Pringle. Observations sur tes maladies des armées

ture donnerait au pus un écoulement facile, si facile même que toule péncLraLion dans le péritoine serait évitée, mais c'est une proposition fort contestable, et ce pus s'écoulant par la plaie en baigne les bords et par conséquent le péritoine dont il touche et menace les deux feuillets. L'antisepsie elle-même ne peut rien pour modifier la nature de ce pus, puisqu'il faut d'abord évacuer le contenu de l'abcès avant d'en laver et désinfecter la poche. Sans doute, depuis la communication de "M. Peyrot à la Société de chirurgie (janvier 1891), on tend à expliquer l'innocuité de la méthode de Liltle par la fréquente stérilité du pus hépatique (1) ; mais cette confirmation mérite d'autre^ recherches, car en certains cas le pus très virulent renferme des microbes pyogènes. Faudra-t-il désormais, pour guider son mode d'intervention, faire préalablement une étude bactériologique du pus retiré par ponction et agir suivant le résultat positif ou négatif de cet examen ? C'est bien compliquer les choses, d'autant mieux qu'il faut agir rapidement (Segond). Certes l'irruption du pus dans le péritoine fut souvent inoffensive ; il n'en faut point conclure qu'il n'y ait là un péril contre lequel certaines précautions seraient utiles.

En relevant les faits publiés, Defonlaine a trouvé seulement 3 cas où l'incision a porté simultanément sur toutes les couches recouvrant l'abcès et sans qu'il y eût adhérence du péritoine; or, ces cinq cas ont donné trois morts, dont deux par péritonite : n'y eût-il qu'une seule mort, un autre procédé serait justifié, qui mettrait à l'abri de tels accidents. Il y a plus : on est parfois exposé davantage à voir le pus pénétrer dans l'abdomen : quand le malade tousse ou vomit, la contraction de ses muscles abdominaux change les rapports des viscères, peut détruire le parallélisme des lèvres de la plaie et faire

1. N'est-ce pas là ce qui se passe après une laparotomie, quand une poche purulente pelvienne se crève dans l'abdomen, quelquefois sans accidents péritonéaux.

bailler le péritoine entr ouvert, tout prêt à recevoir le pus. De même les manœuvres de pression abdominale conseillées par Liltle sont imprudentes et dangereuses et capables de troubler Févacuation normale de la collection (Ramonet).

Tous ces inconvénients ont fait insensiblement modifier la méthode : Souvent incisant couche par couche, on ouvre largement le feuillet pariétal avant de fendre l'abcès (Kirmisson, Ramoncl) ; on fait une laparotomie méthodique, les muscles se rétractent et laissent à nu une zône de péritoine pariétal, qui une (ois incisée tombera flottante et naturellement accolée au péritoine \iscéral. Malgré les mouvements respiratoires, la cavité purulente est ainsi protégée (Defontaine). C'est ainsi que Ramonet propose d'abord une ponction non plus exploratrice, mais évacuatricc, permettant de vider le plus possible la collection afin de diminuer les chances d'infection, puis l'incision couche par couche et non plus d'un seul coup, et l'abstention absolue de manœuvres brutales de pression abdominale; il repousse enfin le chloroforme qui peut faire tousser ou vomir le malade et produire ainsi des troubles fâcheux dans les rapports des viscères abdominaux (1).

Kelsch et Kiener ont encore modifié la méthode au point de la dénaturer : dans une première séance on divise les téguments jusqu'au voisinage du péritoine, puis un à deux jours après on complète l'opération après un temps nécessaire à la formation d'adhérences au niveau de l'incision : mais ce n'est plus la méthode de Little ; elle est si changée qu'elle devient méconnaissable (2).

1. Il serait très simple de faire une anestlaésie locale : pour circonscrire la ligne d'incision, une injection d'un centigramme de cocdine en enfonçant l'aiguille à mesure qu'on pousse le piston, serait inoffensive sur un malade couché.

