PRE

CRIER de remarquer que, d'après les recherches de Vaquez, Ribierre, etc., la résistance globulaire est augmentée au cours des ictères biliphéiques. D'après cet exposé, il est indéniable que les modifications du sang sont multiples chez la femme enceinte. H est surtout intéressant de

remarquer la diminution des globules rouges et de l’hé-

moglobine, du fer el de la résistance globulaire. Sans voir dans la grossesse la cause méme de l’anémie pernicieuse (toutes les femmes enceintes, en ce dernier cas, feraient de l’anémie grave; or cette affection est rare chez les femmes grosses), il nous est cependant permis de soutenir que, par les nombreux troubles qu'elle apporte aux éléments sanguins, la grossesse crée un « locus minoris resistentiæ », un mulieu bien plus apte à

favoriser l’action de la cause jusqu'ici inconnue du pro-

cessus de déglobulisation. Ainsi donc, si nous ne pou-° vons expliquer par ces modifications sanguines la genèse de l’anémie grave, du moins pouvons-nous expliquer :sa fréquence au cours de la gestation.

Nous mettrons en parallèle l'anémie grave et la grossesse ct nous chercherons à en voir linfluence réciproque et les rapports.

Ainsi que nous l'avons fait remarquer plus haut, l'anémie grave de la femme grosse ne diffère pas par sa symptomatologie, pas plus que parses caractères hématologiques, de celle qui évolue eu dehors de lPétat puerpéral; 1lserait donc superflu de revenir sur lés mêmes descriptions. Tous les auleurs sont d'accord pour reconnaître que c’est plutôt la maladie des multipares qui ont eu de nombreuses grossesses, répétées à de courts intervalles et qui ont allaité souvent. È

Magnes (thèse de Toulouse, 1910) en fait lui-même la remarque el dans les observations qu'il pablie on trouve:

EL TO 5 femmes alleintes au cours de la quatrième grossesse, | 92 au cours de la troisième, 3 au cours de la cinquième, 3 au cours de la neuvième, 1 au cours de la huitième et seulement 2 primipares.

Pourquoi n'admettrait-on pas avec Robert que : «pendant la grossesse le sang subit des modilications et qu'après l'accouchement, l'équilibre se rétablit, le sang revenant rapidement à son état normal ; mais si la femme redevient très rapidement enceinte, l'organisme n'a pas le temps de réparer ses forces ».

Les grossesses répélées ont, par conséquent, une action considérablement déprimante sur l'organisme. En même temps que les nombreuses grossesses, les ;

auteurs considèrent comme facteurs importants les autrés causes de nature à aflaiblir l'organisme, la misère “physiologique el par là ils veulent entendre : la mauvaise hygiène, la fatigue, la mauvaise alimentation et les chagrins. Trousseau et Lépine: partagent cet avis, mais Chambrelant et Cathala prétendent qu’on peut la voir survenir chez les femmes les mieux nourries.

Les femmes qui dans leur jeunesse ou pendant leurs précédentes grossesses ont présenté des signes d’anémie ou de chlorose présentent quelquefois les troubles morbides.: Mais ceux-ci peuvent apparaître dans la septième ou huilième grossesse, alors que les autres ont évolué normalement et sans complications.

La maladie se manifeste ordinairement au milieu de la vestation, quelquefois même aux derniers mois, pour accentuer son aggravation quand la grossesse approche de son terme. D'ailleurs, la grossesse peut être inter-. rompue au seplième ou au hüitième mois, comme elle

LE RTE peut atteindre son terme normal (5 cas sur les 20 observations de Magnes) (1).

Ce qui caractérise la délivrance au cours de cette affection, c'est l'absence d’hémorragie.

Et le fœtus, que devient-11? — Tantôt il est expulsé mort el macéré, tantôt au contraire le produit de la conceplion naît bien vivant et bien conformé, laissant espérer la survie qui, dans un certain nombre de cas, ne se prolonge que quelques jours à peine; tel a été le cas de notre malade. |

| Après l'interruption de d orossesse que devient la maladie? Quelle influence l'accouchement peut-il avoir sur la marche de l’anémie pernicicuse?

Jusqu'ici, la plupart des classiques admettent que l'accouchement n'arrête pas la marche de la maladie et que, généralement. il apporte même une aggravation telle que la femme meurt le jour même ou quelques jours après.

La question de la pathogénie de lanémie gravidique esl'intéressante, mais elle est si mysjérieuse que nous n'essaierons pas de la résoudre.

