Kelsch et Kiener. Loc. cit., p

les grands abcès, phlegmoneux ont une marche rapide, Un volume plus considérable, des réactions locales et générales plus marquées ; les abcès fibreux, plus souven multiples, ont une évolution plus lente et insidieuse, avec symptômes locaux obscurs et vagues, marasme hectique, et phénomènes typhoïdes ; leur pronostic est beau coup plus sévère et leur traitement moins favorable.

Ce sont ces abcès fibreux qu'il est parfois impossible de déceler, par leur petitesse, par leur faible réaction locale et parce qu'ils restent masqués sous une maladie intercurrente.

Les abcès latents, sans signes locaux, sans douleur et sans fièvre, n'attirent l'attention que tardivement (1) et l'on se dispose à les évacuer au moment même oîi ils se révèlent neltement par une irruption au dehors ou dans une cavité voisine ou dans un autre organe.

Quels sont donc les modes d'évolution et de terminaison

des abcès du foie ?

Quelque fois Vabcès s'enkyste et son contenu se résorbe : Dutrouleau a cité le cas d'un abcès du foie fluctuant qui guérit sans évacuation spontanée ou artificielle du pus, au moment où l'on voulait en faire l'ouverture : il disparut régulièrement sans secousse et sans crise (2). Mais l'évacuation d'un foyer se fait quelquefois par les voies biliaires : des faits analogues au précédent pourraient être ainsi interprétés.

Au reste, ces cas sont exceptionnels, exphcables pourtant par la non-virulence possible du pus hépatique.

Plus fréquente, quoique rare encore, est l'élimination

1. Ce sont les cas d'Arnaud, Fayrer, Léo, Ehrmann, Ralfe, Murchison.

2. Dutrouleau. Maladies des Européens, p. 627. Younge. Médical Press and Circular, 1889, t. 48, p. 202.

spontanée du pus par ouverlure cutanée pu par rupture dans un organe ou une cavité de voisinage.

L'imminence d'une ouverture par peau s'annonce par un empâtement local progressif, un œdème plus marqué, une rénilence plus nette, puis de la fluctuation, la rougeur et l'ulcération des téguments. Parfois le pus n'apparaît sous la peau qu'après un long trajet et vient se faire jour par exemple entre les muscles du dos et des lombes, aux cuisses, le long du thorax, à l'échancrure sternale, à l'ombilic, au pli de l'aine : on peut croire ainsi à un abcès froid (Cas de Marroin).

Menocal, récemment, a signalé un cas d'ouverture spontanée dans le dixième espace intercostal (1).

Par les voies respiratoires, l'issue est la plus fréquente, soit dans la plèvre, soit plus souvent dans le poumon et les bronches.

D'après M. Rendu, la proportion des abcès qui s'ouvrent dans la plèvre est de 5, 5, pour 100 ; celle des abcès qui s'ouvrent dans le poumon est de 10, 5 pour 100.

L'ouverture du foyer dans la cavité pleurale peut être brusque ou progressive : si brusque, douleur déchirante et symptômes de pleurésie suraiguë, mortelle en quelques heures (Thompson) (2) ; si lente au contraire, peu de réaction, pleurésie insidieuse comme toute phlegmasie propagée de séreuse, mais avec tous les dangers d'un empyème infectieux.

Dans ce mode d'évacuation, la localisation initiale de la douleur et ses rradiations rappellent la pleurésie diaphragmatique,' le frisson manque rarement, il suit l'apparition de là douleur et ne la précède point comme dans la pleurésie vulgaire : ce signe n'est pas sans importance au point de vue du diagnostic entre une simple pleurésie iiaphragmalique et la pleurésie par perforation. La dysp-