CHAPITRE IX

LA TEIGNE FAVEUSE

§ I. Généralités sur le favus. — Ses mœurs sont bien distinctes de celles des autres teignes. II ne guérit jamais spontanément. A Paris, cette teigne est rare aujourd'hui. En d'autres contrées elle est plus fréquente que les teignes tondantes.

Le Fayus ou teigne faveuse est une mycose externe de l'homme et de quelques animaux. Ses mœurs ont forcément des points de ressemblance avec les mœurs des autres teignes, puisque leur terrain naturel, le tégument, est commun à chacune d'elles. Cependant, à bien considérer la teigne faveuse, on peut dire que, sauf ce point commun, tout dans ses mœurs, son aspect clinique, son évolution, diffère de ce que nous avons vu jusqu'ici.

Et en effet, au contraire des deux autres teignes, le favus évolue aussi bien dans les cheveux de l'adulte.

que dans ceux de l'enfant. De plus, il est caractérisé par des surproductions de forme croûteuse toutes spéciales, qui peuvent arriver à un énorme volume. Enfin c'est là une maladie dont l'évolution spontanée ne se termine jamais par la guérison.

A Paris cette maladie devient de plus en plus rare. En ce moment on y observe à peine un cas de favus contre trente cas de tondante et davantage.

Du reste l'épidémiologie du favus garde encore pour nous des mystères, puisque la maladie décroît nettement à Paris en un temps précisément où les teignes tondantes augmentent de nombre. Pour expliquer le fait, on se contente de dire que le favus est une maladie rurale. Cela est vrai, mais non absolument vrai, car, pour un tiers environ, les faviques de Paris ont contracté la maladie dans la ville même (Bodin). La contagion par un cas antérieur de la même maladie chez l'homme est sûrement le mode étiologique de beaucoup le plus fréquent. Mais cette contagion est difficile à retrouver le plus souvent, parce que la lenteur du début de la maladie permet d'en perdre la trace.

Quelques animaux, le chien, la souris notamment, peuvent être contaminés de favus, et pourraient servir de moyen actif de propagation de la maladie. Mais les études les plus récentes (Sabrazès-Bodin) ont

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montré que le favus du chien et celui de la souris n'étaient pas celui de l'homme; en sorte que la contagion de l'homme par les animaux reste difficile à préciser, au moins quant à sa fréquence.

La promiscuité, lasordidité semble jouer un grand rôle dans la contagion, puisque c'est une maladie rigoureusement spéciale à la classe la plus pauvre. Mais toutes ces causes réunies n'expliquent pas par exemple que Lyon recrute plus de favus que de tondantes et que la Hollande oii le favus est très commun ne présente pour ainsi dire pas de tondante à petites spores et de trichophytie . Nous l'avons dit déjà, les causes de ces augments et de ces décroissances nous échappent encore en grande partie.

§ II. Étude symptomatique du favus du cuir chevelu. —

La lésion élémentaire du favus est le qoclH faviquc. Description du godet et du cheveu faviques. Odeur des plaques de favus. Marche indéfiniment extensive de cette maladie. Son évolution terminale est cicatricielle. Extraordinaire développement de certains favus.

Pour faire du favus un tableau clinique facile à comprendre, il faut de toute nécessité décrire sa lésion fondamentale, élémentaire. C'est l'ensemble de nombreuses lésions élémentaires semblables qui donne à la maladie son aspect particulier. Cette lé-

sion est perip il aire, c'est-à-dire qu'elle est toujours centrée par un poil. Ce poil peut être un follet ou au contraire un cheveu adulte, la lésion reste la môme.

Elle se présente d'abord comme un grain blanc, gros comme une tête d'épingle, enchâssé dans la peau et recouvert par l'épiderme. Si on perce cet épiderme, on arrive à vider comme un abcès une petite collection de liquide caséeux blanc : c'est cette collection que l'on apercevait par transparence. Laissé à luimême, ce point blanc sous-épidermique grandit, et sa couleur devient d'un jaune pâle rappelant celle du soufre. Alors ce magma caséeux a pris une consistance rappelant celle du mastic. En l'examinant à la loupe, on peut voir nettement que cette production entoure le poil à son émergence comme une bague minuscule. L'épiderme la recouvre toujours d'une lame extrêmement mince, comme une couche de \ernis translucide.

Après quelques semaines, cette surproduction, qui n'a pas cessé de grandir, atteint 3 millimètres de diamètre environ et elle a pris sa forme typique. C'est un anneau très net entourant le cheveu, un anneau légèrement excavé en son centre. On lui donne le nom de godet favique. La lame épidermique qui le recouvrait a disparu, et le doigt peut éprouver sa consistance, qui a encore augmenté. Le

godet est devenu solide, l'ongle l'effrite comme de l'argile et sa cassure est d'un jaune soufre typique.

Pendant ce temps, si le poil qui le centre est un cheveu adulte, ce cheveu a pris lui-même un aspect très particulier que voici :

Dans un centimètre de hauteur environ à partir de son émergence il a perdu sa couleur propre pour prendre celle de l'étoupe ; il a perdu aussi son brillant. Malgré ces transformations il a gardé sa résistance; la pince l'épile entier, et le plus souvent sa racine est englobée d'une gaine hyaline transparente, grasse, tachant le papier sur lequel on l'écrase. Ce cheveu est tout entier et porte à l'extrémité de sa racine son bulbe noir brillant, radiculaire.

Tel est exactement le godet favique, tel est le cheveu favique..

