Ardu de medccine,>oût-novembre

déborde de trois à quatre centimètres. Quant à la fièvre, elle affecte les allures d'une flèvre intermittente quotidienne, mais il semble au dire du malade, qu'il n'aurait jamais eu de fièvre paludéenne et que les mouvements fébriles auraient toujours coïncidé avec les crises hépatiques : d'ailleurs la régularité des exacerbations vespérales qui ne sont jamais retardées ni influencées par le sulfate de quinine, et le caractère spécial de cette hyperther- • mie qui ressemble à la fièvre hectique, font supposer que c'est bien une fièvre de suppuration. Le malade, interrogé avec insis- . tance sur ce point important, assure que ni en Indo-Chine ni en ■ France il n'a eu de dysentérie, ni de diarrhée, il est habituellement constipé, et ses selles en ce moment sont normales.

l»"" janvier. — Le malade semble de plus en plus présenter tous les symptômes d'un abcès du foie : on trouve un peu d'œdème de la paroi thoracique en arrière ; la percussion fait constater à ce niveau une douleur localisée très vive ; de plus la matité remonte jusqu'au neuvième espace intercostal. Le signe de frottement périhépatique n'est pas perçu.

Opération le 6 janvier. — Trois ponctions sont faites : la pre mière en avant de la ligne mamelonnaire dans le huitième espace intercostal; la deuxième sur la ligne axillaire, dans ce même espace ; la troisième en arrière de la ligne axillaire, dans le neuvième. Cette dernière seule donne du pus phlegmoneux, teinté de rouge : sur la canule du trocart comme guide on fait une large ouverture, en incisant en même temps peau, muscles intercostaux et parenchyme hépatique. Par l'ouverture large de huit à neuf centimètres, il s'écoule 500 grammes de pus épais.

Avec le doigt on constate que les parois sont constitués par le tissu hépatique, non ramolli et sans irrégularités ni trajets fistu leux périphériques. La cavité se vide facilement et l'on en fait le lavage avec deux litres de liqueur de Van Swieten, puis un litre d'eau boriquée : triple drain en caoutchouc. Pansement.

Le lendemain la fièvre a disparu aussi bien que les douleurs hépatiques : mais il y a des vomissements, des coliques avec ténesme, de la stomatite avec salivation : ces symptômes d'inLoxication mercurielle durent 9 jours. Les jours suivants les lavages sont faits avec l'eau boriquée. Le dernier drain est enlevé le 19 janvier.

Exeat le 14 mars.

Obs. IV (résumée).— Abcès du foie. — Gallard. Clinique médicale delà Pitié, 1877, p. 301.

Un homme de 44 ans, alcoolique, fui pris en octobre 1868 de coliques vives et de diarrhée, qui fut suivie, quelques jours après, de selles sanguinolentes aveclénesme anal: il présenta, en un mot, tous les signes de la dysentérie. Il se plaignait d'un malaise général, avait de la fièvre, parfois des frissons, et l'appétit * perdu: on avait d'abord diagnostiqué un épanchemenl pleurétique pour lequel on lui prescrivit l'application d'un vésicatoirc. Quelque temps après, en mars 1869, il entra à l'hôpital.

A l'examen on était frappé de l'aspect particulier qu'il présentait : il était amaigri et sa physionomie portail les traces d'une longue souffrance : sa peau offrait une teinte jaunâtre, anémique. Il avait le pouls petit et fréquent ; son appétit était perdu, et sa langue couverte d'un enduit saburral ; son ventre était souple, mais un peu douloureux, il avait des selles liquides, fréquentes et peu abondantes. L'examen de la poitrine ne révélait l'existence d'aucune altération siégeant du côté gauche : à droite on constatait par la percussion une matité remontant jusqu'au milieu delà fosse sous-épineuse : l'auscultation permettait d'entendre quelques râles sous-crépitants disséminés, avec un léger bruit de frottement, mais on n'obtenait que des résultats négatifs quand on faisait parler ou tousser le malade. Le symptôme sur lequel il appelait particulièrement l'attention était une douleur vive, profonde, qu'il éprouvait au niveau de l'hypochondre : cette douleur s'irradiait jusqu'au-dessous de l'omoplate. En explorant la région ae l'hypochondre on constatait qu'elle était manifestement déformée et que la saillie qui existait à son niveau avait effacé la trace des espaces intercostaux inférieurs. Cette saillie ne s'étendait pas en haut, au-delà du mamelon , en bas elle descendait jusqu'à la dernière fausse côte. La tumeur que formait cette saillie était mate à la percussion, elle était rénitente; et lorsqu'à sa surface on exerçait une pression même légère, on déterminait une dou- If^ur vive qui s'irradiait vers l'épaule, le long de la paroi thoracique et surtout du côté de l'épigastre.

En présence de tels symptômes le diagnostic fut d'abord indécis. Il existait bien quelques signes de pleurésie, mais ils ne présentaient pas un ensemble complet, mais une allure anormale. Ce

qui frappait surtout l'allention, c'était la douleur, développée par la pression de l'hypochondre droit, et plus particulièrement la saillie formée par l'élévation des fausses côtes, qui étaient déjetées en dehors et déterminaient une augmentation notable de la demi-circonférence du côté thoracique droit, supérieur de i centimètres à celle du côté gauche.

En présence de la dysentérie qui avait marqué le début des accidents, et persistait encore, on songea à la possibilité d'un abcès du foie. Quelques jours après, l'hypothèse devint certitude quand en examinant la tumeur on la trouva augmentée de volume, plus saillante et manifestement fluctuante.

Une application de pâte de Vienne fut faite au point culminant de- la tumeur, à la partie externe du septième espace intercostal. • Une ponction exploratrice faite peu à peu sur l'eschare donna issue à du pus, bien lié, mêlé d'un peu de sang. " La peau et les couches sous-jacenles étant incisées, on ponctionna l'abcès avec un gros trocart à paracentèse abdominale. 11 s'écoula au moins 230 grammes de pus phlegmoneux, de couleur lie de vin. Une sonde en gomme élastique fut inlroduite à travers la canule du trocart, qui fut ensuite retirée pour laisser la sonde à demeure. Les Jours suivants, il y eut moins de fièvre et la tumeur s'était affaissée en partie. Les douleurs de l'hypochondre sont devenues plus sourdes, la diarrhée ne persiste plus. L'appétit est revenu, l'état général est meilleur. Au bout de 8 jours, on remplace la sonde par un tube à drainage pour rendre plus facile le lavage -du foyer à l'eau tiède.

■ A partir de cette époque, l'amélioration continue et. peu à peu le malade reprit ses forces ; mais une fistule persista pendant toute une année.

Obs. V [résumée). — Abcès du foie pris pour une pleurésie.— Vedel. Tribune médicale, 1880, p. 245.

En 1869 entrait à l'hôpital de MéJéah un homme de 35 ans, acclimaté en Algérie depuis 5 ans, sans antécédents alcooliques, syphilitiques ou paludéens. Depuis longtemps il soufl'rait dune vive douleur à l'hypochondre droit, au niveau de la dixième côte ; de là elle s'irradiait à la clavicule. En même temps toux opiniâtre, quinteuse ; expectoration abondante ; pas de réaction -fébrile; appétit conservé et forces non modifiées. Au bout d'uti

moîs les douleurs avaient cessé et la toux était calmée., Exeal, En février 1880, un mois et demi après sa sortie, le malade revenait.

Ses douleurs avaient reparu, toujours vives à la dixième côte ; la respiration était difficile, la toux fréquente et par quintes; mauvais état général.

Amaigrissement, teinte subictérique, anorexie, pas de fièvre.

Rien d'anormal à la percussion et à l'auscultation.

Sur la paroi abdominale, entre l'appendice xiphoïde et le pubis, sur la ligne médiane, existe un réseau à larges mailles de veines dilatées.

Le ventre est ballonné, sans ascite. T. 37. L'urine, de quantité et densité normales renferme 34 grammes d'urée par litre.

La localisation delà douleur, l'aspect subictérique du malade, la dilatation des veines superficielles de l'abdomen, l'absence de tout autre symptôme, pouvaient faire croire à une cirrhose atrophique.

Après quelques jours, apparaissait une tumeur quasi fluctuante du volume d'une noix, occupant les cinquième et sixième espaces intercostaux.

La douleur de l'hypochondre et de la clavicule étaient moins vives, mais réveillées par la pression.

En percutant le thorax à droite, on trouvait en avant une exagération de la sonorité dans toute l'étendue du poumon, en arrière une submatité en haut et unematité complète en bas.

A l'auscultation, à gauche, on entend en avant et en arrière dans tout le poumon des râles fins et humides: expiration prolpn- ,gée ; à droite avec ces raies existent aux deux temps de la respiration des craquements fins et nombreux, perçus dans les 2/3 du poumon.

Aux deux tiers supérieurs du poumon, souffle léger et absence presque complète de murmure vésiculaire' au tiers inférieur, celui-ci disparaît complètement.

L'aspect général est mauvais, et l'amaigrissement considérable. Insomnie, dyspnée, expectoration purulente, appétit nul. Pas de fièvre, ni diarrhée.

On. pouvait diagnostiquer une pleurésie diaphragmatique, avec épanchement purulent, enkysté par des fausses membranes et dont le pus tendait à se frayer une voie à travers les cinquième et

sixième espaces inlorcosLaiix. Los râles humides et fins entendus à gauche, sont dus à une congeslion pulmonaire : les craquements seraient des bruits pleurétiques. Les râles simulant ces gargouillements se passeraient dans une cavité close, enkystée dans la plèvre, et l'absence de murmure vésiculaireà droite et en bas serait la conséquence forcée de l'épanchement. L'autopsie prouva comme cette opinion était juste et non celle de tuberculose vers laquelle penchaient quelques médecins.

Le diagnostic ainsi posé, on fait l'empyème, en pratiquant une ouverture au niveau de la tumeur, et disséquant couche parcouche : il s'écoule 1 litre 1/2 de pus blanc verdâlre, crémeux. Le diagnostic était donc confirmé, ou du moins semblait l'être. Un 4rain est laissé à demeure, et la cavité lavée chaque jour au chloral .

Mais l'état général reste mauvais, et 4 jours après le malade meurt.

A l'autopsie, au niveau du point ponctionné, on trouve une cavité pleine de pus, de la grosseur d'un œuf d'oie et limitée par de fausses membranes. Au niveau de la colonne vertébrale, quel- -ques adhérences ; dans tout le reste de son étendue la plèvre est sans altération. Les poumons sont sains. La paroi abdominale enlevée, on voit que la convexité culminante du foie, ainsi que sa grosse extrémité, sont intimement unies à la voûte du diaphragme, de sorte que pour isoler l'organe il faut une vraie dissection ; celle-ci faite, on tombe sur un abcès énorme de forme •sphéroïdale, creusé entièrement au-dessus et aux dépens du lobe droit. La portion correspondante du diaphragme a disparu. L'abcès, après s'être frayé une voie à travers la paroi costo-diaphragmatique, est venu déboucher supérieurement contre la plèvre pariétale entre la cinquième et la sixième côtes. Ainsi limité l'abcès occupe verticalement l'espace compris entre les cinquième et neuvième côtes : il mesure verticalement 12 centimètres et 11 centimètres horizontalement.

Obs. VI. (résumée). — Abcès du foie avec abcès sous-phrénique pris pour pleurésie purulente. — Rabaine. Journal de médecine de Bordeaux, 1884, p. 264.

Un homme de 26 ans, entre à l'hôpital Saint-André, le U avril 1884: il n'a jamais quitté Bordeaux et ne fut jamais malade. Il

— l-iS —

y a déjà 8 mois il ressentit dans la région lombaire des douleurs sourdes qui depuis ne l'ont point quitté. Puis survint un point de côté localisé aux septième et huitième espaces intercostaux ; en même temps petits frissons et diarrhée. Ces frissons ont cessé 3 semaines avant son entrée, mais la dyspnée et le point de côté ont persisté.

