Legrand. Loc. ct

tés comme les crins de Florence : ils risquent de couper et déchirer le tissu hépatique. Le catgut vaut mieux sil est bien préparé et aseplique, mais parfois il se résorbe trop vite. On emploiera de préférence la soie bouillie dans le sublimé, de moyenne grosseur (n° 2 ou 3), et « surtout la soie plate afin de réduire au minimum les chances de déchirure » (Segond).

Passer les fils en comprenant le plus de tissu possible en surface, le moins en profondeur, car si Paieuille pénètre trop dans le foie elle peut rencontrer la paroi de l’abcès et y infecter le fil qu’elle conduit. S'il y a peu de foie compris dans l’anse du fil, ce dernier risque moins de se desserrer (ilest vrai que la soie plate évite cet inconvénient), et l’hémorrhagie sera pour ainsi dire nulle. L'idéal serait donc de ne saisir que la capsule de Glisson et le feuillet viscéral qui lui adhère pour l’accoler et le suturer au feuillet pariétal du péritoine. Dans ce but il convient de ne faire pénétrer les aiguilles qu’à un ou deux millimètres dans le foie et très obliquement pour ressortir quatre millimètres environ de l’orifice d’entrée. La collerette flottante que la paroi abdominale, incisée et légèrement rétractée après l’incision, laisse voir au fond de la plaie, retombe librement sur le foie auquel elle s’accole naturellement ; il suffit de pincer légèrement la capsule de Glisson et son feuillet péritonéal de revêtement pour y suturer minutieusement celte collerette, (Defontaine).

Dans ce but, ce chirurgien fait deux rangs de sutures : le premier fixe au foie la base de la collerette du péri- Loine pariétal par des fils passés de centimètre en centimètre, et parallèlement aux lèvres de la plaie : pour cela l'aiguille pique de dehors en dedans le feuillet pariétal de la séreuse, le traverse et pénèlre dans le foie le moins possible à un ou deux millimètres de profondeur, puis en ressort à 4 millimètres plus loin, pour retraverser de dedans en dehors le péritoine pariétal. Chajue fil est

noué aussilôt que passé ; il est très peu serré, assez pour que l’affrontement soit suffisant, pas trop pour que le tissu hépatique ne soit pas coupé.

On fait ainsi tout le tour de la plaie.

Puis un second rang de sutures, dirigées cette fois vers le centre de la plaie, suivant des lignes radiées, est appliqué dans les intervalles des points de la rangée précédente : l’aiguille ne traverse qu'une fois le péritoine parié. tal près de son incision, c’est-à-dire près du bord libre de la collerette, pique encore légèrement le tissu du foie et en ressort à 3 ou 4 millimètres de son point d'entrée.

Tous ces fils placés et noués, on voit que ceux d’une rangée correspondent à l’intervalle des points de l’autre. Ainsi le foie est parfaitement fixé, et cette immobilisation préalable est d'autant plus utile qu'après l’incision et la vidange de l’abcès on est exposé à voir les lèvrés de la section hépatique remonter et s'éloigner de la plaie extérieure.

Dans un cas, M. Peyrot n’a pu que difficilement découvrir et accrocher l’incision hépatique qui était allée se loger dans le flanc droit à 5 ou 6 centimètres de la plaie pariétale.

Il y a plus : les surfaces séreuses étant ainsi accollées, la cavité péritonéale est exactement fermée et Loute issue de pus dans le ventre impossible.

Peut-être pourrait-on modifier un peu ce manuel opératoire en le simplifiant : on se contenterait de faire d'abord la rangée de sutures que M. Defontaine applique la seconde : ce sont ces fils qui partis du bord libre de la collerette péritonéale, pariétale, pénètrent dans le foie pour en ressortir aussitôt et être noués. Puis entre ces premiers points de suture superficiels on en appliquerait d’autres, plus profonds, non pas parce qu'ils prendraient plus de tissu hépatique, mais parce qu'ils comprendraient toute la paroi abdominale et embrasseraient une masse plus considérable de téguments.

Ce serait l’analogue des deux plans de sutures (superficiel et profond) usités souvent en laparotomie: c’est le procédé que M.Périer emploie pour isoler un kyste hydatique qu’il veut ouvrir. On pourra nouer les fils de ces dernières sutures au point périphérique de la suture, c’està-dire sur la peau même de la paroi abdominale. Tous ces fils peuvent être abandonnés à eux-mêmes ; les derniers seuls peuvent être enlevés au bout de quelques jours.