Mais la lésion non traitée ne s'arrête pas là : le godet grandit, grandit encore; il peut atteindre après plusieurs mois la dimension d'une pièce de 50 centimes environ. Quand un large godet reste solitaire, il se forme nettement plusieurs godets inclus l'un dans l'autre, é^n forme de cercles concentriques, comme ces stries que produit dans l'eau la chute d'un caillou. On a vu des godets géants atteindre à bien peu près la dimension d'une pièce de S francs. Ce cas est rare : le plus souvent des godets accessoires

nés auprès du premier arrivent à coalesccnce avec lui, et forment une masse rocheuse plus ou moins saillante, mais dans ce cas toujours irrégulière.

La plaque favique primitive est formée de lésions semblables, qui peuvent être chacune à des stades différents. D'autre part, certains cheveux peuvent être décolorés sans avoir de godet visible à leur pied, en sorte que la lésion totale du favus n'a pas un aspect uniforme : ici est un godet typique, là plusieurs godets forment une croûte blanche, plâtreuse et irrégulière, ailleurs un cheveu est nettement malade, et cependant son orifice pilaire est seulement marqué d'un point rouge... A cette période la plaque favique exhale une odeur distincte et qui rappelle de très près X odeur propre à la souris.

La marche extensive de cette maladie est ordinairement très lente mais continue. Souvent la lésion semble immobile; en réalité elle progresse, mais ses progrès sont imperceptibles d'une semaine à l'autre. Il peut se produire des plaques de réinoculation nouvelle, mais elles sont rares.

A la longue, après des mois, l'aspect de la plaque change. En son centre, les poils tombent un à un et sont progressivement remplacés par une cicatrice lisse et comme vernissée toujours irréguliôre de contours. Cette cicatrice d'abord violette dévient d'un

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rose pàlc cL présente encore par bouquets isolés des poils sains ou malades en petit nombre.

La lésion est devenue grande comme la main; à son pourtour de nouveaux godets surgissent, en son centre d'anciens godets disparaissent. Les cicatrices centrales, irrégulières toujours, sont devenues des îlots et des bandes serpigineuses qui découpent diversement la lésion.

Après des années la tète entière peut être envahie ; mais toujours, chose étrange, une lisière de cheveux sains est respectée au bord du cuir chevelu : lisière d'un centimètre de large environ, qui ne sera jamais envahie.

La durée de celte maladie non traitée n'a d'autres limites que la mort même du patient. J'ai vu dans le service de mon vénéré maître M. E. Besnier, à l'hôpital Saint- Louis, une femme de 84 ans portant son favus toujours vivant, contracté jadis dans sa première enfance.

Le cuir chevelu présentait l'aspect cicatriciel des grandes brûlures. De rares cheveux respectés existaient encore çà et là sur le sommet de la tète. La bordure circonférentielle demeurait intacte. Sur le corps, de larges bandes et îlots de favus tégumentaire étaient encore en activité, couvrant le cou et les épaules...

I] faut bien le dire, de semblables lésions ne se voient plus, même dans les classes les plus humbles, que chez les pauvres d'esprit. Ou bien l'instabilité mentale de ces malheureux ne leur a jamais laissé achever le traitement vingt fois commencé, ou bien même ils n'ont jamais consulté ou encore ils croient à l'influence salutaire de cet « exutoire ».

Pour faire les croûtes rocheuses épaisses de plus de trois doigts que l'on voit sur certains malades (favus squarreux), il faut que l'évolution parasitaire soit respectée avec soin, le moindre frottement ou grattage suffisant à faire tomber des morceaux de croûtes.

§ IIL Favus cutané. — Son évolution est identique à celle du favus du cuir chevelu. Godets. Son évolution cependant ne conduit pas à la cicatrice.

Dans la peau vague, et dite glabre parce que ses poils sont peu visibles, l'évolution du favus reste la même, avec cette seule différence qu'elle ne donne pas lieu à des cicatrices. Un premier godet se forme, exactement enchâssé dans la peau, puis un second, puis un troisième, conglomérés. La masse grandit, proémine et suit son développement lent et régulier sans rétrocéder jamais. On a pu voir des malheu-

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reux couverts de placards immenses revêtant des segments de membres entiers, où les croûtes monstrueuses faisaient par places des saillies grosses comme le poing.

De telles lésions ne s'observent jamais dans les villes; ce qu'on voit ce sont des godets plus ou moins gros atteignant au plus le volume d'un haricot. Encore le favus tégumentaire est-il beaucoup plus rare que le favus du cuir chevelu et 7ie s' observe-t-il pour ainsi dire jamais sans lui.

Quand on débarrasse le patient de ses godets faviques, opération qui se pratique à la curette et qui est sans aucune douleur, on met à nu une surface d'apparence ulcéreuse profonde, parce que ses bords sont talués. Le tégument a l'air labouré. Le fond de cet ulcère est sanieux, grisâtre, de mauvais aspect. Ses bords sont comme taillés à l'emporte-pièce.

§ IV. Le favus des ongles ne produit pas de godets. Ressemble à l'oiiychomycose Irichophytique. Résumé.

Le favus des ongles est au moins aussi commun que le favus de la peau, et il peut s'observer sans favus tégumentaire et sans favus du cuir chevelu. L'onychomycose favique est, comme symptômes extérieurs, identique à la même lésion trichophytique. Je

ne la décrirai pas de nouveau. A l'œil nu ces deux: manifestations sont réellement indilTércnciables. Il faut l'examen microscopique pour les distinguer.

Résumons le tableau symptomatique de la teigne laveuse.

