Rendu. Article Foie. Dict. encyc. des Sc. médic

grave lésion du foie. Pourtant deux symplômes ne venaient pas directement de la pleurésie: la diarrhée du début persistante, et la saillie du foie plus considérable que celle produile par un épanchement refoulant le diaphragme (1).

Chez un malade, cité par M. Rendu, avec point de côté considéré comme pleurétique, douleur vive à la huitième côle, oppression, toux et fièvre surtout vespérale, on avait de la matité au tiers inférieur de la poitrine, absence de respiration, plus tard voussure circonscrile, élargissement des espaces intercostaux, flucluation avec œdème local. On fit l’'empyème de cette pleurésie purulente, et l’autopsie montra que cette thoracotomie avait ouvert un abcès du foie (2). |

Semblables erreurs ont été souvent signalées, notamment par Féréol, Mossé, Vedel, Prioleau, Rabaine. Enfin tout récemment M. Pendu citait le cas d’un officier de marine, ancien dysentérique, souffrant d’une douleur fixe, épigastrique et diaphragmatique et de fièvre irrégu lière, surtout vespérale : le foie ne semblait pas gros, mais la région sous-diaphragmatique était douloureuse, la respiration gênée avec toux sèche. Etait-ce une pleurésie diaphragmalique ou une hépatite suppurée? Peu à peu quelques signes d’auscullation au poumon droit (respiration rude et expiration prolongée au sommet, faiblesse respiratoire et râles lointains à la base), firent conclure à l'existence d’une pleurésie tuberculeuse ou purulente; et bientôt un œdème du huitième espace engagea à faire l’empyème qui démontra un abcès vraiment pleural (3).

Ainsi l'erreur est possible à éviter : mais sur quels indi-

1. N, Guéneau de Mussy. Clinique méd., L.IV, p. 498, et France médicale, 1875.

2, Auger. Société analomique, 1875.

3, Rendu. Clinique méd., 1890, t. I, p. 280.

ces se baser dans ces cas difficiles ? Est-ce le mode de début, parfois subaigu ou insidieux, la marche de la fièvre et ses exacerbations vespérales, les sueurs nocturnes ct la diarrhée ? Non pas. Est-ce la douleur particulière, dite point de côté hépatique, avec sa localisation autour du mamelon ou sur les dernières côtes? est-ce la voussure de la région avec son écartement des espaces, sa peau infiltrée et sa tardive flucluation ? Nullement. Est-ce encore l’affaiblissement du murmure vésiculaire ou la diminulion des vibrations, la toux et ses quintes fatigantes ? Pas davantage. Tous ces signes se retrouvent dans l’une et l’autre maladie.

On se fondera sur les antécédents plutôt dysentériques ou paludéens dans l’abcès du foie, tuberculeux plutôt dans la pleurésie, sur la dyspnée plus intense dans celleci avec son point diaphragmatique dont la pression fait jaillir la douleur, avec ses irradiations plus fréquentes au cou, plus rares vers l’omoplate et les lombes. Un examen minulieux de la région montrera dans la voussure locale une particularité intéressante : c’est que dans la pleurésie le diaphragme abaïissé entraîne avec lui les dernières côtes qui s’abaissant aussi prennent une direction très oblique en bas, du côté malade, contraste frappant si l’on compare le côlé droit au côté sain (1). Que si, au contraire, le foie est augmenté de volume, les dernières côtes droites portées en haut deviennent horizontales, ou du moins leur obliquité descendante n’est point exagérée. Malheureusement ce signe de Guéneau de Mussy est souvent difficile à constater.

Parmi d’autres signes locaux, la matilé doit être étudiée avec soin : sa nature, la forme de sa limite supérieure, sa mobilité, son étendue peuvent donner d’uliles rensei-

{. Dans un cas de Thomas et Reynaud (Arch. de méd. navale, 1877, p. 229), les côtes avaient une courbure très marquée au niveau du rebord costal.

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gnements (1). Quand un épanchement purulent occupe la face supérieure du diaphragme, ce muscle se paralyse et refoulé dans l’abdomen chasse le foie qui déborde les côtes. Il est alors difficile d'affirmer où la matité pleurale commence, où finit celle du foie, et si cet organe est vraiment hypertrophié où seulement abaissé (2). On a soutenu que la matité hépatique, plus pleine et absolue, ressemble davantage à ceile d’une pneumonie ; ce sont là des nuances de tonaiilé bien délicates à saisir.

Dans les deux cas, le niveau supérieur ne varie pas suivant la position du malade; mais celui de la matité pleurale est plutôt horizontal ou même à concavité supérieure, et la forme de cette ligne de niveau est une convexité supérieure dans une collection située au-dessous du diaphragme. De plus, en recommandant au malade de faire une inspiration aussi profonde que possible, on peul constater que la ligne de matilé inférieure s’abaisse de un à deux centimètres et plus : ce serait un bon signe pour affirmer qu'il n’y a pas d’épanchement déprimant le diaphragme par sa face supérieure (3).

