Pringle. Observations sur les maladies des armées

211082 ture donnerait au pus un écoulement facile, si facile même que toute pénétration dans le péritoine serait éviiée, mais c’est une proposition fort contestable, el ce pus s’écoulant par la plaie en baigne les bords et par conséquent le péritoine dont il touche et menace les deux feuillets. L’antisepsie elle-même ne peut rien pour modifier la vature de ce pus, puisqu'il faut d’abord évacuer le contenu de l’abcès avant d’en laver et désinfecter la poche. Sans doute, depuis la communication de M. Peyrot à la Société de chirurgie (janvier 1891), on tend à expliquer l’innocuité de la méthode de Little par la fréquente stérilité du pus hépatique (1) ; maïs cette confirmation mérite d’autres recherches, car en certains cas le pus très virulent renferme des microbes pyogènes. Faudra-t-il désormais, pour guider son mode d'intervention, faire préalablement une étude bactériologique du pus retiré par ponction et agir suivant le résultat positif ou négatif de cet examen ? C’est bien compliquer les choses, d'autant mieux qu’il faut agir rapidement (Segond). Certes lirruption du pus dans le péritoine fut souvent inoffensive ; il n’en faut point conclure qu’il n’y ait là un péril contre lequel certaines précautions seraient uliles.

En relevant les faits publiés, Defontaine a trouvé seulement 5 cas où l’incision a porté simultanément sur toutes les couches recouvrant l’abcès et sans qu'il y eût adhérence du péritoine ; or, ces cinq cas ont donné trois morts, dont deux par péritonite : n’y eût-il qu’une seule mort, un autre procédé serait justifié, qui mettrait à l’abri de tels accidents. Il y a plus : on est parfois exposé davantage à voir le pus pénétrer dans l'abdomen : quand le malade tousse ou vomit, la contraction de ses muscles abdominaux change les rapports des viscères, peut détruire le parallélisme des lèvres de la plaie et faire

1. N'est-ce pas là ce qui se passe après une laparotomie, quand une poche purulente pelvienne se crève dansl’abdomen, quelquefois sans accidents péritonéaux,

EN OO bailler le péritoine entr'ouvert, tout prêt à recevoir le pus. De même les manœuvres de pression abdominale conseillées par Little sont imprudentes et dangereuses et

capables de troubler l'évacuation normale de la collection (Ramonet).

Tous ces inconvénients ont fait insensiblement modifier la méthode : Souvent incisant couche par couche, on ouvre largement le feuillet pariétal avant de fendre l'abcès (Kirmisson, Ramonet); on fait une laparotomie méthodique, les muscles se rétractent et laissent à nu une zône de périloine pariétal, qui une fois incisée tombera flottante et naturellement accolée au péritoine viscéral. Malgré les mouvements respiratoires, la cavilé purulente est ‘ainsi protégée (Defontaine). C’est ainsi que Ramonet propose d’abord une ponction non plus exploralrice, mais évacuatrice, permettant de vider le plus possible la collection afin de diminuer les chances d'infection, puis l’incision couche par couche et non plus d’un seul coup, et l’abstention absolue de manœuvres brutales de pression abdominale; il repousse enfin le chloroforme qui peut faire tousser ou vomir le malade et produire ainsi des troubles fâcheux dans les rapports des viscères abdomi-

naux (1).

Kelsch et Kiener ont encore modifié la méthode au point de la dénaturer : dans une première séance on divise les téocuments jusqu’au voisinage du péritoine, puis un à deux jours après on complète l'opération après un temps nécessaire à la formation d’adhérences au niveau de l’incision : mais ce n’est plus la méthode de Little; elle est si chan.

gée qu’elle devient méconnaissable (2).

1. Il serait (rès simple de faire une anesthésie locale : pour circonserire la ligne d’incision, une injection d’un centligramme, en enfoncant Vaiguille à mesure qu'on pousse le piston, serail inoffensive sur un »#nalade couché.