A son entrée, amaigrissement, faciès jaunâtre ayant le teint cachectique des cancéreux ; inappétence, céphalalgie, lumbago et point de côté à la septième côte. A l'inspection du thorax, les espaces intercostaux à droite sont voussurés, à gauche excavés : pendant la respiration la moitié droite du diaphragme est immobilisée. Sur la partie latérale droite de la poitrine, au niveau des cinquième, sixième et septième côtes, tumeur acuminée, violacée, à fluctuation profonde, et dont le sommet est au sixième espace, à grand diamètre horizontal.

Au cordeau la mensuration du thorax donne au niveau de la partie la plus saillante 47 centimètres à droite et 42 à gauche ; à 4 doigts au-dessous des mamelons 42 centimètres à droite et 40 à gauche. A la palpation œdème considérable des parois . thoraciques jusqu'cà la deuxième côte en haut, jusqu'au rebord inférieur

des côtes en bas.

Vibrations thoraciques abolies à droite. La percussion du côté droit donne en avant une matité qui s'étend d'une horizontale passant par le mamelon jusqu'à une horizontale menée par l'ombihc. Du mamelon, la ligne supérieure de matité descend obliquement jusqu'à un doigt au-dessus de l'appendice xiphoïde pour se confondre avec la matité du foie qui s'étend dans l'hypochondre gauche à 3 doig's au-delà de la ligne médiane. Puis cette Hgne de matité descend obliquement de gauche à droite pour rejoindre la -imite inférieure, à 1 centimètre en dehors de l'ombilic, en passant à 1 doigt au-dessus de ce dernier. En arrière, à droite, la matité est plus intense sur la ligne axillaire, et s'étend de la

sixième côte à une horizontale menée par la deuxième vertèbre lombaire. A gauche sonorité normale. A l'auscultation silence en bas et à droite ; agophonie en avant et en arrière à la limite supérieure de matité.' Pas de pectoriloquie aphone. Respiration

soufflante dans le reste du poumon droit. Le bord, antérieur du foie est au niveau de la ligne inférieure

de matité.

T. 89 0. Mauvais état général. Selles noires et fétides. Urines sans albumine.

12 avril. — Frissons répétés. Dyspnée ; point de côté.

Une ponction faite au sommet de la tumeur du sixième espace intercostal donne 3 litres d'un liquide- purulent, couleur chocolat.

Amélioration notable ; la douleur et la dyspnée ont presque disparu. L'étendue de la matité a considérablement diminué.

20 avril. — Nouvelle ponction avec le (rocart courbe, dont la canule est laissée en place : lavage avec siphon de Potain. ■ 28. —Malgré les lavages répétés, la canule est fréquemment obstruée, la fièvre a reparu (39°), avec sueurs fréquentes ; dyspnée et diarrhée.

Mort le 17 mai.

A l'autopsie, les parois thoraciques sont infiltrées de pus : il y a de la nécrose des sixième, septième, huitième et neuvième côtes droites. Les cavités pleurales sont libres et vides à gauche et dans la partie supérieure droite.

Du côté droit, le diaphragme est intimement soudé aux côtes et au poumon par d'épaisses adhérences : le poumon accollé au diaphragme était ainsi refoulé jusqu'à la cinquième côte. Audessous du diaphragme on tombe dans une grande cavité purulente, limitée en haut par ce muscle, en avant par la face antérieure du foie et des adhérences péritonéales, en dehors par la face interne des côtes, et en arrière par le hile du foie et le bord externe du rein droit. La limite intérieure de cette cavité est devenue manifeste quand le foie fat enlevé et laissa voir sur sa face convexe et son bord droit une vaste échancrure purulente, grosse comme une tête de fœtus : cette cavité était limitée par du tissu hépatique, tout déchiqueté, dont quelques lambeaux rougeâtres flottaient dans le pus.

Obs. VII. — Abcès du foie simulant une tuberculose pulmonaire.

Kôllner et Schlossberger. Deulsches Archiv. fur Klinische Medicin., 1883, p. 605.

Un aliéné de Saint-Quirin (district de Sarrebourg), fut conduit on mai 1880 à l'asile de Sarreguemines : son état général était excellent. Au bout de 6 mois il perdit ses forces et maigrit rapidement : son poids tomba de 66 à 56 kilogrammes ; malgré une toux

conliQuelle et de la fièvre, lexamen des organes, surLoul des poumons, ne donna rien.

Après une légère amélioration, en février 1881, l'élat redevint mauvais, et le malade expectora des crachats abondants mucopurulents, rougeâtres ; fièvre à exacerbalions vespérales : douleurs dans le côté droit.

Repos au lit. Respiration très faible. Râles disséminés. Durant le mois de mars, la fièvre est continue, avec rémissions matinales ; les crachats sont abondants, sans quintes de toux particulières ; ils deviennent bientôt très sanglants, rouge brique, de consistance visqueuse, non fétides, et montrant au microscope des fibres élastiques.

Cependant l'appétit est perdu, les forces diminuent et l'amaigrissement fait de rapides progrès. Sueurs nocturnes.

Diarrhée abondante, avec lambeaux de muqueuse sanguinolents. Les phénomènes pulmonaires sont insignifiants et insuffisants à expliquer les symptômes antérieurs. Rien d'anormal dans les autres organes : cœur, rate et foie- normaux en apparence.

Au commencement d'avril, la diarrhée qui devient à peu près constante renferme souvent du sang. Les crachats avaient touiours le même aspect, mais au milieu du mois leur abondance diminua. Puis tout à coup, dans la nuit du 15 au 16 avnl, après une température de 40% survint une expectoration très abondante de crachats purulents, très fétides, brunâtres : ils restèrent dans la suite plutôt purulents que sanglants, et contenant des fibres

élastiques. , , -

Le ''b avril fut constaté un épanchement pleural droit : matite absolue en arrière à partir du milieu de l'omoplate; en avant à partir de la quatrième côte et suppression de la respiration. Le 29 avril, mort.

A l'autopsie, on trouva un volumineux abcès du lobe droit du foie qui avait perforé le diaphragme et déterminé une grande cavité siégeant à la fois dans le poumon et dans le foie. Dans le poumon l'abcès communiquait avec une bronche du lobe inférieur et par une ouverture delà grosseur de ^20 pfennigs avec la cavité

Latremière communication avait dû se faire au moment de la vomique dans la nuit du 15 au 16 avril, et la seconde- immédiatement avant l'épanchement pleural découvert le 25.

La cause de cet abcès resta inconnue. Il n'y avait pas d'œdéme de la région : dans la plèvre droite deux litres de liquide fétide, couleur café au lait, où nagent de nombreux flocons. Le poumon droit est uni à la paroi thoraciquc par des adhérences nouvelles et faciles à rompre. La base do ce poumon est adhérente au diaphragme, qui est lui-même intimement uni à la surface supérieure du lobe droit du foie. En cherchant à les séparer, on tombe dans une cavité purulente hépatique, de la grosseur d'une tête d'enfant, qui a perforé le diaphragme et s'étend profondément aussi bien dans le parenchyme du foie que dans le lobe inférieur du poumon.

La cavité est remplie de pus jaune, visqueux ; les parois en sont épaisses, couenneuses, inégales et comme rongées.

Dans le foie, à la limite des lobes droit et gauche, près du bord antérieur se trouve un second abcès, de la grosseur d'une noisette, et rempli de pus jaune, épais.

Sur la muqueuse de l'intestin grêle nombreuses ecchymoses.

L'intérêt de ce cas est dans le début insidieux, presque sans symptômes ni douleurs. La toux avait fait croire à une phthisie sans symptômes objectifs : une fièvre continue avec exacerbations vespérales ne pouvait que confirmer cette opinion, jusqu'à ce que l'attention fût attirée sur un autre organe par le rejet de crachats rougeâtres, qui ne contenaient d'abord aucunes fibres élastiques. L'abondance de cette expectoration et l'origine de la pleurésie droite furent expliquées par l'autopsie.

Obs. VIII (résumée). — Abcès du rein pris pour un abcès du foie. — Gallard. Clinique médicale, p. 298.

Une femme au teint pâle, à la face grippée, soufTrait depuis plusieurs mois d'une douleur intense au niveau de l'hypochondre droit. On constatait dans cette région une saillie considérable, douloureuse spontanément et à la pression. Cette tumeur était arrondie, globuleuse, de la grosseur du poing d'un aduUe et donnant une sensation nette de fluctuation; elle se continuait avec la matité du foie, et quoiqu'elle fût située un peu bas, du côté de la fosse iliaque, on crut pouvoir l'attribuer à un abcès du foie ; en tout cas la présence d'une collection liquide et même purulente était évidente, et l'on fit une ponction au niveau du point le plus saillant de la tumeur. Il s'écoula immédiatemen

— lo2

environ 200 grammes de pus jaunâtre el bien lié, et la malade enrouva un soulagement notable qui se maintint plusieurs jours, au bout desquels il ne sortit plus de pus par la canule laissée a demeure ; puis survinrent des accidents de septicémie qui emportèrent la malade en 10 jours. • , p- •

A l'autopsie, on trouva un abcès siégeant non dans le foie, mais dans le rein droit, qui avait été complètement déirait par la suppuration, et se trouvait transformé en une vaste poche purulente, anfractueuse, qui ne contenait pas de calculs.

Cet organe avait contracté des adhérences tellement intimes avec le foie, et l'avait tellement refoulé en bas et en avant, que ce dernier se trouvait aplati el réduit à une mince lame, recouvrant le rein dans ses deux tiers supérieurs. C'est à travers cet e lame de tissu hépatique que l'on avait perçu la fluctuation, et le irocart l'avait traversée pour arriver jusqu'au foyer purulent.

OBS. IX (résumée) . - Abcès du foie sans cause^^V^!^ "«^ fièvre typhoïde. - Arnaud. Marseille médical, 1887, p. 146.

Le 28 octobre 1885, entrait à l'hôpital de la Conception de Marseille un journalier d^ 19 ans qui n'avait jamais eu de diarrhée ni de dysentérie: pas d'impaludisme, pas d'alcoohsrae.

Malade depuis 15 jours, il se plaignait de courbature avec céphalalgie, d'étourdissements et de fièvre avec exacerbalions vespérales, sans frissons.

Le visage exprime la stupeur ; la langue est salle, saburrale, un peu rouge sur les bords; le ventre ballonné, surtout au niveau du creux épigaslrique ; léger gargouillement dans la fosse ihaque droite : selles diarrhéiques à la suite d'un purgatif, plus lard remplacées par de la constipation. On croit apercevoir quelques taches rosées; la rate semble volumineuse, mais ce qui rappe surtout, c'est l'augmentation de la matité hépatique avec une résistance spéciale à la palpation de l'épigastre.

Le foie ne déborde pas les fausses côles, mais la base de la poitrine paraît élargie du côté droa ; les côles sont un peu portées en dehors et leur obliquité est sensiblement diminuée

La matité du foie remonte presque jusqu'au mamelon. Pas de traces de fluctuation, pas de douleur spontanée dans la région de l'hypochondre droit ; la pression au niveau du foie est a peine sensible.

Pas d'iclère. A l'auscultalion, râles decongeslion dans les poumons en arrière el aux bases, un peu plus marqués du côté droit. Le diagnostic fut d'abord hésitant. L'exploration du foie démontrait une augmentation de volume de l'organe; mais le peu de sensibilité à la pression, la date relativement récente de la maladie, la marche de la fièvre continue sans frissons, ni sueurs, l'absence de cause de maladie aiguë du foie, tout cela fait éliminer une affection primitive de cet organe, et l'on pense à une fièvre typhoïde avec légère congestion hépatique.