À l’auscultation il ne faut pas compter sur le souffle, l’égophonie, la pecloriloquie, le skodisme, tous signes fugaces ou infidèles de la pleurésie purulente : quelquefois on peut entendre un bruit de frottement vers la ligne axillaire ou en arrière. Est-il facile de préciser la nature et l’origine de ce frottement ? Est-ce un frottement vrai-

1. Paplucci cite une observation d'ahcès du foie où la mobilité des signes physiques thoraciques fit croire à une pleurésie purulente (11 Morgagni, 1878, p. 885).

2, On a dit qu'il faudrait un épanchement vraiment considérable pour que la matité d’un foie déplacé descendit aussi bas que celle d’un foie hypertrophié; mais dans un cas de pneumothorax, sans liquide appréciable au début, nous avons vu un foie ahaissé dont la matité commençait juste où elle devait finir (rebord costal) etse terminait à deux doigts au-dessous de l'ombhilic.

3, Thomas et Reynaud. Loc, cil.

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ment pleural ou de périhépatite ? Bien étudié par Bertrand (1), « il est perçu par l'oreille ou la main sur les septième et huilième espaces, vers la ligne axillaire antérieure (siège maximum de la douleur); on pourrait, il est vrai, objecter à cette localisation que le cul-de-sac formé par la plèvre pariétale (sinus costodiaphragmatique) atteint aux dernières côtes, et admettre ainsi que le frottement vient de l’inflammation pleurale. Mais. deux condilions s'opposent à une telle interprétation : l’oblitération du sinus par accolement de ses feuillets, constante quand l’abcès parvenu à la surface du foie a déterminé des adhérences, et ce fait que normalement, même dans les grandes inspirations, la base du poumon droit ne descend pas en avant aussi bas que le point correspondant au maximum du frottement. La plèvre pourtant peut participer à la genèse de ce bruit, par exemple quand on le perçoit d’abord en arrière, à la base droite, dans une région où les rapports du poumon avec le thorax sont verticalement plus étendus qu’en avant, et qu’on rencontre à l’autopsie autant ou même plus de pleurésie diaphragmatique que de périhépatite. Au reste, ce bruit, fût-il pleural, garderait sa signification symptomatique, puisque la pleurésie sèche qui contribuerait à le produire serait elle-même la suite d'une périhépatite » (2). Ainsi bien localisé, ce frottement demeure un bon signe d’abcès de la convexité du foie : on verra plus loin que c’est un ulile renseignement pour les chirurgiens qui, préoccupés de la question des adhérences, ont cru devoir modifier la méthode de Little et ne plus inciser qu’en deux temps.

Si la toux s'accompagne de crachats dans la pleurésie diaphragmatique,, souvent tuberculeuse, leur examen pourra être précieux : il sera indispensable au diagnostic

1. Bertrand. Académie de médecine, 1890, et Gaz. hebdomadaire, 1890, p. 470.

2. Déjà signalé par Barth. Soc. anatom. (1856) ; Langlel. Soc. anatom., 1871.

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des cas difficiles où il y a vomique et permettra de reconnaître l’existence dans le pus évacué (plutôt jaune verdâtre dans la pleurésie et rougâtre dans l’abcès du foie) de débris de parenchyme pulmonaire ou de cellules hépatiques.

Pour éclairer le diagnostic encore obscur, on fera une ponction en un siège commun aux deux maladies, dans une région étendue verticalement du mamelon au rebord des fausses côtes, et horizontalement de la ligne axillaire antérieure à la ligne mamelonnaire. La sensation que donne une aiguille, enfoncée dans une collection hépatique de pus épais, diffère de celle que fournit une ponction pleurale.

Dès que le pus s'écoule, le diagnostic se confirme, car il est un moyen de reconnaitre si le liquide évacué est audessus ou au-dessous du diaphragme. Quard la cavité est au-dessous du diaphragme, l'influence des mouvements respiratoires sur la colonne fluide est précisément inverse de celle quiestexercée sur un liquide contenu dans la plèvre (Pfühl) (1). En faisant la ponction avec un appareil Potain muni d’un manomètre, on a constalé que durant l'écoulement la colonne manométrique monte dans l'inspiration et baisse dans l'expiration; le mouvement est contraire quand on évacue un liquide pleural. D’après Jaffé, on peut utiliser ce phénomène sans manomètre : il suffit de noter les variations de rapidité de l'écoulement: s'il est plus rapide pendant l'inspiration, le pus est au-dessous du diaphragme ; sinon, il est au-dessus. Ce signe, il est vrai, ne permet qu’un diagnostic tardif, mais sa précision mathématique a une valeur absolue. Il indique seulement que l'écoulement siège au-dessus ou au-dessous du diaphragme ; dans ce dernier cas on ne peut savoir s'il y a

abcès du foie, kyste hydatique suppuré ou pyothorax sousphrénique.