petit alors qu'une matité, anormalement étendue chez ces anémiques, fait penser à une dilata- Uion confirmée d'ailleurs par la radiographie.

Le pouls est petit, rapide, dépressible; bien souvent il est dicrote et l’on constate généralement des souffles cardio-vaseulaires. Notons enfin que tantôt certains malades accusent des palpitalions intenses, alors que d'autrés ne font aucune plainte à ce sujet; notre malade précisément n'accusait aucun phénomène douloureux de ce côlé-là, tandis que lauscultation révélait un souffle mitral inorganique et des sovffles jugulaires intenses.

A l'aide de l'appareil Polain on est généralement amené à constater un abaissement assez considérable de là pression artérielle: elle était de-13 chez notre malade au lieu de 16 à 18 comme à l’étal SOFIA elle peut descendre jusqu’à 10 et même 7.

Du côté du système nerveux on observe souvent certains troubles au cours de la maladie.

… C'est tout d’abord l'asthénie qu'on rencontre le plus fréquemment bien qu'elle n'existe pas fatalement.

Il est rare que l'anémie pernicieuse se manifeste par des troubles de la sensibilité ; on ne voit pas davantage des troubles de la motricilé qui ne sont généralement que de simples parésies.

Toutefois Lichtein, Déjerine et Thomas, Avnaud, etc., ont fait la description d'une forme pseudo-labétique. caractérisée surtout par des paresthésies avec sensalion d'engourdissement ou de fourmillement dans les jambes et, dans la suite, par des troubles moteurs sous forme de paralysie ou d’ataxie.

Pour Déjerine et Thomas, d'ailleurs, lincoordination de la marche n'est jamais aussi accentuée que celle des tabétiques : elle est plutôt analogue à la démarche peu sûre des convalescents qui relèvent de maladie grave.

Quant aux réflexes, ils sont lantôt abolis, tantôt diminués, mais très rarement exagérés.

On ne trouve Jamais le signe d’Argyll-Robertson,, jamais aussi de paralysies oculaires ; quant au signe de Romberg, c'est une rareté au cours de cette affection.

La dyspnée d'effort se rencontre fréquem ment et nolre

malade la présentée.

Bien que les troubles'urinaires ne soient pas très fréquents, quand le rein est préalablement altéré, — comme celui de notre puerptrale, -— on rencontre quelquefois de l'albumine : on trouve aussi de l'indican, de l’urobiline, de la créatine, de la leucine, de la lyrosine et de la créatinine ; l'acide urique est en plus grande quantité, ainsi que Quincke a pu lobserver. Notre malade avait, en outre, de l’urobiline en excès.

De

L'élimination urinaire est: éralement normale : les

gén sels et l'azote des aliments ingérés aboutissent à une éliminalion correspondante des chlorures et de lurée. C'est ainsi que la dame D... anorexique, avait tous ses éléments diminués.

Les troubles généraux se manifestent chez certains par de la fièvre qui peut atteindre 40°, mais chez la malade observée la puerpéralité aussi bien que Fanémie, pouvail être en cause. D'autres fois, au contraire, l’hypothermie fait suite à l'hyperthermie : elle atteint 35° et jusqu'à 25°; c'est, d’ailleurs, l'indice de la période ultime. | 4

Diagnostic différentiel

Mais, au point de vue clinique, il n’est pas toujours donné de pouvoir affirmer nettement, dès l’abord, lanémie pernicieuse. Il est des cas où cette maladie pourrait être confondue avec certaines affections à symptô- . mes cliniques communs. |

L'anémie salurnine esl parfois suffisamment intense pour donner ‘le change ; néanmoins, elle est rarement inquiétante et, de plus, elle s'accompagnera d’autres symptômes d'intoxication saturnine (notamment le liseré de Burton) qui permettront d'en faire le diagnostic. Enfin, lindication de profession de la malade sera également fort ulile pour établir ce diagnostic.