4 novembre. — Le sixième jour de son entrée, le malade se plaint d'une très vive douleur à la base droite de la poitrine, avec dyspnée intense et exacerbation de la fièvre. A l'auscultation, matitéen arrière et à droite jusqu'à l'épine de l'omoplate : disparition du murmure vésiculaire, pas de souffle ni râles ; diminution des vibrations qui restent pourtant perceptibles dans une assez grande étendue de la matité.

Diagnostic : Pleurésie avec épanchement.

Le lendemain, délire et mort.

A l'autopsie, pas d'ulcérations intestinales.

Abcès du foie siégeant à la face convexe du lobe droit, et contenant environ 500 grammes de pus épais, lie de vin : Foie très adhérent au diaphragme, qui est perforé et a laissé passer dans la plèvre, une partie du pus de l'abcès hépatique. Pas de perforation du poumon. Il n'y a pas d'adhérences péritonéales au devant de l'abcès, entre la paroi thoraco-abdorainale et le foie, irais seulement quelques plaques de périhépatite à la face antérieure de la glande.

Obs. X (résumée). — Abcès du foie pris pour granulie ou dolliiénenlérie. — Chevallier. Gaz. médic. de Nantes, 1888, p. 40.

Le 19 novembre 1888, entrait à l'Hôtel-Dieu, un marin, bien constitué, dont l'état général était satisfaisant : diarrhée depuis huit jours : pas de fièvre, ventre non ballonné, ni douloureux : on crut à une simple entérocolite.

21 novembre. — Violent accès de fièvre : T. -i0°,3. P. 110°. A l'auscultation, râles soufflants etsibilants dans toute la poitrine. Les deux jours suivants l'état reste grave : les phénomènes slé- Ihoscopiqucs se modifient peu.

Le soir, T. 40% le matin, T. 38°. Diarrhée abondante : 8 à 12 selles par jour, non sanglantes. Pas de vomissements ; languesèche et rouge.

A. partir du 25, on n'observe plus les grandes oscillations de température, qui persiste à 39°. A ce moment un nouveau symptôme survient ; c'est une dyspnée très intense. L'auscultation ne révèle pas de modifications pulmonaires ; toutefois à la base du poumon droit on entend des râles très nombreux et gros, une espèce de gargouillement. Toute la moitié droite du diaphragme est immobilisée. Quoique le malade n'accuse pas de douleur de ce côlé, l'attention est attirée vers le foie. Il est hypertrophié : en haut, ses limites sont difficiles à établir; en bas, il déborde les fausses côtes de quatre à cinq travers de doigt. A la palpation rien d'anormal; pas de bosselures, ni de fluctuation. Le malade n'en souffre pas spontanément; seule la pression détermine de la souffrance. Malgré ces symptômes négatifs, on pense à une hépatite, surtout parce que le malade est marin.

Le malade questionné apprend qu'il a eu une violente dysentérie en Cochinchine, en 1869 : il est resté alors plusieurs mois à l'hôpital de Saigon, pour cette dysentérie et pour une maladie du foie. Depuis lors on ne trouve rien du côté du foie, ni du gros iiteslin. Pendant 19 ans, santé excellente. .

L'importance des lésions que révèle l'auscultation laisse supposer une granulie avec pleurésie diaphragmatique, et en même temps un peu d'hépatite et de périhépatite. A la suite d'application de vésicatoires les signes slétoscopiques s'amendent, surtout dans 1^ poumon gauche et au sommet du poumon droit. A la base de ce dernier, les râles ont persisté jusqu'à la fin.

Le 29. — Les selles du malade devinrent brusquement sanglantes, mais sans caractère dysentérique. On hésite entre gra- . nulie et dolhiénentérie.

Fièvre rémittente à exaspérations vespérales. Langue sèche, grillée ; anorexie, ventre douloureux dans la fosse iliaque droite et gauche. Diarrhée et hémorrhagies intestinales. Pas de stupeur, pas de céphalalgie, ni épistaxis, ni taches.

Le 1" décembre et les jours suivants, diarrhée sanguinolente. La fièvre disparaît peu à peu ; la température ne dépasse pas

6 décembre. — État général grave : pouls à peine perceptible ;

T. 37°, 5, grande faiblesse. Extrémités glacées, selles nombreuses, sanglantes. Mort.

A l'autopsie, le 8. — On trouve dans la cavité péritonéale trois litres de Mquide citrin. Péritoine sain, un peu épaissi, sans granulations tuberculeuses : pas d'adhérences entre les anses intestinales. Le foie hypertrophié remonte jusqu'au sixième espace intercostal ; il est très adhérent au diaphragme; En essayant de rompre ces adhérences, on crève un volumineux abcès de foie, siégeant à la partie supérieure du lobe droit et à sa face convexe : il s'en écoule environ un demi litre de pus épais, jaunâtre. Le tissu encore sain du foie est très friable : les parois de l'abcès sont anfractueuses et délimitées. Estomac et intestin grêle sains; muqueuse du gros intestin très congestionnée : en de nombreux points, ulcérations étendues et profondes, témoignant de lésions déjà anciennes. Poumons congestionnés, lésions de bronchite, marquées surtout à la base, complètement splénisée et adhérente au diaphragme. Pas de tubercules.

Obs. XI (résumée). — Abcès du foie pris pour un kyste hyclatique suppuré. — Autopsie. — Hirtz. Société anatomique, 4875, p. 133.

Une femme de 49 ans entrait à l'hôpital Saint-Antoine dans le service de M. Brouardel, le 3 février 1875.

Elle est née à Paris qu'elle n'a jamais quitté : pas de syphilis pas d'alcoolisme. 11 y a 15 mois elle fut prise dans la région hépatique d'un point de côté douloureux, sans ictère, ni embarras gastrique.

En décembre 1874, anorexie, digestions pénibles, alternatives de diarrhée et de constipation, le soir accès de fièvre, durant une partie de la nuit. Amaigrissement rapide.

Lors de son entrée, étal général mauvais ; traits tirés, abdomen augmenté de volume, parois sillonnées de veines dilatées, la circulation porte paraît gênée. Pas d'hémorrhoïdes.

Par la parcussion et la palpation, on reconnaît que le foie forme une tumeur volumineuse qui occupe l'hypochondre droit, la région épigastrique et l'hypochondre gauche. En haut il s'élève au-dessus du rebord costal de 5 centimètres sur la ligne mamemolonnairc: en bas il déborde ce rebord costal de 17 centimè-

1res. La palpalion en est douloureuse ; il n'y a ni frémissement, ni fluctuatioa. OEdème de la paroi, pas d'ascite. La rate est normale ; rien au cœur. Inappétence ; pas de diarrhée : se'les ^ normales. Urines un peu biliaires, sans sucre ni albumine. Quantité : 800 grammes avec 8 gr. 82 d'urée.

Les jours suivants la matité du foie remonte sans que la limite inférieure se modifie. Température 38à 39%5.L'état général s'aggrave. Cacliexie. M. Brouardel pense à un kyste suppuré du foie.

10 février. — Broncho-pneumonie qui empêche de faire une ponction. Mort le 17.

A l'autopsie, au-dessous du ligament coronaire, on voit la surface convexe du foie refoulée par une tumeur fluctuante qui répondait à la face inférieure des fdusses côtes. On incise la paroi de la lumeur, et 600 grammes de pus, coloré par de la bile, s'écoulent. Sur toute l'étendue des parois de l'abcès s'ouvrent des orifices de canalicules biliaires qui laissent écouler par la pression une bile muqueuse. M. Cornil a constaté que l'abcès est creusé dans la substance même du foie et qu'il ne saurait être considéré comme un kysle dégénéré. Cette femme n'a jamais quitté Paris; marchande des quatre-saisons elle appuyait les- brancards de sa charrette sur sa région hépatique ; peut-être pourrait-on dans l'étiologie faire entrer en ligne de compte cette cause d'irritation du foie.

Obs. XII. — Abcès de foie, où Vobscurité des symptômes n'a pas 'permis le diagnostic -pendant la vie. — Ghomel. Gazette des hôpitaux, 1842, p. 23.

Une femme de 35 ans, sujette aux douleurs de tête, fat prise subitement de malaise général, de vertiges et de vomissements : grande faiblesse, décubilus dorsal; anurie. On pensa d'abord à une fièvre typhoïde. La langue était sèche, noirâtre, les lèvres recouvertes d'enduit brunâtre avec éruption herpétique. Pouls petit. Pas de gargouillement dans l'abdomen, pas de météorisme, ni d'épistaxis.

L'excrétion si peu abondante de l'urine, sa couleur rouge, le défaut d'albumine appelèrent l'attention du côté des reins et firent soupçonner une néphrite dont les vomissements eussent étésym-

pathiques ; on pouvait d'autant mieux le croire qu'il était survenu un œdèrae graduel des membres et du tronc. D'un autre côté, ce phénomène rapproché de l'extrême faiblesse du pouls pouvait inspirer des inquiétudes sur l'état du cœur, et bien que l'auscultation ne pût faire reconnaître de lésion de cet organe, on pouvait craindre la formation dans sa cavité soit de caillots, soit de fausses membranes. On ne peut être fixé pendant la vie.

A l'autopsie on trouva dans le foie, un abcès de volume d'un œuf de poule, situé à la partie supérieure du grand lobe, au voisinage de la veine cave et de la veine porte, dans lesquelles il a laissé couler le pus. Le parenchyme du foie qui l'entoure est partout tapissé d'une fausse membrane. La situation de cet abcès explique qu'il n'ait pu être reconnu pendant la vie. En effet, placé loin de la vésicule et des vaisseaux biliaires, il ne pouvait comprimer ces organes ni apporter aucun trouble dans leurs fonctions. La malade n'avait jamais accusé de douleurs dans l'hypochondre droit. Les phénomènes observés pendant la vie ont dû se manifester quand le pus a commencé d'être versé dans les veines voisines de son foyer.

Ce fait est curieux à cause de l'impossibilité du diagnostic.

Obs. XIII (résumée). — Abcès du foie par calculs. — Thomas et Reynaud. Archives de médecine navale^ 1887, t. 47, p. 229.

Un soldat de Madagascar, ancien dysentérique, entre à l'hôpital en novembre 1886 pour une douleur vive dans la région hépatique, de l'amaigrissement et de la faiblesse : quelques douleurs dans l'épaule droite. Peu à peu une voussure se dessine, douloureuse, au niveau du rebord costal ; les côtes présentent à ce niveau une courbure très marquée et la peau y est adhérente d'une façon remarquable aux tissus sous-jacents. La matité du foie décrit une courbe à convexité supérieure, tangente au mamelon et descendant brusquement à partir de ce point vers la ligne médiane ; enfin le foie déborde les fausses côtes et ses dimensions mesurent douze centimètres sur la ligne médiane et seize sur la ligne mamelonnaire.

11 octobre. — Tumeur plus saillante, fait une pointe dans le hui- Mcme espace intercostal ; la peau y est adhérente et la fluctuation profonde assez nette. La tumeur a le volume d'une poire moyenne et se détache nettement des parties voisines.

13. — On Fait dans le foie deux ponctions sans résultai. Une troisième ponction faite le 15 donne du pus, de couleur chocolat.

Le 23 — On incise au bistouri le sommet de la tumeur, parallèlement à l'espace intercostal, le long du bord inférieur de la huitième côte, et sur la ligne mamelonnaire. Il s'écoule un pus jaune en abondance.

Le 25. — On trouve dans le pansement une grande quantité de calculs biliaires de couleur verdâtre ; deux d'entre eux ont le volume d'un haricot. En pressant la tumeur, on en fait sortir quelques-uns. Le 26, issue de nouveaux calculs; pusjaunàlre. Un stylet pénètre obliquement en bas à une profondeur de six centimètres dans un trajet fistuleux d'oîi l'on extrait encore quelques petits calculs. Pas de fièvre, pas de douleur locale, pas d'ictère.

31 décembre. — Le malade jusqu'à ce jour a rendu 41 calculs. 24 janvier. — Guérison ; en touH15 concrétions biliaires ont été éUminées.

