PRÉPARATION AU TRAITEMENT

1° Faire couper les cheveux couris (aux ciseaux) ;

2" Faire pratiquer de larges bordures d'épilaliou autour de chaque point malade.

La coupe de cheveux doit être renouvelée toutes les semaines et l'épilation chaque mois.

Trois fois pai* semaine, cliaque fois à deux jours d'intervalle, on rasera au rasoir les points malad(3s.

Aussitôt après chaque rasure, on fera sur foules les régions rasées une application de teinture d'iode (trois foispar semaine). L une de ces applications doit être faite sur toutle cuir chevelu.

Suivant la gravité du cas, l'enfant doit être ramené au médecin ou bien chaque semaine, ou tous les quinze jours seulement.

Tel est, à notre avis, le meilleur traitement de la teigne tondante à petite spore dans l'immense majorité des cas.

Nous envisagerons cependant quelques cas graves où un traitement plus difficile, mais plus rapide, doit être employé.

On peut rencontrer, et non pas seulement dans la classe pauvre, des cas de tondante à petites spores dans lesquels les parties malades du cuir chevelu sont plus étendues que les parties saines.

Voici, dans ce cas, le traitement dont j'ai retiré le bénéfice le plus évident : je l'établirai sous la forme d'une ordonnance, comme j'ai fait pour les précédents :

1° Trois fois par semaine, pratiquer au rasoir la rasure totale du cuir chevelu ; 2° Tous les jours, faire sur la tête un pansement

humide avec un matelas d'ouate hydrophile imprégné de la solution suivante (et étanchée) :

Eau distillée 500 gr.

Glycérine 500 gr.

lodiire de potassium. ... à saturation.

Iode métallique 8-12 gr.

On recouvre ce pansement humide d'une calotte de caoutchouc, ayant la forme et la dimension nécessaire pour appuyer exactement le pansement sur la tête, en tous ses points;

3° Tous les matins, on relève le pansement, on nettoie la calotte à l'eau tiède, puis froide. On rince le cuir chevelu avec une eau légèrement savonneuse et on le sèche avec une friction alcoolique. (De deux jours l'un, on pratique la rasure au rasoir.) Puis le pansement est aussitôt réappliqué.

L'intoxication iodique, que semble pouvoir amener de tels traitements, ne se montre jamais que sous sa forme légère : coryza, larmoiement, etc. ; nous avons observé 2 cas de surdité passagère et incomplète par oblitération de la trompe d'Eustache. Tous ces phénomènes ne s'observent que pendant la première semaine. La tolérance s'établit ensuite promptement.

L'iode se retrouve dans les urines, dès les premières heures qui suivent les applications iodées.

Mais nous n'avons jamais observé l'albuminurie iodique mentionnée par quelques auteurs.

Il est évident que les enfants soumis au traitement, doivent être surveillés au point de vue de l'élimination rénale. Toutefois une pratique de plusieurs années, comprenant des centaines de cas, nous permet d'affirmer l'innocuité de ces traitements.

§ IIL Traitement de la teigne tondante trichophytique.

— A. Généralités. Rôle tout-puissant de l'inflammation dans la guérison de cette teigne. Exemples spontanés de ce rôle. Explication du rôle de l'inflammation dans l'expulsion du parasite. Les trichophyties spontanément suppurées justifient cette règle. Elle est absolue. Règle générale du traitement qui doit s'ensuivre.

Quand on suit minutieusement le processus de guérison spontanée de la tondante tricbophytique, on peut s'assurer qu'elle a lieu par une série de phénomènes tout à fait particuliers.

Examinons ces phénomènes naturels, et nous en tirerons des indications de traitement.

J'ai dit que dans la tondante trichophytique les points d'attaque du cuir chevelu n'affectaient pas la forme de larges plaques de contours réguliers, mais au contraire la forme de très nombreux points distincts d'inoculation comprenant chacun quelques cheveux.

Dans certains cas, qui sont, il est vrai, très exceptionnels, on peut observer, dès les premières semaines d'un traitement quelconque, que chacun des poils malades présente son orifice pilaire marqué d'une ponctuation rouge. Bientôt ce caractère peut être remarqué sur tous les cheveux de tous les placards d'une même tête. Et, si l'on suit la marche des lésions dans ce cas, on observera qu'elles suivent une marche atrophique.

Dans chaque placard, les cheveux malades les plus excentriques disparaissent peu à peu, les lésions suivent d'elles-mêmes et d'emblée une marche régressive. Peu à peu, les plaques malades perdent leurs cheveux teigneux, sans pour cela se couvrir aussitôt de follets neufs. Elles semblent alopéciques, et ce n'est que bien des semaines après la disparition des lésions que les cheveux nouveaux les recouvriront.

Si un tel cas se présente dans une collection d'enfants atteints de la même tondante, on sera surpris de voir la guérison de cet enfant devancer de très longs mois la guérison des autres. En quoi consiste donc ce processus accidentel de guérison spontanée rapide?

L'étude bactériologique donne la raison de ces faits. Dans les follicules malades, des microbes de suppuration se sont inoculés par surcroît. Or, il

existe un véritable antagonisme entre les staphylocoques banals et les trichophytons vulgaires de l'enfant. Et la guérison spontanée survient par un véritable processus de concurrence vitale entre les deux parasites, et dont l'enfant teigneux reste le bénéficiaire.

Ce fait peut être généralisé complètement et se formuler ainsi :

Toute inflammation péri pilaire lutte efficacement contre la trichophytie du cheveu.

Ily a des trichophyties d'origine animale qui sont, nous l'avons dit, spontanément suppurées. Leur évolution spontanée est brève et \q\xv ^\iév\?,on spontanée rapide. C'est que le processus d'inflammation a pour résultat l'éviction du cheveu malade. C'est une épilation automatique.