Le cancer de l'estomac peut réaliser aussi un ensemble de symptômes de nature à faire penser à l'anémie grave idiopathique. Dans le cas qui nous occupe, le cancer de l'estomac peut être surtout éliminé, car il est rare à l’âge de la maternité.

D'autre part, on pourra soupçonner le néoplasme gastrique en face d’un amaigrissemént considérable accompagné de troubles dyspeptiques, de vomissements répétés et d’inappétence. |

D'autres fois même, l'existence du. néoplasme nous sera révélée au cours de l'examen méthodique de l'estomac -au point de vue de l'état de sa motricilé et de l'existence d’une tumeur; il ne sera pas non plus inutile de rechercher avec soin les adénopathies et les hémorragies occulles du tube digestif.

Ilexiste cependant, dans un certain nombre de cas de cancer de l'estomac, des formules hématologiques typiques d’anémie grave idiopathique.

En présence d’une anémie intense chez une femme (et chez une femme enceinte en particulier), il faut, avant d'affirmer l’anémie grave, éliminer Ja néphrite, car la néphrite chronique est susceptible de réaliser ce tableau clinique d'anémie grave avec cette différence qu'elle est moins intense. H faudra done pratiquer avec soin la recherche de Falbumine dans les urines; l'examen du sérum sanguin au point de vue de la rétention uréique possible, l'examen de la perméabilité rénale aux chlorures. La malade sera interrogée en vue de dépister l'existence possible de petits signes de brightisme {céphalalgie, pollakiurie, crampes, doigts morts). On recherchera 1e bruit de galop, l'hypertrophie cardiaque; on mesurera enfin la tension artérielle.

La bacillose à forme anémique peut faire naïlre le doule ; néanmoins, ilest des signes qui permettent de Île dissiper ; et ses signes nous sont surtout fournis par l’auscultalion qui révèle la localisation aux sommets.

/ nue

Diagnostic hématologique /

Quoi qu'il en soit, en l’occurrence, le diagnostic clinique perdrait beaucoup de sa valeur s'il n'était confirmé par le laboratoire, et les recherches laborieuses qui ont été entreprises à ce sujet ont permis non seulement de confirmer un diagnostic, mais encore de pronostiquer des suites heureuses où funestes.

L'examen du sang a permis à Vaquez et Aubertin de diviser les anémies pernicieuses en plastiques et aplastiques ; ils plaçaient dans l’une ou l’autre de ces classes, un malade, suivant qu'ils trouvaient dans le sang ou qu'ils n'y trouvaient pas les signes de réaction de la moelle osseuse,

Anémie plastique. — Dans l'anémie plastique le sang est plus ou moins pâle, il est rosé et fluide. On trouve avec le sang prélevé sur lanémique le signe de Talquist- ZLabrazès : une goutte déposée sur un morceau de papierfiltre s'entoure d’un liseré clair.

Si lon examine au microscope, on est frappé tout d’abord par l’anizocyltose, c’est-à-dire la présence de tout petits globules, ou peut-être de simples débris de globules appelés microcyles. On trouve des globules bien supérieurs aux globules normaux : on appelle ces derniers macrocyles. |

Aubertin dans une de ses observations donne un exemple typique de celle anizocylose :

Sur 100 éléments pris au hasard il trouve :

Ï globule de 627 ;

2 globules de 74 et de 782 ;

6 globules de 725, une certaine quantité au-dessus de

PAFOUE 7vo ; le plus grand nombre de 925 : quelques-uns ont TO ;

Ceci n’est qu'un exemple car la proportion des macrocyles varie avec chaque cas particulier.

Cette anizocylose ne va pas sans la poïkilocylose (Quincke). C’est ainsi que les globules rouges au lieu d'avoir une forme régulière présentent des prolongements, des saillies qui leur donnent la forme soit de massue, de poire, de bissac, de gourde ou de raquette.