Obs. XIV. — Abcès dît foie par traumatisme; formation rapide, sans douleurs. — Sale. The médical Pi^ess und Circular, 1891, p. 349.

Le 11 novembre 1890 je fus appelé auprès d'un homme de 45 ans qui avait été volé et rossé 15 jours auparavant: depuis cette époque il avait une toux légère, de la fièvre, une douleur vive dans la région du foie, des nausées et de la constipation. Il racontait qu'il avait d'abord reçu un. violent coup de poing sur le nez et la bouche, et que les genoux des voleurs s'étaient fortement appuyés sur sa poilriné.

Diagnostic : Congestion du foie avec bronchite et pneumonie.

Deux jours après, la toux augmentait, ainsi que les nausées et la douleur dans la région du foie. Au toucher pas d'augmentation sensible delà région: pas de frissons, ni de symptômes fébriles appréciables. Au bout de huit jours, le poumon droit était encore congestionné; mauvais état général, délire continuel; foie très dur et augmenté de volume : on conclut à un abcès du foie. Le malade meurt deux jours après.

A l'autopsie, on trouve le foie adhérent à la paroi abdominale sur une. largeur de paume do main, et l'on tombe sur un

abcès du foio conlcnant nno pinte de pus épais, non félide. Poumon droit coagcsLionné. Pas de péritooiLe. Autres organes sains.

Ods. XV. — Sur une suppuration au foie, à la guérison de laquelle il parait que l'usage des cerises n'a pas peu contribué. Expectorations et selles purulentes. Guérison. — Desperrières. Histoire de la société royale de médecine, Paris, 1780, p. 210.

Le 15 mai 1776, un jeune homme rentré chez lui sans précaution après s'être échauffé à jouer à la longue paume, fut attaqué deux jours après d'une douleur sourde et grava tive dans tout l'hypochondre droit, avec difficulté de respirer, toux sèche, peu fréquente, élévation et tension très marquée dans la région du foie, sur laquelle on ne pouvait appuyer sans augmenter l'intensité de la douleur. Les accidents étant accompagnés d'envies de vomir, le ventre étant resserré, les urines fort colorées et peu abondantes, la langae étant sèche, la soif ardente, la joue droite fort rouge et le reste du visage d'un blanc-jaunâtre, je jugeai avec d'autant plus d'assurance que le jeune homme était attaqué d'une inflammation au grand lobe et à la partie moyenne du foie que la douleur s'étendait de l'hypochondre droit jusqu'au milieu de l'épigastre vers le cartilage xiphoïde, et qu'une fièvre vive avec un pouls fort serré et des agitations continuelles formaient une réunion de symptômes qui no me permettaient plus de méconnaître ni le siège, ni la nature de la maladie; ce fut pour en combattre efficacement les progrès que je prescrivis dans l'espace de 5 jours 9 saignées.

Le sixième jour les accidents n'étant que peu diminués, j'annonçai que celte inflammation prendrait malgré mes soins la voie de suppuration. En effet, dès le 15 la fièvre tomba sensiblement, mais le 16 le malade ayant ressenti un frisson qui fut suivi de chaleur et de sueurs, j'assurai alors positivement qu'il y avait suppuration au foie, et ce qui venait à l'appui de mon assertion, ce fut le retour irrjgulier de pareils frissons jusqu'au vingt-etunièrae jour de la maladie qui fut l'époque où on purgea le malade, sans qu'à la suite des évacuations son état parut changer du vingt-et-un au vingt-cinquième jour, auquel il ressentit un étouffement qui ne diminua le lendemain que par une expecto-

ration marquée de pus, qui les jours suivants fut plus abondante et plus maniTeste. Le 30, une copieuse évacuation de pus par les selles s'étant jointe à l'excrétion qui s'en faisait déjà par les crachats, et ces selles ayant été fréquentes pendant 10 jours, sans que le malade éprouvât un soulagement sensible, il parut à la suite de ces évacuations dans un état de marasme auquel je cherchai à m'opposer, en lui prescrivant une boisson vulnéraire et béchique, et un bol à prendre le matin et le soir, fait avec le baume de (>anada et le sucre.

Parvenu au vingt-cinquième jour de la maladie, terme oîi la suppuration ne paraissait plus si abondante, le malade eut un désir violent de cerises; il le communiqua à sa garde qui le satisfit. 11 y avait déjà 3 jours qu'on lui en donnait une livre tous les matins, lorsque je le surpris dans le moment qu'il en mangeait. M'ayant avoué ce qu'il m'avait caché jusqu'alors, je lui fis à cet égard des représentations que je croyais fondées ; mais ses instances pour obtenir la permission de manger de ces fruits allant jusqu'aux larmes, je me déterminai d'autant plus aisément à lui en accorder que depuis qu'il en faisait usage son état n'avait pas empiré. Livré à ce régime pendant 15 jours, les selles devinrent moins fréquentes et moins chargées de pus, ainsi que les crachats, et le malade entra dans une convalescence qui fut bientôt suivie d'une santé parfaite.

Le pus formé dans le foie a pu se faire jour et passer au travers du diaphragme jusqu'au poumon, et d'une autre part il a pu sortir par les conduits biliaires et couler dans les intestins par le conduit cholédoque, ou y pénétrer par une ouverture faite au colon dans le lieu d'une adhérence de cet intestin avec le foie.

Obs. XVI. — Abcès du foie. Fausse fluctuation, incision blanche. Evacuation par les urines. Guérison. — Hashimoto (de Tokio, Japon), ylrc/iw. /"wr klinische Chirurgie von Langenbeck, 1885, p. 38.

Un soldat de U ans fut reçu le 27 janvier 1878 à l'hôpital militaire de Tokio. Deux ans auparavant, au cours d'uue expédition, il fut pris de fièvre intermittente : depuis cette époque il se fatiguait rapidement et souffrait souvent de vives douleurs dans la région du foie qui pourtant n'était pas hypertrophié.

A son entrée à l'hôpilal, la respiration est pénible, la langue chargée, anorexie absolue, constipation opiniâtre. P. 110. T. 39°, 3. L'hypochondre droit est augmenté de volume, et la région du foie douloureuse à la pression. L'hypertrophie du foie présente les dimensions suivantes : le bord supérieur de l'organe s'étend jusqu'à la troisième côte, etlamatité s'étend à gauche jusqu'au bord gauche du sternum; en bas elle descend jusqu'à l'épine iliaque antérieure et supérieure ; en arrière, jusqu'aux muscles delà région lombaire : toute la moitié droite de la poitrine et de l'abdomen est soulevée. Les urines sont brunes, sans pigment biliaire appréciable ; peu d'albumine : densité 1009. Selle modérée après un lavement.

12 février. — Grand frisson dans la nuit, après lequel la température atteint Sg",?. Ce symptôme et la tumeur presque fluctuante qu'on sent sous le rebord costal me font croire qu'il y a dans le foie un foyer de suppuration : je fis le lendemain une ponction exploratrice sans résultat. Malgré cet insuccès, au point 011 la fluctuation était appréciable, je fis une incision verticale, longue de 9 centimètres, partant du rebord costal, couche par couche, coupant successivement la peau, le tissu cellulaire sousjacent, le fascia et le muscle droit. Après disserlion du muscle droit, je parvins sur la paroi postérieure de sa gaîne.

Je ne sentais plus de fluctuation hépatique : la pseudo-fluctuation parfaitement perceptible avant l'incision avait disparu. Je n'allai pas plus loin. Cette pseudo-fluctuation était probablement due au soulèvement partiel du muscle droit par le foie augmenté de volume. Après l'incision, le malade se sentit assez bien; la douleur sourde de la région avait diminué, sans doute aussi à cause de la délente survenue dans les muscles de la paroi. Je résolus d'attendre que la fluctuation devînt vraiment sensible.

Du 16 au 19 février. — Un grand frisson après lequel la température monta à 39%3. Même état de fièvre du 20 au 27.

Le 27. - Au matin, on découvrit dans l'urine un précipité blanc, laiteux, formé de globules de pus : la réaction était alcaline. Après un frisson, T. 39°,5. Les globules de pus que contient l'urine peuvent provenir de la rupture de l'abcès hépatique dans le bassinet, dans l'uretère ou dans la vessie.

Pour savoir si cette évacuation du pus se faisait directemen;, dans la vessie, j'y injectai avec un cathéter 20 onces de lait

d'après la méthode de Simon : le poids du laiL retiré ensuite de la vessie était de [1 onces ; il était donc évident par ce résultat qu'il n'y avait pas d'ouverture dans la vessie. Restait encore la possibilité d'une ouverture de l'abcès dans le bassinet ou l'uretère.

Le 2 mars. — Le malade se sentait mieux ; ses douleurs hépatiques avaient bien diminué, même à l'inspiration profonde. En même temps, l'augmentation de volume de la région disparut peu à peu ; seule persistait une malité plus étendue du foie.

Ainsi jusqu'au 19 mars du pus fut évacué par les urines.

16 avril. — Le malade commence à se lever, mais les globules de pus sont plus nombreux dans l'urine, et le malade souffre un peu de la région rénale droite.

5 mai. — Il quitte l'hôpital, mais la matité du foie est toujours augmentée.

Au mois de septembre, il ressentit de nouvelles douleurs dans la région hépatique et entra de nouveau à l'hôpital : cette fois la voussure de l'hypochondre n'était pas si considérable : depuis quelques jours l'urine renfermait du pus. Après cette nouvelle évacuation purulente, survint une diminution considérable de la matité hépatique ; l'amélioration se fit rapidement et le malade sortit le 23 septembre. Depuis cette époque j'ai eu de ses nouvelles ; il est ^aujourd'hui complètement guéri.

Cet abcès se trouvait sans doute à la partie postérieure et inférieure du foie.

Obs. XVn. — Abcès du foie, évacué par vomique. Guérison. — Pimser. Wiener medizin. Wochensch., 1883, p. 1254.

A la fin de mai 1883, un garçon de 21 ans, malade de dysentérie, fut amené à l'hôpital de Cattaro. Les selles muqueuses et sanglantes étaient involontaires ; en même temps le malade se plaignait de toux violente et de vives douleurs dans la portion inférieure de la cage thoracique droite. Fièvre et sueurs noc turnes.

A son entrée à l'hôpital, le malade, très amaigri, a un teint terreux et se plaint de grandes souffrances dans la région du foie. La matilé hépatique s'étend, sur la ligne parasternale et mamillaire, de la quatrième côte jusqu'à trois travers de doigt audessous du rebord costal : en arrière la matité n'existait que dans

les parties les plus inférieures du thorax. Dans toute la zône mate, absence de respiration. Rate augmentée de volume ; estomac et abdomen un peu dilalés. Chaque jour, 3 ou 4 selles liquides, brunâtres. Les douleurs du foie, perforantes et déchirantes, augmentèrent de plus en plus, et s'irradièrent bientôt dans l'épaule droite ; elles étaient si intenses pendant la nuit, que les injections de morphine produisaient à peine une amélioration passagère.

En juillet elles dimmuèrent de durée et d'intensité et cessèrent enfin au commencement d'août, en même temps que la fièvre qui durait déjà depuis 51 jours, avec le type rémittent irrégulier.

Le 27 août, dans l'après-midi, le malade ressentit en s'éveillant quelque chose de chaud dans la poitrine, puis il fut pris d'une violente quinte de toux avec douleur hépatique, et expulsa un crachoir entier de pus chocolat , la moitié de cette quantité fut encore rejelée dans la soirée. L'examen du thorax fait après cette évacuation montra dans les parties postérieure et inférieure une respiration faible, avec nombreux râles sous-crépitants, et en avant sous le mamelon une respiration bronchique. T. 39°,2. P. 120. Le soir à 10 heures, T. 38o,5. Collapsus assez marqué.