L'examen, multiplié sur des faits semblables, permet d'arriver à une règle générale de traitement car ce que la nature fait seule quelquefois, nous pouvons le reproduire : Le traitement des trichophyties pilaires doit susciter r inflammation du follicule qui expulsera de vive force le poil malade.

Mais, objectera-t-on, les trichophyties suppurées, si elles évoluent plus vite que les autres, se terminent par cicatrice. Copier artificiellement leur processus, c'est vouloir aboutir à leurs résultats, qui

est de créer une alopdcie définitive. Et ne savonsnous pas que la trichophytie pilaire de l'enfant guérissant sans laisser de traces, nous ne sommes pas en droit de faire moins bien qu'elle, et de guérir au prix d'une cicatrice que l'évolution de la maladie ne ferait pas.

Il est facile de répondre à cette objection en mon trant que, dans notre premier exemple, l'inflammation péripilaire chasse le poil malade sans folliculite suppurée, sans tuer la papille qui reproduira le poil disparu, et que le traitement doit copier précisément cette forme et non pas les folliculites suppurées trichophy tiques qui, seules, aboutissent à une cicatrice alopécique.

Le traitement que nous allons exposer est connu depuis longtemps. Il est basé sur l'emploi de l'huile de croton et fut préconisé parLadreitde Lacharrière. Mais comme l'huile de croton est un médicament d'une activité extrême, son usage non réglementé a amené maintes fois, entre des mains inexpérimentées, des suppurations abondantes ou des cicatrices difformes.

Il s'en est suivi, en France du moins, un discrédit presque général, et les plus hautes autorités médicales l'ont proscrit pour des méfaits où le peu d'adresse de l'opérateur aurait dû seul être mis en cause.

2iO TRAITEMENT DE LA PELADE.

Réglementer l'emploi de ce médicament est chose nécessaire, mais le proscrire est un tort. Son emploi peut donner des résultats plus rapides et plus complets que tout autre moyen. On peut dire sans erreur que c'est là le seul médicament dont l'action ait sur les trichophyties la valeur d'un spécifique.

Proscrire un médicament, parce que son emploi est difficile, paraît singulier quand on songe à l'emploi courant de médicaments tels que la colchicine, l'aconitine, etc., alors qu'une impéritie médicale est avec eux presque infailliblement suivie de mort.

Le danger de l'huile de croton, à tout prendre, est médiocre et rigoureusement nul entre des mains expertes. Il me semble que ce sont là raisons suffisantes pour revenir à son emploi, aucun traitement quelconque de la trichophytie, au point de vue de l'efficacité, ne lui étant comparable.

B. — Traitement de la teigne trichophytique vulgaire de l'enfant.

Ce traitement consiste à provoquer artificiellement, au moyen de l'huile de croton, une dermite profonde, sans aller jamais jusqu'à la suppuration. Ce traitement n'est pas spécifique. Ses résultats sont rapides et parfaits.

Pour la teigne trichophytique , la mise en traitement du cuir chevelu est exactement la même que

pour la tondante à petites spores. Les différenles manœuvres que nous avons préconisées sont, en effet, des précautions nécessaires de prophylaxie locale, rien de plus.

Limiter chaque lésion par une bordure d'épilation, badigeonner complètement un cuir chevelu de teinture d'iode pour détruire toutes les végétations parasitaires incluses dans l'épiderme, ce sont là des précautions semblablement rationnelles pour l'une et l'autre tondantes. Elles sont suivies des mêmes effets. Nous recommanderons un même travail dans la mise en traitement de la teigne faveuse.

Comme dans la tondante à petites spores aussi, dans la tondante trichophy tique, ce sont des précautions à renouveler fréquemment : la bordure d'épilation est à réparer chaque mois, le badigeon général de teinture d'iode à repasser chaque semaine.

Reste le traitement même des points de tondante trichophytique par l'emploi de l'huile de croton. Étant donnés les incidents auxquels ce traitement peut donner lieu, on ne s'étonnera pas de nous voir traiter la question avec tous détails.

Dans le traitement de la trichophytie par l'huile de croton, deux faits doivent être constamment présents à l'esprit du médecin :

1° Le premier, c'est qu'une application trop forte

(lu médicament entraînera infailliblement une suppuration abondante et ultérieurement une cicatrice alopécique et chéloïdienne ;

2° Le second, c'est qu'il n'y a pas le moindre avantage, au point de vue du temps gagné, à se servir d'applications immodérées d'huile decroton. Non seulement elles causeraient des lésions irrémédiables, mais elles les causeraient sans aucun bénéfice de temps dans la guérison.

On peut se servir d'huile de croton pure ou dédoublée, et l'étendre au pinceau. On se sert avec plus d'avantage de crayons solides, mitigés, d'huile de croton, avec lesquels on est plus sûr de la quantité déposée par le frottement sur le cuir chevelu.

Ces crayons mitigés, dont plusieurs bonnes marques existent dans le commerce, sont faits de beurre de cacao, de cire vierge et d'huile de croton. On peut les titrer diversement, mais il n'y a pas d'avantage à se servir de crayons plus faibles que ceux dans lesquels l'huile de croton est diluée au tiers. D'excellents crayons contiennent moitié huile de croton, inoitié excipients. Je conseillerai toujours au médecin de se servir de crayons de la même marque, pour bien connaître d'avance le résultat de l'application qu'il en fait.

Ceci dit, et les plaques de tondante trichophytique

ôiani supposées épilées on surface et en bordure, voici comment il faut opérer.

Sur toute l'étendue de la plaque, on fait une large application du crayon (mitigé à la moitié, je suppose); puis, prenant un linge sec et dur, on essuie la totalité du médicament que l'on a appliqué.

