CHAPITRE PREMIER

§ I. .1. Généralités sur la Pelade. — Sa dérinition, par Bateman. C'est une maladie do tous les âges; elle est eu accroissement dans les villes.

« Cette singulière maladie est caractérisée par « des taches plus ou moins circulaires, qui rendent « chauve la partie sur laquelle elles ont leur siège « et sur lesquelles on ne remarque aucun cheveu, « tandis qu'elles sont environnées d'un aussi grand (' nombre de cheveux que dans l'état naturel. La « surface du cuir chevelu est, dans l'étendue des « taches, unie, brillante, et d'une blancheur remar- « quable. »

Tels sont les termes par lesquels Bateman, au commencement de ce siècle, définit la maladie que nous désignons depuis Bazin sous le nom de : la Pelade. Cette première description de la plaque pela-

diqiic reste parfaite et il suffit d'y ajouter la notion de la contagion pour résumer en peu de mots le principal de notre sujet.

La pelade est une maladie des deux sexes, bien que l'homme en soit plus fréquemment atteint que la femme ; c'est une maladie de tous les âges, bien qu'elle se rencontre plus fréquemment à l'âge moyen de la vie. Enfin, c'est une maladie de toutes les classes sociales et que l'on rencontre aussi souvent chez les riches que chez les pauvres.

Inversement à la teigne faveuse, la pelade est rare parmi les populations rurales : c'est une maladie urbaine; dans les villes, elle tend à devenir plus fréquente depuis ces années dernières, et cette fréquence n'a pas atteint toutes les villes uniformément.

Enfin, la pelade, bien que très certainement contagieuse, s'observe par cas isolés plus souvent qu'en foyers épidémiques.

li. Description symptomaticfue de la maladie. — Son

iiiciibaLion, ses débuts. Aspect de Ja plaque dénudée : plaque en godet, plaque élnunée. Examen microscopique du cheveu malade. \a\ clu.'veu peladique est atrophié.

L'intervalle entre l'apport du germe morbide à hi surface du cuir clievclu et le moment oîi son déve-

loppenieiiL se Iraduil par un symptôme, en d'autres termes, le temps d'incubation nécessaire de la maladie est inconnu. Mais plusieurs considérations portent à croire que cet espace de temps peut être considérable. En tous cas, il ne peut être moindre de quelques jours, car le premier symptôme visible est la chute des cheveux. Et les cheveux qui tombent ont déjà des lésions d'atrophie marquées. Quoi qu'il en soit, le premier symptôme visible est la chute complète des cheveux en une région limitée quelconque du cuir chevelu.

Le plus souvent, la tache glabre que les cheveux tombés ont faite est aperçue par un tiers qui on avertit le malade. Aucun autre symptôme n'en ayant prévenu celui-ci.

Le phénomène qui s'observe alors est le suivant : tandis qu'un cheveu normal tient par sa racine à la papille sur laquelle il est implanté et que son arrachement cause une douleur, dans la pelade, cette adhérence du poil est supprimée; la plus minime traction l'amène, il n'y a pas d'arrachement et il n'y a aucune douleur. Les premiers poils qui sont tombés ont été enlevés par un frottement accidentel, par le contact du chapeau... etc. Et si l'on pince entre les doigts, auprès de cette surface, les cheveux qui la limitent, on en enlève un grand nombre d'ai:-

très demeurés encore en place, mais dont F adhérence à la peau est rigoureusement nulle. C'est là le second symptôme net de la pelade, celui qu'il faut chercher dès qu'une plaque glabre du cuir chevelu est remarquée : il ne manque jamais.

Et surtout, qu'on ne craigne pas d'augmenter par cet essai la dimension de la plaque chauve primitive, car on peut poser en règle générale que tout cheveu qui vient à la main, sans douleur sensible, quand on en pince à la fois plusieurs, est un cheveu mort et destiné, quoi qu'on fasse, à être expulsé.

La plaque de pelade A^ilgaire est ordinairement ronde; on peut dire qu'elle est toujours ronde à ses débuts. Ses dimensions sont variables, en rapport surtout avec le temps depuis lequel elle a commencé.

