Canniot. Th. Paris, 1891, p

en bas et de dedans en dehors, commence à trois centimètres du sternum et se termine à l'union de la dixième côte et de son cartilage. On sectionne successivement la peau, le tissu cellulaire sous-jacent, le grand oblique et le grand droit; ce dernier coupé seulement dans sa portion externe, est refoulé vers l'appendice xiphoïde ; la lèvre supérieure de la plaie est ensuite disséquée pour bien découvrir la partie à réséquer. La face externe du rebord cartilagineux du thorax apparaît: il faut isoler ce rebord en bas et en arrière. Inférieurement on désinfcère le petit oblique en arrière; avec la rugine on sépare les cartilages costaux des attaches du transverse et des fibres inférieures du diaphragme. Ce temps de l'opération est facile à exécuter si l'on ne s'écarte pas du squelette, et qu'on se rappelle le trajet du cul-de-sac pleural. « On sait qu'en ce point la plèvre passant sur la face postérieure du cartilage de la septième côte, croise la partie interne du septième espace intercostal, puis descend obliquemeiit en bas et en arrière, croisant les huitième, neuvième, dixième cartilages costaux : plus la côte est inférieure, plus la plèvre est rapprochée de la portion osseuse, si bien qu'au niveau de la onzième côte la plèvre vient passer sur la portion osseuse. Donc l'extrémité antérieure des 8°, 9^ 10^ et 11° cartilages costaux n'est pas recouverte par la plèvre et peut être réséquée sans ouvrir la cavité thoracique. »

La portion de thorax à réséquer a une forme triangulaire ou trapézoïde dont le grand côté est représenté par le rebord costal ; elle comprend une assez grande partie des 10®, 9^ et huitième cartilages costaux avec la portion correspondante des espaces. Le huitième cartilage sera coupé en deux points : près de son origine et à son point de réunion avec celui de la septième côte; quelqueibis il faut encore remonter davantage et sectionner ce dernier cartilage; pour le faire, on relèvera prudemment la plèvre, qui du reste est parfois adhérente en ce point et

souvent remonlée. Si pourtant lo cul-de-sac était ouvert, on en ferait aussitôt la suture.

Une fois enlevé ce volet Ihoracique, le foie devient accessible^ et sa portion convexe facile à explorer de l'œil et du doigt ; alors comme précédemment on ponctionnera et suturera l'organe avant d'ouvrir son abcès.

Hépatocolosiomie.

On a décrit encore une autre opération, destinée dans les abcès de la face inférieure du foie à imiter la nature, c'est-à-dire à aboucher l'abcès dans le colon pour favoriser son évacuation (l).

Cette opération très rationnelle sera rarement pratiquée,, car de deux choses l'une : ou l'abcès du foie ainsi localisé est petit, évoluant sans grands symptômes, ni signes locaux et partant très difficile à reconnaître ou même à soupçonner ; ou bien il évoluera plus vite et gagnera la périphérie de l'organe, faisant plus ou moins saillie et se révélant sous le rebord costal ; dans ce dernier cas la laparotomie suffira pour le découvrir et l'évacuer.

Même si Tabcès de cette portion reste profond et peu accessible directement, il vaut peut-être mieux, une fois le foie découvert sous les fausses côtes, en traverser une bonne part pour arriver ainsi jusqu'à l'abcès. J'ai vu M. Périer agir ainsi dans un kyste hydatique central du foie, en perforant avec une pince de Lister une épaisseur de 10 centimètres de tissu hépatique avant de parvenir à la poche kystique : il n'y eut aucun accident, notamment pas d'hémorrhagie.

L'évacuation spontanée de l'abcès, dans ces cas, donne 50 pour 100 de succès; si l'on opère, l'intervention est sérieuse. C'est le manuel opératoire que M. Terrier a préconisé pour la choléerjslentéroslomie. On fait d'abord une incision sur le bord externe du muscle droit, du