Du reste, ces petits globules sont très fréquemment = mobiles et ont été souvent pris pour des parasites ; c'est Hayem qui leur a donné le nom de « pseudo-parasites ». Schaumann prétend que ce phénomène de poïkilocytose est le résultat d’une altération directe des globules rouges par les substances toxiques: Ehrlich et Grawitz en faisaient aussi une dégénérescence globulaire ; mais ac- . tuellement on doit admettre avec Aubertin que c'est sim-. plement un phénomène de régénération que Fon trouve dans les anémies plastiques et qui fait défaut dans les anémies aplastiques |

Ilest cependant une chose qu'il faut bien relenir, c'est qu'en chauffant légèrement le sang normal on peul provoquer la formation de poikulocytes.

Les globules rouges sont considérablement diminués et cette diminution est très variable avee les divers cas: très souvent elle atteint 1 million el au-dessous. Notre puerpérale n’en avait que 850.000 et Quincke a vu guérir un malade qui, à un moment, n'en avait que 140.000

La quantité d’hémoglobine est aussi diminuée : sans entrainer une terminaison falale, elle peut descendre à 20 °/,. Quoi qu'il ensoit, celle diminution n'est jamais aussi intense que celle du nombre des globules rouges: il suit de là que la valeur globulaire est supérieure à

Re

l'unité, ét, rappelons-le en passant, par valeur globulaire on entend le rapport de la quantité d'hémoglobine contenue dans un globule de sang examiné à la quantité d'hémoglobine r'enfermée dans un globule normal. | Ce caractère de la valeur globulaire, Hayem l'avait signalé en 1876 et Laache (de Christiania), après en avoir fait une étude approfondie, lui allribue une valeur considérable comme signe d’anémie pernicieuse; il en fait même un signe important pour le pronoslic. Cette valeur globulaire oscille entre 1,2et 1,6 — néanmoins on a publié plusieurs cas d’anémie pernicieuse très ‘lypiques où elle n'étail que de 0,7. À quoi donc attribuer ce phénomène ? Pour Papenheim, ce phénomène serait: dù à la modification de l'hémoglobine par les substances toxiques, mais la plupart des auteurs attribuent l'augmentation de la valeur globulaire à l'apparition dans le sang des ma- crocytes. =

Le sérum ne renferme pas d’hémoglobine et son action dissolvante ne s'exerce pas sur les globules rouges. Les substances solides ne sont pas en aussi grande quantité, el Quinquand fait de cette diminution un signe de pronoslie el de diagnostic. Jaks et Grawitz constatent eux aussi une diminution des substances solides du sérum.

D'après Jones et Quincke, la densilé du sang serait plus faible ainsi que son pouvoir oxydant. Quinquand donne les chiffres suivants :

Dans la grossesse normale, 270

Dans lanémie simple ... 260

Dans l'anémie pernicieuse. . 115 \ Ces différences pourraient être simplement dues à la. diminulion de lhémoglobine qui dans la STOSSESSe nor-

AO

male est de 123, descend à 83 dans l’anémie simple

pour n'être que de 60 dans l'anémie pernicieuse.

Bien que le fait ne soit pas du tout constant, le caillot n'est pas souvent rétractile.

L'examen du sang coloré permet de voir, en outre, de l'anizocytose, de la poïkilocytose, des globules rouges nucléés que Neumann et Bizozerro avaient signalés pour la première fois. La présence de ces hématies nucléées n'est, sans doute, pas fatale, mais celles-ci sont un des grands signes à l’ekamen du sang (notre malade en présentait). :

