OBSERVATIONS

Obs. I (personnelle). — Abcès dysentérique : incision par la méthode de Liltle. Abcès secondaire du poumon; diarrhée fersistante. Mort.

Duj... Sévère, âgé de 43 ans, entra le 7 août dernier, à l'hôpital Saint-Antoine, dans le service de mon excellent maître, M, le D"" Merklen.

Sans autres antécédents qu'une fièvre typhoïde à l'âge de 20 ans, il a joui d'une excellente santé jusqu'au commencement de celte année. Employé de commerce à Lisbonne depuis 2 ans et demi, il fut atteint de dysenterie au mois de janvier et entra bientôt à l'hôpital Saint-Louis-des-Français. Une diarrhée abondante (10 à 12 selles par jour), claire et jaunâtre, avec cohques, ténesme, puis anorexie, nausées et vomissements bilieux devint peu à peu sanglante et presque continue. Le malade eut un peu de fièvre, de légers frissons le soir, maigrit rapidement et prit ce teint jaune-cire qui persiste encore. Cependant, après un mois de traitement par le lait, le sous-nitrate de bismuth et les lavements laudanisés, on peut atténuer ces accidents et permettre au malade son retour en France.

Il quitta Lisbonne fia février, en meilleure santé, mais la dysentérie reparut pendant la traversée.

Rentré à Paris, il souffre encore de diarrhée sanguinolente et surtout de lénesme intolérable : l'amaigrissement fait de rapides progrès et le teint de jour eu jour devient plus jaunâtre. Pas de douleurs abdominales ni hépatiques.

Peu à peu les accidents semblèrent s'amender et le malade essaya de reprendre ses occupations, mais ce répit rie dura guère : la diarrhée reparut, douloureuse, contiauelle et sanguinolente; puis en avril survint une douleur au niveau des dernières côtes droites. Cette douleur, sourde et profonde, encore très supportable et localisée sous le sein droit, n'apparaissait d'abord que sous une pression locale, par les efforts ou les mouvements ; peu à peu elle fut spontanée, et, après un mois de fixité, irradiée au

moignon de l'épaule droite. Puis le moindre alloiichement devint pénible, aussi bien que la marche ou la simple élévation du bras

Le malade ne pouvait désormais rester couché qa'en décabitus dorsal; l'appétit se perdait, les forces diminuaient, l'insomaie était persistante, la douleur continue, la diarrhée fréquente et la situation misérable. Cependant un médecin avait fait appliquer plusieurs vésicatoires sur la région hépatique sans suspendre le cours de la maladie.

Mon excellent collègue Jayle vit alors le malade et soupçonna un abcès du foie qu'il voulut bien me confier.

A son entrée (7 août) le malade a le teint jaune-pâle, sans ictère, le faciès amaigri et la voix faible : il dit avoir fait en Portugal quelques excès alcooliques, n'y a jamais souffert de fièvres paludéennes. 11 habita fort longtemps avec un chien, sans ressentir jamais de dégoût spécial d'aliments, de régurgitations de matières grasses ou de démangeaisons. La langue est sèche, un peu blanchâtre ; ses papilles sont toutes hérissées. Le caractère a beaucoup changé : jadis rieur et joueur et chantant toujours, il est mélancolique, hypochondriaque et même enclin au suicide. Il ne tousse point et ne crache pas davantage, mais se plaint d'insomnie, d'anorexie, de diarrhée avec épreintes et surtout d'une douleur persistante au côté droit.

En examinant cette région, il est aisé de la voir augmentée de volume et saillante uniformément; le rebord costal est peu apparent, car la voussure de l'hypochondre droit se continue sans ressaut avec celle des dernières côtes. Rénitente au palper, douloureuse à la pression, surtout vers l'épigastre, la région montre un réseau veineux sous-cutané, notamment du mamelon aux fausses côtes et jusqu'à la fosse iliaque. La peau n'y est pas œdématiée, mais seulement plus épaissie qu'au côté gauche : c'est un simple défaut de souplesse. Déjà les derniers espaces intercostaux sont comblés et efl'acés. La douleur s'exagère à la percussion qui dénote une augmentation considérable du volume du foie. Sur la ligne mamelonnaire, la matité s'étend depuis une ligne transversale passant par l'ombilic jusqu'à deux doigts audessous du mamelon : sa hauteur est de 19 centimètres. Sur le bord droit du sternum la matité commence à un doigt plus bas que sur la ligne précédente et se confond à sa limite supérieure avec celle du ventricule droit : elle finit à deux doigts au-dessus

de l'ombilic : c'est là que la percussion est la plus douloureuse» Sur la ligne axillaire antérieure la limite supérieure de matité est à la hauteur du mamelon, sa limite inférieure au niveau de l'ombilic : elle mesure ainsi verticalement 21 centimètres.