Si l’on n'envisageait que les cas où l'accouchement a produit une véritable résurrection, on. pourrait être porté à mettre la déglobulisation sur le compte de Faulointoxication gravidique : l'amélioration parail être due dans ces cas à la suppression de fa grossesse, cause d'intoxication : « Sublalä causä, tollilur effectus. »

Malheureusement, à côlé de ces cas heureux (parmi lesquels figure celui qui fait l'objet de notre observation), il en est d’autres, el ils sont nombreux, dont fa

(1) Magnes. =— Thèse de Toulouse, 1910, à

Dane A détermination est toute différente et où la clinique est venue infirmer cette théorie, ainsi que l’attestent Îles observations de Gusserow, Aubertin, de Garipuy et Claude, etc.

Ce n'est pas avec ces quelques faits que nous avons la prétention d'édifier une théorie pathogénique ; aussi nous ne saurions préciser la nature de cette affection. :

Nous venons de montrer que la grossesse apporte sur le milieu sanguin des nriodifications. manifestes : abaissement du nombre des globules rouges, diminution de lhémoglobine, de la résistance globulaire sommes-nous aulorisé à voir pour cela, dans la grossesse, la seule cause de l’anémie pernicieuse? en d’autres termes, cette dernière est-elle une anémie symplomatique au même titre que l'anémie botriocéphalique ou cancéreuse? — |

Cette question est envisagée de façon bien différente suivant les auteurs. | |

D’après Resinelli {1}: «Il n'existe pas de véritable’ anémie pernicieuse gravidique au sens exact du terme, ‘el.il n'est pas possible de la considérer comme une entité morbide spéciale à la grossesse. »

«Nous pouvons, dit Garipuy, conclure qu'une anémie pérnicieuse, parce quelle survient chez une femme enceinte, ne doit pas être rangée de ce fait dans le cadre des anémies symptomatiques. »

L'opinion de Rudaux est la suivante :

«I nous semble, dit-il, que celte affection est indépendante de la grossesse et qu'il nv a, entre elles,

(1) Archivio di ginecologia, 1903.

aucune relation de cause à effet, mais qu'une pure coïncidence. » À

Nous nous garderons bien de dofner à ce sujet une opinion ferme et catégorique, mais nous n'hésiterons pas à dire avec Magnes que : «les nombreuses modifications sanguines, au cours de la grossesse normale, mettent Ia femme dans un élat de moindre résistance : elles créent chez elle une réceptivité plus grande à l'égard du processus de déglobulisation et facilitent son action chez une prédisposée ».

Ainsi que nous avons pu lé voir dans les précédentes analyses de F « anémie pernicieuse ». celte maladie n'est” pas une entité morbide, c'est, répélons-le, un syndrome hémalo-analomo-clinique qui peut se rattacher à bien des causes. Ces causes, il n'est pas indiqué dans ce ‘travail de les étudier toutes, puisque nous ne voulons envisager celle maladie que dans le cas de grossesse.

Envisagée ainsi, l'anémie grave semble avoir pour élément principal d'aggravation la gestation, mais autour de cet élément principal gravilent d'autres agents d'aggravalion qui, pour n'être que secondaires, n'en jouent pas moins leur rolé. Toutes les modifications pathologiques, loutes les transformations apportées dans l’organisme de la femme grosse par ces agents, nous devrons les combattre, el pour ce faire il conviendra d'adopter un traitement obstétrical et un traitement médical.

Tratlementobstélrical. — Dans le cas d’anémie grave chez une femme enceinte, faut-il laisser évoluer la oTossesse en attendant un accouchement spontané? Doit-on au contraire interrompre la grossesse?

Les auleurs émettent sur ce point les opinions les plus diverses, les plus opposées — et cette divergence d'opinions tient à la variété de l'évolution morbide.

Le pronostic est très sombre et beaucoup d'auteurs

s'accordent à le regarder comme fatal : cette idée esttrès Justement fondée sur les fort nombreux cas où la mort est survenue même après l'accouchement spontané où: provoqué. C'est ainsi que, basés sur ces données, Hayem, Lépine, Vinay, Husson, Tarnier, Decroix, Pinard, recommandent surtout de ne pas interrompre la grossesse. ‘

: : L'école adverse qui est celle de Chiara, ‘Graefe, Bertüino, Clivio, Robert, du professeur Audebert {de Toulouse) préconise l'accouchement provoqué. Magnes (in thèse Toulouse, 1910) essaie de montrer Ja valeur de cette ligne de conduite et ‘il s'appuie sur les heureux résultats obtenus chez six femmes grosses dont il publie les observations. ul

Pour celui-ci les résultats sont heureux non seulement pour la mère, mais encore pour l'enfant; sur six cas « d'accouchement provoqué », il a pu constater l'expulsion de 4 enfants vivants avec des poids de 3.000, 2.200, 2.250, 2.100 grammes.

