Rendu. Clinique méd., 1890, L. I, p

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ces se baser dans ces cas difficiles ? Est-ce Ic mode de début, parfois subaigu ou insidieux, la marche de la fièvre et ses exacerbalions vespérales, les sueurs nocturnes et la diarrhée ? Non pas. Est-ce la douleur particulière, dite point de côté hépatique, avec sa localisation autour du mamelon ou sur les dernières côtes? est-ce la voussure de la région avec son écartement des espaces, sa peau infiltrée et sa tardive fluctuation ? Nullement. Est-ce encore l'affaiblissement du murmure vésiculaire ou la diminution des vibrations, la toux et ses quintes fatigantes"? Pas davantage. Tous ces signes se retrouvent dans l'une et l'autre maladie.

On se fondera sur les antécédents plutôt dysentériques ou paludéens dans l'abcès du foie, tuberculeux plutôt dans la pleurésie, sur la dyspnée plus intense dans celleci avec son point diaphragmatique dont la pression fait jaillir la douleur, avec ses irradiations plus fréquentes au cou, plus rares vers l'omoplate et les lombes. Un examen minutieux de la région montrera dans la voussure locale une particularité intéressante : c'est que dans la pleurésie le diaphragme abaissé entraîne avec lui les dernières côtes qui s'abaissant aussi prennent une direction très oblique en bas, du côté malade, contraste frappant si l'on compare le côté droit au côté sain (1). Que si, au contraire, le foie est augmenté de volume, les dernières côtes droites portées en haut deviennent horizontales, ou du moins leur obhquité descendante n'est point exagérée. Malheureusement ce signe de Guéneau de Mussy est souvent difficile à constater.

Parmi d'autres signes locaux, la matité doit être étudiée avec soin : sa nature, la forme de sa limite supérieure, sa mobilité, son étendue peuvent donner d'utiles rensei-

1. Dans un cas de Thomas et Roynaud (Arch. de méd. navale, iS71, p. 229), les côtes avaient une courbure très marquée au niveau du rebord costal.

gnements (1). Quand un épanchenient purulent occupe la face supérieure du diaphragme, ce muscle se paralyse et refoulé dans l'abdomen chasse le foie qui déborde les côtes. Il est alors difficile d'affirmer où la matité pleurale commence, où finit celle du foie, et si cet organe est vraiment hypertrophié ou seulement abaissé (2). On a soutenu que la matité hépatique, plus pleine et absolue,, ressemble davantage à celle d'une pneumonie ; ce sont là des nuances de tonalité bien délicates à saisir.

Dans les deux cas, le niveau supérieur ne varie pas suivant la position du malade; mais celui de la matité pleurale est plutôt horizontal ou même à concavité supérieure, et la forme de cette hgne de niveau est une convexité supérieure dans une collection située au-dessous du diaphragme. De plus, en recommandant au malade de faire une inspiration aussi profonde que possible, on peut constater que la ligne de matité inférieure s'abaisse de un à deux centimètres et plus : ce serait un bon signe pour affirmer qu'il n'y a pas depanchement déprimant le diaphragme par sa face supérieure (3).

A r auscultation il ne faut pas compter sur le souffle, l'égophonie, la pectoriloquie, le skodisme, tous signes fugaces ou infidèles de la pleurésie purulente : quelquefois on peut entendre un bruit de frottement vers la ligne axillaire ou en arrière. Est-il facile de préciser la nature et l'origine de ce frottement ? Est-ce un frottement vrai-

1. Paolucci cite une observation d'abcès du foie où la mobilité des signes physiques thoraciques fit croire à une pleurésie purulente (Il Morgagni, 1878, p. 885).

2. On a dit qu'il faudrait un épanchement vraimeat considérable pour que la matité d'un foie déplacé descendît aussi bas que celle d'un foie hypertrophié; mais dans un cas de pneumothorax, sans liquide appréciable au début, nous avons vu un foie abaissé dont la matité commençait juste où elle devait finir (rebord costal) et se terminait à deux doigts au-dessous de rombilic.