En arrière la sonorité thoracique s'affaiblit déjà à la pointe de l'omoplate, mais le long de la colonne vertébrale elle reparaît presque normale. Aussi bien dans cette dernière zone, la respiration est faible, mais encore appréciable, au lieu que dans toute la portion mate du thorax on n'entend plus de murmure vésiculaire : pas de vibrations, ni de souffle, pas d'égophonie ni de pectoriloquie aphone. Seulement, un peu au-dessus du mamelon, dans une zone déjà mate, la respiration s'entend encore, mais peu nette et voilée d'un léger bruit de frottement "vers la ligne axillaire, au niveau des septième et huitième côtes.

A gauche la respiration est régulière, sauf un petit foyer de congestion pulmonaire à la base, avec souffle et râles sous-crépitants.

Sommets sains ; cœur non déplacé, sans lésions d'orifices. Urine sans albumine.

Température vespérale 39°6. Pouls 120. La rate n'est pas sensible à la percussion.

Les antécédents, les symptômes fonctionnels et les signes physiques annoncent l'existence probable d'un abcès du foie.

Lelendemain, un examen du sang pris au bout de l'index dénotait une leucocytose, indice de suppuration (1). Une ponction fut faite avec la seringue de Roux : enfoncée dans le huitième espace intercostal, à 10 centimètres au-dessous d'une horizontale passant par le mamelon et à 8 centimètres en dehors de la ligne mamelonnaire, l'aiguille trouva à 3 ou 4 centimètres de profondeur un pus jaunâtre et strié de sang; laissée en place elle suivait les mouvements d'ascension et descente du foie pendant la respiration, c'est-à-dire que son extrémité extérieure montait pendant la descente du foie en inspiration, et suivait ainsi les mouvements inverses de l'extrémilé intérieure plongée dans le tissu hépatique.

1. Je dois ici remercier de son extrême complaisance mon collègue Thiercelin qui a fait dans le laboratoire de M. le Professeur Hayem les examens du sang, du pus et des pièces anatomiques.

Le pus ficamîne aussitôt contenait des débris de cellules hépatiques, des globules rouges et blancs, sans amibes: ses cultures restèrent stériles.

L'urine brun-foncé, acide (900 cent, c), renferme 17 grammes d'urée; densité = 1015.

Huit selles diarrhéiques, brunâtres et fétides, non teintées de sang.

On fait l'épreuve de la glycosurie alimentaire : 200 grammes de sirop de sucre absorbés ne se retrouvent pas dans les urines de 24 heures ; ce résultat négatif indiquait sans doute qu'une portion assez peu considérable du foie était annihilée par la suppuration.

Température matin 38°,o. — P. = 124. Le soir T. 39», 6. P. =

Régime lacté; limonade lactique (10 gr. par litre), potion avec salicylate de bismuth et extrait thébaïque.

La nuit suivante a été bonne ; pour la première fois depuis plusieurs mois le malade dit avoir tranquillement reposé.

9 août. — Température matin 38°, 2. P. =rl08.T. s. 39°, 2. P. = 126.

M. Carrion, interne en pharmacie, fut assez obligeant pour faire Vanalyse complète des urines; en voici le résultat : Volume des 24 heures. — 620 ce.

Couleur jaune rougeâlre.

Aspect louche.

Par l'agitation mousse assez persistante. Dépôt assez abondant, cristallin.

Odeur faible.

Réaction acide.

Densité corrigée à 15°. 1018° 4.

Acidité (calculée en P2 Qs ). — Par litre 1.633, par 24 heures 1.012.

Chlorures (calculés en Na Cl). — Par litre 9.652, par 24 heures 5.984.