28 août. — T. le malin 37. P. 90. Le malade très affaibli a encore rendu pendant la nuit un crachoir du pus rouge brique, avec quintes de toux et vive douleur hépatique. Le lendemain des crachats analogues, mais en moindre quantité, furent encore expulsés.

29 août. — Une seule expectoration muco- purulente plus rosée.

Les jours suivants, l'appétit revient un peu. Sur le côté droit du thorax, en avant et en arrière, a la base, respiration faible avec râles sous-crépilants. La toux et l'expectoration diminuent, puis disparaissent. Un régime reconstituant améliora rapidement l'état du malade.

Le 2 octobre, la malilé du foie ne s'étendait plus que delà cinquième côte à un travers de doigt sous le rebord costal : à droite et en arrière, il restait dans la zône la plus inférieure du thorax une matité encore nette, et une respiration toujours affaiblie.

Guérison du malade après 138 jours de séjour à l'hôpital.

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Obs. XVIII (résumée). — Abcès du foie en partie évacué par vomique et dans la plèvre et ouvert par la méthode de Little. — Rozemont-Malbot. Archives de médecine et pharm. milit., 1889, p. 209.

Un Arabe de PhilippeviUe, âgé de 30 ans, avait chaque année depuis son enfance des accès de fièvre paludéenne.

Il présentait l'aspect classique du cachectique paludéen : le teint terreux, les muqueuses décolorées, presque jaunes, l'amaigrissement et la faiblesse, la rate hypertrophiée, dépassant de deux doigts le rebord costal, mais non douloureuse.

Le malade entre à l'hôpital à la fin de décembre 1888 pour une toux opiniâtre et de vives douleurs dans le côté droit, dont le début date de 15 jours. Dans la région postérieure delà base du poumon droit, on trouve une . submatilé bien nette, sans déformation appréciable, des frottements ou des râles sous-crépitants fins, difficiles à percevoir, car la respiration est très superficielle à cause de la douleur. Cette douleur, partie du foie, s'irradie dans toute la moitié droite du thorax jusqu'à la clavicule; toux quinteuse, sans crachats. Le foie déborde les cotes de un travers de doigt; il ne semble pas augmenté de volume. Symptômes d'embarras gastrique sans diarrhée, ni dysentérie. T. le soir 39-7.

Les atteintes antérieures de paludisme et l'état général font penser d'abord à une fièvre rémiltenle; peut-être y a-t-il en même temps une pleurésie diaphragmatique : mais on réserve le diagnostic de la lésion thoracique.

On donne un vomitif, puis du sulfate de quiuine, en y ajoutant de l'ergotine comme correctif contre les bourdonnements d'oreille et les éblouissements produits par les fortes doses de quimne (Schilling).

23 décembre. — Pendant la nuit, le malade fut pris d une violente quinte de toux, et il eut une vomique abondante de pus gris jaunâtre, épais, d'odeur fade, avec mucosités spumeuses. A la base droite, après cette vomique, la matité est à peu près complète, elle a augmenté d'étendue et dépasse en arrière l'angle inférieur de l'omoplate et en avant un peu le mamelon. Dans toute la zone mate on entend des râles muqueux assez nombreux et quelques frottements pleuraux. Le bord inférieur du foie s est déplacé ; il est presque horizontal, et le lobe gauche débordant

les côles a envahi la région épigaslrique : sur la ligne axillaire la limite de la matité ne semble pas avoir varié. Peau saine sans œdème. Pression du foie indolore.

Pendant la journée, deux crachats de pus sont évacués.

24. — Une première ponction exploratrice est faite dans le lobe gauche; la grosse aiguille de l'appareil Potain enfoncée horizontalement sous le rebord costal ne donne rien. Une seconde ponction, faite dans le huitième espace intercostal, de droite à gauche sur la ligne axillaire, donne du pus à 4 centimètres de profondeur: il est en tout semblable à celui que crache le malade. Il y a donc un abcès de la convexité du foie, abcès qui s'est frayé une voie au dehors par le diaphragme et le poumon.

L'expectoration purulente continue les jours suivants, et le 29 le malade vomit encore 250 grammes de pus.

Jusqu'au 2 janvier, la toux est continuelle avec crachats purulents.

Une nouvelle ponction, le 2 janvier, fournit 300 grammes de pus et donne la preuve que l'abcès n'est pas complètement vide ; donc l'intervention a encore sa raison d'être.

3 janvier. — Sur le prolongement vertical de l'aisselle, et prenant pour centre la pooction de la veille, on fait dans le huitième espace une incision de sept centimètres, couche par couche, et l'on tombe sur du pus jaunâtre et grumeleux. Le doigt intro- "duit dans la plaie rencontre aussitôt vers la partie inférieure une cloison résistante qui s'insère aux côles, tandis qu'aucun obstacle ne l'arrête dans la partie supérieure.

On continue l'exploration avec une sonde pour faire les mêmes 'Constatations qu'avec le doigt; c'est bien dans la cavité pleurale que l'on a pénétré, et il est même impossible de trouver l'orifice du diaphragme qui fait communiquer l'abcès hépatique avec la cavité thoracique. Pendant ces manœuvres il est sorti la plèvre 250 à 300 grammes de pus. On reprend alors le bistouri et partant de l'angle antérieur de la plaie on fait au diaphragme une incision qu'on prolonge en arrière et vers la gauche aussi loin que possible. Cette nouvelle incision mesure environ douze centimètres de longueur ; cette fois, la cavité de l'abcès est bien ouverte, car il sort aussitôt une assez grande quantité de pus et quelques bulles d'air. Le tissu hépatique sain a dû être aussi sérieusement entamé, car il s'en suivit une abondante hémorrhagie.

IrrgalioQS phéniqué.s à 1/100 daDs la cavilé pleurale el dans cel do l'abcesda foie : il ne sort que peu de dél.r,s hepa Uques Deux gros drains longs de viogl centin^èlros sont mlrodnds, I un dans la plèvre, l'antre dans le foie, ce dernier non sans pe,ne.

"Imainon renouvelle le pansement souillé de pus et de

, - .• Ta mntitP dp la ré"ioa a bien diminue en délrilus hépaliques. La raalile ae la n^^^uu

: lut et sur le c6lé; la sonorité pulmonaire est revenue presque eomplètement jusqu'à deux doigts au-dessous «i- ™">="'°. ' sur le côté jusqu'au niveau de l'mcision. Quelques raies sous-crepitants. Les suites' opératoires furent régulières; on conUnua encore quelque temps les irrigations intrapleurales et mtrahepaliques, avec ménagement par crainte d'aceès de lonï.

28 janvier. - La Pislule pleurale est fermée.

Le 10 février le malade se lève. Le bord du fme ne s est pas déplacé d'une façon sensible ; le lobe gauche empiète encore snr la g n èpigastrique et le lobe droit dépasse toujours d un tr ie de doigf le rebord des fausses côtes. En revanche, la sonor.te pu monaire est revenue en avant jusqu'à deux do.gts au-dessous du Imelon ; snr le c6lé jusqu'à la ccalr.ce opérato.re ; mar en arrière ,1 res e une zône de snbmalité qui s étend jusqn a l angle :„™Lur de l'omoplate, et au niveau de laquelle on perço.t nette-

T:Ï~Su-Utèdelahase d^ite et frottement.

L'étal général est bon, et le malade quitte l'hôpital.

Obs XIX - Abcès du foie ouvert successivement dam la plèvre le'^Ln, le rein et le colon. Guérison. - Roughton. Lancet, 1891, vol. Il, p. 417.

Le 11 janvier 1889, un homme de 23 ans fut pris de frissons violents à Kandey, île de Ceylan ; U ^-f » ^

■ douleurs dans la région hépatique, et peu «P''»^ "«^ ^"f 7,7^ minant sons le rebord costal indiqua la présence d nu abcès d^n toj.

11 fut ouvert le 1- février et 12 onces de pus lurent eva nées le rlge parut rester sans ««^t apparent, car la tempera^ur resta toujours élevée entre 101 et lOS- F. C^peodant le 1 m = Vabcés était guéri, encore que la température se '"^■"''"'^f-*^^ sus de la normale. Alors l'examen delà podrme 01 reconnaître

^ signes physiques d'un épancliemcnL pleural à droite, sans toux, ni dyspnée.

Le 16 mars, 27 onces de sérosité claire furent retirés de la plèvre droite par une ponction faite au niveau de l'angle de l'omoplate.

Dix jours après, même opération, même résultat. Les signes physiques restant les mêmes, on fit de nouvelles ponctions le 4 avril, le 8, le 12 toujours à la même place. Dans tous ces cas aucun liquide ne fut retiré.

Le malade revint le 13 avril en Angleterre. C'était alors un homme amaigri, au teint jaunâtre, qui avait conservé un bon appétit et présentait une cicatrice sur la ligne mamelonnaire, au-dessous du rebord costal. En examinant cette région, on constatait que la matité du foie s'étendait du mamelon :à un pouce au dessous du rebcrd costal et jusqu'en arrière du bord antérieur de l'aisselle. Au niveau de la surface de matité, absence de murmure vésiculaire, pas de vibrations vocales. Cœur non déplacé ; poumon gauche normal. Toux saccadée avec expectoration verdâtre.

L'opinion de l'auteur élait que ces signes physiques dénotaient un épanchement pleural dû à l'extension de l'inflammation du foie à travers le diaphragme.

Le 18 avril au soir T. 10l'',2 ; sueurs profuses durant la nuit. Le 21. — T. 102°, 2. Le lendemain une ponction exploratrice donna du pus dans l'aiselle droite ; alors une incision fut faite sous chloroforme, près du bord postérieur de l'aisselle, et l'on réséqua un pouce de la sixième côte. Ainsi furent évacuées 25 onces de pus ; le doigt introduit par l'ouverture découvrit deux cavités : l'une qui s'étendait en avant vers le mamelon, l'autre en bas vers le rebord costal, séparées l'une de l'autre par un septum. L'incision semblait avoir largement ouvert celte cavité, on ne fit pas de contre-ouverture. Large tube à drainage. Résultats immédiats satisfaisants : la température devint normale et resta telle jusqu'au 28 avril. Ce jour-là, sans cause connue, elle s'éleva à 10r,2. Pensant qu'il y avait rétention ou altération de pus, j'explorai la cavité, et lavai avec une solution phéniquée faible. Peu à peu, la température descendit jusqu'à la normale.

Mais le 16 mai, pendant le lavage de la cavité, le malade fut pris subitement d'un violent accès de toux et ressentit dans la bouche un goût d'acide phénique. Le soir du 18, la température fut à

,0i- S et augmenta chaque soir jusqu'au 21, où elle alteiguil 103.

Le 25 -Violent accès de toux, et goût de pourriture dans la bouche.' L'haleine du malade était fétide, bien que son expectorât on lût sans odeur : l'écoulement par la plaie restait clair.

Croyant qu'une portion de la cavité n'était plus en rapport ave iClieur et communiquait sans doute avec le poumon, d'où l'odeur tétide de la toux, j'endormis le malade pour explorer la cavité Elle s'était rétractée, mais an tond du trajet on trouvai une onverlnre assez large pour laisser passer une sonde. Quand cl!ci fut élargie avec la pince à pansement, on se trouva dans ,ô càvil d'un pouce de diamètre, formée probablement aux dé eus u poumon et de la plèvre épaissie. Pendant l'opération i, ne sortit pas de pus fétide, mais deux jours après, l'ecoulem n rU nue mauvaise odeur. H sembla alors que cette cavité n e ait pas celle qui contenait le pus et qui communiquait avec la brou- ■ oh ma s qu'il y en avait une autre adjacente à cel e-ci, et qui neu a peu était entrée en connexion avec la première Le pus Z J^s été infecté par l'orince de la P'ai. - e ,us g.nd soin avait été pris au pansement, et surtout la felidite montrée dans l'expectoration. m, „„„ la cavité con-

La toux et la fétidité persistèrent. 11 sembla , tenant le pus avait une communication imparfaite avec texte rieur • on résolut d'établir un meilleur drainage.