La peau est criblée d'orifices pilaires qui font autant de dépressions minuscules, même en essuyant en apparence tout le médicament que l'on vient de mettre. Il restera dans ces anfractuosités assez d'huile pour qu'en trois ou quatre jours la plaque tout entière ait pris l'aspect des dermites profondes, avec un empâtement doublant l'épaisseur du pli de la peau, mais sans vésiculation et sans suppuration folliculaire. C'est là le point qu'il faut atteindre et qu'il ne faut pas dépasser.

S'il se produit une phlycténulation légère, on couvrira la région d'un cataplasme de fécule de pomme de terre arrosé d'alcool camphré. En quelques heures, l'irritation superficielle tombera.

Au bout de cinq jours environ, l'irritation profonde sera en voie de régression; on fera une épilation de tous les points malades que la pince pourra enlever, et, après elle, une application locale de teinture d'iode.

Après dix jours environ, la plaque malade aura

repris son aspect normal ; une nouvelle application semblable d'huile de croton sera pratiquée, et ainsi de suite.

Or il arrivera, après trois ou quatre semaines environ, que les orifices pilaires, excessivement dilatés et infundibuliformes, contiendront un poil dont la partie aérienne sera en apparence quadruplée de volume; c'est que les déchets épithéliaux de l'orifice folliculaire ont adhéré au poil et lui ont donné la forme renflée d'une tète de clou. Quand on épilera lentement le poil ainsi déformé, on observera que l'épilation amène au dehors une partie considérable de sa racine ; quelquefois même le poil est épilé en entier, emportant avec lui l'épithélium folliculaire sous la forme d'une gaine grasse transparente.

Sous l'influence de ce traitement, après des attouchements réitérés du crayon , toujours suivis, d'ailleurs, d'une friction avec le linge sec, on verra les lésions prendre un aspect tout différent de leur aspect primitif.

La peau, d'une friction à l'autre, reste épaissie, et un pessimiste pourrait croire, tant la lésion reste glabre, que l'alopécie cicatricielle qu'on doit éviter est survenue. Qu'il ne la craigne pas, s'il est resté dans les limites du traitement que nous venons d'exposer. La peau a pris cet aspect urticarien connu

TRAITEMENT DES TEIGNES TONDANTES. 24b

SOUS le nom de peau d'orange et qui plus exactement ressemble à la peau d'une mandarine. Quand on la regarde à la loupe, on peut y voir déjà un très grand nombre de follets grêles couvrant l'ancienne plaque malade, et la surface jadis couverte de poils teigneux n'en présente plus que de petits groupes épars, très réduits de nombre.

Pour chacun d'eux, la manœuvre déjà faite sera reprise, et on arrivera progressivement, en très peu de mois, à l'extinction totale des lésions.

Ajoutons une dernière remarque importante que j'ai déjà faite ailleurs et que le médecin ne doit pas oublier :

Souvent j'ai vu traiter laborieusement les plaques maîtresses de trichophytie et négliger le traitement des points restreints d'inoculation secondaire. Le médecin espère ainsi voir disparaître ces points minimes sous l'influence de la seule prophylaxie locale à la teinture d'iode, dans le temps que prendra la guérison des lésions plus larges.

C'est là un très faux calcul. La torpidité des points isolés de trichophytie, quand on s'en tient aux applications superficielles de teinture d'iode, est incroyable. Ces points où il n'existe que trois ou quatre cIk^veux malades pourront durer sur place deux ans, trois ans et davantage.

Dès le début du traitement, il faut soigner aussi rigoureusement ces points épars que les grandes plaques, et, malgré tout, quelques-uns pourront encore survivre à la disparition des plaques mères.

Tel est le traitement le plus rapide que je connaisse des teignes tondantes trichophy tiques banales. Tout autre traitement d'ailleurs peut enregistrer des guérisons. Quelques-uns même sont fort bons : les traitements à l'acide pyroligneux, par exemple, ou les traitements à la chrysarobine. Bien maniés, ils sont efficaces. Mais je n'ai jamais vu qu'ils atteignent à la rapidité que leurs auteurs leur ont attribuée ; je n'ai riiême jamais pu tirer d'eux les résultats réellement brillants que l'huile de croton permet d'obtenir.

Dans ces conditions je ne m'attarderai pas à décrire leur emploi et les divers manuels opératoires qu'on a proposés pour hâter leur action. J'ai dit déjà que la seule énumération des traitements proposés pour les tondantes pourrait remplir un volume; cette étude serait déplacée dans un manuel comme celui-ci.

Est-ce à dire que je considère l'huile de croton comme un spécifique des teignes tondantes?

Nullement. L'action de l'huile de croton est une action de mortification cellulaire très proche de celle

des escharotiques banals, et d'une extrême intensité. L'exfoliation épidermique qu'elle produit s'étend jusqu'à la profondeur des follicules pilaires, en raison de la disposition anatomique même de la région. Mais à cela se borne son effet. Il n'y a nullement là une action spécifique du médicament sur' le parasite lui-même. L'éviction du poil malade est produite par la mue épithéliale du follicule, et le médicament n'agit sur le parasite qu'en chassant le cheveu qui est son réceptacle.

On pourrait donc se servir, et on s'est servi de l'huile de croton dans le traitement de toutes les tondantes indistinctement. Mais les résultats que ce traitement fournit dans la tondante à petites spores ne sont pas meilleurs que ceux qu'on obtient par le traitement spécial étudié plus haut. L'usage de l'huile de croton étant d'ailleurs plus difficile et plus dangereux, nous conservons pour cette tondante l'usage des rasures fréquentes suivies de badigeonnages de teinture d'iode.

§ IV. Traitement de la période terminale des teignes tondantes. — Nécessité d'une intervention active sur les derniers cheveux malades. L'électrolyse, la galvano-caustique; destruction des derniers cheveux teigneux par l'huile de croton.

Quelque traitement que l'on ait employé au cours d'une tondante, il arrive un moment où il n'existe plus sur une tête redevenue saine que quelques poils malades isolés. Les plaques anciennes se sont peu à peu morcelées en plaques plus petites, puis chacune d'elles ne garde en son centre que deux ou trois cheveux parasités. Quelle conduite le médecin doitil tenir dans ce cas?