Urée. — Par litre 16,393, par 24 heures 10, 163. Azote total. — Par litre 20,212, par 24 heures 12,531. Acide urique. — Par litre 0,405, par 24 heures 0,251. Acide phosphorique (total). — Par litre 1,400, par 24 heures 0,868.

îndican. — Traces.

Glucose. — 0.

Mucine. — Assez abondante.

Albumine (Sérine, Globuline, Pyine) 0.

Peptones. — 0.

Urobiline, faible bande au spectroscope.

Pigments biliaires, faible quantité.

Acides biliaires, peu.

Examen microscopique :

Eléments cristallins, acide urique, urate de soude.

Eléments figurés, quelques débris cellulaires.

10 août. — L'opération étant décidée, M. Merklen veut bien m'en remettre le soin : j'ai été vivement touché de cette marque de confiance.

Sous le chloroforme, en se guidant sur un trocart de l'appareil Potain, au point même on la ponction fut enfoncée il y a 3 jours, on fait au bistouri, lentement et couche par couche, une incision longue de 5 centimètres environ. Tous les tissus sont incisés Jusqu'à l'aponévrose sous-jacente aux muscles intercostaux : on sent alors avec le doigt le foie qui bombe sous le diaphragme. Comme la ponction exploratrice a montré que l'abcès était superficiel, à 3 ou 4 centimètres environ, à fleur de foie, pour ainsi dire, il est probable, presque certain que des adhérences suffisantes existent entre la plèvre et le diaphragme, entre ce muscle et le foie : de plus, le pus est stérile. Aussi le bistouri est-il enfoncé franchement à 5 ou 6 centimètres de profondeur, pour inciser d'un seul coup, plèvre, diaphragme, péritoioeet foie. Du pus s'écoule, épais, rougeâtre, de couleur chocolat, mêlé de grumeaux blancs jaunâtres et d'une petite quantité de sang pur, venant sans doute de la plaie hépatique.

L'index au fond de la plaie, montre que l'incision a porté précisément sur la partie la plus déclive et la moins profonde du foyer: une sonde y pénètre à 7 centimètres et butte au fond de la poche ; au contraire, introduite obliquement en haut et en arrière vers la cavité Ihoracique, elle s'enfonce jusqu'à 1^ centimètres. Aussi l'incision est agrandie au bistouri par la partie supérieure, et du pus s'écoule en abondance, plus d'un demi litre. Recueilli avec soin dans des tubes de gélatine et d'agar, il est encore demeuré stérile.

La poche évacuée fut lavée longuement à l'eau boriquée liède, jusqu'à ce que le liquide injecté revînt à peu près limpide, de nombreux lambeaux sphacélés de lissu hépatique avaient été expulsés. Puis avec la pince de Lister deux gros tubes à drainage furent introduits obliquement, sans difficulté, et le lavage fut repris par ces tubes pour s'assurer de leur bon fonctionnement.

Pansement au salol et gaze salolée. Bandage compressif et immobilisation absolue.

Durant la journée, légères douleurs au niveau de la plaie ; quelques nausées sans vomissements.

Le soir 38°2. P. 120.

11 août. — Nuit calme. Ce matin T. 37°,6. P. 108. Pansement souillé : lavages avec solution de chloral à 1 pour 100, sans enlever les drains ; injection de naphtol camphré. La diarrhée a cessé, et le malade se sent mieux. Le soir T. 38°, 1. P. 112.

Urine 700 ce, contenant 16 gr. 40 d'urée par litre. 12. — Temp. m. 38°. P. 108.

Pansement et lavages. Injection de naphtol camphré. Le soir T. 38°1. P. 112.

Le 15. — On fait dans la poche une injection chaude de liqueur de Van Swielen dédoublée : les drains enlevés et lavés sont remis en place avec facilité.

Le lendemain le pansement est souillé d'un liquide jaune-verdâtre, ayant l'apparence de la bile presque pure.

17. — Même coloration biliaire du contenu de l'abcès : légère ascension de la température, qui monte à 38°,4, après avoir été normale depuis 3 jours. L'un des drains est supprimé, et l'autre raccourci ne mesure plus que 10 centimètres de longueur: il est facilement introduit, sans être comprimé dans l'espace intercostal.