Lé'l'iuin. - La première plaie fut élargie, et un pou e e dem d: a septième côte réséqué. Le sinus fut explore au doig eU la sonde, mais ou ne trouva pas de cavité. Le doigt tomba ur ne membrane qui se mouvait presque- horizontalemen t après avoir détruit des adhérences récentes U put passer au-de et au-dessous. Ce septum se mouvait suivant les inspirations du malade et l'on soupçonna que c'était le d-aphragm-

En cherchant plus loin, on trouva un e roi ^'""^ ,ait dans la direction du mamelon, on le ^■"/^^^^ ,

pansement, mais il n'en sortit ;„J°";,\'„%"tLn lavée avec une solution de perchlorure a l/iOOO et uu gros dra, utrodniU Deux jours après ,'opération, le -lade eracha du

• muco-pus teinte de sang. Le 'renU analogue s'écoula par le drain et montrait q„ on etait bien

, dans la partie malade. „„, „livp clair.

Le 18 - Il sortit un flot abondant de liquide verl-olive, clair,

paraissant être de la bile. Puis le malade se remit peu à peu et put même sortir de la chambre. Cependant la température variait de 98°, 8 le matin à 100°, 4 le soir.

Rien à noter jusqu'au 1" juillet. Mais ce jour-là, douleurs vives dans la région du foie, et élévation de température de 2°. En examinant l'abdomen, je notai une sensation de plénitude et une grande sensibilité dans toute cette région hépatique. Cet état persista jusqu'au 14-, où la température redevint normale, après un abondant écoulement de pus par la plaie.

L'amélioration dura ensuite jusqu'en septembre. A cette époque, le malade ayant pris froid se mit à tousser et cracha davantage ; la température monta à 103°, et l'on reconnut tous les signes d'une pneumonie aiguë. Il sembla alors que sous la violence de l'inflammation les nouveaux tissus pulnaonaires se désagrégèrent, car il y eut peu après un flot abondant de pus qui provenait de l'ancien sinus. Cependant les urines étaient foncées, sanguinolentes, et très chargées d'albumine : le malade maigrissait.

L'ancien sinus était tellement resserré que l'abcès nouvellement formé dans la poitrine devait être imparfaitement drainé ; on tenta d'agrandir l'ouverture avec la pince à pansement, mais sans succès. En quelques jours, la cavité communiquait avec une bronche, et une vomique se produisit (o à 6 onces de pus furent rendues en 24 heures). Ces phénomènes se maintinrent encore pendant quelques semaines : tantôt l'écoulement devenait facile et l'expectoration peu abondante, et tantôt l'écoulement était nul et il y avait grande expectoration.

On résolut alors d'abandonner le malade dans l'espoir qu'il viderait sa cavité par vomique : on prit ce parti à cause des urines albumineuses, de la grande faiblesse générale et de la difficulté d'arriver dans la cavité sans une grave opération. On fit bien, car bientôt la température tomba, la toux et l'expectoration cessèrent et l'albumine disparut.

En novembre, il était assez bien portant : les symptômes avaient disparu, sauf quelques traces d'albumine intermittente. A la fin de décembre, il fut repris de fièvre (temp. 103»), de toux avec expectoration rouillée, de diarrhée,' d'albumine et d'hématurie. Le lendemain de cette nouvelle poussée, on trouvait du pus dans les urines et les matières : la collection purulente s'était

ouverte dans le bassinet èt le colon. Alors disparurent les symptômes généraux graves. Les urines purulentes durèrent encore, et produisirent une cystite qui ne fut soulagée que par des lavages de la vessie. Eu même temps l'urine devenait rare, et il survint quelques symptômes d'urémie (troubles de la vision, vomissements, céphalalgie).

L'amélioration se fit peu à peu et tout disparut graduellement. En mai suivant, la santé était parfaite.

Seule persista une fistule entretenue par une nécrose d'uneextrémité de côte : on enleva ce fragment osseux malade ; le sinus qui persistait fut gratté à la curette, et la guérison fut définitive.

Obs. XX (résumée). — Abcès du foie, sans adhérences péritonéaies. — Méthode de Liitle. Guérison. — Ramonet. Archives de méd. et pharm. milit., 1887, p. 321.

C..., soldat de 23 ans, entre en décembre 1886 à l'hôpital militaire de Grenoble. Pas de maladies antérieures. Il se plaint de fièvre, de toux, avec dyspnée, de vomissements et de diarrhée, et d'un violent point de côté à droite, sous le mamelon et au niveau des dernières côtes. Langue saburrale. L'auscultation et la percussion ne révèlent rien d'anormal, sauf un peu d'obscurité respiratoire à droite. On pense à une lésion pleurale ou pulmonaire en voie d'évolution.

Le lendemain, mêmes symptômes ; mêmes résultats négatifs à la percussion et à l'auscultalion. La douleur est plus vive dans l'hypochondre droit, mais sans localisation spéciale; elle s'exaspère sous la pression et au moindre mouvement; se propage vers la fosse iliaque droite et vers l'épaule. Le foie augmenté de volume remonte à 3 centimètres plus haut qu'à l'état normal et déborde les fausses côtes d'un large travers de doigt, les sclérotiques sont un peu jaunes, mais la peau est de couleur normale.

On pense à une hépatite aiguë.

L'étiologie de la maladie est assez obscure, car le malade n'a

eu ni dysentérie ni fièvre inlermiltente et jamais de traumatisme ; mais il faut dire qu'il est d'un pays chaud (Cannes) où l'hépatite n'est pas rare.

Traitement. — Sangsues, cataplasmes.

Du 9 au 30 les symptômes s'aggravent. Fièvre continue, atteignant 40» le-soir. Le foie mesure 25 centimètres de hauteur et vient presque loucher la crête iliaque; la dyspnée s'accroît et va jusqu'à l'orlhopnée.

Au commencement de janvier, la teinte est cachectique, la fièvre continue toujours avec accès vespéraux. La douleur moins aiguë, cesse d'être diffuse et se localise au-dessous des fausses côtes. La paroi présente en ce point une légère voussure et de l'empâtement œdémateux, sans fluctuation. La peau de la région n'est pas rouge, ni adhérente.

8 janvier. — Une ponction exploratrice au point le plus douloureux, à trois doigts au-dessous du rebord costal, donne du pus ; on relire l'aiguille sans vider l'abcès, et l'on fait couche par couche une incision longitudinale longue de 8 centimètres, partant du rebord des fausses côtes et se dirigeant vers la fausse iliaque, à quatre doigts de la ligne médiane.

Arrivé sur le péritoine, on ne trouve pas d'adhérences ; alors on pince le feuillet pariétal de la séreuse pour le soulever et l'isoler du feuillet viscéral. L'incision de l'abcès est ensuite faite, et donne un demi-litre de pus, mêlé de sang et de' bile. Lavage à l'eau phéniquée à 1 pour 100; gros drain.

Le 4 février, la plaie était cicatrisée et le 7 le malade quittait l'hôpital.

L'intérêt de cette observation, dit l'auteur, est qu'on a constaté l'absence d'adliérences péritonéales, ce qui n'a pas empêché le succès de l'opération. 11 n'a pas donné de chloroforme par crainte de vomissements.

Obs. XXI (résumée). — Incision antiseptique pour rechercher Vexislence des adhérences. — Cburton et Gill. Lancel, -1888, t. 1, p. 68.

Homme de 30 ans admis à l'hôpital le 31 mai 1886. Soufi"rant d'une douleur sourde dans la région hépatique: affaiblissement.

Tumeur en saillie au-dess'ous du rebord costal droit: dernières côtes repouasées en avant. La tumeur était très douloureuse.

La limite supérieure de la matité hépatique était normale, mais la rigidité des muscles abdominaux rendait difficile à préci-

ser la limite inférieure. Pas de symptômes, ni de signes d'affec- L séreuse des autres organes. La douleur avait débute il y a 15 iours sous le sein droit et fait croire à un début de pleurésie. Depuis cette époque, douleur constante, mais d'intensité vana-

Dans la tumeur hépatique on fit une exploration avec l'aiguille aspiratrice, doucement à cause des mouvements rapides de la respiration qui surviennent d'ordinaire quand on ponctionne: au-dessous du rebord costal une seringue de pus fut retirée. L'incision exploratrice fut décidée.

5 iuin - ELhérisation. Mac Gill incise la tumeur sur une longueur de 5 pouces, au-dessous du rebord costal et parallèlement a lui • l'incision commence à 2 pouces en dehors de la ligne médiane.

Les muscles abdominaux divisés, on fit une ouverture large d'un pouce au péritoine, et la cavité abdominale fut ouverte : on vit alors que la surface supérieure du foie était adhérente au diaphragme, le long du rebord costal: une fluctuation nette fut sentie en mettant un doigt sous la surface du foie et un autre a la base du thorax. La plaie péritonéale fut refermée au catgut, et un irocart passé à travers la cavité de labcès qui fut ouverte en la dilatant graduellement : 10 onces de pus furent évacuées. La cavité fut lavée avec solution de subhmé à 1/5000, la plaie suturée au catgut et pansée antiseptiquement. La marche ultérieure

fut très simple. . , j

La température la plus élevée fut de 100°,4 le soir du second jour. Le troisième jour elle fut normale, et ainsi jusqua la

guérison. • . . , p j

Le drain, graduellement raccourci, fut supprime a la fin du

mois. Exeat le 19 juillet. .

. Cette méthode, ajoute l'auteur, est moins dangereuse que 1 incision brusque et directe dans la cavité de l'abcès.

Obs. XXII. - Hépatotomie.— Irrigation conlimie. - Guérison. — RansohoIT. Berliner Idinische Woclienschrift., 1882, p. 001.

Femmç G..., 32 ans, n'a jamais été malade ; elle commença à perdre ses forces et à maigrir, 3 mois après un accouchement : elle dut ensuite garder le lit, cl un médecin crut à une fièvre typhoïde.

r.ors de son entrée à l'hôpital, 7 janvier, la malade est très amaigrie et ses traits expriment la souffrance. L'appétit a disparu et l'on retrouve dans ses selles liquides des parcelles d'aliments à moitié digérés. Elle se plaint d'une douleur constante à l'épigastre et de dyspnée persistante qui va jusqu'à l'orthopnée. Une toux légère lui fait rejeter une faible quantité de crachats spumeux. L'état d'hecticité dans lequel la malade, est tombée explique les sueurs nocturnes qui s'accompagnent d'élévation de température, de 3° à 5° Fahrenheit.

L'examen physique dénote un amaigrissement considérable de la poitrine; la percussion et l'auscullation ne montrent aucune lésion nettement perceptible des poumons. Cœur normal. Urines rares, mais non albumineuses. L'épigastre est soulevé par une tumeur unie et ronde que l'on peut suivre le long de la courbure des côtes jusqu'à un point éloigné de deux pouces de la ligne axillaire. La tumeur est douloureuse à la pression et donne à la percussion un son mat : sa fluctuation est évidente. Le professeur Wittaker fait le diagnostic d'abcès du foie et le confirme par l'évacuation d'une petite quantité de pus avec la seringue de Pravaz.

19 janvier. — 'On retire avec l'appareil de Dieulafoy 1 1. 1/2 de pus crémeux, renfermant les éléments chimiques de la bile, mais sans cellules hépatiques. Pendant quelque temps la malade fut soulagée; la douleur et la dyspnée diminuèrent, l'appétit devint meilleur et les sueurs nocturnes moins épuisantes. Une semaine après l'opération, il était évident qu'une nouvelle accumulation se faisait, et déjà au bout de 15 jours la tumeur avait retrouvé son volume primitif.