Nous voyons sa lésion élémentaire toujours la même (sauf aux ongles), c'est le godet favique qui naît dans l'épaisseur du tégument et en grandissant arrive à dépasser sa surface. L'adjonction progressive de lésions élémentaires multiples crée la plaque favique. Au cuir chevelu ce processus simple est compliqué par la présence du cheveu, dont l'état morbide se traduit par une décoloration basale sans fracture spontanée.

En quelque point que la maladie évolue elle est indéfiniment extensive et ne s'éteindra jamais sans traitement. Au cuir chevelu elle s'éteint partiellement par l'éviction progressive des cheveux les premiers atteints, remplacés par une cicatrice alopécique, mais ce processus terminal n'arrête nullement l'extension indéfinie de la périphérie de la lésion.

Aux ongles la maladie de même est d'une durée illimitée et l'ongle est progressivement remplacé par un moignon corné, spongieux, taraudé en divers points. L'ongle ne cesse pas de pousser, mais il est indéfiniment envahi à mesure qu'il croît.

LA TEIGNE FAVEUSE.

§ V. Variétés de favus atypiques.

Si la teigne faveuse se présentait invariablement avec le godet favique que nous avons décrit, son diagnostic serait simple. C'est le cas le plus fréquent. Mais il se présente des exceptions, et le diagnostic de la teigne faveuse devient alors d'une excessive difficulté.

M. le D'' W. Dubreuilh (de Bordeaux) a distingué trois formes de favus atypiques du cuir chevelu : la variété impétiginifoj'me, la variété pityviasique et la variété alopécique. Cette division me semble admirablement conforme à la vérité. Ces trois formes de diagnostic difficile se rencontrent toutes trois et je n'en connais pas d'autres. En quelques mots voici comment je les décrirais.

I. Variété impétiginiforme. — Un enfant se présente avec une cicatrice irrégiilière plane siégeant en un point quelconque du cuir chevelu et ressemblant à la trace d'un traumatisme ancien. Sur le pourtour de cette cicatrice et en quelques points isolés existent des croûtes jaune d'or, exactement semblables à celles de l'impétigo vrai, à son deuxième stade ou stade de régression. Nulle part on n'observe de godets. Nul cheveu non plus n'est décoloré. Et le pre-

mier diagnostic du dermalologiste sera : impétigo inoculé près d'une cicatrice ancienne et banale.

Mais qu'il interroge le malade ou ses parents et il apprendra que la cicatrice ne résulte pas d'un traumatisme quelconque et qu'elle est survenue spontanément, que les croûtes actuelles persistent depuis six mois ou davantage, et que la cicatrice a succédé à des croûtes semblables.

On prendra les cheveux au pied desquels la lésion impétiginiforme existe. L'examen microscopique y montrera le champignon du favus.

II. Variété pityi'iasique . — L'enfant est conduit au médecin pour des pellicules abondantes et tenaces. L'examen montre des placards irréguliei's de forme, ordinairement très étendus, de bords parfaitement délimités, et sur lesquels le cuir chevelu est couvert de squames gris jaunâtre, adhérentes et feuilletées. Les cheveux semblent normaux, et ils ne sont pas cassants. Toutefois, àl'épilationils montrent leur racine enveloppée de la gaine hyaline grasse déjà mentionnée dans le favus ordinaire. Ce que je trouve de plus remarquable en cette variété, au point de vue symptomatique, c'est le contraste frappant entre les placards squameux et le reste du cuir chevelu sain; au point de vue de l'évolution, c'est la rapidité d'extension des placards, rapidité qui contraste avec

la lente progression du favus banal; au point de vue de ses mœurs cliniques, c'est sa contagion qui me semble plus fréquente.

Le diagnostic est tranché par l'examen microscopique.

III. Variété alopécique. — Ici la difficulté du diagnostic différentiel devient si grande que le diagnostic véritable est rarement posé, même par les médecins spéciaux.

Gomme dans les variétés précédentes, jamais on n'observe de godet favique, rarement d'altérations visibles du cheveu. Cependant presque toujours la gaine grasse radiculaire du cheveu existe.

La lésion se présente comme une alopécie en placards plus ou moins grands, souvent disséminés, de forme toujours irrégulière, alopécie évoluant vers la cicatrice.

La cicatrice n'est pas le premier symptôme de la maladie, le cheveu qui tombe n'est expulsé que par un processus d'irritation chronique folliculaire parfaitement visible à tout observateur minutieux.

Les follicules malades sont marqués par la rougeur de leur orifice, ou par une desquamation de l'épiderme folliculaire faisant au poil une collerette basale ou seulement par de petites nodosités sous-cutanées sensibles au palper et qui aboutissent

quelquefois à un minuscule abcôs folliculaire.

Mais ce processus irritatif est tellement chronique et silencieux que l'alopécie cicatricielle en aires irrégulières paraît être le premier symptôme. En réalité c'est une phase ultime.

Un caractère remarquable de cette forme, c'est que le microbiologiste aura toujours les plus grandes peines à trouver, dans la multitude des poils qu'il soumettra à l'examen, un seul poil visiblement envahi par le champignon. La preuve microscopique est, pour cette forme, d'une réelle difficulté à fournir; aussi le diagnostic, fondé sur un seul examen microscopique insuffisant et négatif, sera le plus souvent erroné .

§ VI. Examen microscopique. — L'examen microsco2:)ique peut porter sur un poil favique, un godet, ou des fragments d'un ongle favique.