Il y a des médecins qui, parvenus à cette période, estiment que la contagion n'est guère plus possible et donnent libéralement avant terme un certificat scolaire de guérison. S'ils savaient ce que la situation sanitaire de Paris est devenue au point de vue de la teigne, par les négligences médicales de ce genre, ils n'agiraient pas ainsi.

Il est quelquefois vrai de dire qu'une teigne arrivée à ce point de régression disparaîtra progressivement toute seule. Mais ce serait une grosse erreur de croire qu'il en est toujours ainsi. Souvent ces quelques cheveux encore malades deviennent en peu de

semaines le centre de lésioDs nouvelles et par la faute du médecin le petit malade perdra en deux mois le bénéfice de toute une année de traitement.

Un médecin ne doit abandonner à lui-même un teigneux ancien qu'après avoir acquis, fût-ce au prix d'une longue quarantaine, la certitude absolue delà guérison définitive de l'enfant. Dans aucun cas, par conséquent, il ne doit déclarer guéri, ou même cesser de traiter un teigneux, ne gardàt-il sur son cuir chevelu qu'un poil malade.

Mais dans un cas semblable le médecin est largement autorisé à terminer brusquement cette période interminable de la guérison apparente en détruisant radicalement les quelques poils rebelles qui pourraient à eux seuls faire interdire encore pendant six mois, à un enfant, l'école et la vie commune.

Qu'est-ce, en effet, qu'une cicatrice minuscule sur le cuir chevelu d'une fillette? Il n'est pas d'enfant qui n'ait déjà quelques semblables points imperceptibles d'alopécie cicatricielle résultant d'un impétigo antérieur ou de traumatismes.

Le médecin aura le choix entre l'électrolyse, la galvano-caustique et la destruclion par l'huile de croton.

Le premier moyen applicable dans la clientèle de ville où l'on dispose'd'un temps suffisant pour chaque

malade ne l'est plus quand il s'agit d'un dispensaire ou d'une école de teigneux.

Le manuel opératoire serait celui-là même qui a été réglementé par mon excellent maître et ami L. Brocq, pour la destruction des poils disgracieux du visage chez la femme.

On se sert d'une pile à courants continus — d'un courant de 4 à 5 milliampères environ — l'électrode positive étant une aiguille isolée, sauf sa pointe, et conduite jusqu'au follicule pilaire. La papille est détruite en quelques secondes, et le poil épilé entier de suite, ou éliminé en quelques jours.

Pratiquement la galvano-caustique est plus rapide et plus sûre. On peut faire construire des pointes aiguës de galvano-cautère , fines comme une aiguille et avec lesquelles il est facile d'un coup de détruire un seul cheveu îusqu'k sa racine. La cicatrice produite est quasi imperceptible.

Enfin on peut se servir encore de l'huile de croton dans ce but et voici le mode opératoire à employer. On prend une aiguille fine ou mieux un équarrissoir d'horloger, aiguille souple à pans coupés que l'on épointe avant de s'en servir. On la frotte sur un crayon d'huile de croton et on la porte avec un léger mouvement de rotation dans l'orifice pilaire contenant le poil rebelle.

Le mouvement de rotation entre deux doigts fait descendre l'aiguille dans le follicule sans qu'on ait à l'enfoncer. Et comme son extrémité épointée est mousse, elle suit le puits folliculaire sans traverser ses parois. Chemin faisant elle insinue une trace d'huile caustique dans le follicule.

En huit jours l'eschare folliculaire sera faite et le poil sera épilé. Cette eschare est plus grosse et plus visible que les précédentes. Mais après quelques semaines, la cicatrice est devenue presque aussi petite que celle qui suit la destruction galvanique du poil.

Tels sont les moyens « chirurgicaux » auxquels recourra tout médecin désireux d'abréger autant que possible la période terminale des teignes tondantes, dont la durée spontanée est indéfinie.

Mais l'exposé même du but cherché indique assez que ces moyens ne doivent pas être employés trop tôt. La règle absolue, dont il faut ne se départir sous aucun prétexte, reste la même. Il ne faut pas créer de cicatrices alopéciques visibles; et ces procédés, même les moins destructeurs, doivent être réservés aux cas où la cicatrice produite objectivement sera négligeable.

§ V. Diagnostic de la guérison. Certificat de guérison.

— Impossibilité absolue pour h; médecin de discerner le moment exact de la guérison parfaite d'une teigne tondante. Nécessité d'un isolement sans traitement des enfants réputés guéris. Nécessité de certificats scolaires provisoires précédant d'un et deux mois le certificat scolaire définitif.

Nous arrivons enfin après de longs mois de traitement à la guérison définitive de la tondante. C'est la période cliniquement la plus difficile à connaître et à apprécier.

Les difficultés que présente cette période existent pourtoutes les teignes tondantes, mais nulle n'en présente d'aussi aiguës que la tondante trichophytique vraie, pour déterminer le moment môme de sa guérison absolue et la date à laquelle sera donné le certificat scolaire.

Il faut de toute nécessité à la période terminale des tondantes, et plus généralement de toutes les teignes, garder plusieurs semaines isolés les enfants réputés guéris, les garder sans traitement et ne les renvoyer avec un certificat de guérison, qu'après ce stage probatoire.

Dans la clientèle de ville, le nombre des enfants que traite un médecin n'est jamais tel qu'il ne sache exactement pour chacun le point d'évolution de lé-

sions qu'il examine mé thodiquement chaque semaine.

Dans une école spéciale de teigneux comprenant jusqu'à cent enfants, il lui est impossible de se remémorer aussi parfaitement l'état des lésions de chacun d'eux. Aussi doit-il les ranger par catégories, par numéros, et à chacune de ses visites la catégorie qu'il examinera d'abord sera celle des enfants les moins malades.