Oa continue le régime lacté, la limonade lactique, l'opium et le bismuth. L'urine, dont la quantité ne dépasse pas 700 grammes en 24 heures, renferme une dose d'urés, variant de 15 à 20 grammes par litre.

18. — L'écoulement biliaire de la plaie semble plus abondant ; il persiste une légère fièvre (38°) malgré les lavages et l'évacuation facile du pus par un large tube : le foie est bien diminué de volume.

Chaque jour, une selle liquide, presque involontaire.

19 — Aujourd'hui le pansement est à peine taché de bile ; la température devient normale, l'appétit semble revenir, mais le malade tousse sans que l'auscultation dénote rien d'anormal dans sa poitrine.

Le 25 mai. — L'appétit est presque revenu et le malade demande à s'alimenter ; la fièvre a cessé, il n'y a plus de diarrhée, mais la toux persiste et l'amaigrissement augmente.

2 septembre. — Pas de fièvre ; la toux s'accompagne de crachats abondants jaune-verdâlres, parfois striés de sang, qui ne renferment ni bacilles de Koch ni débris de cellules hépatiques, ni pigments biliaires. La diarrhée a reparu, incessante et involontaire, résistant à l'opium, au bismuth, au ratanhia et au nitrate d'argent.

Dans la poitrine, à l'auscultation, râles ronflants et sibilants des deux côtés ; foyers de râles sous-crépilants à la base gauche. Pas de signes cavitaires en aucun point.

5 septembre. — La région hépatique n'est pas douloureuse, le foie est petit, sa cavité se comble de mieux en mieux ; les pansements renouvelés tous les 3 ou k jours ne donnent que très peu de débris de parenchyme : le drain est peu à peu raccourci et la plaie intercostale a bel aspect.

Rien n'annonce l'existence d'un autre abcès, pourtant la diarrhée persiste et aggrave la situation.

TemvéraiurenoTmaU. - Urines rares (500 gr.), foncées et ne contenant que 10 grammes d'urée par litre en moyenne.

Peu à peu, la toux est plus fatigante; la diarrhée est continuelle, avec ténesme, sans coliques, et le malade maigrit de jour en jour En même temps l'appétit se perd et les forces déclinent.

20 septembre. — On entend à la base droite quelques râles souscrépitants sans gargouillement ; mais la respiration et la toux sont trop faibles sans doute pour donner des signes cavitaires. Matite dans la moitié inférieure du poumon droit, aussi bien en avant qu'en arrière ; on pense à une tuberculisation progressive de la moitié inférieure de ce poumon ; l'examen des crachats démontre l'absence de bacilles de Koch et de cellules du foie. L'abcès hépatique ne donne plus qu'un peu de pus jaunâtre ; le dram n'y est plus oblique, mais horizontal, car le foie s'est rétracté, et l'onfice intercostal se resserre chaque jour davantage.

Eschare sacrée. i

Malheureusement la diarrhée conlinuelle, abondanle, fétide et involontaire, la toux persistante et l'expectoration puriforme achèvent la cachexie et la ruine du malade qui s'éteint doucement le 5 octobre.

Autopsie le surlendemain. Pas d'épanchement pleural ni ascitique. La fistule intercostale conduit à un abcès situé dans la portion convexe du lobe droit du foie, et qui peut à peine admettre une petite pomme : il contient encore une cuillerée de pus jaune, crémeux, sans odeur. La paroi supérieure de cette poche est extrêmement amincie et adhérente au diaphragme. Nombreux ses adhérences de ce lobe droit à la paroi costale. Tout le lobe inférieur du poumon droit est uni intimement au diaphragme et par conséquent au foie : on ne peut les enlever l'un sans l'autre. La cavité pleurale est comblée au niveau de l'ancienne incision intercostale et les feuillets de la séreuse très adhérents sur uné étendue de huit ou dix centimètres.

Le poumon est creusé d'une énorme caverne, anfractueuse, à parois irrégulières, où flottent quelques débris rougeâtres de tissu pulmonaire, et qui renferme un pus jaune-crémeux, en tout semblable à celui de l'abcès hépatique : on y voit encore quelques ramifications bronchiques et vasculaires que le pus y a disséquées. En un point, la poche a tellement aminci la coque pulmonaire saine qui la limite qu'elle est près de se rompre dans la cavité pleurale.

