DuLrouleau. Maladies des Européens, p. 6i

2. Ayme . Archives de médecine navate, 1880, t. XXXIV, p. 525 ,

enfoncée jusqu'à la profondeur nécessaire. 11 faut souvent pénétrer à 7 ou 8 centim. et il est souvent nécessaire de faire plusieurs ponctions avant de rencontrer lo pus ou de constater son absence. Ces ponctions sont absolument inoffensives.

Lorsque la présence du pus s'est révélée, il faut, sans essayer de vider le foyer avec l'aspirateur, l'ouvrir largement à l'aide d'un long bistouri conduit sur un des côtés de l'aiguille. L'incision doit comprendre du même coup toute l'épaisseur des parois. Le pus jaillit alors, et pour faciliter son évacuation complète^ on introduit dans la plaie une forte pince dont on écarte les mors. On exerce en même temps des pressions sur la face inférieure du foie à travers les parois abdominales.

On lave la cavité de l'abcès avec une solution phéniquée à 1/100, et on continue le lavage jusqu'à ce que le liquide sorte limpide, sans renfermer ni pus, ni grumeaux, ni lambeaux sphacélés. On introduit alors jusqu'au fond de la cavité un tube à drainage du plus fort calibre, qu'on fixe et qu'on coupe au ras de la plaie. Le pansement de Lister est alors appliqué dans toute sa rigueur, et renouvelé chaque jour, deux fois si c'est nécessaire.

L'auteur guérit par cette méthode, et son observation jointe à deux autres fut l'objet d'une communication de M. Rochard à l'Académie de médecine (octobre 1880).

Mais cette méthode ne fut pas d'abord accueillie sans objections; Blot répondit à M. Rochard que «Little avait été plus heureux que sage, et que le succès de ses opérations aventureuses tenait vraisemblablement à ce qu'il avait rencontré sur le trajet de son bistouri ces adhérences protectrices dont il n'avait pas cru devoir se préoccuper B. Cette explication est vraie pour les abcès anciens, mais il en est où la preuve du manque d'adhérences fut donnôo au cours de rojjératlon : témoin l'observation de Mabboux, oh la cavité péritonéale largement

ouverte a-vanl l'incision de l'abcès donna issue à une hernie épiploïque ; cetépiploon réduit, le pus fut évacué avec toute liberté de pénétrer dans le péritoine, et il n'y eut pas de péritonite.

Ainsi, ce qui dislingue celle méthode est la hardiesse aveugle qui tranche sur la canule, et d'un coup de bistouri, tout ce qui se rencontre jusqu'au foyer purulent : il faut une incision longue de 5 à 6 centimètres pour permettre une facile issue aux débris hépatiques qui flottent dans le pus de l'abcès. Little recommande encore d'introduire dans la plaie une forte pince dont on puisse écarter les mors (la pince de Lister, par exemple) : il conseille aussi de fortes pressions méthodiques sur le foie à travers la poroi de l'abdomen. L'écarteraent forcé des lèvres de la plaie par une pince est critiqué par Mabboux qui repousse également les pressions abdominales un peu brutales, à son avis, et qui sont un traumatisme nuisible, car une plaie de 6 à 8 centimètres suffit à l'évacuation du pus et des détritus qu'il renferme.

L'introduction d'un gros drain et les lavages antiseptiques par ce drain sont indispensables : il faut seulement que le tube ne soit pas trop volumineux pour obturer complètement la plaie et s'opposer à l'élablissement d'un double courant. Aussi vaut-il mieux introduire dans la poche un double drain, en canon de fusil, qui facilitera mieux le double courant nécessaire à une bonne vidange. On pourra encore dans une certaine mesure, substituer aux lavages une injection dans la poche de naphtol camphré qui, tombant lourdement au fond de la cavité fait remonter à la surface et en chasse au dehors tout le contenu : heureuse pratique que M. Périer met en usage dans l'évacuation de toute cavité purulente.