Le poil favique, celui qu'il faut choisir sur une tête malade pour le soumettre à l'examen microscopique, est en général facile à trouver. Si cette tête présente des godets, il faut choisir le cheveu qui centre le godet. Si les godets sont peu marqués ou invisibles, on choisira les cheveux visiblement décolorés à leur base. Si enfin cette caractéristique manque

encore, on cherchera par l'épilation les cheveux entraînant avec leur racine la gaine hyaline, grasse, que nous avons décrite plus haut. Mais dans les cas atypiques dont nous venons de parler tout à l'heure, la recherche du cheveu malade devient réellement difficile, tant par le petit nombre des cheveux parasités, que par le peu d'importance de leurs lésions macroscopiques. Aussi un seul examen négatif estil peu probant et dans les cas douteux les examens microscopiques doivent être plusieurs fois répétés avant de rejeter le diagnostic de favus.

Partout où les godets existeront, un fragment quelconque d'un godet, si petit qu'il soit, pourra donner une certitude, c'est donc une source de renseignements sûre et presque constante. Quant à l'ongle favique, le raclage de ses lésions donnera une poussière ténue, dont l'examen est aussi facile et aussi probant.

Les méthodes techniques d'examen restent les mêmes que celles que nous avons indiquées pour les autres teignes.

Ceci dit, examinons les caractères microscopiques du parasite que nous trouverons.

k. Le cheveu favique est long, non cassant, et décoloré. L'examen microscopique, dès l'abord, nous rend très exactement compte de ces particularités

du cheveu malade que l'œil nu peut remarquer : le cheveu est décoloré parce que de longs filaments mycéliens se sont insinués dans sa substance et y sont morts. Leur trajet resté vide est rempli par de l'air. En sorte que ce que l'on aperçoit d'abord au microscope, dans la portion la plus élevée de la région malade du cheveu, ce sont de longs boyaux sinueux marqués par des bulles d'air très allongées, d'un blanc d'argent.

C'est l'introduction de l'air dans ces trajets mycéliens déshabités qui donne au cheveu son aspect terne et jaunâtre.

Mais si le parasite creuse le cheveu, et l'envahit comme les trichophytons, pourquoi le cheveu favique n'est-il pas cassant comme le cheveu trichophytique ?

C'est parce que les mycéliums du champignon sont infiniment moins nombreux dans le cheveu du favus que dans le cheveu de la trichophytie.

Dans un cheveu favique les mycéliums sont rares, ils sont distincts les uns des autres, ils laissent toujours entre eux beaucoup de la substance propre du cheveu. On peut toujours les compter. Et ceci est une caractéristique très remarquable du champignon favique, car elle est constante.

Examinons maintenant les caractères propres des

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mycéliums, leur forme, leur dimension, leur habitat.

Un caractère microscopique saisissant des mycéliums faviques, c'est V irrégularité de leur direction. Tandis que les files de spores du trichophyton sont pour ainsi dire rectilignes, celles du champignon favique sont invariablement sinueuses.

Elles suivent la direction ascendante du cheveu, mais très irrégulièrement et dans le corps même du poil on leur voit décrire des sinuosités qui vont quelquefois d'un bord à l'autre du cheveu, bien qu'y restant contenues toujours.

Quant à la forme des articles mycéliens elle est également capricieuse. On voit des cellules mycéliennes de forme rectangulaire larges de 4 [x, longues de 15 ]}., d'autres courtes et polygonales. Et comme le filament mycélien n'a jamais que le diamètre transversal de la cellule, le filament prend tantôt 3 u- de diamètre, tantôt 6 et même 7 y-. Et cette disparité existe sur un même filament en divers points de sa longueur. Ici il est fin et grêle, là il est trapu et ramassé.

Quant à ses cellules, elles présentent ce caractère remarquable que le double contour de leur enveloppe est peu visible ; on distingue plutôt le contenu protoplasmiquede la cellule que son enveloppe, en sorte

que sans un examen approfondi on ne verra cette enveloppe que par l'espace que laissent libre entre eux les protoplasmas de deux cellules voisines, indiquant qu'ils sont séparés par une cloison.

De ce caractère le parasite du favus a reçu son nom à^achorion (a-j(^opiov) ; on dit : Achorion Schœnleinii bien que Schœnlein soit pour peu de chose dans sa découverte. La description du favus, comme celle des champignons de toutes les teignes, date en vérité des travaux de Gruby (1842-44).

La division des filaments faviques présente encore d'autres particularités remarquables.

Quand il s'agit de filaments mycélieris grêles formés de cellules non sporulées, cette division peut s'opérer par dichotomie, mais ce mode est rare. La division filamenteuse s'opère surtout sur les filaments composés de cellules sporulaires, et dans ce cas cette division s'opère invariablement par tri et tétratomie. Une cellule polyédrique s'articule avec deiix ou trois autres semblablement polyédriques. Et de celles-ci sortent 3 ou 4 filaments nouveaux. Cette figure, à cause de la forme polyédrique des cellules, ressemble extrêmement à la forme du squelette du tarse chez les animaux. On lui a donné le nom de tarse favique (voir fig. 22).

Tous les détails qui précèdent seront observés

LA TEIGNE PAVEUSE.

sans peine sur n'importe quel Ê^''^'"'\

cheveu favique. Pour les résu- M ^\ . ■ > i i

mer on peut dire : >^ ' j '\ ' .'^î'ii

Que dans le cheveu Vacliorion f/« /«y i<s est constitué : 'j •</!!/ >•

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1° Par des filaments mycéliens v?// ' '.S/ ! sporulés et non sporulés de dia- 1^,;;^^ L-'" ' / • /; >' mètre très dissemblable daus le i ; i' iîl'i.

même cheveu (fig. 22) ; WÊ^\'-)\ Alk''<fS\

2° Ces filaments ?,oni peu nombreux et peuvent toujours être comptés. Ils laissent entre eux la substance propre du cheveu, visible.