Pratiquement, on peut dire aussi qu'elle est d'autant plus considérable que le sujet porte les cheveux plus longs, parce que ces cheveux l'ont plus longtemps cachée à tous les yeux. Elle varie ainsi d'ordinaire de 1 centimètre à 3, .4 et même 6 ou 8 centimètres de diamètre.

Examinons maintenant avec soin les caractères que présentent au point malade :

a) Le cuir chevelu dénudé ;

Les cheveux qui environnent la plaque malade.

a. — Caractères de la plaque démidée.

Dans la grande majoritd des cas, on peut s'apercevoir, au toucher, avec la pulpe du doigt, que la plaque de pelade est déprimée en godet, en cupule; ce fait est presque constant, et si on a enlevé à la pince, autour d'une plaque de pelade, une bordure de cheveux sains, bordure destinée à circonscrire la

Fio. 1. — Coupe verticale schématique d'une plaque de pelade.

marche envahissante des lésions, on pourra, par le= toucher, se rendre compte nettement de l'affaissement de la peau dans toute la partie qui avait spontanément perdu ses cheveux'.

Si nous représentons schématiquement ce phénomène, nous aurons, sur une coupe verticale du cuir chevelupassantparlaplcique,lafiguresuivante(rig. 1) :

1. On s'en rendra comple plus certainement encore en prenantavec de la cire à modeler l'empreinte de la plaque peladiquc. Oni obtiendra une empreinte saillante.

En a, est la plaque peladiqiie;

En b, la bordure d'épilation artificielle ;

En c, le cuir chevelu normal.

Examinée à l'œil nu, la plaque de pelade est la plaque chauve, unie, brillante, décrite par Bateman. Elle est polie, luisante et ne présente pas ces orifices punctiformes des glandes sudoripares et ces orifices pilaires qu'on est accoutumé de rencontrer sur la peau normale.

Cela frappe bien plus, si l'on a épilé les bords de la plaque peladique. Car sur cette bordure saine où les cheveux existaient, leurs orifices de sortie, leurs points d'émergence sont très visibles. Ils ne le sont plus sur la plaque de pelade.

Ce signe peut toujours être retrouvé, mais il est plus ou moins marqué. Quand il existe à son maximum, c'est la plaque d'ivoire, la plaque éburnée des anciens auteurs. Cet aspect annonce d'ordinaire une évolution lente et une date ancienne de la maladie.

Résumons tous ces caractères et nous pourrons dire : que la plaque peladique est dépourvue de cheveux, que sur son pourtour, un grand nombre de cheveux s'épilent à la main, facilement et sans douleur; que la plaque peladique est légèrement déprimée, lisse, unie, brillante, et qu'elle ne présente

plus aussi visibles les orifices puneliformes de la peau normale.

p. — Les cheveux pe ludiques .

Au centre de la lésion les cheveux n'existent plus, il n'en reste aucun fragment, aucune trace. Mais au pourtour de la plaque de pelade se trouve une zone où les cheveux sont extrêmement rares et visiblement malades. Ces cheveux ont à peu près la forme et la dimension d'un point d'exclamation (!) d'imprimerie (voir sur la figure précédente). On a coutume de dire que ces cheveux ont la forme d'une massue, qu'ils sont « massués ». Cela est vrai, mais ne veut pas dire que leur extrémité supérieure ait augmenté de volume. C'est leur extrémité inférieure ou radiculaire qui est amoindrie. Ils ont de 4 à 7 millimètres de hauteur environ ; leur partie supérieure est foncée, leur portion inférieure claire et tellement menue que, même à la loupe, elle est à peine visible.

Porté sur une lame porte-objet dans une goutte de glycérine recouverte d'une lamelle, ce cheveu peut être examiné au microscope sans autre préparation (Obj, 6 ou 7, Leitz).

On remarquera (planche I, fig. 2, 3 et 4) que le bulbe du poil existe encore.

Le poil s'épile donc sans fracture; quelquefois cependant il se rompt aux points les plus atrophiés. Un peu au-dessus de la racine existe un renllement connu sous le nom de renflement peladique du poil.

A un fort grossissement, la disparition du pigment capillaire dans toute la portion inférieure, diaphane, sera évidente, par comparaison surtout avec la portion supérieure du poil qui est restée fortement colorée et opaque.