A cette époque (7 février), on remarquait une disparition soudaine de tous les symptômes, et la malade se sentait mieux à tous les points de vue. Un examen des selles révéla la présence d'une certaine quantité de pus ; pendant toute une semaine les déjections contenaient du pus ; puis la tumeur grossit de nouveau, et l'état général de la malade empira.

22 février. — Un litre de pus fut retiré par l'aspirateur et une quantité égale de solution tiède de teinture d'iode et d'iodure de potassium fut injectée dans la poche de l'abcès, mais retirée presque aussitôt. Cette aspiration ne put vider complètement la poche, et donna peu de soulagement à la patiente. Déjà au bout de 10

jours elle était retombée dans son état antérieur, avec sa dyspnée, sa fièvre et ses sueurs nocturnes. A ces symptômes se joignaient encore de violents vomissements et un œdème progressif des membres inférieurs. Comme les aspirations répétées restaient inefficaces, je crus trouver dans l'incision libre la seule chance de guérison pour la malade. Son état était alors presque celui d'un mourant. T. du soir 103-105° F... Pouls 120 et 150.

Opération le 9 mars. En présence de plusieurs collègues anesthésie avec l'élher après absorption de quelques onces d'eaude-vie. Au loucher et à l'inspiration, il était clair que l'abcès avait pris une forme irréguHère et semblait en réaUté formé de deux tumeurs accolées ensemble.

Sur la partie la plus proéminente de la plus grosse tumeur, je fis une incision au thermocautère pour éviter les chances d'hémorrhagie et d'infection purulente. Cette incision longue de cinq pouces et allant jusqu'au-dessous de l'ombilic était parallèle à la ligne médiane. Après l'ouverture de la cavité abdominale, apparut entre la paroi abdominale et la surface du foie un petit pli du grand épiploon qui fut aussi fendu au thermocautère. Alors le foie apparut, de couleur naturelle et sans traces d'inflammation adhésive. Cet organe fut suturé à la paroi abdominale par six fils d'argent, dont deux furent placés de chaque côté et un à chaque angle de l'incision. Les fils, passés avec une aiguille tubulée, saisirent dans toute son épaisseur la paroi abdominale, le grand épiploon et un pouce de la paroi de l'abcès. Toutes les sutures une fois placées, on avait vu sur la surface du foie un espace libre et découvert, d'une largeur d'un pouce et d'une longueur de trois : la cavité abdominale était absolument fermée contre l'irruption du pus. Au gai vano-cautère je fis une ouverture dans le foie, dans toute la longueur de sa surface découverte, et évacuai quatre litres de pus crémeux : il coulait comme d'une fontaine et était par instants mélangé de bile presque pure.

Le pus évacué, la malade se trouva dans une situation très précaire'; elle respirait difficilement, le pouls était à peine sensible et semblait près de mourir. Un lavement d'eau-de-vie la stimula suffisamment pour permettre l'achèvement de foperation. La cavité purulente fut lavée avec une solution phéniquée à b pour 100 et deux drains furent introduits, de deux pouces de diamètre et de dix pouces de long. La surface de la plaie pansée à l'iodo-

Forme fut recouverte d'une épaisse couche d'ouate : on donna ensuite des stimulants, et l'on plaça des boules d'eau chaude le long des membres inférieurs. Dix heures après l'opération, la malade s'était remise, parlait à voix basse, mais ne souffrait plus et prenait avec plaisir l'eau-de-vie qui lui était donnée toutes les demi-heures. Une injection sous-cutanée de morphine la fit reposer pendant la nuit.

10 mars. — Le pansement fut enlevé ce matin, et la cavité purulente lavée avec de l'eau à 120° F. De 9 heures du matin à 5 heures après-midi je fis couler un courant d'eau tiède dans la cavité de l'abcès ; ce courant n'avait pas seulement pour but la propreté, mais il produisait un certain soulagement. Le soir la plaie fut pansée comme après l'opération. Pendant 15 jours ce procédé d'irrigation fut continué avec d'excellents résultats. Une fois la plaie bien propre, je me servis du miroir laryngé pour regarder sa surface à la lumière réfléchie. Grâce à cette méthode je suis parvenu à diverses reprises à tirer trois fragments gangréneux du foie, gros comme une paume de main. L'irrigation permanente elle-même ne suffisait pas à enlevîr'les masses entraînées au fond de l'abcès. A la lumière réfléchie on pouvait voir nettement les pulsations de l'aorte abdominale. En changeant le pansement, on introduisit de l'iodoforme dans la plaie et dans les drains.

Après l'opération, vomissements et dyspnée disparureut, puis l'œdème des membres et les quintes de toux; l'appétit revint. La diarrhée et les sueurs nocturnes cédèrent à des doses toniques de sulfate de quinine. Peu à peu la sécrétion purulente diminua avec la capacité delà poche ; cela se fît si vite que six semaines après l'opération, les points de suture enlevés, la cavité ne contenait plus qu'une once de liquide. La plaie granula promptement au fond et sur les côtés.

• Deux mois après l'opération, il ne restait qu'un petit pertuis, profond d'un pouce, qui se cicatrisa bientôt et ne laissa qu'une cicatrice étoilée.

Obs. XXIII (résumée). Abcès du foie par dijsmtérie sporadique chez un idiot. Autopsie. — Boulier. Progrès médical, 1883, p. 125.

Bul..., 14 ans, est entré à Bicêtre le 6 mars 1882, dans le ser-

vice de M. Bourneville. Il est né à Paris qu'il n'a jamais quitte. C'est un idiot complet quia de fréquentes convulsions. A l'auscultation et à la percussion, on trouve tous les signes d'une tuberculose pulmonaire. Appétit médiocre ; pas de vomissements ■ le foie et la rate ont leurs dimensions naturelles ; ventre assez gros; selles quotidiennes, souvent diarrhéïques. Gâtisme complet. Extrémités cyanosées.

Du 10 au 31 mars.- La température oscille entre 38 et 39 ,8. Mai - Amélioration assez notable ; l'enfant quitte l'infirmerie et va à la petite école. Diarrhée assez fréquente, glaireuse, renfermant souvent du sang.

Le U août. - La diarrhée est devenue plus abondante, et persiste malgré des doses élevées de bismuth.

4-21 septembre. - La température n'atteint que rarement 38° 8 • elle se maintient presque toujours entre 38°, 2 et 37°,6.

5' novembre. - Les selles sont toujours très fréquentes, mais peu abondantes. Elles contiennent du sang; on en compte une dizaine par jour; elles ne semblent s'accompagner m de douleurs ni de ténesme. Pas de vomissements.

25 novembre-16 décembre. - La température oscille entre

,37V8 et 37°, 6. .

1883 1"-10 janvier. - Congestion pulmonaire double, surtout marquée à droite ; la température varie entre 37o,6 et 38° 4. La diarrhée persiste toujours séreuse et ne contenant plus de sang. L'amaigrissement est extrême ; pas d'ictère, pas d eschares. Mort le 10 janvier. ^

A l'autopsie on trouve une atrophie simple du cerveau a laquelle on peut rattacher l'arrêt du développement mtellectuel.

Dans la cavité thoracique, le poumon gauche présente des granulations miliaires et quelques petites cavernes au sommet. Poumon droit congestionné, partout perméable, sauf à la base et au niveau du foie où la plèvre est épaissie. Pas de liquide pleural Dans la cavité abdominale, périhépatite très marquée, surtout vers le bord postérieur et la face supérieure du foie, ou on trouve une vaste poche purulente se prolongeant vers le lobe gauche et contenant environ un litre de pus granuleux, sans crochets. Dans le cœcum et le gros intestin fausses membranes blanc-grisâtres ; trois ou quatre ulcérations au voisinage de l ap- ■ pendice iléo-cœcal.

Ainsi, celte dysenlérie chronique, sporadiqué, ne s'est pas accompagnée de ténesme rectal ou vésical ; les symptômes douloureux ont été nuls comme il arrive toujours chez les idiots ou les déments. C'est par cette réaction à la douleur qu'on peut expliquer l'évolution insidieuse de l'abcès du foie qui ne s'est révélée qu'à l'autopsie.

Obs. XXIV. — Abcès du foie chez un enfant de i3 ans. Cause inconnue. Opération: autopsie. — Bernbard. Jahrhuch fûr Kinder heilkun de 1886, t. XXV, p. 35.

Louis Georges, 13 ans, fut amené à la Clinique le 15 décembre 1884. Pas d'antécédents personnels.

Il y a quatre semaines, à la suite d'un refroidissemeat, il se mit à tousser, eut de la fièvre le soir, sueurs nocturnes, anorexie. Constipation ; puis douleur vive dans la tnoitié droite du thorax.

Le 18 décembre, le malade est très faible, couché sur le dos ; léger œdème de la face, surtout des paupières. Température élevée, peau moite ; pouls petit et fréquent, langue chargée, respiration très accélérée. La moitié droite du thorax semble plus bombante et plus dilatée que la moitié gauche. A l'inspiration la moitié gauche du thorax se soulève, ainsi que la partie correspondante de l'abdomen ; mais adroite immobilité absolue. Les espaces intercostaux, surtout les inférieurs, sont en retrait. Choc de la pointe du cœur dans le cinquième espace sur la ligne mamelonnaire.

Adroite, en avant, on trouve sous la clavicule'un son affaibli ; à partir de la seconde côte, matité absolue, qui sans interruption se change en matité hépatique et descend jusqu'à- la ligne axillaire postérieure à gauche, cette matité s'étend jusqu'au bord gauche du sternum. ' '

A l'auscultation on entend en avant, dans la moitié gauche du thorax, un murmure vésiculaire exagéré. A droite, en avant et sous la clavicule, respiration bronchique avec râles crépitants. Vibrations vocales augmentées à droite.

En arrière à droite le son est affaibli jusqu'à la pointe de l'omoplate, il est nul depuis cette pointe jusqu'à la base ; cependant la matité' n'y est pas absolue comme en avant. A l'auscultation on entend dans les fosses sus et sous-épineuses une respiration bronchique. OEdème de la paroi abdominale.:

A droite la malilé du foie dépasse le rebord costal de cinq doigts environ. Pas d'hypertrophie de la rate. Abdomen ballonné. Urine, acide, sans albumine D. 1026. Q. 250 centimètres, c.

T. matin 37, 6. P. 112. H. AL

T. soir 39. — P. 88. — R. ^^8.

19. — Pas de selles. - Malade couché sur le côté droit. Pas de douleurs.. Aucune modification dans l'état du thorax.

20. — T. matin 38°,5. P. H2. R. 40. Urine 350 centimètres cubes. Soir 40°, 1. P. 128. R. iè.

Forte dyspnée. OEdème de la moitié droite du visage, surtout de la paupière droite. Regard anxieux. A la percussion, à droite, en avant, dans la fosse sous-claviculaire, son tympanique éclatant; matité dans le reste du côté droit. En arrière, adroite, dans la moitié supérieure de l'omoplate, matité absolue. L'auscultation à droite, en avant jusqu'à la deuxième côte donne un bruit respiratoire affaibli, avec râles sonores, et tintement métallique après la toux. Plus loin, vers le bas, respiration très affaiblie, vague murmure respiratoire.

A droite en arrière on entend à peine la respiration.

Avec l'appareil Polain on fait une ponction dans le septième espace intercostal, sur la ligne axillaire ; 450 grammes de pus épais, gris-verdâtre, contenant des traînées rouges, et beaucoup de lambeaux. Le trocart enlevé, il s'écoule encore une cuillerée à soupe de liquide clair, limpide. Le petit malade tousse beaucoup après la ponction. La percussion donne les mêmes résultats.

21 décembre. — Nuit agitée ; vive dyspnée ; gémissements continuels.

T. 88°. P. 120. R. 44. Urine claire, sans albumine.

22. — Malade très pâle et affaibli, toujours couché sur le côté droit. Visage tout boursouflé. OEdème de la paupière droite excessif. Pouls faible, irrégulier, 104. La respiration conserve le type unilatéral. Retrait considérable des espaces intercostaux à gauche, tandis qu'à droite leur surface est comblée.