Quand un enfant ne lui montrera plus aucun cheveu teigneux, l'enfant sera catégorisé, je suppose, dans le groupe n° 1. Quand il aura passé quatre semaines dans ce gi'oupe sans plus montrer un seul cheveu malade, il sera répuLé guéri et transféré au local d'isolement.

Là, séparé dorénavant des enfants malades, il passera six semaines sans aucun traitement, étant examiné chaque semaine et renvoyé aux contagieux si le moindre cheveu teigneux se montre sur une plaque réputée saine.

Après six semaines d'isolement, c'est-à-dire après dix semaines cV observations sans lésion visible, le médecin est autorisé à lui donner son exeat.

Mais il prescrira sévèrement à l'enfant de se représenter à l'examen médical un mois plus tard — à jour fixe, — et mentionnera sur le certificat provisoire de guérison que ce certificat sera échangé après

quatre semaines, s'il y a lieu, contre un certificat définitif.

Tel est le seul mode d'observation réellement sérieux, donnant la garantie de l'extinction de la teigne, et la sécurité aux écoles.

Tout certificat de guérison définitif donné d'emblée après un seul examen médical est une erreur professionnelle. Il a au moins une chance sur deux d'être donné à tort, quelle que soit la valeur scientifique de la signature dont il soit revêtu.

Ce luxe de précautions pourra paraître inutile à bien des médecins. C'est qu'ils sont mal informés.

Tant qu'on n'appliquera pas aux enfants teigneux en guérison le système des certificats scolaires provisoires et les examens médicaux répétés à longs intervalles, on aura des surprises malheureuses et des récidives fréquentes.

Du jour, au contraire, où le système des certificats provisoires et des examens répétés sera appliqué en toute rigueur, les récidives disparaîtront et le médecin donnera des certificats valables.

Après quatre ans d'une pratique rigoureusement quotidienne du sujet, je suis tous les jours plus assuré qu'aucun apprentissage, aucune pratique ne suppléera aux huit ou dix semaines d'attente nécessaire avant la délivrance d'un certificat de guérison

des teignes tondantes et que, sans celte attente, tout médecin, le plus expert, peut se tromper, et se trompera très souvent.

Or le dommage que cause un faux certificat scolaire peut être en propres termes incalculable. Nous avons vu des contagions par douzaines suivre une erreur médicale de ce genre. Nous pourrions citer (car un teigneux dans les écoles se suit aisément à la trace) ; nous pourrions citer, dis-je, le nom même des enfants réputés guéris qui ont semé ces épidémies nouvelles , et les écoles où elles se sont déclarées.

Et nous savons ce que coûte en dommages matériel et moral une épidémie de teigne tondante...

Pour résumer ce que nous venons d'exposer nous dirons:

Les teignes tondantes en guérison, arrivées à leur période ultime, peuvent absolument ne plus se trahir par aucun symptôme visible, si petit qu'il soit.

Dans ces conditions, il est de nécessité absolue de cesser le traitement des enfants réputés guéris, et de les isoler des contagieux pendant dix semaines environ pour savoir si en un point des [lésions anciennes quelque germe ne demeure pas encore vivant.

Après ce laps de temps d'observation on pourra

délivrer à un enfant un certificat scolaire provisoire qu'il échangera après un mois d'attente et un nouvel examen contre un certificat scolaire définitif.

Je n'hésite pas à ajouter ceci, qui est une preuve nouvelle de l'utilité de ces mesures :

Si un médecin d'une école de teigneux commence à appliquer ce régime d'observation aux enfants qu'autrefois il renvoyait avec un certificat, il verra que le plus grand nombre de ceux qu'il répute guéris sont encore malades. Et il observera encore ceci : que des enfants classés guéris — et comme tels isolés, depuis six semaines — retourneront aux contagieux wo/i seulement une première fois mais souvent deux et trois fois de suite pendant plusieurs mois.

C'est là une preuve bien facile et bien claire des erreurs couramment faites sur ce sujet.

En l'absence des mesures préventives que nous avons exposées, ces erreurs sont immanquables.

§ YL Des statistiques de guérison concernant les teignes. — Les statistiques produites sur ce sujet n'ont aucune valeur. Il n'y en a pas encore de vraies et il y en a eu de volontairement erronées.

Vous qui avez charge d'un hôpital ou d'un dispensaire d'enfants teigneux, voulez-vous avoir une

statistique de guérison flatteuse pour vous ou poulie traitement que vous avez imaginé ?

D'abord, prenez en traitement un certain nombre d'enfants qui ne sont pas teigneux. Ensuite prenez des teigneux déjà en voie de guérison spontanée.

Puis, renvoyez tous les enfants qui à un examen superficiel paraissent guéris; au besoin trouvez un prétexte pour renvoyer ceux qui ne guérissent pas.

Enfin comptez comme guéris tous ceux qui, ayant passé quelques jours dans l'établissement dont vous avez charge, n'y reviennent plus.

Dans ces conditions vous aurez une admirable statistique de guérison. Les meilleures statistiques que l'on connaisse n'ont pas été obtenues autrement.

Avant tout il faut prendre les statistiques pour ce qu'elles valent. Elles ne tiennent aucun compte des faits particuliers puisqu'elles ne donnent qu'un total brut. Elles accouplent le plus souvent des cas en tout dissemblables. Enfin, laissant dans l'ombre des facteurs d'une importance énorme, elles se prêtent, au gré de celui qui les fait, à toute conclusion quelconque.

Ce sont des armes ridicules en fait d'appréciation thérapeutique, car n'ayant de force que par un chiffre qui leur donne une apparence de rigueur expérimentale, elles appuient de l'importance de ce chillre

« la simple opinion » de celui qui l'a signée. Une statistique de guérison par un traitement n'a que la valeur scientifique de la signature dont elle est revêtue.