« On sait, dit le docteur Roger (1), le grand rôle que jouent les hématies nucléées dans l’histoire de l'anémie pernicieuse. Il est à peu près démontré qu'elles n’existent pas dans le sang en dehors des anémies graves ; pendant longtemps on avait pensé — ce que nous verrons n'être pas absolument vrai — que leur présence était absolument indispensable pour qu'il y ait anémie pernicieuse. Quelles soient de dimensions normales (normoblastes), supérieures à la normale {mégaloblastes ou gigantoblastes). inférieures à la normale (microblastes), ces hémalies annoncent toujours une déglobulisation intense. Vous savez qu'on trouve à l'état physiologique dans le sang de, l'embryon et dans la moelle osseuse de l'adulte des hématies nueléées en tous points semblables. C'est à leurs dépens que se font chaque jour dans la moelle, les globules rouges de l'adulte. D'abord cellule de gros calibre « mégaloblaste », lhématie nucléée sé réduit ensuite aux dimensions du nor-

(1) Roger, — Province médicale, 10 février 1912.

moblaste, expulse son noyau et devient le globule rouge normal, qui seul est entrainé dans le torrent circulatoire. Mais, que survienne une anénre intense, alors la moelle, pressée de fabriquer en quantité considérable de nouveaux globules rouges, ne peut plus parfaire tout le cyele de l’hématopoïèse:; les hématies nueléées, éléments encore imparfaits, passent dans le sang. On les y voit, soit complètes, avec leur noyau central, soit déjà en train de se séparer de ce noyau. Exceptionnellement, l'évolution s’ÿ termine et l’on aperçoit, au microscope, à côté d’hématies normales, des éléments qui ne sont autres que leurs noyaux complètement détachés, mais restés lout proches, presque adhérents. Ainsi, la présence des hémalies nucléées dans le sang de l'adulte traduit une suractivité médullaire tout à fait anormale, en rapport avec une déglobulisation intense. » |

Ehrlhich a déerit un phénomène que lon rencontre dans l’anémie grave et que Gabritchevsky a appelé polychromatophilie. Il consiste en une modification de la coloration des globules rouges qui, au lieu de se colorer par l’éosine dans la double coloration hématoxylineéosine en rouge, donnent des teintes qui varient entre le violet et le bleu pur.

Ehrlich voyait là un phénomène de dégénérescence alors que Gabritchevsky, Dominici, Nœgeli et Askany ‘le considéraient plutôt comme un signe de régénéraion. Ce phénomène se produit surtout pour les globules volumineux.

On remarque quelquefois dans certains globules rouges de fines granulations, ce sont des ér ytrocyles granulés existant, d’ailleurs, dans les autres maladies : carcinomes, intoxication par le plomb où Brochard les a vus pour la première fois.

Zabrazès à démontré que les érylrocyles ponclués existent dans le sang intoxiqué par le plomb quand la dose est faible, mais si la dose augmente on les voit disparaître. Il faut donc en conclure que c'est un phénomène de régénération.

C'est l'avis de Fiessinger et Abrami (1) qui en font des aliments atypiques de la régénération globulaire. Ces hémalies granuleuses ne sont autres que des globules rouges sur lesquels certains colorants, notamment le réactif de Papenheim, font apparaître des granulations spéciales différentes du protoplasma. C'est Askanadzy qui les a sigalées :pour la première fois dans l'anémie pernicieuse.

La numéralion des hémaloblastes dans l’anémie pernicieuse a, pour Hayem, une très grande importance, car, d’après lui, dans cette affection, leur quantité est

- considérablement diminuée. Mais aujourd'hui, les

recherches et les études minutieuses de certains auteurs — notamment celles d’Aubertin — ont permis d'établir que cette diminution des hématoblastés est le propre de l’anémie aplastique, tandis que dans l’anémie plastique le chiffre de ces hématoblastes est normal et peut être quelquefois augmenté.

