Defontaine, loc. cit

Leblond 14

une laparotomie, l'incision des téguments sera faite selon les règles jusqu’au péritoine.

Mais au moment de l'ouverture de la séreuse, la ponction exploratrice est-elle toujours nécessaire, et le trocartconducteur toujours indispensable ? Non pas : il est des cas, rares à la vérité, où la tumeur bombante à la peau est fluctuante et quasi-superficielle : mais, si la poche est pour ainsi dire sous la capsule de Glisson, il sera tout à l'heure bien malaisé de passer les fils de suture dans cette mince portion de foie sain, sans que l'aiguille pénètre dans l’abcès et ne s’infecte. Aussi bien ces abcès : superficiels sont ceux qui demandent en général le moins de précautions opératoires et la simple méthode de Little peut leur suffire.

Quoi qu’il en soit, le plus souvent, avant de pénétrer au delà de la paroi abdominale et de fendre le péritoine, il sera bon d’évacuer le pus de labcès : ainsi son contenu ne jaillira pas sous le bislouri pour souiller la plaie; les manœuvres de pression toujours dangereuses seront évitées, et la paroi de l’abcès affaissée par cette vidange du liquide sera plus mobile et facile à suturer aux lèvres de l’incision abdominale. N'est-ce pas, du reste, la pratique habituelle en cas de collection suppurée de viscère abdominal impossible à extirper (salpingite, par exemple).

Horner fit le premier celle suture du foie à la paroi; puis Mac Lane Tiffany eut l’idée de détacher les bords du péritoine pariétal pour les suturer au foie et mettre ainsi la partie incisée de la glande en dehors de la cavité périlonéale.

Traitée par Béhier et Hardy d'inqualifiable procédé, de manœuvre dangereuse par Chauvel, et par Mabboux de précaution illusoire, cette manière d'opérer fut employée par M. Bouilly, qui avait laissé en place sans succès un gros trocart pendant six semaines (Thèse de Caravias), Ramonel ne cite que pour mémoire cette sulure « que

la friabilité du foie condamnait à un échec certain. » Elle est pourtant devenue la pratique ordinaire des chirurgiens dans le traitement des kystes hydatiques.

Pour rejeter cette manœuvre, Mabboux invoque l'innocuité des suites opératoires quand on n’a rien fait pour empêcher la pénétration du pus dans le péritoine; il cite les exemples de guérison après ouverture d'organes abdominaux par projectiles ou instruments tranchants (ce sont d’heureuses exceptions sur lesquelles ilest toujours imprudent de compter); et trouve insuffisante enfin la barrière opposée au pus par ces adhérences encore récentes, faites dans un tissu friable, et qui résistent faiblement aux tiraillements causés par le retrait du foie, par les efforts de toux et de vomissements pendant l’opération (1).

Chauvel reproche à cette suture de gêner la rétraction de l'organe ; mais c’est plutôt un bienfait, car si le foie revient sur lui-même une fois la poche évacuée, « la plaie des téguments et celle du foie ne se correspondent plus exactement, .et les drains au lieu d’être placés horizontalement sont presque verticaux : circonstance qui n’est pas sans préoccuper » (Bouilly). C’est en etfet surtout pour mainienir un exact parallélisme entre la plaie hépatique et la plaie abdominale que cette suture a été recommandée par Trélat, Périer, Bouilly, Peyrot (2).

De plus Mac Leod (3) fait remarquer que ce mode opéraloire permet de découvrir quelquefois plusieurs abcès

4. Presque toujours la toux et les vomissements au cours de l'opération peuvent être évités avec un chloroforme puret bien administré.

2. Cependant, malgré la suture du foie à la paroï, nous avons vu plusieurs fois, dans le service de M. Périer, une poche hydatique évacuée et rétractée, encrainer peu à peu avec elle la plaie cutanée qui, d’abord sous le rebord costal, remontait de un à deux centimètres jusque sur la face antérieure de ce

rebord.

3, Mac Leod. British Medical Journal, 1891, t. 2, p. 1345.

à la surface du foie : ainsi un second abcès put être vu et incisé par Thornton (cité par Greig Smith) (1).

Cette suture du foie à la paroi, celte hépatopexie est donc possible ; elle fut pourtant l’objet de nombreuses critiques. On admettait bien son utilité pour les kystes suppurés du foie et les collections purulentes des viscères abdominaux, où il faut tout mettre en œuvre pour rendre la poche extra-péritonéale. Mais on opposait la paroi du kyste hydatique et son enveloppe élastique à l’abcès du foie et son défaut de membrane limitante. Mac Leod dit n'avoir jamais vu dans ur abcès du foie quelque chose qui pût être appelé une paroi kystique et fixé aux lèvres de la plaie abdominale, à moins qu’on nomme ainsi la capsule de Glisson enflammée ; mais en pareil cas la suture est inutile puisqu'il y a déjà des adhérences: le même auteur reproche à Greig Smith de songer plus aux kystes qu'aux abcès, en décrivant l’hépatotomie pour abcès du foie, et « s’il avait eu, dit-il, expérience des abcès aigus du foie, il aurait distingué entre leurs parois et celles des kystes supourés. » Sans doute, s’il était possible d’attirer au dehors les parois d’un äbcès comme celles d’un kyste, le péritoine serait facilement protégé; mais il n’en est pas ainsi, et pour laver la poche il faudrait que les deux feuillets fussent accolés et maintenus en contact par un écarleur : une suture bien faite n'est-elle pas plus exacte et plus sûre (Defontaine). On a cru qu’il était impossible de compter sur la solidité de cette fixation, puisque les fils couperaient nécessairement le tissu friable du foie, l’exposant ainsi par d’inutiles déchirures à se contaminer et à infecter le péritoine.

D’autres pensaient que cette suture en collerelte destinée à isoler la jlaie et à fermer la cavité périlonéale devait être inefficace et impuissante, puisque les adhérences ont à peine le temps de se faire : des efforts peuvent