Encore cette valeur est- elle diminuée par ce fait que l'inventeur est souvent aveugle de bonne foi, comme un père devant les défauts de son enfant.

Prenons une statistique de guérison de la teigne, examinons les observations qui l'accompagnent, — quand ces observations ont été prises, ce qui est rare, — que verrons-nous ?

Nous verrons d'abord des enfants qui comptent comme cas de guérison sur la statistique et qui ont fait un séjour de 12, IS, 25, 28 jours à l'hôpital.

A quel dermatologiste fera-t-on croire que ces enfants ont été guéris de la teigne, alors que la seule preuve de leur guérison demande un mois, puisque le cheveu épilé en totalité demande ordinairement ce temps pour reparaître à fleur de peau?

Examinons les observations de ces cas-là, nous verrons ou bien que les enfants ont été retirés par leurs parents avant guérison; mais alors pourquoi Jigurent-ils comme guéris ?

Ou bien qu'ils avaient, lors de leur entrée, des poux et de l'impétigo, dont on les a débarrassés en

TRAITEMENT DES TEIGNES TONDANTES. 2.i9

quelques jours ? Ils sont partis guéris, c'est vrai, mais non pas guéris de la teigne.

Ce sont ces cas qui ont fait jadis la célébrité des frères Mahon... les traditions se perpétuent!

Continuons le dépouillement des observations de ce genre et nous verrons que les enfants, qui sont portés guéris le plus vite, avaient leur teigne depuis plus d'un an et plus de trois ans, et même plus de quatre ans. Cependant on juge le dernier traitement, curateur (?), parce que la guérison spontanée est survenue pendant son emploi.

Étant donné que la teigne disparaît à la longue spontanément, peut-on trouver que de telles observations appuient beaucoup une statistique ?

Examinons les choses de plus près encore, nous verrons les mêmes noms d'enfants répétés quatre et cinq fois. L'enfant qu'on jugeait superficiellement guéri a été congédié. La teigne a reparu, il a été remis en traitement, guéri de la même façon. Ainsi de suite. Mais chaque fois, il a donc figuré comme guéri ?

Ne pourrait-on pas dans ces conditions préconiser contre une affection quelconque le traitement le plus irrationnel et l'appuyer des chiffres les plus probants; si comme nous le disions tout à l'heure, un chiffre nu pouvait prouver quelque chose.

Laissons de côté toutes ces causes d'erreur qui peuvent faire d'une statistique médicale une œuvre extra-médicale de haute fantaisie et voyons de quels éléments une statistique sincère de guérison de Ja teigne doit tenir compte.

D'abord elle ne doit comprendre que des teigneux. Et ceci ne paraîtra pas un simple truisme à ceux qui ont quelque peu d'accointance avec les teignes.

Quand on accepte dans une école spéciale des enfants comme étant teigneux, le plus souvent le diagnostic n'est point microscopiquement vérifié.

« M. Beclère prenant la direction de l'Ecole des teigneux de Saint-Louis au mois d'avril 1894 a constaté qu'un treizième des enfants en traitement n'avaient pas la teigne, ce qui paraît singulier à notre époque. » (H. Martin, loc. cit.)

La première condition pour établir une statistique de guérison est donc de prouver qu'on a soigné « desenfants teigneux ». Nous ajouterions volontiers qu'ils ne devraient être admis au traitement ,des contagieux, qu'après la preuve microscopique de leur maladie.

Ensuite il est impossible de classer sous la seule rubrique de Teigne, des maladies aussi dilîérentes des mœurs cliniques que la pelade, le fa vus et les tondantes.

Bien plus, pour les tondantes mêmes, la distinction entre la tondante trichophy tique et la tondante à jjetites spores n'a jamais été faite dans les statistiques. Il faut la faire.

L'âge de la maladie a également une importance capitale. Si l'inoculation est toute récente, il est d'observation banale dans la clientèle de ville que la guérison est rapide avec un traitement anti-parasitaire quelconque, mais appliqué avec rigueur.

Si au contraire il s'agit d'une tondante sur son déclin, le traitement en aura pareillement raison assez vite.

Entre ces deux extrêmes, se placent les cas graves, ceux où une incurie de plusieurs mois a laissé la teigne envahir des aires immenses. Et ces cas-là ne guériront vite par aucun traitement.

L'âge du malade est également important : à 13 ou 14 ans il est rare de trouver une tondante à petites spores qui soit rebelle.

Enfin il y a des différences individuelles de réaction au traitement. Si une bordure d'épilation laisse au bout de trois semaines réapparaître les cheveux sains épilés, on peut être sûr que la guérison viendra vite, parce que la croissance spontanée des cheveux est rapide. Mais c'est là un cas particulier. S'il figure dans une statistique de guérison préconisant un cer-

tain traitement, que fera-t-il autre chose, dans celle statistique, que fausser son résultat?

Enfin tout médecin connaît cette cause d'erreur qu'on nomme la série clinique. Le hasard faisant passer en peu de jours sous les yeux du même observateur un grand nombre de cas rares, s'il généralise alors les bons résultats obtenus pendant une série semblable, il érige l'exception en règle.

Après avoir pesé toutes ces causes d'erreur et s'être pénétré de leur importance, que le médecin essaie s'il le veut, pour contrôler la valeur d'un mode de traitement quelconque, de dresser une statistique de guérisondes teignes. Après une attente de plusieurs années, il y renoncera, craignant d'être dupe ou de duper.

^ VII. — Traitement des tondantes anomales et des onychomycoses trichophytiques. — C'est le degré d'inflammation folliculaire spontanée qui doit diriger le traitement des tondantes trichophytiques. Si l'inflammalion est excessive, on la calme. Si elle est moyenne, on l'entretient. Si elle manque, on la provoque.

Traitement des onychomycoses. Traitement lent. Traitement chirurgical. Traitement médical rapide.