La crainte d'une rupture des parois du foyer a longtemps fait contester l'utilité de ces irrigations, qui peuvent aussi causer une vive douleur ou des accidents syncopaux, comme ceux qu'on a signalés au cours de lavages

de la plèvre. Mais ils ne s'observent que si l'on pousse avec force une injection de liquide caustique ou toxique. Ces injections antiseptiques et modificatrices, il faut les continuer tant qu'il reste dans la poche ou du pus ou des débris hépatiques. Little recommandait la solution phéniquée au centième, qui fait partie du pansement de Lister ; aujourd'hui on emploie indifféremment tous les antiseptiques.

Telle est la description sommaire de la méthode de Little. Étudions maintenant ses avantages, ses résultats statistiques, et ses inconvénients.

Les avantages ont aussitôt frappé les observateurs les plus hostiles : par cette évacuation rapide et large, les symptômes locaux et généraux disparaissent et la marche régulière de la plaie se fait sans réaction inflammatoire du côté de la séreuse : la cicatrisation est meilleure et moins lente que par les anciennes méthodes (Mabboux).

Ce mode opératoire, a-t-on dit, met à l'abri des récidives; certes l'incision faite largement et proprement pansée permet l'oblitération la plus rapide du foyer ; mais si les accidents reparaissent, comment savoir si l'on a affaire au même foyer qui s'est de nouveau rempli, ou bien si un nouvel abcès ne s'est pas formé au voisinage du premier déjà évacué ?

La supériorité de la méthode et ses nombreux succès font-ils le simple effet d'un heureux hasard et d'adhérences méconnues, comme le voulait Blot, ou bien y a-t-il quelque autre cause vraiment réelle de cette supériorité? Or, les adhérences manquent souvent, quand l'abcès est profond ou s'est développé rapidement : on constate alors l'absence de douleur ou sa faible acuité, et la grande profondeur oii l'aiguille rencontre le pus. Que si, au contraire, l'affection est ancienne, qu'un traitement médical ait déjà été institué (révulsifs de tout genre, pointes de feu, sangsue-:, véciicatoires, cautères), que la douleur locale

soit vive et superficielle, et surtout que l'aiguille exploratrice ait trouvé l'abcès à une petite profondeur, les adhérences sont très probables, presque certaines.

Mais tous les cas opérés par Little et ses imitateurs n'étaient pas aussi favorables à la production d'adhérences ; il faut donc chercher ailleurs l'explication des succès de sa mclhode, soit dans la tendance du pus à sortir au dehors plutôt qu'à pénétrer dans la cavité péritonéale, soit surtout dans l'usage de précautions antiseptiques.

Mabboux s'est demandé si la pénétration du pus dans l'abdomen est aussi fatale qu'on l'a cru : « Les feuillets du I éritoine, dit-il, ne s'écartent pas au-devant du pus pour l'absorber; et plus la voie ouverte sera large, moins le pus décollera les feuillets de la séreuse : il prendra plutôt au sortir du foie le chemin le plus libre. î II pense qu'on a trop cédé à la peur de cette invasion péritonéale et qu'en ouvrant une issue facile, on se met à l'abri de ce danger.

Quant à la méthode antiseptique, dont Little reconnaissait la valeur, l'auteur croit qu'elle n'influe guère sur les suites opératoires immédiates et qu'elle n'empêcherait pas l'infection péritonéale si le pus tombait dans le ventre. Son rôle se borne à désinfecter l'abcès, à hâter sa cicatrisation et à éviter les longues suppurations et leurs dangers.

Mais si l'on demande aux statistiques la preuve de l'efficacité de cette méthode, Little répondra qu'il comptait auparavant vingt insuccès dans vingt cas et qu'il eut ensuite 21 guérisons sur 24 opérés.

Gauran (1) a rapporté 25 opérations dont 22 guéries et Boinet (2) 40 guérisons sur 53 abcès ouverts; enfin Bichon (3) dit que sur 82 opérés de Little il y eut 63 succès et 19 décès, soit une mortalité de 23 pour 100, tandis que les anciens procédés donnaient une mortalité de 48