Enfin, dernière remarque, on pourra voir sur les poils qui ont conservé leur racine bulbeuse, que ce bulbe est petit, rond ou effilé et ne présente plus en creux l'empreinte saillante de la papille sur laquelle

11 était implanté, empreinte que la racine du cheveu normal porte toujours (voy. pl. II, fig. 2, 3 et 4). Les cheveux que les doigts épilent tout au début d'une plaque peladique ne portent que cette seule altération. Le bulbe du cheveu est sphérique et non excavé.

En résumé les cheveux peladiques du pourtour d'une plaque ont la forme et la dimension d'un point d'exclamation. Examinés au microscope ils montrent :

1° Une partie supérieure normale et pigmentée; 2° Une extrémité inférieure diaphane et atrophiée;

PI

Fig.4.

Fig. ?.

Cheveux peladiques

Altérations de la tige du cheveu Altérations de la racine (grossi de 30 diamètres.)

V/Roussel (lel. ethth.

Imp.A.Lafontisine & Fils, Paris

3° Un bulbe radiculaire sphériqiic ou effilé en pointe;

4° Au-dessus de lui un renllement plus ou moins informe et irrégulier.

Il importe d'ajouter qu'aucune de ces lésions de cheveu n'est absolument spécifique de la pelade et ne peut être donnée comme pathognomonique.

§11. Marche de la maladie. — Marche envahissante progressant excentriquement. Temps d'arrêt et reprises de la maladie : plaques polycycliques. La maladie eu régression sur un point peut être envahissante sur Un autre. Réinoculations au porteur : Pelades en aires multiples. — Période de réparution: Les follets de repousse. La canitie première des cheveux normaux. Guérison apparente et guérison réelle de la maladie. Les récidives de la pelade. Les récidives à longue échéance. Récidive ou rechute?

Maintenant que nous connaissons les symptômes objectifs de la pelade banale, examinons ses mœurs cliniques, son évolution, sa durée, La plaque peladique est envahissante et s'accroît excentriquement. On s'en aperçoit à ce fait que des cheveux en lisière d'une tache et qui résistaient quelques jours avant à la (l'action s'épilent en masse et sans résistance entre deux doigts.

Cette extension périphérique de la plaque peut se

limiter spontanément, mais on peut voir aussi, après un temps d'arrêt, la lésion progresser de nouveau, et dans ce cas, le plus souvent, c'est sur un des points périphériques de l'ancienne plaque immobile qu'une touffe de cheveux s'enlève, greffant une petite plaque accessoire sur le bord de la première ; ainsi se forment les plaques peladiques à contour po/i/c^c/ir/ues, irréguliers.

Au cours d'une pelade, il est fréquent aussi de voir une deuxième plaque se former en un point éloigné de la première. C'est la pelade eji aires multiples (E. Besnier). Quelquefois l'inoculation secondaire s'est faite à la barbe ou aux sourcils, comme au cuir chevelu.

Dans tous ces cas on peut voir une plaque primitive en voie de guérison et en pleine repousse, quand d'autres, nouvelles, prennent naissance, ou restent immobiles sans tendance apparente à la guérison.

D'une façon générale on peut dire que les temps d'arrêt spontanés de la maladie et ses reprises intermittentes sont l'un des faits les plus singuliers et les plus fréquents que peut montrer la pelade. J'ai vu, par exemple, une plaque primitive large de moins d'un centimètre, située au-dessus du front, rester dans une immobilité parfaite pendant trois années;

à ce point que le porteur avait Jini par croire à une cicatrice ancienne dont il ne s'était aperçu que par hasard. Après trois ans d'immobilité, la plaque a grandi, puis deux autres plaques secondaires ont paru, puis la pelade envahit les sourcils et la barbe, et dura trois nouvelles années. Ce sont là des faits d'exception, mais qu'il ne faut pas oublier. En plus petit et en moins grave, la plupart des pelades présentent quelques traits de ce tableau.