A. — Traitement des tondantes anomales.

En décrivant les tondantes trichophytiques nous avons indiqué en quelques lignes certaines ton-

dantes anomales, différant par plusieurs caractères de la tondante trichophytique vulgaire. Ce sont des trichophyties dues à l'inoculation fortuite au cuir chevelu de l'enfant de trichophytons d'origine animale. De môme nous avons décrit avec l'étude symptomatique des trichophyties de la barbe les différentes formes cliniques auxquelles donne lieu l'inoculation des mêmes trichophytons animaux en ce point. Nous réunirons ici les quelques indications spéciales que comportent ces affections. D'une part, parce que les tondantes trichophytiques anomales de l'enfant et les tondantes de la barbe de l'homme relèvent des mêmes parasites, ensuite parce qu'elles revêtent les mêmes caractères et donnent lieu aux mêmes indications de traitement. Ces indications sont des plus simples, elles dérivent très exactement de l'allure clinique même de ces maladies, allures qui sont plus ou moins vivement inffammatoires, comme nous l'avons dit.

Nous avons vu que le véritable facteur de la guérison dans les trichophyties était l'inllammation folliculaire. Et nous savons aussi que quand cette inflammation va jusqu'à la suppuration folliculaire, l'existence ultérieure du poil est compromise ou même condamnée. La marche à suivre dans le traitement sera donc guidée par le degré même de Tin-

flammation folliculaire. Si elle est trop vive, on fera tout pour l'éteindre ; si elle n'existe pas on fera tout pour la faire naître ; si elle est moyenne on se contentera de la respecter.

Dans la forme que nous avons décrite sous le nom de Kérion de Cehe, le degré d'inflammation va jusqu'à ce point que la lésion puisse être confondue avec un anthrax. Aussi, quoi qu'on fasse, elle aboutira aune cicatrice plus ou moins alopécique et sur la nuque au moins, très souvent kéloïdienne.

Le traitement dans ce cas est l'épilation immédiate de la lésion et de la bordure saine de la lésion, épilation qui empêchera l'extension de l'envahissement. Aussitôt après, on fera une forte application de teinture d'iode , mais on recouvrira immédiatement tout le placard d'un cataplasme de fécule de pomme de terre arrosé d'alcool camphré. Ce pansement sera renouvelé deux fois par jour au moins, et l'application d'iode tous les trois jours seulement ; le tout pendant deux semaines. Mais tous les jours, sur la bordure épilée et saine de la région, on pourra faire une application de teinture d'iode dans un but de prophylaxie locale.

Ce que nous avons dit à l'instant — que la première chose nécessaire était d'éteindre rinllammamation, — est si vrai que l'on obtient la guérison de

cette le'sion presque aussi vite sans la toucher aucument de teinture d'iode, et par les seuls cataplasmes de fécule. La lésion marche d'elle-même vers son extinction.

Les premières applications émollientes détergent la surface du kérion ; les débris cellulaires qui obstruent les orifices pilaires sont éliminés et laissent à leur place des cryptes considérables témoignant de l'intensité du processus de mortification.

La guérison superficielle est obtenue en quelques semaines. Il reste alors dans l'épaisseur de la peau un disque induré, dont la couleur superficielle est violette. On continuera le traitement par deux ou trois badigeons de teinture d'iode, et Tapplication permanente d'un sparadrap à l'oxyde de zinc.

La guérison survient d'ordinaire en un mois et demi, deux mois au plus. C'est là le type d'une trichophytie véritablement « autophage », la lésion expulsant par le processus inflammatoire le parasite qui la cause.

C'est là aussi un processus que l'application immodérée de l'huile de croton pourrait copier rigoureusement, dans le traitement des tondantes vulgaires, mais qu'il faut éviter à tout prix d'imiter, parce qu'il aboutit à la cicatrice alopécique.

Entre ce type du kérion et la trichophytie sèche

ù évolution torpide qui est la tondante vulgaire, existent cliniquement tous les intermédiaires possibles.

Certaines formes montrent sur le placard trichophytique une pustulette minime à l'orifice pilaire de chaque cheveu ou de chaque poil. Ici la suppuration est toute superficielle, et comme le travail inflammatoire ne s'étend pas jusqu'à la profondeur du follicule , la guérison surviendra sans alopécie. On se contentera de déterger la surface malade, en alternant, si besoin est, les cataplasmes et les applications d'iode Mais le plus souvent, en quelques jours, le processus suppuratif disparaît et l'évolution de la trichophytie devient torpide. On pourra le réveiller par des applications extrêmement modiques du crayon à l'huile de croton...

Enfin il existe des trichophyties qui relèvent pourtant de parasites animaux (ce que la situation du trichophyton hors du poil et la culture prouvent sans peine) et qui cependant sont aussi peu inflammatoires et par conséquent d'une marche aussi lente que les trichophyties tondantes banales de l'enfant. Elles seront dans ce cas justiciables du même traitement. Le crayon à l'huile de croton interviendra pour provoquer la dermite profonde; les émollients pour la calmer. Et quand l'irritation provoquée tombera, en attendant de nouveaux attouchements au crayon, les

applications iodées rempliront les intervalles du traitement. C est là une véritable balance ; comme ces traitements ne sont aucunement des traitements spécifiques, et que leur action se borne à provoquer, à soutenir ou à éteindre des processus physiologiques, on se basera uniquement sur les caractères objectifs révélant l'état inflammatoire curateur pour agir soit dans un sens, soit dans l'autre, avec le topique irritant ou avec les émollients, jusqu'à l'expulsion finale du parasite.

Et sauf dans le cas oîi cette expulsion a été brutale d'emblée, du fait même de la lésion [kérion de Celsé) si les applications médicamenteuses sont habiles, la trichophytie guérira invariablement sans laisser de cicatrice et dans le plus court délai possible.