3° Leur direction est verticale, ascendante, mais extrêmement capricieuse^ et les filaments faviques sont sinueux. Ils sont contenus dans le cheveu.

4° Leur division s'opère par tri et télratomie, plusieurs filaments naissant d'un seul par l'intermédiaire d'un groupe de cellules polyédriques figurant le tarse favique.

5° Les cellules mycéliennes fio. 22.

de Vachoi'ion ont une enveloppe cellulaire dont le double contour est peu visible; particularité qui a fait donner son nom au parasite.

B. Le godet famque. — Pour avoir une certitude sur le diagnostic, l'examen d'une parcelle de godet peut suffire. Elle montrera des filaments mycéliens agglomérés. Mais pour bien montrer la disposition du godet par rapport au cheveu et aux éléments de la peau, enfin pour montrer la situation du parasite dans le follicule pilaire malade, il faut décrire ce que l'on observe sur une coupe verticale du cuir chevelu passant par le centre d'un cheveu et d'un godet faviques.

Sur une telle coupe (voir fig. 23, pl. VII) on verra les filaments parasitaires devenir distincts dans le cheveu immédiatement au niveau du collet du bulbe pilaire. Dès ce niveau leur forme propre et leur disposition dans le cheveu est celle que nous venons de décrire, nous n'y reviendrons pas.

Mais depuis la racine même du cheveu quelques filaments mycéliens existent, dans la paroi épidermique du follicule et montent plus ou moins sinueusement le long du cheveu jusqu'au niveau de la couche muqueuse de Malpighi. A ce niveau ces filaments parasitaires jusque-là peu nombreux se multiplient extraordinairement de façon à former un énorme bouquet, dont le centre est occupé par le

Coupe verticale du f uir i;hevelu, passant par le centre d'un cheveu et d'nn godet faviques.

LA TEIGNE FAVEUSE. m

cheveu. Ce bouquet c'est le godet lui-même. Il est fait en totalité et exclusivement par les filaments mycéliens de l'achorion juxtaposés.

Nous l'avons dit, le godet prend naissance dans l'épaisseur même de l'épiderme au-dessous de la lame cornée, qu'il perfore ensuite pour se développer librement. Eh bien, jusque dans le godet adulte ou géant la trace de cette disposition primitive demeure persistante, car sur le pourtour du godet on voit un prolongement de la lame épidermique cornée s'avancer plus ou moins loin et le sertir comme la rainure d'un verre de montre.

Sur la coupe verticale que nous avons supposée, les filaments cryptogamiques sont disposés comme les branches d'un éventail. Au contraire des mômes éléments dans le cheveu, ceux que l'on observe dans le godet sont remarquablement identiques entre eux. Ce sont de longues cellules rectangulaires légèrement fusiformes, toutes égales, disposées côte à côte.

Ici comme dans le cheveu, la caractéristique de l'achorion d'avoir une enveloppe cellulosique presque invisible existe également, en sorte que les cellules n'apparaissant que par leur masse protoplasmique quoique disposées parallèlement, elles paraissent séparées les unes des autres par un vide virtuel.

C'est l'épaisseur double de leur enveloppe que l'on ne voit pas.

Quand, au lieu de pratiquer une coupe du genre de celle que nous avons supposée, on prend seulement un peu de la poussière friable du godet et qu'on l'écrase entre 2 lames dans une goutte de la solution de potasse à 40 p. 100, ce sont les mêmes éléments mycéliens que l'on distinguera, mais ils seront épars et dissociés. Il n'importe du reste, car aucun autre champignon parasite de l'homme ne crée de surproductions analogues en quelque manière au godet favique. Et dans ce cas la seule existence, dans cette poussière, de cellules mycéliennes nombreuses et agglomérées suffit à démontrer le diagnostic.

C. V ongle favique. — Les débris de l'ongle favique présentent à l'examen microscopique des éléments analogues, mais ici ils sont bien loin d'être réguliers comme les longues cellules mycéliennes du godet favique, bien loin même d'avoir la demi-régularité des éléments parasitaires du cheveu. Dans l'ongle favique on trouve à la fois des cellules grêles et longues (elles sont en minorité), des cellules plus grosses et plus courtes, et surtout un grand nombre de cellules renflées et vésiculeuses presque sphériques, diversement et irrégulièrement disposées, quoique formant toujours par leur juxtaposition des rudiments de

chaînes ou de filaments. Ce sont ces sphères vésiculeuses et l'absence de double contour des cellules mycéliennes qui permettent de différencier à l'examen microscopique l'ongle favique de l'ongle de la trichophytie.

D. Pluralité des favus. — Les favus comme les trichophytons sont d'espèces multiples et leur étude comparée a fait l'objet de nombreux travaux en Allemagne et en France en ces derniers temps.

Mais, jusqu'à ce jour, on n'a pu rattacher à des types cryptogamiqucs différents les formes cliniques diverses du favus. 11 semble au contraire que chaque espèce cryptogamique puisse donner lieu à des formes cliniques typiques et atypiques (Bodin), en sorte que la pluralité des champignons faviques reste jusqu'à nouvel ordre dans le domaine de la science pure. Nous avons vu au contraire dans la trichophytic la correspondance exacte des types cliniques et cryptogamiqucs, qui permet pour les trichophyties atypiques de remonter à leur origine animale.

§ Vn. Diagnostic différentiel du favus. — Impelif/o. Siphilis serpujincme, lupus êryllœmatcux. Alopécies de toute nature.