Nous aurions mauvaise grâce à rejeter d’une manière absolue la première façon de procéder pour n'accepter que la seconde ; il paraît plus sage d’être éclectique en cette occasion. è

Sans doute le principe de l'interruption de Fa grossesse semble bien acceptable lorsque cette dernière se complique d’anémie pernicieuse ; maïs il convient d'entrer dans certaines considérations au sujet de son application, car s'il est aisé parfois d’en trouver l'indication, il est

bois

important aussi; au point de vue clinique et pratique, d'en préciser l'opportunité.

Il ne faut abuser de rien et ce serait excessif que de recommander à priori l'interruplion de la: grossesse,’ c'est-à-dire de provoquer l'accouchement chez toutes les femmes enceintes et atteintes d’anémie pernicieuse.

Dans ce genre de maladie comme dans toutes les autres, 1l n'y a pas la « maladie », mais « les malades » ; chacune d'elles peut à ce sujet nous présenter un problème différent à résoudre ; plusieurs considérations doivent influer sur notre décision.

Aucune hésitation n’est possible lorsqu'il s’agit de facon certaine d'un fœtus mort in ulero, la mère seule nous intéresse et l’expulsion du fœtus doit être opérée.

De même lorsque la maladie se présente dans le courant ou vers la fin du neuvième mois de la grossesse avec un enfant vivant, on peut en provoquant l’accouchement concilier l'intérêt de la mère et celui de l'enfant, car ce dernier en est arrivé à un degré de viabilité tel qu'il peut survivre à une intervention dont la mère peut retirer lé meilleur avantage. |

Mais le problème est plus délicat lorsque la grossesse n'en est qu'au cours du septième où huitième mois avec un enfant vivant el à forliori lorsqu'elle n'est point aussi avancée : il faut, sans doute, considérer avant tout l'intérêt de la mère, mais on ne peut sacrifier ainsi la vie de l'enfant en l'exposant par une intervention trop hâtive à une mort inévitable, soit pendant l'accouchement, soit quelques heures après la naissance.

… De ce fait, il semble qu'avant de décider l'interruption

de la grossesse — si lPétat général de la femme fait

espérer un heureux résullat à la suite d’une autre: méthode thérapeutique — il est bien de circonstance d’insti-

tuer un traitement médical énergique : arsenieal, opothérapique, ete., ainsi que nous le verrons plus loin. Pendant ce temps, on devra surveiller la malade avec grande attention tant au point de vue de son élat général qu'au pointde vue de la richesse du sang en globules. Si par des éxamens successifs on constate l’augmentation des globules rouges, on pourra se contenter du traitement médical et rester dans l’expectation armée : en d’autres termes, on devra se tenir toujours prêt t à intervenir dans le cas où ce premier trailement deviendrait insuffisant. | :

Si, au bout de quinze ou vingt jours de bons soins, on n'avait pas obtenu la régénération globulaire et, à forliori, s'il y avait une diminution progressive des hématies, il serait fort imprudent de prolonger cette expectation el il ne faudrait pas que tout espoir fût perdu et que la malade fût à la dernière extrémité pour se décider à interrompre la grossesse : cette facon de procéder pourrait être alors aussi infructueuse que les autres au point même d'activer la marche de la maladie.

Que de fois, peut-être, a-t on accusé, à tort, l’accouchément provoqué d'avoir délerminé un résultat fatal alors que la seule faute est de lavoir pratiqué trop tard.

Il est opportun de hâter l'évacuation utérine lorsque, malgré un traitement médical énergique, le chiffre des globules ne dépasse pas un million où un million et demi.