Généralement, l’anémie perniciéuse se manifeste par de la leucopénie. Néanmoins, il existe des exceptions, car on rencontre dans cette affection, tantôt un nombre normal de globules blancs, tantôt même une leucocytose; notre malade précisément avait eu le 10 mai 28.000 globules blancs et le 29 mai 12.000, ceci était

(1) Fiessinger et Abrami. — /evue de médecine, 1909, p. 1

HSE lrès probablement une simple conséquence de son ‘état puerpéral. |

La formule leucocylaire est très variable suivant les

cas, él c’est dans un.très grand nombre d'observations déjà publiées que nous avons pu noter la diminution des polynucléaires neutrophiles. La proportion de ces globules blancs est considérablement diminuée chez certains malades, alors que chez les uns elle reste normale et chez d'autres elle permet de constater une augmentation assez notable. Mais cette polynucléose n’est pas, en la circonstance, un criterium ; elle peut être le fait d’une infection surajoutée.

: Dans les observations que nous avons eues sous les yeux nous avons remarqué que le chiffre des éosinophiles variait beaucoup ; il était tantôt normal, tantôt augmenté, tantôt diminué.

Quant au nombre des mononucléaires il est régulièrement augmenté.

Mais à ces éléments normaux peuvent s'ajouter, au cours de l'anémie pernicieuse, des éléments anormaux, tels que les myélocytes neutrophiles et basophiles. On rencontre également des grands mononucléaires qui, d'après Aubertin, seraient des cellules non différenciées analogues au {ymphocyle initial de Papenheim.

Dans presque tous les os de malades autopsiés on trouve une moelle ronge revenue à l’état fœtal et en pleine hyperactivité; la graisse a disparu et il y a augmentation des hématies nucléées et des myélocytes granuleux. La moelle réagit normalement, dit le docteur Roger, pour parer à la déglobulisation.

Anémie aplastique.. — Tels sont les caractères hématologiques de l’anémie pernicieuse plastique qui laissent

espérer quelquefois la guérison : ils sont Lout autres dans l’anémie pernicieuse aplaslique qui peut être considérée comme fatale. En effet, dans cette dernière forme, il n'y a nt hématies nucléées, ni poïkilocytose, ni myélocytes granuleux, ni éosinophiles ; Lous les signes de régénération sanguine font défaut. Il existe même de la leucopénie el de la lymphocytose. La moelle ne présente à l'aulopsie aucun indice de reviviscence : elle est jaune et présente surtout des vésicules adipeuses. | L Mais il faut convenir que célle division en anémies plastique et aplastique est beaucoup trop étroite si lon analyse tous les cas observés jusqu'ici. sa Chauffard et Rivet ont publié un cas où une anémie manifestement plastique au début et dans presque tout Le traitement opothérapique, devint aplastique sur la fin. Citons encore les cas étudiés par Labbé, Lortat, Jacob et Salomon, Widal, Abram et Brûlé'où la formule sanguine répondait à des formes aplastiques (pas de myélocytose et à peine uné hématie nucléée pour 2 à 300 leucocytes), tandis qu'à l’autopsie on trouva une moelle osseuse en pleine activité. | Comme le disent si bien Labbé et Salomon, il y a là une série de formes intermédiaires, et Chauffard leur donne le nom d'anémies Aypoplasliques, c'est-à-dire à réaction myéloïde normale mais très atténuée. Tous ces symptômes de l’anémie grave, qu'ils soient * cliniques où hématologiques, sontla Résullante de causes diverses ; mais que la maladie soit laboutissant d'un cancer de l’estomac, qu'elle soit causée par la tuberculose, la syphilis, les parasites de l'intestin ou les microbes pathogènes des maladies infectieuses, les maladies du foie, les troubles digestifs, les néphrites ou la grossesse ou encore le traumatisme et Îles émotions À

violentes, ainsi que le dit Gaudin {thèse de Lyon, 1897) __ jl n'en est pas moins vrai qu'elle est toujours l'«anémie pernicieuse » immuable ou à peu près dans ses manifestations cliniques ou hématologiques. L'étude clinique et hématologique que nous venons de faire de cette maladie si souvent funeste est done aussi bien celle d'une anémie pernicieuse au cours de la grossesse et nous nous proposons de rechercher les relations qui existent entre cette maladie et le phénomène physiologique de la gestalion.

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