Le favus typique avec la série de ses godets de toute dimension et de tout âge disséminés sur un

cuir chevelu marqué de taches alopéciqucs irrégulières, taches alopéciques séparées par des îlots de cheveux ternes et décolorés, présente un ensemble symptomatique bien particulier qui ne peut guère prêter à quelque confusion que ce soit. Dans le doute, et si les masses croûteuses agglomérées dissimulaient le godet, la lésion élémentaire, l'odeur sui gêner is de ces lésions, l'odeur de souris lèverait les doutes. Mais ces lésions n'arrivent à ce point maximum de développement qu'après un long stade d'accroissement et c'est au début de cette période que l'hésitation est permise.

1° On ne confondra pas Vimpetigo vrai avec le favus. L'impétigo, la gourme vulgaire des enfants a une croûte colloïde, vitreuse, ressemblant à une résine. Le godet est une masse d'aspect argileux, sèche et friable. En outre, les lésions de Timpetigo sont dissé minées en tous lieux, elles s'accompagnent de semblables lésions du visage, et aussi de blépharite, d'écoulement nasal ou de quelque autre lésion du même ordre. En outre, l'évolution de l'impétigo, son nom l'indique [ab impelu), est aiguë ou subaiguë, celle du favus est essentiellement chronique.

2° Chez l'adulte la syphilis serpigineuse tertiaire, avec ses croûtes disséminées (recouvrant des lésions ulcéreuses superficielles), avec scsplacards d'alopécie

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cicatricielles, avec son évolution chronique, peut ressembler de plus ou moins loin au favus vrai. On l'en distinguera par Texamen attentif des croûtes dont l'aspect ne ressemble pas à celui du godet, car ce sont des croûtes vraies. Le plus souvent aussi on verra quelque vestige de cercle ou de segment de cercle, bourrelet cutané sous-tendant les croûtes et qu'on n'observe jamais dans le favus. Enfin, on aura les commémoratifs, non pas seulement ceux de la syphilis, mais l'âge même de la lésion, car un favus qui débute au-dessus de 20 ans est une rareté.

3° Le lupus érythémateux présente avec le favus d'assez nombreux points de ressemblance : son alopécie à bords irréguliers, à surface déprimée, sa couleur lilas, etc. Mais l'absence de godets, la date d'apparition, la présence sur les bords du lupus érythémateux de squames adhérentes grises dont le grattage est douloureux (herpès crétacé de Devergie), l'absence d'odeur enfin, feront trancher le diagnostic en faveur du lupus érythémateux. De plus, sur une tache alopécique de lupus, jamais un cheveu ne subsiste, sur la cicatrice du favus au contraire il reste toujours au moins quelques cheveux isolés, ou par bouquets.

4" A la période terminale du favus, une erreur fréquente est de prendre la cicatrice permanente, qui subsiste après guérison, pour V alopécie en clairière

qui suit de l!irès nombreuses fièvres éruptives, et tout particulièrement la syphilis à sa période secondaire. C'est une erreur qu'on aura vite fait de rectifier. En examinant avec soin le cuir chevelu d'un favique guéri on verra qu'il s'agit d'une cicatrice lisse, non point d'une alopécie passagère dans laquelle le grain de la peau et les orifices pilaires demeurent visibles.

En ce qui concerne les favus atypiques, le diagnostic différentiel est infiniment plus délicat que dans les cas que nous venons de discuter. C'est un point sur lequel j'ai déjà insisté.

Le favus à forme impétigineuse, si la plaque malade est encore petite, ne pourra être soupçonné que par la lenteur d'évolution des lésions et leur permanence en un même point. De l'impétigo vrai se fût inoculé en le même temps en des places multiples. De plus, s'il existe une cicatrice au pied de la croûte impétigineuse le diagnostic de favus devra de toute nécessité être réservé. Mais le dernier mot appartient ici à l'examen microscopique du cheveu.

Dans la forme pityriasiquc c'est la délimitation des placards squameux qui attirera l'attention du clinicien. Leur rapidité de développement ne devra pas faire rejeter le diagnostic de favus, car cette forme me semble d'évolution moins lente que celle du favus

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vrai. La contagion devra être recherchée comme appuyant singulièrement le diagnostic.

On ne confondra ni avec Veczéma séborrhéique dont les placards ont une tendance à la forme circulaire ;

Ni avec le pityriasis capitis qui prend la totalité de la tète avec prédominance au vertex;

Ni avec la tondante à petites spores à cause de ses cheveux gris et cassants ;

Ni avec le psoriasis du cuir chevelu orbiculaire aussi et d'ailleurs, le plus souvent, précédé de psoriasis de la peau glabre que l'on recherchera en ses points d'élection (coude, genou) ;

Ni enfin avec la fausse teigne amiantacée de Deverrjie qui, comme le pityriasis capitis, envahit le cuir chevelu en totalité.

Mais avec la pluralité de ces affections souvent si proches parentes à l'œil nu, on comprendra que le diagnostic microscopique soit encore ici une nécessité.

Quant au famis atypique à forme alopécique, celui-là est de beaucoup le plus difficile à diagnostiquer, le plus difficile à prouver microscopiquement; il est aussi cliniquement le moins connu.

Toute cette catégorie de peladoïdes ou fausses pelades à évolution cicatricielle, catégorie insuffisamment éclairée encore, dont nous avons déjà parlé à

propos delà pelade vraie ; toute cette catégorie, dis-je, présente des cas qui objectivement sont indifférenciables de certains cas de fa vus. Ce n'est pas à dire que toutes les alopécies de ce groupe soient d'origine favique. Et j'ai vu tel cas ovi l'examen microscopique de centaines de poils est resté négatif complètement. Mais comme j'ai vu, par contre, d'autres cas d'apparence presque identique oii des cheveux montraient au microscope l'achorion typique, avant de rejeter le diagnostic de favus, il faudra l'examen microscopique le plus attentif, et il faudra le répéter maintes fois, sur des cheveux différents.