Dans la Lim he le médecin devra donc être fidèle à cette formule : « Vi trop lôt, ri trop lard ». Cette formule bien vague, il D la préciser suivant le cas, en considérant les facteurs qui entrent en jeu, tels que : la période de la grossesse, la viabilité de Penfant, l’état de la femme

{ant au point de vue général qu'ou point de vue de la déglobulisation, le succès où l'insuccès . d’un traitement médical. : |

Traitement médical. — Notre but sera d'envisager quelles sont les différentes ressources thérapeutiques qu'il convient d'utiliser tout d’abord dans le traitement de l’anémie gravidique. D'ailleurs elles ne s'appliquent pas seulement à lanémie de la orossesse, mais à toutes les formes d'anémie perniciguse. |

En premier lieu, si l’on peut déceler la cause de l'anémie, c'est contre celte cause qu'il faudra diriger tous les efforts thérapeutiques ; en somme Île traitement devra être avant tout étiologique et symptomatique.

Si l’on constate dans les fèces la présence de parasites-botriocéphale-ankylostome ou tricocéphale, il sera bon d'administrer un anthelmintique ordinairement saffisant pour oblenir la guérison si-la déglobulisation n'est pas trop intense.

Si l’on soupçonne la syphilis et quele rein soit indemne, le traitement mercuriel est tout indiqué. Il sera bon de traiter aussi le paludisme.

En outre, par une hygiène rationnelle et par tous les moyéns médicamenteux et physiques on devra essayer de provoquer la rénovation sanguine.

Au point de vue hygiénique le repos absolu s'impose, car c'est la meilléure façon de réduire au minimum les causes de dénutrition; de plus il sera utile de prescrire une alimentation reconslituante. Hunter est partisan d’un régime riche en graisses ; mais Comme ces malades ont souvent des troubles digestifs, il est à redouter qu'un pareil régime soil mal supporté.

Pixier préconise la viande crue pulpée dans du bouil-

lon, des purées, des légumes secs, des épinards, des jaunes d'œufs, éte. Pour Plehn et Grawitz qui considèrent les troubles digestifs ou les lésions gastriques comme la cause même de l'anémie pernicieuse, ce régime alimentaire peut Ssuflire et amener la guérison, en y joignant de fréquents lavages de lPestomac et de l'intestin.

Le fer n'a pas été employé seulement dans la chlo-

rose, 11 a élé utilisé aussi pour le traitement de l’anémie pernicieuse, mais ici avec moins de succès que dans la chlorose : c'est, du moins, l'avis de la plupart des auteurs. Les Italiens l'ont employé avec un succès dans un certain nombre de cas en l'administrant sous forme d'injections hypodermiques d’arséniate de fer. Ce médicament est peu en vogue aujourd'hui, surtout lorsqu'il s'agit de la période aiguë de la maladie. Si l'on doit qualifier d’extrèmement exagérée l'opinion de Laache (cité par Lazarus) d’après lequel. « avec l'arsenic nous sommes mailres de la maladie », il n'en-est pas moins vrai que ce médicament est le plus fréquemment employé aujourd'hui.

C'est en 1877 que Byrom-Bramwell a proposé l'arsenie ; 1l obtint d'assez bons résultats dans 7 cas d’anémie pernicieuse.

Sur la statistique de Padley {cité par Lazarus), il y a chez des malades non trailés sur A8 cas, 42 morts: sur 22 traités par l’arsenic, 16 qguérisons.

Lazarus se demande si l'action de l’arsenic est aussi puissante que quelques statistiques la présentent, car, si l'on s’en rapporte aux cas de Schaumann, on remar-que qu'après l'expulsion du botriocéphale les malades traités par l’arsenie n'ont pas guéri plus vite que les non traités.

GB e

À cela on peut, semble-il, répondre que l’action … de l’arsenic doit être appréciée non pas dans les cas

où la cause dé l on est déjà éloignée (cas de Schaumann), ‘mais bien dans ceux où la cause de l’hémolyse n'est pas connue et ne peut pas être éloionée. D'ailleurs. Lazarus lui reconnaît une certaine action. 5 |

D'après Béttmann l’arsenic agirait en diminuant la

résistance des globules rouges et en augmentant celles | des éléments jeunes produits par la moelle, et cette réac-

tion de la moelle peut êlre suffisamment intense pour.que les globules nouveaux résistent. Ë Dans sa thèse de Paris, Bloch étudie l’action de larse-

nic sur lesang. Il en fait un poison dont l’action ne: s'exerce pas in vir 0. Pour lui R rénovation sanguine ne

serai pas due à P action directe de l’arsenic sur la moelle. mais elle serait secondaire à la destruction des globules rouges. [l rapproche son action de celle de la radiothéraple. à :

. Pour Silbermann lParsenie aurait une action directe sur là moelle.