La plaque pcladique vulgaire, bien traitée, guérit assez vite. Dès la cinquième ou sixième semaine, on peut voir à la loupe une multitude de follets incolores et d'une gracilité incroyable couvrir sa surface. Ces follets croissent, augmentent de nombre et de volume pour prendre finalement l'aspect des cheveux normaux. Mais toujours ces cheveux sont plus pâles que les cheveux voisins, souvent même ils sont blancs. Cet état est ordinairement transitoire, le cheveu se recolore après quelques mois et l'on peut même quelquefois assister dans la suite au phénomène inverse, les plaques restant finalement marquées par des cheveux plus foncés que les cheveux normaux de la même tête. Ce phénomène est plus fi'équent chez les individus jeunes. La canitie peisistanlc s'observe au conti'aire chez les individus âgés.

Mais quand les cheveux ont repris sur la plaque malade leur nombre, leur dimension et leur couleur, peut-on affirmer que la pelade est guérie? Cette question peut sembler étrange. Je la crois cependant très sérieuse. Je crois qu'il y a pour la pelade, comme nous le verrons pour les teignes, une guérison apparente et une guérison réelle.

Que l'on prenne une série de peladiques ayani dépassé trente ans et qu'on les interroge avec soin, on verra le nombre considérable d'individus qui avant la pelade actuelle en ont eu une autre, deux autres et quelquefois davantage. C'est là un fait qu'il est facile de contrôler et qui doit faire rélléchir le médecin'.

Peut-on admettre que ces individus présentent une propension spéciale à contracter la pelade? qu'ils aient une réceptivité spéciale pour son microbe?

Ou bien est-ce une première pelade qui prédispose

1. A ce sujet, ma statistique personnelle port.ant sur 80 cas de pelade, pris indistinctement et sans aucun clioix à la consultation externe de l'Hôpital Saint-Louis, se décompose ainsi qu'il suit :

Première atteinte de ])elade ii cas.

Deuxième — — 10

Troisième — — (i

Quatrième — — 2

et dans ce dénombrement je ne compte pas comme cas de récidives ceux où des plaques successives ont eu une évolution subintrante même pendant plus de deux ans (18 cas), mais seulement les retours de la maladie après complète guérison apparente.

LA PELADE. lo

le malade à une seconde? Ou bien la pelade nous présente-t-elle un exemple de ce qu'on appelle le microbiwie latent, le germe dépourvu de son pouvoir nocif, attendant caché dans l'organisme une circonstance accessoire qui réveille sa pullulation et sa virulence? Tout ce que l'on peut dire, c'est que des plaques inertes depuis longtemps, pouvant s'étendre brusquement et reprendre vie, il parait possible au microbe inconnu de la pelade de demeurer sur place lin long temps sans disparaître pour reprendre plus tard son activité...

Pour moi, quand je vois des malades (et ils sont légion) avoir présenté quatre pelades en dix ans ou en vingt-cinq ans, il m'est impossible de croire à des récidives vraies,

A mon avis toute la conception actuelle de la pelade est à refaire. On considère ordinairement la pelade comme un incident passager, transitoire. C'est que l'on identifie, à tort selon moi, la plaque alopécique qui est un symptôme et l'infection tégumentairo qui la cause. Pour moi en effet, la plaque peladique n'est que le symptôme d'une infection tégumentaire chronique, laquelle est d'une durée illimitée. La marche ordinaire de la maladie est alternativement larvée (fausses guérisons) et paroxystique (fausses récidives). Ses rémissions peuvent être passagères (pelades à ré-

pétitions) ou même manquer tout à fait (décalvantes chroniques).

Quoi qu'il en soit, qu'il s'agisse de rechutes ou de récidives, ce qu'il importe de retenir pratiquement c'est le fait clinique. Exprimons-le suivant la conception actuelle qui identifie la pelade (entité morbide) et la plaque peladique (symptôme) : nous dirons que rien ne prédispose plus à la pelade qiiune pelade antérieure.

% \\\. Les pelades anomales. — Pelades à cheveux fragiles (Besnier). Pelades achromicxues. Décalvantes. Vililigo et pelade. Pelades de la barbe.

Nous venons d'étudier la forme peladiqu(i banale, la pelade en petites surfaces, « en petites aires ». Mais on peut rencontrer des aspects un peu diiïérents du cuir chevelu et du cheveu peladiques. Et il nous faut dire quelques mots de ces exceptions.

