ÉCOLE OU DISPENSAIRE DE

Nom : : -

Prénom :

Age :

Adresse :

École que l'enfant fréquentait : au moment de début de lamaladie. -.

Espèce de teigne : - -

Confirmation microscopique : : .'. -

Confirmation bactériologique :

Date du début présumé de la maladie :

Date de la guérison présumée : ■

i" examen mensuel et certificat provisoire de guérison :

2" examen mensuel et 2° certificat provisoire :

3" examen et certificat définitif :

Durée tolale de la maladie : :.