2. Rozemont-Malbot. Arch. de méd. et phar. milil., 1889, p. 290.

Telles sont les modificalions imposées suivant les auteurs : d'après les régions et le siège de l'abcès, y a-t-il lieu de modifier aussi la méthode ?

Il est évident que l'abcès du foie, siégeant à la face convexe et abordable par la paroi thoracique, diffère à ce point de vue de l'abcès de la face concave, bombant dans le ventre et accessible par la voie abdominale. Dans Je premier cas le danger de trouver sous le bistouri des viscères importants n'existe plus, car le foie, augmenté de volume, a refoulé le poumon dans le thorax. Le culde-sac de la plèvre est également remonté et partant peu accessible, surtout si l'incision porte sur le neuvième ou dixième espace intercostal, vers la ligne axillaire. Enfin les adhérences seront plus fréquentes et surtout faciles à prévoir : je sais bien qu'il y a danger de blesser et d'infecter successivement deux séreuses et le diaphragme ; mais encore une fois le péritoine sushépatique est toujours adhérent à la convexité du foie, le diaphragme lui est intimement soudé ; et la plèvre, si elle n'est pas refoulée en haut, a ses feuillets soudés aux côtes et au diaphragme.

La palpation et surtout l'auscultation attentive affirmeront l'existence de ces adhérences que faisait déjà prévoir le peu de profondeur de l'abcès, indiquée par l'aiguille exploratrice.

Je ne sache pas qu'on ait observé dans l'incision thoracique les dangers signalés avec l'incision abdominale , pourtant quelques chirurgiens plus prudents ont délaissé la méthode de Little pour inciser couche par couche, lentement jusqu'à la plèvre, bourrer la plaie de gaze antiseptique, puis attendre trois ou quatre jours, et plus, s'il le faut, avant d'inciser ensemble plèvre, diaphragme, péritoine et foie (Cas de M. Périer). C'est du reste l'ancien procédé de Récamier, que Volkmann a emprunté pour ouvrir les kystes hydaliques.

Aussi bien nous allons voir comment la ^néthode thoracique du procédé de Little a été récemment modifiée par la

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crainte de dangers analogues à ceux de la méthode abdominale. « Les faits qui précèdent, les rapports anatomiques et le raisonnement ont imposé une méthode nouvelle, qui n'expose pas à blesser d'emblée, par le bistouri, estomac, intestin, épiploon ou vésicule biliaire, qui n'oblige pas à de pénibles manœuvres pour lier un vaisseau de la paroi au milieu du pus et auprès du péritoine ouvert, qui protège la cavité abdominale contre une invasion purulente et évite enfin la sortie brusque de l'intestin ou de l'épiploon sous les efforts de toux et de vomissements » (i). C'est une laparotomie lente, ne laissant rien au hasard, qui n'ouvre et n'évacue Tabcès qu'à coup sûr et sans surprise, et ne risque pas de léser, chemin faisant, quelque organe essentiel.

A ce point de vue opératoire, on étudiera d'abord les abeès du foie qu'on pourrait appeler abdominaux (accessibles par l'abdomen), puis les abcès thoraciques.

1° Abcès du foie abdominaux. Incision méthodique couche par couche, et ouverture de l'abcès après suture du foie à la paroi abdominale.

L'opération ainsi conduite permet, en conservant pour guide le trocart explorateur, de donner à l'ouverture l'étendue et la direction désirables, de faire l'hémostase à mesure que s'enfonce le bistouri, d'inciser le péritoine délibérément et sans crainte, bref de savoir jusqu'au but où l'on est, où l'on va et comment on opère. Elle permet aussi d'écarter de la route à suivre tout organe qui s'y trouve naturellement, ou s'y précipite accidentellement par un effort de toux ou de vomissement chloroformiques. En résumé, si elle est assez compliquée, elle offre en revanche le maximum de sécurité.

Toutes précautions soigneusement prises comme dans