Syllaba suppose une excitation indirecte de la ioglie.

Quant à Seiler, il croit que larsentc agi surtout associé au fer déposé dans l'organisme

Sous quelle forme doit-on done l'arsenic? —-

La voie buccale paraît peu pratique. en raison. des troubles digestifs st fréquents dans Fanémie pernicieuse. Il vaul mieux avoir recours aux injections de cacodylate où mé sthylarséniate de soude.

C'est Armand Gauliér qui, le premier, a préconisé el employé lui-même le cacodylate de soude dans quelques cas d'anémie grave et tubereulose. |

On peul encore faire des injections d’arsenic colloïdal.

comme dans un cas rapporté par le docteur Garipay, professeur agrégé à la Facullé de Toulouse : ce dernier signale un cas où ee trailement a produit, au bout de

fX1

6 jours, une augmentation de 394.000 à 1.090.900) de glo-

-bules rouges.

Bouchard et Chauffard l'ont injecté sous forme d'arsé-

niate de potasse.

Byrom-Bramwell a obtenu de beaux résultats avec l’arséno-benzol.

À côté de cette médication employée plas couramment on doit mentionner l'emploi de la glycérine et de la cholestérine. Vetlesen, pour neulraliser la substance hémolylique, qui pour hui est un acide, emploie là glgcérine à. la dose de trois cuillerées à dessert par jour et constate au bout de très peu de temps une élévation de 1.110.000 à 1.480.000 globules rouges.

D'après Reicher, la cholestérine qu'on lrouve normalement dans le sang a pour rôle d'empêcher la formation des hémolysines : le défaut de cholestérine produit, au contraire, une accumulalion d’'hémolysines. Reicher, ayant remarqué qu'une solution de cholestérine À 3 p. 100 neutralisait lhémolysine in vitro, a pensé qu'elle rendrait les mêmes services thérapeutiques.

Sur 4 cas observés, 3 ont fourni des résultats favorables, |

Les auteurs italiens Bossi et Varaldo ont préconisé les injections de sublimé corrosif ; pour eux il aurait lé pouvoir d'augmenter la résistance globulaire.

Hayem a proposé les inhalalions d'oxygène, mais les résultats n’ont pas été bien encourageants.

Traitement opothérapique. — Donzello avait fait de l'anémie pernicieuse une maladie par trouble de la sécré-

CA

Ga Us

tion interne de la moelle osseuse. Cette hypothèse déjà émise à propos d’autres affections devait donner naissance à une nouvelle méthode de traitement : l'opothér'apie..

Dans le cas particulier elle consiste à faire absorber de la moelle osseuse de veau : SE

25 grammes de gélatine ramollie sont mélangés avec 10) grammes de glycérine dans un mortier un peu chauffé ; dans un autre mortier également chauffé on iriture 90 grammes de moelle osseuse avec. 30 grammes de Porto; on mélange les deux préparations el on refroidit.

Ménétrier, Aubertin et Bloch, Vaquez, Chauffard et Lœæderich, qui ont étudié la question au point de vue de ce traitement opothérapique en ont reconnu l'efficacilé dans plusieurs cas.

Jasqu'ici néanmoins, les observations publiées n’autorisent pas à en préciser l'indication et à dire si elle est plus efficace dans les formes à réaction myéloïde ou dans les formes sans réaction. fe

Dans cinq cas d'anémie gravidique, Clivio a employé la moelle osseuse avec succès. |

De l'avis de Ménétrier, Aubertin et Bloch, elle serait plus efficace devant l'existence préalable d'un commencement de réaction mryéloïde spontanée; mais cette étude demande encore à être approfondié.

Garipuy et Claude ont essayé l’opothérapie sans résultats appréciables. Il est, d’ailleurs, parfois difficile de faire Ingérer aux malades la moelle qui peut provoquer des nausées el être mal supportée par un estomac déjà lésé. |

Nolons en passant l'emploi de l'acide chlorhydrique, des stomachiques (Hirschfeld}, du salol et d’autres anti-

Da UE sepliques intestinaux, des lavages de l'estomac et de l'intestin, pour passer à un moyen thérapeutique important : la transfusion.

Gusserow l’a essayée sans le moindre résultat dans qualre cas d'anémie pernicieuse de la grossesse.

Quincke à fait plusieurs fois la transfusion et il rapporte une observation très remarquable d'un sujet n'ayant que 143.000 globules rouges par millimètre cube et qui a présenté une rémission durable de cinq ans pendant lesquels sa santé était apparemment bonne: il avait reçu une injection de 85 centimètres cubes de sang.