Si la paroi de l’abcès était aussi mobile et souple que celle d’un kyste, il suffirait de la fixer par deux points de suture : l’un, à l'angle supérieur de la plaie, s’applique en traversant d’abord la lèvre gauche de l'incision, puis la paroi dela poche, puis la lèvre droite; on retire ensuite l'aiguille armée du fil, et l’on noue solidement. Un point semblable est appliqué à l'angle inférieur. Mais entre ces deux extrémités les deux feuillets péritonéaux seraient adossés sans doute, mais non assez intimement et solidement pour empêcher entre eux la pénétration du pus: cette manœuvre trop simple serait donc imprudente.

Mais revenons à l'opération. — Le foie ainsi fixé et fermée la cavité péritonéale, on dispose autour du point à inciser une zone protectrice de petites éponges ou mieux des compresses de tarlatane bouillies dans le sublimé, et l’on introduit s’il n’y a plus de trocart conducteur une sonde cannelée dans l'orifice de ponction, ou bien le trocart encore en place sert de guide pour inciser largement et franchement tout le tissu hépatique jusqu’à l’abcès (1). Quelques chirurgiens (Zancarol, Ransohof) craignant une hémorrhagie ont ouvert au thermocautère (rouge sombre): la plupart se servent du bistouri ; les ciseaux sont excellents contre un danger d’hémorrhagie. Il faut prendre garde que les extrémités supérieure et infé-

1. Pour ses laparotomies, M. Bouilly ne se sert que de ces compresses : elles sont préférables aux éponges, souvent difficiles à préparer, quelquefois impures et toujours coûteuses.

rieure de lincision hépatique ne se rapprochent trop des sutures.

Ensuile on lavera largement, mais doucement la cavité avec un liquide antiseptique tiède, pour évacuer le reste du pus et surtout les lambeaux de tissu hépatique sphacélé. Si, pendant ces manœuvres, quelques fils de la collerette de sulures avaient coupé et lâché, soit que la paroi de l’abcès trop rigide fût impossible à soulever et attirer au dehors, soit que les fils fussent trop superficiels, il serait prudent de les remplacer, ou bien de maintenir avec des écarteurs et d'accoler les lèvres de l’abcès à celles de l’incision cutanée.

Pour les irrigations on use des substances les plus diverses : bi-chlorure et bi-iodure de mercure, eau phéniquée à 1/100 et à 1/50, chlorure de zinc et même eau boriquée et eau bouillie. M. Périer emploie volontiers la solution de chloral à 1/100, puis le naphtol camphré.

Puisque le pus des abcès du foie est souvent peu ou point septique, il vaut peut-être mieux user de substances moins actives et partant moins toxiques, car il faut compter avec la déchéance générale d’un malade épuisé par une longue fièvre et une vieille dysentérie.

Parce que le tissu hépatique est nécrosé et infecté autour de la poche, lontan a récemment proposé d'en faire le curetlage : cette pratique, courante à Alexandrie, expose à l’hémorrhagie et à l'ouverture de canalicules biliaires.

Avant de terminer et d'introduire les drains, il sera bon de mesurer la profondeur et la capacité de la poche pour éclairer le pronostic et se rendre compte de l’étendue et de la gravité des lésions; l'index y pourra faire, comme disait J.-L. Pelit, à propos de la cholécystotomie « une perquisition exacte dans la poche »; cette délicale exploration permettra de rechercher des calculs, lombrics et toutes causes possibles d’abcès hépatiques, voire un

Leblond 15

abcès voisin qu'on ouvrirait avec le trocart ou la pince de Lister.

Puis deux gros drains, qu’on peut rouler préalablement dans le salol, ou mieux deux tubes dont on disposera soimême les trous (1) sont introduits côle à côte le plus. exactement possible dans l'ouverture de l’abcès : on en essaiera le bon fonctionnement, puis ils seront fixés par deux fils lâchement serrés à la plaie cutanée. Les épingles de sûreté, qu’on emploie d'ordinaire pour retenir les tubes, les empêchent bien de se perdre dans la poche, mais les laissent s'expulser sous les efforts de toux ou de vomissements.

Quant au mode de pansement, chacun a ses préférences ; la plupart des chirurgiens emploient l’iodoforme, et M. Périer le salol sous forme de poudre, de gaze et d’ouate salolées.

Le tout est maintenu par un bandage de flanelle qui permet une compression méthodique et donne au malade une immobilisation absolue, comme après une laparoto mie.