Quelques granulations tuberculeuses aux deux sommets.

Congestion du poumon gauche.

11 a été impossible, malgré les recherches les plus attentives, de trouver un orifice de communication diaphragmatique entre l'abcès du foie et celui du poumon.

Le reste du foie paraît sain ; on n'y voit pas traces d'autres abcès.

Son poids est de 1900 grammes. Rate saine pesant -200 grammes;

L'intestin grêle laisse voir à sa terminaison quelques ulcéralions, mais celles-ci sont en nombre considérable et très volumineuses dans tout le gros intestin, presque confluentes dans l'S iliaque et le rectum.

Cœur et cerveau sains.

L'examen microscopique montre qu'au niveau des parois de

l'abcès les cellules hépaliqucs sont très atrophiées et aplaties par du tissu embryonnaire: ce tissu est d'autant plus abondant qu'on se rapproche davantage des parois. Au niveau des espaces-portes prolifération considérable du tissu conjonctif : les vaisseaux sanguins sont oblitérés par péri et endartérile : même obUlération des vaisseaux biliaires.

Bn résumé, c'est une observation d'abcès du foie, dysentérique, siégeant à la face convexe du lobe droit, développé lentement, avec les signes et les symptômes classiques, mais qui a déterminé entre le foie, le diaphragme et le poumon des adhérences si intimes que la suppuration a envahi le poumon insidieusement, sans fracas et sans éveiller les soupçons. Tous les signes observés (lenteur de l'évolution, siège superficiel de l'abcès, stérilité du pus, frottement péiihépatique, indice d'adhérences probables) excusaient une simple intervention par la méthode de Little. L'opération en fut aisée et les suites immédiates excellentes; mais une lente suppuration pulmonaire et une diarrhée incoercible brisèrent la résistance du malade et anéantirent les heureux effets de l'intervention chirurgicale. Si l'on avait pu soupçonner l'existence de cette caverne pulmonaire, une pneumolomie était possible, qui offrait au malade quelque chance de guérison.

Obs II (personnelle). -Pleurésie diaphragmatique suppurée, abcès sous-phrénique ou abcès du foie. - Bifficultés du diagnostic.

■ M (Emilia), 33 ans, a longtemps habité Saint-Pierre, de l'île d'Oléron, pays de marais salants où la malaria est endémique. De 10 à 15 ans elle eut de fréquents accès de fièvre inlermUten le ; ses parents sont paludiques. A 20 ans une fièvre typhoïde la tint au lit pendant deux mois. Bien portante depuis celte époque, elle fut prise l'an dernier de perles blanches, parfois verdalres, de mictions douloureuses et fréquentes ; elle a conservé encore un utérus volumineux et sensible avec perles jaunâtres et douloureuses, et salpingo-ovarite droite.

. Elle habite Paris depuis quelques mois.

Le 5 avril dernier, la malade sentit subitement une lourde gêne dans le côté droit, vers la région du foie, puis ce fut une douleur aiguë, par inslanls lancinante, dont le maximum était au niveau des dernières côtes, parfois au mamelon, avec irradiations dans l'abdomen, à l'épaule et à l'omoplate droites, et qui s'accompagnait bientôt d'oppression épigastrique, de nausées, d'anorexie et de constipation.

Un peu de fièvre chaque soir, insomnies, sueurs nocturnes.

Huit ou dix jours après le début de ces accidents survint une toux sèche, opiniâtre, plus fréquente la nuit que le jour, dont chaque accès réveillait ou augmentait la douleur de côté, et se terminait par des vomissements bilieux : la malade se décidait .alors à entrer à l'hôpital Saiut-Anloine, dans le service de . M. Merklen (17 avril).

Elle se plaint de douleurs au creux épigastrique et à l'hypo- .chondre droit, de courbature et de toux opiniâtre. Elle a le faciès fatigué, amaigri, les traits tirés, le teint terreux. La langue est saburrale et l'haleine forte : anorexie complète, fréquentes nausées, constipation depuis quatre jours.