Le méme auleur a essayé ce traitement chez trois femmes atteintes d'anémie grave de la grossesse; Île résultat a été satisfaisant dans un cas, alors que dans les deux autres la maladie a continué son évolution progressive et fatale.

Dans un cas désespéré, Ewald a obtenu par ce traitement une véritable résurrection. t |

Dans 39 cas étudiés par Haarth on trouve une amélioration chez 17 malades et il est intéressant d'ajouter que les injections ont été faites in extr'emis.

Ferrand n'a pas obtenu de résultats.

Cahn, Tabor et enfin Weber ont opéré dans ce cas la transfusion et ce dernier a eu 7 succès. |

Dernièrement on à fail des injections intra:musculaires de sang défibriné elles résullats ont .élé encourageants.

Morawitz, Sachs et Esch ont essayé ce procédé dans le cas de femmes enceintes et ont obtenu des amélorations chez les personnes injeetées. De plus, Bauerstein l'a essayé avec succès dans 2 cas el Guido Mann dans

3 autres.

NME

Un autre traitement qui offre beaucoup d'intérêt, c’est le traitement par les sérums..,

C'est à Métchnikoff que revient l'idée de cétte méthode ; ce savant a supposé que l'injection de sérum hémolÿtique, qui à forte dosé amène la destruction globulaire, pourrait à faible dose anrener, au contraire, l’augmenta- Lion du nombre des globules rouges.

Celle étude a élé très approfondie par André (Lyon, 1903) dans sa thèse : celui-ci traitant ainsi un cas d’'ané-

mie cancéreuse, un cas d’anémie paludéenne, un cas d'anémie salurnine et un cas d’anémie cryptogénétique, . remarqua qu'à la suite de l'injection, il se produisait une augmentation du nombre des globules rouges et: ‘du taux de lhémoglobine. Cette augmentation arrive très rapidement après l'injection; elle persiste quelque temps ! mais lend à rétrocéder si la cause de l'anémie subsiste loujours. André conseille les injections intraveineuses plutôt que les injections sous-cutanées, ces dernières étant plus douloureuses.

On a employé d'autres sérums dans la thérapeutique dés anémies pérnicieuses. C'est ainsi que Carnot et Mile Deflandre ont pratiqué des injections de sérum d'animal récemment saigné, Pour eux la rénovation sanguine serait provoquée par une substance active. contenue dans le sang el la moelle osseuse à laquelle ils ont donné le nom d’hémalopotéline par opposition à lhémolysine. Ils sont arrivés à oblenir dans plusieurs cas d'anémie symplomalique des augmentations de plus de 2.000.000 de globules rouges.

Le sérum antdiphtérique a été employé par Roger et Josué, Rénon el Tixier qui l'ayant expérimenté plus récemiment ont eu chez un malade un résultat durable et ont pu suivre la rénovation sanguine par des examens

| — 71 Successifs du sang. Chez notre malade le résultat n'a pas élé salisfaisant. |

: Rénon et Tixier, dans ce même cas, utilisérent avec succès l’action des rayons Roentgen sur les os longs, combinée avee les’ injections, de sérum antidiphtérique. Hyneck {de Prague) traita ainsi huit malades et il vit l'état de quatre d’entre eux s'améliorer considérable- . ment. Mais tout ceux qui ont expérimenté la méthode n'onl pas obtenu les résultats qu'ils en alléndaient (cas de Courtois-Suflil et Ferrand et de Plehn). Ce trailement. es actuellement loin d'étre regardé comme radical, mais puisqu'il La cutrainé parfois d'heureux résultats, 1 faut le retenir et lui laisser ‘prendre rang avec les autres moyens th érape uliques. ; La question du trailement de lanémie pernieieuse de la grossesse est chose fort délicate et fort complexe tout comme la maladie elle même ; si le traitement obstétrical ne doit pas loujours êlre repoussé, il convient de ne pas en faire un abus. D'autre part, ce traitement, sil est adoplé, ne devra jamais êlre lé seul, et concuremment fau traitement obstétrical il conviendra d'appliquer un {railement opportun el approprié ;:1l faudra lenir compte de l’état général de la malade, de ses antécédents ct des affections concomitantes. C'est ainsi que pour notre malade la fallu tenir compte de son éthylisme et de sa légère albuminurie.