Tout autre moyen de diagnostic que l'examen du cheveu au microscope doit, dans l'état actuel des choses, être considéré comme insuffisant.

On voit par ces quelques exemples que le diagnostic du favus qui est le plus ordinairement très facile peut exceptionnellement être d'une difficulté extrême . Comme toutes les maladies même les mieux classées, le favus peut avoir des formes excessivement frustes et nous aurions pu multiplier abondamment les diagnostics différentiels que la clinique peut poser à son sujet.

S VIII. Traitement du favus. — A. Favus des cheveiiJB. — L'épilation est le traitement unique et indiscuté du favus. Comment agit l'épilation. Elle doit être renouvelée plusieurs fois. Repullulalion du favus après guérison apparente. Difficulté du diagnostic de la guérison absolue. Précautions à prendre contre ces rechutes. Certificats scolaires provisoires et définitifs.

Le traitement des teignes tondantes peut prêter à la discussion parce que la guérison de ces maladies survient spontanément et que la part curative de chaque traitement proposé en est, par là même, difficile à faire.

Pour le favus, qui ne guérit jamais tout seul, le traitement est indiscutable, parce qu'un seul traitement peut amener la guérison. Ce traitement, c'est l'épilation (Bazin). On y combine l'action de divers antiseptiques qui peuvent hâter la guérison surtout en prévenant les inoculations secondaires.

Mais l'épilation employée seule y suffit, et aucun antiseptique employé seul n'y parvient. La différence de l'efficacité de ce traitement dans les tondantes et dans le favus provient de ce fait unique que dans le favus le cheveu est suffisamment résistant pour qu'on l'épilc avec sa racine.

L'épilation agit donc mécaniquement en entraînant au dehors la majeure partie du parasite. Deux ou trois épilations consécutives du même cheveu arriveront à enlever jusqu'au dernier des articles mycéliens qui logeaient dans le follicule.

En effet, le cheveu du favus, épilé, entraîne avec lui sous forme d'une gaine grasse une partie de l'épiderme folliculaire, l'extirpation du cheveu enlève donc non seulement le cheveu mais les cellules qui environnent sa base et qui souvent sont habitées.

Il s'agit donc ici d'une stérilisation mécanique et, qu'on nous permette un terme pris au vocabulaire technique de la bactériologie, l'épilation répétéed'un cuir chevelu favique est une stérilisation discontinue.

Certains liquides albumineux ne peuvent être stérilisés d'un coup à 120°, parce qu'ils se coaguleraient, on les stérilise en les passant dix jours de suite une heure à 60°. Ainsi le cuir chevelu d'un favique, qu'une seule épilation ne purgerait pas en une fois des parasites qu'il recèle, en sera débarrassé par plusieurs épilations consécutives.

Le traitement complet d'un favus récent est assez simple. Après un décapage des croûtes, qui se fait par l'application d'un cataplasme de fécule qui les détrempe, suivi d'un raclage à la curette mousse qui

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les enlève, on pratique une application de teinture d'iode qui opère déjà un nettoyage et une antisepsie superficielle très nécessaire. Deux jours plus tard, une première épilation sera faite : elle doit comprendre tous les cheveux de la région, y compris deux centimètres de bordure. Cela fait, le traitement est interrompu un mois, et pendant ce temps on alternera simplement des lavages alcooliques à l'alcool camphré ousalolé (IS grammes p. 1 000), et des applications de vaseline iodée au 30^ ou au 40".

Au bout d'un mois l'épilation sera recommencée, ainsi de suite.

Le traitement d'un favus diffère suivant la forme et l'intensité des lésions. Un favus « moyen » peut être guéri en six mois.

Mais ici commence la seule difficulté pratique du traitement de la teigne faveuse. C'est la même que celle du traitement des tondantes : c'est la difficulté du diagnostic de la guérison.

Cinq ou six épilations ont été faites, le cuir chevelu est devenu parfaitement net. Les cheveux nouveaux ne montrent plus de parasites au microscope. Le malade est-il guéri ?

C'est là cf3 qu'on ne peut dire. Car l'examen de tous les cheveux repoussés, à supposer qu'il fût possible et qu'il fût négatif, ne prouverait qu'une chose

c'est que ces cheveux-/fl ne sont plus malades. Mais qui pourrait certifier qu'il ne reste plus ici ou là, dans un follicule pilaire dont le cheveu n'a pas encore repoussé, quelque graine isolée qui va repulluler à nouveau ?

Cest là ce qui arrive presque toujours. Le favique quitte l'hôpital avec une apparence de guérison. Mais trois mois plus tard, en un point de l'ancienne lésion, un nouveau godet s'est reformé.

D'oti la nécessité où est le malade de faire reprendre de suite pour ce point isolé le travail fait déjà pour la plaque ancienne primitive. Si le malade est intelligent, il se représente lui-même au traitement, et après deux ou trois fausses guérisons il obtient enfin la guérison complète.

Mais quand on songe que le favus est une maladie des pauvres et des paysans, que les favus qui ne sont pas guéris avant l'âge adulte, n'existent encore que du fait de l'incurie du malade, on se rendra compte de la rareté relative des guérisons absolues du favus de l'adulte. Ce n'est pas une preuve de l'insuffisance de la thérapeutique, c'est plutôt la preuve de l'obtusion intellectuelle du malade. Il s'est soumis une fois au traitement et l'a jugé inutile parce que son résultat est demeuré incomplet.