Le ventre n'est pas ballonng, le creux épigastrique et le côté droit sont douloureux, surtout ce dernier : la douleur y est réveillée ou mieux exagérée par les grands mouvements respiratoires, la toux et la pression locale. Le malade est couché sur le flanc droit, ou plutôt le tronc est en décubitus dorsal, avec une légère incurvation à droite, la tête et le membre inférieur droit sont un peu fléchis ; tout le corps est comme peletonné autour du côté malade.

A la percussion le thorax en avant et l'abdomen ne donnent rien de spécial ; la matité hépatique ne déborde pas sensiblement les fausses côtes. En arrière les 2/3 supérieurs du poumon droit ne présentent rien de pathologique : ni souffles, ni frottements, ni râles. Dans le l /3 inférieur, vers la ligne axillaire, peu de vibrations vocales, percussion douloureuse, submatité, respiration très affaiblie; pas de bruits anormaux.

Le long de la colonne vertébrale, dans la gouttière costo-verlébrale, à la base, on note un foyer de râles sous-crépitants. Les bruits du cœur sont normaux, la rate est normale.

On pense à une congestion pleuro-pulmonaire de la base droite, .avec pleurite sèche.

• 18 avril. — La douleurde l'épaule a disparu mais celle de l'hypocondre droit est plus vive, surtout au bas de la ligne axillaire; la matité semble remonter plus haut que la veille, vers la pointe de l'omoplate : même foyer de râles d'un côté, même diminution des vibrations de l'autre, sans frottement ni souffle. A la partie antérieure de l'hémithorax droit rien d'anormal, sauf une forte douleur qu'exagère une percussion ou même une pression faible des derniers espaces intercostaux. Toux plus fréquente et sèche : anorexie, nausées, douleurs épigastriques.

Un lavement fait cesser la constipation, qui sera remplacée parla diarrhée durant vingt jours consécutifs. Température le matin, 38»,4. P. 100 ; T. 38°, P. 100. Pendant les trois jours ■ suivants l'état reste stationnaire, mais le soir du 20 avril la température atteint subitement 39°, 6 avec 100 pulsations, la respiration est accélérée (40), l'anxiété plus vive et la douleur spontanée plus aiguë dans j'hypocondre droit. Au thorax, les signes physiques persistent sans modification. S'il existe un épanchement pleural, il est sans doute très minime et les symptômes subjectifs ne répondent guère à l'état local du poumon et de la plèvre. — Quantité normale d'urine, un peu albumineuse.

Cependant la situation générale s'aggrave; le faciès est plus altéré, la malade maigrit rapidement et se plaint de sueurs nocturnes, la diarrhée est plus abondante, les quintes de toux sont continuelles et les nausées fréquentes. La malade reste en cet état (39° le soir, 38° le malin) jusqu'au 25 avril, oîi la température monte à 40,5 ; puis le thermomètre oscile entre SS*^ le soir et 38° le matin, le pouls entre 160 et 100.

La douleur de l'hypochondre droit augmente de jour en jour, ^ et depuis peu la malade souffre de perles utérines abondantes et fétides ; des injections phéniquées en ont vite raison.

Le 4 mai apparaît un œdème de la région hépatique et de la portion inférieure droite du thorax : la douleur locale est plus vive et s'irradie encore à l'épigastre et à l'épaule droite, mais on la provoque surtout en pressant la jonction du bord droit du sternum- et du prolongement delà dixième côte, ou bien le scalème antérieur entre les deux chefs du sterno-mastoïdien.

La sonorité thoracique en avant se modifie ; au sommet elle est normale, mais au niveau du mamelon on trouve de la submatité qui à deux doigts au-dessous devient de la matité vraie jus-

qu'à deux travers de doigt au-dessous du rebord costal. Il semble donc que le foie, augmenté de volume, soit recouvert d'une zone de liquide moins franchement mate que l'organe lui-même : aussi bien il est difficile de préciser nettement ces limites de tonalité différente. — En arrière, pas de modifications appréciables.

Diarrhée continuelle; douleurs abdominales (épigastriques et ombilicales) ; nausées, langue sale, anorexie. Pas d'ictère ; urines un peu albumineuses.