B. — Traitement des onychomycoses.

L'ongle, malgré les apparences, est le plus souvent envahi par le trichophyton dans sa totalité. Ce fait et l'impénétrabilité de l'ongle expliquent la durée indéfinie de l'onychoraycose trychophytique.

Trois procédés peuvent être mis en usage pour guérir cette affection. L'un est lent mais pratique et le plus souvent préféré par les malades, les deux autres qui emploient l'avulsion médicale ou chirur-

gicale de l'ongle sont beaucoup plus rapides et plus efficaces, mais ils entraînent une impotence fonctionnelle de quelques jours, et de plus ils sont douloureux.

\° Procédé lent. — Il consiste en un limage progressif des parties malades de l'ongle, décapage suivi d'applications médicamenteuses.

Le décapage de l'ongle peut être fait par le médecin ; mais comme il doit être renouvelé très souvent, le médecin doit en apprendre au malade le manuel opératoire.

Il existe dans le commerce, usités par les ouvriers sculpteurs, les outils de beaucoup les plus commodes pour le décapage de l'ongle. Ce sont des fragments de pierre ponce taillés à la meule en forme d'olives, ou en pointes et montés sur un manche de bois ; il en faut des deux modèles, car l'ongle est percé de cavités nombreuses que l'instrument doit fouiller.

Pour le dos de l'ongle, la forme en olive peut servir, elle use très bien une surface plane.

Pour les cavités, c'est la forme pointue qu'on utilise et par un mouvement de rotation du manche tenu entre les doigts on arrive facilement jusqu'aux couches sensibles de l'ongle.

La sensibilité dos parties profondes de l'ongle est l'une des raisons qui font que, dans cette besogne, le

patient est plus adroit que le médecin lui-même. L'opération doit se faire au bain, l'ongle est ramolli alors en raison de ses qualités hygrométriques et le décapage en est rendu bien plus facile.

L'opération terminée, on applique sur l'ongle une couche de vaseline iodée au ^ et même au r. On la fait pénétrer par massage, on entoure l'extrémité du doigt d'une bande de lint fin et on enveloppe ce pansement d'undoigtier de caoutchouc.

Le décapage de l'ongle doit être renouvelé au moins deux fois par semaine et le pansement tous les jours, à la toilette du matin.

Progressivement on arrive à faire disparaître l'ongle presque tout entier, il ne reste que sa table interne.

Ce traitement doit être continué plusieurs mois.

On parvient à la guérison en général au bout de six mois. Il y a des guérisons bien plus rapides. Mais il y en a surtout de plus lentes. Néanmoins je n'ai pas vu la durée de l'affection, avec un traitement continu, se prolonger plus d'une année.

Les procédés rapides sont l'un chirurgical, l'autre médical.

2° Procédé chirunjical. — L'avulsion chirurgicale de l'ongle se fait après congélation de l'extrémité du doigt, congélation obtenue à l'aide de l'éthcr, du

chlorure de mcthyle ou d'un mélange réfrigérant (glace pilée et sel marin), dont on enveloppe un instant le doigt.

La congélation obtenue on insinue, de force sous l'ongle l'une des branches d'un ciseau droit, dans la direction longitudinale de l'ongle, et on le fend" jusqu'à sa racine.

Puis en remplaçant la branche du ciseau par une pince, on soulève et on arrache l'une après l'autre les deux moitiés de l'ongle. On fait ensuite un pansement humide, au sublimé au par exemple.

Tant que dure la congélation la douleur est nulle, mais un instant après, quand la circulation se rétablit, la douleur devient extrêmement vive. Elle se prolonge une demi-heure environ. L'impotence fonctionnelle durera six jours.

Le troisième ou le quatrième jour, suivant la sensibilité du malade, on fera un fort badigeonnage de teinture d'iode du lit de l'ongle et de la matrice unguéale. Et le pansement, qui sera remplacé par un flocon d'ouate imbibé de sublimé au recouvert d'un doigtier de caoutchouc, sera conservé dix jours au moins.

Pour être assuré de la guérison, pendant toute la durée de la repousse de l'ongle, le pansement iodé décrit avec le procédé précédent sera continué.

En effet, on a vu les quelques débris parasitaires demeurés dans les replis latéraux de l'ongle suffire à reconstituer la trichophytie unguéale après l'ablation chirurgicale.

3° Avulsion médicale de V ongle. — C'est le procédé de Gelso Pellizari. On applique sur toute la sertissure de l'ongle une forte couche de la pommade suivante :

Huile d'olives. . . ) .. , , ... ,,. parties esales.

Acide pyrogallique ) °

Ce pansement est renouvelé deux fois par jour.

Au bout de sept à huit jours, quelquefois au bout de douze à quinze jours seulement, on a déterminé une tourniole, un panaris du tour complet de l'ongle. On doit cesser l'usage de la pommade à l'acide pyrogallique, dès que l'ongle est devenu mobile. A ce moment l'aspect du doigt est fort effrayant.

On ouvre aux ciseaux la peau du pourtour de l'ongle qui recouvre un véritable lac de pus. A la base de l'ongle le repli qui recouvre la matrice est énormément épaissi et d'aspect fongueux. L'ongle est devenu noir par l'action du pyrogallol.

On pratique alors un pansement humide renouvelé chaque jour jusqu'à la chute de l'ongle qui survient quinze jours plus tard. La tourniole guérie

et l'ongle tombé, on protège le doigt avec un doigtier de caoutchouc.

Il est inutile d'ajouter que le malade pendant tout le temps de l'application pyrogalliquedoit demeurer sous la surveillance du médecin, sous peine de s'exposer à perdre l'ongle définitivement. Cet accident est du reste très rare, en dépit de toute apparence.

Mais la description seule de ce procédé, basé sur la provocation d'un panaris artificiel, montre dans quels rares cas on doit y avoir recours. C'est quand la guérison rapide est pour le malade une nécessité professionnelle et que l'avulsion chirurgicale lui fait peur.