Thomas et Reynaud. Loc. cil

ment pleural ou de périhépalite ? Bien étudié par Bertrand (1), « il est perçu par l'oreille ou la main sur les septième et huitième espaces, vers la ligne axillaire antérieure (siège maximum de la douleur);. on pourrait, il est vrai, objecter à cette localisation que le cul-de-sac formé par la plèvre pariétale (sinus costodiaphragmatique) atteint aux dernières côtes, et admettre ainsi que le frottement vient de l'inflammation pleurale. Mais deux conditions s'opposent à une telle interprétation : l'oblitération du sinus par accotement de ses feuillets, constante quand l'abcès parvenu à la surface du foie a déterminé des adhérences, et ce fait que normalement, même dans les grandes inspirations, la base du poumon droit ne descend pas en avant aussi bas que le point correspondant au maximum du frottement. La plèvre pourtant peut participer à la genèse de ce bruit, par exemple quand on le perçoit d'abord en arrière, à la base droite, dans une région oîi les rapports du poumon avec le thorax sont verticalement plus étendus qu'en avant, et qu'on rencontre à l'autopsie autant ou même plus de pleurésie diaphragmatique que de périhépatite. Au reste, ce bruit, fût-il pleural, garderait sa signification symptomatique, puisque la pleurésie sèche qui contribuerait à le produire sei'ait elle-même la suite d'un,e périhépatite » (2). Ainsi bien localisé, ce frottement demeure un bon signe d'abcès de la convexité du foie : on verra plus loin que c'est un utile renseignement pour les chirurgiens qui, préoccupés de la question des adhérences, ont cru devoir modifier la méthode de Little et ne plus inciser qu'en deux temps.

Si la toux s'accompagne de crachats dans la pleurésie diaphragmatique, souvent tuberculeuse, leur examen pourra être précieux : il sera indispensable au diagnostic

1. Bertrand. Académie de médecine, 1890, et Gaz. hebdomadaire, 1890, p. 470.

2. Déjà signalé par BarLh. Soc. anatom. (1856) ; Langiet. Soc. anatom., 1871.

des cas difficiles où il y a vomique et permettra de reconnaître l'existence dans le pus évacué (plutôt jaune verdâtre dans la pleurésie et rougâtre dans l'abcès du foie) de débris de parenchyme pulmonaire ou de cellules hépatiques.

Pour éclairer le diagnostic encore oh scav, on fera une ponction en un siège commun aux deux maladies, dans une région étendue verticalement du mamelon au rebord des fausses côtes, et horizontalement de la ligne axillaire antérieure à la ligne mamelonnaire. La sensation que donne une aiguille, enfoncée dans une collection hépatique de pus épais, diffère de celle que fournit une ponction pleurale.

Dès que le pus s'écoule, le diagnostic se confirme, car il est un moyen de reconnaître si le liquide évacué est audessus ou au-dessous du diaphragme. Quand la cavité est au-dessous du diaphragme, l'influence des mouvements respiratoires sur la colonne fluide est précisément inverse de celle qui est exercée sur un liquide contenu dans la plèvre (Pfûhl) (1). En faisant la ponction avec un appareil Potain muni d'un manomètre, on a constaté que durant l'écoulement la colonne manométrique monte dans l'inspiration et baisse dans l'expiration ; le mouvement est contraire quand on évacue un liquide pleural. D'après Jaffé, on peut utiliser ce phénomène sans manomètre: il suffit de noter les variations de rapidité de l'écoulement: s'il est plus rapide pendant l'inspiration, le pus est au-dessous du diaphragme; sinon, il est au-dessus. Ce signe, il est vrai, ne permet qu'un diagnostic tardif, mais sa précision mathématique a une valeur absolue. Il indique seulement que l'écoulement siège au-dessus ou au-dessous du diaphragme ; dans ce dernier cas on ne peut savoir s'il y a abcès du foie, kyste hydalique suppuré ou pyothorax sousphrénique.

■1. Pfuhl. Virchoio's Jnhrb., 1877.

Le mode d'écoulement ne suffil pas encore ; il faut aussi examiner le pus qui s'échappe; j'ai déjà dit sa couleur, sa consistance, sa nature et ses éléments : pus rougeâtre, lie de vin, très épais, avec débris de cellules, lambeaux de tissu hépatique et cristaux de bilirubine dans l'abcès du foie; pus jaune-verdâtre, grumeleux, fluide, avec globules blancs et flocons fibrineux dans l'abcès pleural. Dans quelques abcès du foie, le liquide peut couler franchement teinté de bile, qu'ils soient calculeux ou dyssntériques: le diagnostic est encore mieux assuré.

Mais il est des cas où l'abcès a, par inflammation voisine, produit un épanchement enkysté dans la plèvre diaphragmatique. Alors la difficulté peut être extrême (Gallard) (1). Cette coïncidence fut observée par Pimser dans b cas sur 12 : dans l'un d'eux les signes d'un épanchement pleural firent pratiquer un empyème qui donna 2 litres, mais on trouva à l'autopsie derrière cet épanchement deux gros abcès du foie dont l'un s'était vidé dans la plèvre (2). Le même fait a été vu deux fois par Pel.

En pareil cas la pleurésie est souvent seule reconnue, et sa ponction préalable rend plus manifeste la collection purulente sous-phrénique.

En résumé, pour distinguer la pleurésie diaphragmatique suppurée de l'abcès du foie, on se basera sur les antécédents, le début plus brusque de la pleurésie, sa douleur plus intense, plus soudaine et plus brève, sa dyspnée plus vive, sur l'existence du bouton diaphragmatique et du point scalénique, sur l'obliquité des dernières côtes, sur la forme de la ligne supérieure de matité, les accès de fièvre moins rémittents et plus irréguliers, et sur les symptômes généraux plus graves. Enfin la ponction donnera les meilleurs renseignements sur le mode d'écoulement du pus, sa qualité, sa nature et ses éléments.