7 mai. — La matilé de la région Ihoracique antérieure s'étend nettement de la 4' côte à l'ombilic : sa limite supérieure semble moins élevée vers la ligne axilaire que sur la ligne mamelonnaire; encore une fois sa tonalité paraît plus franche à partir de la 7' côte ; mais en arrière, à la base droite, la respiration est nette, un peu affaiblie pourtant : là, pas de souffle ni de matité appréciables, La dyspnée est excessive (48 R.) et ne répond guère aux signes que donne l'examen du thorax. La douleur hépatique est toujours vive, avec points épigastrique et chondro-sternal droit au niveau des 6° et 1° côtes.

En présence des symptômes fonctionnels exagérés et des signes physiques peu marqués, M. Merklen pense à une pleurésie diaphragmatique suppurée, sans repousser l'hypothèse d'un abcès du foie ou d'un abcès sous-phréaique (sus-hépatique). Le soir une longue aiguille de la seringue de Pravaz, plongée dans le 5<= espace intercostal, sur la ligne mamelonnaire, se remplit d'un pus épais, verdâtre, sans odeur : il en est ainsi dans le 7° espace.

Semblables ponctions, faites en arrière de la ligne axillaire, ne donnent rien : la seringue de Roux, parfaitement stérilisée, est plongée soigneusement à deux reprises dans le foie, sans résultat et sans inconvénients.

Le pus, examiné par mon collègue M. Nicolle, ne renferme que des streptocoques, sans débris hépatiques ni crochets hydaliques.

Le surlendemain soir, grand malaise, haleine fétide, la malade se plaint d'un mauvais goût dans la bouche et expulse à chaque quinte de toux des crachats muco-purulents. T. 39«,8. P. 160. R. 38.

Tout annonce une vomiquc prochaine qui se fait la nuit sui-

vante : trois crachats sont remplis de pus verdâtre mêlé d'écume, d'odeur fade. Le lendemain matin, T. 37°. P. 120 ; la malade souffre moins, mais elle est encore très abattue. Malgré la vomique, les signes physiques ne sont pas modifiés : la limite inférieure de la malité hépatique répond encore à une horizontale passant par l'ombilic ; seule la matité supérieure du thorax ne s'élève plus qu'à un doigt au-dessous du mamelon. Même douleur qu'auparavant ; quelques nausées, haleine fétide, expectoration muco-purulente.

Le soir, T. 38°. P. 120. R. 40. Pendant la nuit, une autre vomique moins abondante que la première, n'emplit que la moitié d'un crachoir. L'amélioration qui suivit la vomique pouvait faire espérer la régression des accidents : elle fut momentanée et ne dura que quarante-huit heures. Dès le troisième jour la température s'élevait au dessus de 38° : une intervention chirurgicale fut décidée.

18 mai. — Veille de l'opération. T. le soir, 38°,4. P. 140, R.

L'état général reste mauvais, le faciès terreux, un peu bistré ; amaigrissement ; sueurs nocturnes. Des quintes de toux presque continuelles avec crachats muco-purulenls réveillent la douleur de l'hypochondre droit. Langue sale, nausées sans vomissements ni hoquet ; pas de diarrhée. Le ventre est peu douloureux, sauf dans la fosse iliaque droite, sans météorisme ni ascite.

Pas d'œdème des jambes ; urines un peu albumineuses.

La malade est en décubitus dorsal ; le moindre mouvement exaspère la douleur de l'hypochondre qu'exagère la pression locale, et l'hypéralgésie est si vive aux dernières côtes qu'on peut à peine effleurer la peau sans exciter la souffrance.

De la clavicule à la fosse iliaque l'œdème est général, mais plus marqué aux fausses côtes et sur la ligne axillaire; la portion inférieure droite du thorax est voussurée ; la moitié droite (au niveau de l'appendice xiphoïde) mesure 37 centimètres et la moitié gauche 33.

La malité, sur la ligne mamelonnaire, s'étend de la 4° côte à ■une ligne tranversale passant par l'ombilic, sur la ligne axil laire ne semble pas remonter aussi haut, au creux épigastrique descend jusqu'à 5 centimètres au-dessus de l'ombilic, et derrière

le slernum se confond avec celle du cœur qui n'est pas dévié. Ainsi la ligne de sa démarcation supérieure serait une courbe à ' convexité supérieure.