Pour le favus de l'enfant, on arrive plus souvent

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à la guérison dans une école de teigneux, parce que l'enfant y demeure tant que le médecin le veut garder. Mais encore le certificat définitif de guérison est-il souvent donné prématurément, et les repullulations partielles sont fréquentes. Un certificat définitif de guérison du favus ne peut être donné qu'après une année d'observation.

Quelques règles peuvent aider au diagnostic des points encore malades d'une lésion ancienne en guérison apparente.

Une ancienne plaque favique parait guérie. La repousse est presque générale, sur tous les points du moins oii l'évolution cicatricielle n'était pas déjà faite avant le traitement. Mais si le médecin, appuyant la main ouverte sur le cou du malade, le maintient courbé de force pendant que le malade fait un effort pour redresser la tête, cet effort congestionnera tout le cuir chevelu, et chaque point oii le processus morbide n'est pas éteint se distinguera par une rougeur excessive. C'est là un bon moyen de diagnostic que nous avons reçu de M. Horand, de Lyon. Assurément ce moyen est encore grossier, mais c'est le seul que nous connaissions. Et il mérite d'être retenu. Il empêchera souvent le médecin de donner un certificat de guérison trop hâtif.

Môme en donnant le certificat définitif de guérison

à un malade, après trois ou quatre certificats provisoires, le médecin doit toujours lui rappeler que la maladie est récidivante, et que, s'il voit apparaître dans un délai de quelques mois une lésion nouvelle, il ait soin de revenir sans tarder parachever sa guéri son.

B. Traitement du favus de la peau. — Nécessité d'un décapage préalable. Après lui, le topique de choix est la teinture d'iode. Bien que la lésion soit superficielle les l'écidives après guéi'ison apparente sont encore fréquentes.

Le traitement du favus de la peau est moins difficile et délicat que celui du favus des cheveux. On enlève les godets par les applications humides et le raclage, et on applique aussitôt sur la plaie vive, laissée nue, de la teinture d'iode. La douleur est moindre qu'on ne pourrait l'imaginer, et l'efTet du. traitement est si rapide qu'il tient du prodige. En quelques jours le fond de l'ulcération, laissée libre par les godets, se déterge, les bords surélevés de la plaie s'affaissent et en quelques jours tout a disparu: l'épiderme se reforme, d'abord mince et vernissé, ensuite plus solide. En deux ou trois seinaines au plus, le tégument est redevenu complètement normal et, chose étrange, il ne montre jamais de cicatrice. Cette plaie d'apparence si profonde était épi-

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dermique seulement, aussi la plaque de favus de la peau n'est-ellc signalée que par une pigmentation brune qui dessine sa forme ancienne. Cette pigmentation persiste pendant des mois à la place du favus squarreux d'autrefois.

11 importe de dire que si le favus de la peau guérit rapidement, lui aussi se reforme souvent in situ. La guérison était incomplète, et quelque débris parasitaire a suffi à reformer en la même place un nouveau godet. Par conséquent, ici encore, le malade doit être averti, pour se présenter de nouveau au traitement après deux mois ou six semaines. On peut voir ainsi une troisième et une quatrième pullulation partielle survenir. L'extinction progressive de ces points nouveaux aboutit à la destruction définitive du parasite et à la guérison complète.

G. Le traitement du favus de Vongle est identique à celui de l'onychomycose trichophytique. Les difficultés à vaincre sont les mêmes et la ténacité des deux maladies est semblable. Nous n'y insisterons donc pas ici, il faudrait nous répéter textuellement.

D. Prophylaxie du favus. — D'une façon générale la prophylaxie du favus commande les mêmes précautions que celle des tondantes. A Paris, la contagion du favus est cependant fort rare, on a très peu d'occasions de l'observer.

Aussi peut-on se départir quelque peu, pour les enfants atteints de la teigne faveuse, de la rigueur d'isolement qui est nécessaire en ce moment pour les enfants atteints de teigne tondante.

Dans l'état actuel des choses, il faut surtout se garder de mettre dans une école commune des enfants atteints de favus et des enfants atteints de tondante. Le résultat, nous l'avons vu de nos yeux et maintes fois à l'école de Saint-Louis, est de faire contracter à un favus, qui eût guéri en quelques mois, une tondante grave qui le retiendra à l'école plusieurs années.

En d'autres régions que la région parisienne, le favus semble plus contagieux, peut-être est-ce seulement parce que les malades, et par conséquent les germes de contagion y sont plus nombreux. Cependant nous savons telle épidémie favique qui, dans une petite ville de Bretagne, a contaminé une centaine d'enfants. Il paraît donc certain que, dans telle condition qui nous échappe, pour le favus comme pour la pelade, le germe de la maladie semble d'une activité et d'une virulence exceptionnelles. Est-il besoin de dire que dans ces cas il faudi'ait recourir exactement aux règles prophylactiques sévères que nous avons étudiées pour les teignes tondantes. Du reste, pour toutes les maladies que nous avons

étudiées, la contagion est chose certaine. Et si les mœurs propres d'une épidémie doivent régler la rigueur des mesures à 'prendre, du moins tout médecin, par devoir de conscience, doit-il exagérer les mesures préventives, plutôt que de les restreindre. Beaucoup de fautes ont été commises à ce point de vue dans le passé. Les critiquer est inutile, mais il faut les empêcher de se reproduire.

Avant-propos