A. — Pelades à cheveux fragiles.

Il y a d'abord un certain nombre de pelades où les cheveux, au lieu de tomber spontanément en totalité, se cassent au-dessus de la peau. Nous avons vu que ce phénomène survenait quelquefois dans la pelade

normale ; mais au lieu de s'observer sur uu ou deux cheveux seulement et à titre d'accident, il peut s'observer sur une multitude de cheveux disséminés en tous points de la plaque, quoique avec prédominance sur les bordures ; c'est à cette pelade que M. le D"" Ernest Besnier a très justement donné le nom de pvlade à cheveux fragiles. Il semble bien, malgré la dissemblance objective des deux lésions, que la pelade à cheveux fragiles ne soit qu'une variété clinique de la pelade commune, relevant des mêmes causes et comportant le même pronostic. Mais le médecin doit la connaître cette forme pour éviter une erreur de diagnostic. Chez l'enfant, les cheveux cassés font penser à la teigne tondante et c'est quelquefois l'examen microscopique qui seul pourra trancher le diagnostic assurément.

Ce même symptôme de la fragilité du cheveu peladique, se retrouve souvent à titre de signe accessoire dans la pelade décalvantc achromique dont nous avons aussi à parler.

B. — Pelades décalvantes. Pelades achromiques.

Certaines pelades se présentent presque d'emblée avec une physionomie grave. Après un court stade d'évolution chronique ou subaigiii', hi plaque primi-

livc grandit de jour en jour. Des plaques secondes se forment au loin et rejoignent la première, ne respectant finalement que peu ou point de cheveux sains. Q-uelquefois même la barbe est prise, les sourcils et même les cils peuvent disparaître. Le poil du corps, aux aisselles, sur la poitrine, au pubis tombe pareillement...

Ces pelades décalvantes, je le répète, ne sont pas décalvantes d'emblée; toujours de petites aires peladiques précèdent les grandes aires...

Une fois constituées, ces pelades résistent à tous traitements pendant des mois et des années.,Et, bien qu'on puisse voir la chevelure reprendre après ce temps un aspect normal, le plus souvent, pendant un très grand nombre d'années au moins, la chevelure reste pauvre, ou même le cuir chevelu ne se montre couvert que de follets grêles.

Ces faits rendent impossible de préciser la marche de la pelade en général, car non seulement sa durée est incertaine, sa régression irréguliôre et sa guérison peut être incomplète, mais on peut même assister à de brusques retours offensifs de la maladie, qui peuvent être pires que sa première attaque et détruire en huit jours le progrès fait en de longs mois.

Et ces déglabrations peuvent être si subites, que le

cheveu peut être mort, tué sur place, casser à l'orilice, être devenu friable dans toute sa partie radiculaire, sans même avoir perdu son pigment. A la pince on extrait ces longues racines, restées en place bien qu'ayant perdu toute adhérence profonde...

Ces faits sont heureusement exceptionnels, on ne connaît point leur cause spéciale de gravité. Dans ces cas, l'altération profonde du tégument est certaine, tout le cuir chevelu est d'un blanc de lait, et sur sa bordure sa couleur tranche avec la couleur normale ou même fortement pigmentée du tégument voisin. Dans ces cas aussi, quand le cheveu repousse, il repousse invariablement blanc. Ce sont les pelades achromiques ou achromateuses, confondues par Devergie avec le vitiligo.

A l'heure actuelle, où la filiation de ces pelades décalvantes avec la pelade en petites aires ne peut guère faire de doute (car toujours les décalvantes sont précédées d'une pelade en petites aires), la question inverse se pose. Et l'on pourrait peut-être se demander si certains vitiligos du cuir chevelu sans déglabralion ne sont pas des pelades larvées (voir Pelades de la barbe).

Ces pelades décalvantes et graves posent la question toujours pendante de la dualité des pelades. Certains soutiennent encore que les pelades décal-

vantes relèvent d'une autre origine que la pelade bénigne en petites aires décrite plus haut. Et la contagion des pelades est tellement irrégulière et fantasque qu"on ne peut aucunement affirmer que ces cas de pelade décalvante pourraient tous être contagieux. Ce que l'on peut dire du moins, c'est qu'il y a des pelades décalvantes qui sont contagieuses. Ce que l'on peut dire aussi, c'est que les pelades les plus graves, à leur début paraissent identiques aux pelades les plus bénignes et qu'objectivement du moins elles ne sauraient être séparées.