En arrière, la sonorité thoraciquo est seulement affaiblie audessous de la pointe de l'omoplate, surtout vers l'aisselle : elle est aussi un peu diminuée à la base vers la colonne vertébrale. Dans toute la portion inférieure, on trouve une certaine faiblesse de la respiration avee diminution des vibrations thoraciques.

En avant la partie supérieure du thorax a une sonorité normale; la respiration y est naturelle jusqu'au niveau du mamelon ; en ce point, c'est-à-dire à la limite supérieure de la malité, vers la ligne axillaire, est perçu un léger frottement. Pas d'œgophonie, pas de pectoriloquie aphone, ni en avant ni en arrière.

Au reste, tout ce côté droit est animé de si faibles mouvements respiratoires qu'il faut une grande attention pour y voir les côtes se soulever.

Le 29 mai l'opération est faite par M. Monod.

Sur une aiguille exploratrice, introduite dans le sixième espace intercostal, à 2 centimètres en dedans de la ligne mamelonnaire, on fait une incision longue de 5 centimètres, cachée dans le sillon sous-mammaire et qui permet d'arriver sur une plèvre épaissie, dont l'ouverture donne un demi litre de pus verdâtre, épais, sans odeur. Au fond de la plaie, vers le bord droit du sternum, se voit une masse gris-rougeâtre ressemblant au foie ce doit être le poumon hépalisé, car l'index introduit dans la plaie peut sentir en bas la paroi de la poche limitée par le diaphragme et en haut une concavité inférieure formée par le poumon recouvert de fausses membranes. Celte cavité mesure 20 centimètres de profondeur verticale. Une fois vidée de ses détritus et grumeaux de pus, elle est badigeonnée sur ses parois avec un long pinceau imbibé de naphtol camphré. — Lavage boriqué, double drain, pansement iodoformé).

Le soir, amélioration de l'état général ; T. 38,2.

Le lendemain (T. 37°) la sonorité et la respiration, en avant, restent normales ou sommet, du mamelon au rebord costal, sonorité lympanique ; au-dessous des côtes, malité hépatique jusqu'à l'ombilic. En arrière, mêmes signes locaux qu'avant l'opération.

Depuis cette époque, lavage boriqué tiède dès que la température atteint ou dépasse 38°. Le sixième jour, les deux draius sont remplacés par un seul.

L'appétit et les forces reviennent rapidement : la douleur a disparu, mais la toux et les nausées persistent, surtout après .chaque lavage, fait pourtant le plus doucement du monde pour éviter tout accident réflexe. Pas de diarrhée, pas d'albumine.

Un mois après, la fièvre a cessé, l'état général est excellent et la malade se lève : elle est en voie de guérison.

Exat le 8 août. La fistule thoracique est fermée.

La malade rentre à l'hôpital le 20 septembre pour de la toux, amaigrissement, sueurs nocturnes, et réapparition de la fistule pleurale.

Dix jours après, elle est prise d'accidents méningiliques, et à l'autopsie on trouve un trajet sinueux, vestige de l'ancienne pleurésie diaphragmatique ; les phénomènes méningitiques avaient été causés par un abcès du cerveau droit (1).

Obs. IIL — Abcès du foie. — Léo. Archives de médecine navale

J. A..;, 26 ans, sergent-major, entre à l'hôpital de Cherbourg en décembre 1890 : pour des douleurs dans Vhypochondre droit : il a fait campagne au Tonkin de février 1888. à mars 1890. Ses premières douleurs datent du mois d'août 1889, elles s'étendaient d'abord dans tout le côté droit et coïncidaient avec un mouvement fébrile très accentué. Il fut bientôt rapatrié et s'améUora pendant le voyage : mais depuis son retour en France, il a eu plusieurs poussées de fièvre.

A son entrée à l'hôpital, on constate une fièvre intense, continue, à exaspérations vespérales, des douleurs dans le côté droit avec irradiations jusqu'à l'épaule; de l'amaigrissement, de l'anorexie sans ictère. Le malade se plaint surtout de ses douleurs qui sont exagérées par les mouvements et principalement par la respiration. Le foie n'est pas hypertrophié, il commence à quatre travers de doigt au-dessous du mamelon et la ligne de matité verticale mesure de sept à huit centimètres de hauteur; il ne déborde pas les fausses côtes, sauf à la région épigastrique où le lobe gauche