9. Rozemont-Malbot. Arch. de méd. et phar. milit., 1889, p. 290.

Telles sont les modifications imposées suivant les auteurs : d'après les régions et le siège de l’abcès, y a-t-il lieu de modifier aussi la méthode ?

Il est évident que l’abcès du foie, siégeant à la face convexe et abordable par la paroi thoracique, diffère à ce point de vue de l'abcès de la face concave, bombant dans le ventre et accessible par la voie abdominale. Dans le premier cas le danger de trouver sous le bistouri des viscères importants n'existe plus, car le foie, augmenté de volume, a refoulé le poumon dans le thorax. Le culde-sac de la plèvre est également remonté et partant peu accessible, surtout si l'incision porte sur le neuvième ou dixième espace inlercostal, vers la ligne axillaire. Enfin les adhérences seront plus fréquentes et surtout faciles à prévoir : je sais bien qu’il y a danger de blesser et d'infecter successivement deux séreuses et le diaphragme; mais encore une fois le péritoine sushépatique est toujours adhérent à la convexité du foie, le diaphragme lui est intimement soudé ; et la plèvre, si elle n’est pas refoulée en haut, a ses feuillets soudés aux côtes et au diaphragme.

La palpation et surtout l’auscultation attentive affirmeront l’existence de ces adhérences que faisait déjà prévoir le peu de profondeur de l’abcès, indiquée par lPaiguille exploratrice.

Je ne sache pas qu'on ait observé dans l’incision thoracique les dangers signalés avec l’incision abdominale, pourtant quelques chirurgiens plus prudents ont délaissé la méthode de Little pour inciser couche par couche, lentement jusqu’à la plèvre, bourrer la plaie de gaze anliseptique, puis attendre trois ou quatre jours, et plus. s’il le faut, avant d’inciser ensemble plèvre, diaphragme, périloine et foie (Cas de M. Périer). C'est du reste l’ancien procédé de Récamier, que Volkmann a emprunté pour ouvrir les kystes hydatiques.

Aussi bien nous allons voir comment la méthode thoracique du procédé de Litile a élé récemment modifiée par la

crainte de dangers analogues à ceux de la méthode abdominale. « Les faits qui précèdent, les rapports anatomiques et le raisonnement ont imposé une méthode nouvelle, qui n'expose pas à blesser d'emblée, par le bistouri, estomac, intestin, épiploon ou vésicule biliaire, qui n’oblige pas à de pénibles manœuvres pour lier un vaisseau de la paroi au milieu du pus et auprès du péritoine ouvert, qui prolège la cavité abdominale contre une invasion purulente et évite enfin la sortie brusque de l'intestin ou de l’épiploon sous les efforts de toux et de vomissements » (1). C’est une laparotomie lente, ne laissant rien au hasard, qui n’ouvre et n'évacue l’abcès qu’à coup sûr el sans surprise, et ne risque pas de léser, chemin faisant, quelque organe essentiel.

A ce point de vue opératoire, on étudiera d’abord les abcès du foie qu’on pourrait appeler abdominaux (accessibles par l'abdomen), puis les abcès thoraciques.

1° Abcés du foie abdominaux. Incision méthodique couche par couche, et ouverture de l’abcès après suture du foie à la paroi abdominale.

L'opération ainsi conduite permet, en conservant pour guide le trocart explorateur, de donner à l’ouverture l’étendue et la direction désirables, de fuire l’hémostase à mesure que s'enfonce le bistouri, d’inciser le péritoine délibérément et sans crainte, bref de savoir jusqu’au but où l’on est, où l’on va et comment on opère. Elle permet aussi d’écarter de la route à suivre tout organe qui s’y trouve naturellement, ou s’y précipite accidentellement par un effort de toux ou de vomissement chloroformiques. En résumé, si elle est assez compliquée, elle offre en revanche le maximum de sécurité.

Toutes précautions soigneusement prises comme dans