Œdème de la peau du thorax et du bras, à droite.

La pointe du cœur, qui avant la ponction battait dans le sixième espace intercostal, est maintenant dans le cinquième, un peu en dehors de la ligne mamillaire. A la hauteur de la deuxième côte droite commence la matité qui devient. absolue à partir de la quari ème. Sur la ligne axillaire, jusqu'à la troisième côte le son est

lympanique, avec léger Lintemenl mélallique ; au-dessous d'elle le son est éteint.

Quand le malade est assis, on remarque que son côté droit est fortement tendu ; œdème de toute la région.

24 décembre. — L'œdème se généralise, mais est toujours plus marqué à droite, surtout au niveau du thorax et de la face. Malité Ihoracique dans presque tout le côlé droit. Cœur dévié vers la gauche. Ascite notable. Pouls accéléré, peu sensible à cause de sa petitesse. 120. Temp. SS^o. Resp. 52.

L'opération est faite par Ledderhose premier assistant de la clinique chirurgicale de Strasbourg. Au-dessus du point ponctionné . on résèque un morceau long de 5 à 6 centimètres sur la cinquième et sur la sixième côte, au niveau de la ligne axillaire droite: la ponction faite ensuite donne 800 grammes de sérosité claire. Au fond de la plaie d'incision on trouve le poumon refoulé et remonté.

Le diaphragme fortement tendu remonte jusqu'au quatrième espace intercostal. Une ponction exploratrice faite avec la seringue de Pravaz dans le septième espace donne du pus. Ensuite la plaie supérieure fut désinfectée, drainée et pansée, puis on réséqua une portion de la neuvième côte sur la ligne axillaire. L'introduction d'un trocart en ce poiut donna du liquide d'abord purulent, puis séreux. En élargissant l'ouverture de ponction, il s'écoula un liquide séreux abondant.

On tomba sur le foie et en agrandissant l'ouverture intercostale on parvint dans le foie sur une cavité purulente de la grosseur des deux poings, qui était limitée par des lambeaux de tissu et des saillies irrégulières. Dans la cavité hépatique fut laissé un tube non troué. En pressant sur l'abdomen il s'écoula de la plaie un liquide séreux abondant. Pansement avec gaze iodoformée et ouate de bois.

L'état s'améliore après l'opération.

25 décembre. — Nuit agitée. T. 36°,5. P. 120. R. 52. Pansement souillé de sécrétions : le poumon descend pendant

l'inspiration jusqu'à la plaie supérieure. Le foie semble adhérent à la paroi abdominale. Peu de pus dans le pansement, sans fétidité. Délire.

26. — Nuit très mauvaise. T. 360,6. P. 120. R. 56. Respiration difficile; râle trachéal. Délire continuel. On ne touche pas au pansement. Mort le 27.

A l'autopsie on trouve au côté droit, à sept centimètres audessous du creux axiUaire une incision faite dans l'espace inter-, costal A 3 centimètres au-dessous de cette plaie est une seconde incision, longue de 8 centimètres, béante de 3 centimètres

d'oii sort un drain.

Ascile dans l'abdomen. Le diaphragme est à la hauteur de la

cinquième côte sur ^e côté gauche. Le foie s'étend sur la ligne

mamelonnaire à 2 centimètres au-dessous du rebord costal ; le

lobe gauche est libre, mais. le droit est retenu par des adhérences

. au diaphragme. A droite le diaphragme s'étend jusqu'au bord

. supérieur de la quatrième côte sur la ligne mamelonnaire.

■ Il est soudé au thorax, au niveau de la septième côte.

Delà seconde ouverture d'incision on parvient par un orifice diaphragmatique dans une grande cavité hépatique qui renferme encore du pus jaunâtre ; elle est très irréguUère et s'étend en

■ avant jusqu'au milieu du lobe droit. Le poumon droit est sam, . sauf le lobe inférieur qui est comprimé et vide d'air.

Dans l'arrière-cavité des fosses nasales, dans le duodénum et

■ dans l'estomac, on trouve quelques lombrics. Il n'y en a pas dans ;les voies biliaires.

Obs. XXV. - Abcès du foie chez un enfant de 5 am. Méthode de Récamier. — Omont. Normandie médicale, 1889, p. ^ib.

■ En 1 888 un enfant de 5 ans avait été soigné pour une phthisie , aiguë à forme pneumonique, et avait guéri relativement en con- < servantune caverne au côté droit. , • , -,

• Le 15 mars de l'année suivante il fut amené à mon cabinet : il ^ était depuis 8 jours un peu souffrant, l'appétit diminué, le sommeil mauvais. En procédant à un examen minutieux je découvris dans l'hypochondre droit, au-dessous du rebord des fausses

• côtes à trois doigts de la ligne blanche, une tumeur dure, mate, : peu douloureuse, du volume d'un œuf de poule, plongeant sous

Je rebord et se continuant avec le foie. Elle semblait appartenir a la vésicule biliaire ou à l'éminence poste antérieure. Je fis mettre le malade au lit et attendis.

Le 17 mars. - La tumeur avait augmenté ; son indépendance de la paroi abdominale était absolue, pas de rougeur m d'œd--

de la peau : douleur locale très légère. Etat général salisfaisanl. Conslipalion.

Du 17 au 22. — La tuméfaction augmente encore, mais elle devient douloureuse à la pression et par la toux. La fièvre est légère, elle atteint une fois 38»,5. Eta tgénéral moins bon, appétit nul.

Le 22 mars. — On fit le diagnostic d'hépatite en voie de suppuration.

A ce moment il n'y avait pas trace de fluctuation ; pas de saillie de la tumeur à l'extérieur, toute la moitié supérieure du côté droit de l'abdomen était peu à peu envahie. En haut c'est une masse dure et volumineuse ; au-dessous et descendant plus bas que l'ombilic, c'est une nappe résistante, mais peu épaisse.

Le 3 avril apparaissait dans le flanc droit, un peu au-dessous de la ligne ombilicale, un léger œdème de la paroi : à ce niveau on trouve une légère proéminence, de la tuméfaction sans rougeur ni adhérences de la peau. Je n'ose affirmer avoir senti la fluctuation. Quoi qu'il en soit le lendemain, je fais à ce niveau une large application de pâte de Vienne, et quatre jours après sans autre intervention il s'échappait un flot de pus par la plaie de l'eschare. Ce pus ne présentait pas les caractères dii pus phlegmoneux ; il était plus fluide et ressemblait à de là, lie de cidre, charriant une petite quantité de détritus dont je n'ai su reconnaître l'origine, mais biçn différents des lambeaux de tissu cellulaire du phlegmon. Après l'ouverture du foyer, fréquents lavages au sublimé. Pas de complications.

Au quatrième jour, écoulement presque nul ; la tuméfaction a diminué; la douleur, la fièvre et l'inappétence ont disparu.

Ed s ou 10 jours, le petit malade était revenu à son état normal.

A la place de l'eschare il n'y avait plus qu'une plaie superficielle, dont je réprimai vite les bourgeons charnus avec le nitrate d'argent.

L'intervention eut des suites aussi heureuses que. la laparotomie la mieux conduite. Je pense que la méthode de Récamier demeure pour le petit médecin de campagne le seul procédé pratique de traitement des suppurations du foie ; je crois ce procédé capable de donner des résultats satisfaisants et qu'il est préférable pour la campagne à l'incision directe qui réclame des ajdcs,

tin temps et une habileté opératoire qu'on ne saurait rencontrer en dehors des grands hôpitaux ou des grandes fortunes.

Obs. XXVI. - Trois abcès du foie chez un nourrisson. Guérison. ■ 1- Rusche. Berliner Idinische Wochenschrifl, 1889, p. 262.

- Une enfant de 3 mois qui était nourrie au lait de vache fut prise de bronchite qui guérit rapidement ; mais à la suite on reconnaît à la palpation une hypertrophie du foie. Quelque temps après l'enfant était très abattu et l'abdomen fortement soulevé au niveau de l'hypochondre droit. On sentait assez nettement sur le lobe droit du foie une grosse tumeur^ et deux plus petites sur le lobe gauche.

L'examen physique des autres organes -ne donnait rien d anormal Pour remédier à la perte des forces, on donna du phosphate -de chaux trois fois par jour, de petites quantités d'huile de foie de morue et de via de Tokai à parties égales, et le mélange de lait et de farine d'avoine. .

Du 3 au 5 avril. - Fièvre le soir ; pas d'ictère. Les trois tumeurs du foie, augmentaient graduellement, s'élevant sur la paroi abdominale amaigrie.

Le 5 avril. - On constata sur les deux tumeurs gauches de la fluctuation : alors la paroi abdominale fut lavée au sublime, puis tandis qu'un aide fixait avec ses mains à plat la tumeur située le plus à gauche, le chirurgien incisa au bistouri le sommet de la tumeur : il s'évacua du pus jaune verdâtre, non fétide. Une sonde introduite prudemment ne donna pas de communication avec le second abcès : celui-ci fut ensuite ouvert delà même façon : même résultat. Pansement au sublimé.

Après une série de pansements ces plaies opératoires guérirent vers le 12 avril. Cependant la tumeur du lobe droit, qm jusquelà était restée dure, montra de la fluctuation : l'ouverture en fut faite le |2. L'incision dans c > dernier cas fut si grande que 1 on put avec le doigt explorer la cavité. On arrivait ainsi au bord supérieur du foie qu'on pouvait sonder dans toute son étendue. Le pus était semblable à celui des deux poches précédentes ; malheureusement aucune préparation microscopique n'en fat faite. La plaie fut lavée au sublimé, puis elle se ferma rapidement.

Le jour de l'opéralion l'enfaoL élail très faible et le pronostic semblait absolument mauvais.

Mais peu à peu, il put se rétablir et la guérison fut complète au bout de 3 mois. Aujourd'hui après 2 ans et demi, sa santé est encore parfaite.

Dans ce cas, ces abcès ont sans doute été produits par une thrombose de la veine ombilicale et de la branche gauche de la veine-porte.

Obs. XXVII. — Abcès dysentérique chez une fille de 20 mois. — Pêreira. Indian médical Gazette. Calcutta, 1890, p. 170.

Je fus appelé d'urgence pour voir une fille de planteur de café et quinquina qu'on avait amenée en l'état suivant: Enfant toujours en bonne santé jusqu'à la fin de novembre ; elle ressentit alors quelques légères atteintes de dysentérie, bientôt guéries par une petite dose d'huile de castor et de laudanum.

Le 2 décembre 1889. Les selles étaient argileuses, non colorées par la bile ; la petite malade maigrissait et prenait un mauvais aspect.

Le 0. — Elle fut vue par l'apothicaire attaché à l'hôpital de' Saint-Barthélemy qui la traita pour une congestion hépatique.

Au bout de 9 jours, les symptômes hépatiques avaient disparu ; la malade reprenait des forces. Mais peu après l'enfant fut de nouveau souffrante et l'état empira de plus en plus.

Je la vis, le 29 décembre, amaigri, faible ; le visage était anxieux, la peau cireuse, sans ictère, l'appétit mauvais, la langue sale; les yeux brillants. T. 102". Respiration courte et précipitée. Dans la région hépatique existait un gonflement bien défini, de la grosseur du poing et manifestement fluctuant. Elle était surtout saillante dans le dixième espace intercostal. N'ayant pas de doute sur la nature delà maladie, je donnai un peu d'eau-de-vie à la malade et fis une ponction de l'abcès avec un trocart et canule : on évacua ainsi 12 onces de pus fluide avec peu de sang, inodore. Après la ponction pansement compressif.

30 décembre. — Après plusieurs nuits d'insomnie, la nuit fut calme; léger écoulement par l'orifice delà ponction. T. matin, 98°,-i, le soir 99.