Si la fièvre persiste encore le lendemain ou que les pièces de pansement soient traversées par le pus, on renouvellera les lavages et l’on fera ainsi chaque fois que l’une ou l’autre éventualité se présentera. Les injections, surtout poussées fortement, seront évitées le plus possible, elles distendent la cavité purulente et s'opposent par leur fréquence à la rétraction rapide des parois : on les supprimera complètement dès que le lavage ne ramène plus de : débris hépatiques.

es drains seront peu à peu diminués de longueur, de nombre, et de volume suivant la marche favorable de la

Cette pratique que recommande M. Périer est préférable, car elle ne fait de trous que sur la partie du tube incluse dans l’'abcès; la portion extérieure à l’abcès n’ayant pas d'orifices latéraux a moins de chances d’infecter secondairement 1e lèvres de la plaie abdominale.

otre

cicatrisation, mais il ne faudra supprimer le drainage que si l'écoulement a presque disparu et que la guérison complète approche. Quand cet écoulement est assez peu abondant pour ne pas exiger un pansement fréquent, celui-ci sera fixé au collodion : c’est le meilleur moyen d'obtenir une occlusion absolue, en même temps qu’une léoère compression locale, non pénible pour le malade; le collodion est toujours facilement toléré lorsqu'il est bien fait et surtout quand il n’est point acide.

La guérison définitive se fait généralement en trois ou quatre semaines.

2° Abcès du foie thoraciques. Incision méthodique couche par couche, et ouverture de l'abcès après suture du foie à la paroi thoracique.

Il est toute une classe d’abcès du foie que leur siège ne laisse aborder que par une incision thoracique. On a vu plus haut comment Little opérait dans ces cas, à quels périls exposait sa méthode et comment, pour les éviter, on faisait encore l’ouverture en deux temps : inciser couche par couche jusqu’à la plèvre, bourrer la plaie de gaze antiseptique, attendre deux ou trois jours et plus, s’il le faut, avant de fendre ensemble plèvre, diaphragme, périloine sus-hépatique et collection purulente. Certes, quand il est bien prouvé qu'un abcès volumineux siège au lobe droit, qu’il est superficiel (on s’en assure par le peu de profondeur où se trouve le pus), que sa formation fut lente et que les premiers symptômes sont lointains, quand on est en présence de toutes ces conditions (comme dans notre observation) on peut sans crainte espérer que des adhérences existent entre les deux feuillets pleuraux, entre le diaphragme, le péritoine sous-jacent et le foie, et inciser largement et d'emblée toutes ces couches sans introduire de l’air ou du pus dans le péritoine ou la plè-

vre,.

Mais ce péritoine manque souvent dans cette région du foie, circonscrite par les ligaments coronaires et latéraux ; de plus la plèvre est souvent refouléc, et ses feuillets, déjà normalement accollés l’un à l’autre au niveau du cul-de-sac, le sont encore plus sûrement s’il existe au voisinage une collection purulente. Enfin le diaphragme sous-jacent monte, adossé à la paroi du thorax et d’autant mieux appliqué contre elle qu'il est repoussé en haut par la tumeur.

Cependant ce défaut d’adhérences n’a même pas les inconvénients que l’on pourrait redouter, et malgre leur absence M. Segond n’a pas vu de pneumothorax dans trois opérations de kyste hydatique. Il est vrai que leur existence n’est pas toujours une sauvegarde, lémoin le cas de Maunoury où elles ont cédé et le malade mourut de pyo-pneumothorax (1).

En tout cas, que l’on emploie la méthode de Little ou la suivante il faut souvent réséquer une ou deux côtes, pour se donner du jour (2). Si l'espace intercostal où porte l’incision est large et laisse le doigt y entrer à l’aise, la résection n’est pas nécessaire : une grànde incision suffira, capable de recevoir deux gros drains côte à côte. La résection est une opération aisée et simple avec le costolome de Colin : un fragment de 5 à 6 centimètres sera enlevé, en évitant de blesser l'artère intercostale, du reste facile à pincer et à tordre ou à lier. Zancarol dit même qu’il suffit de détacher le fragment costal et d’ouvrir l’abcès pour que l’hémorrhagie s'arrête.

D’après Chauvel, on peut voir quelque temps après

1. Pour ne blesser ni plèvre ni péritoine, Bæœckel recommande d'enlever un fragment de la septième ou de la huitième côte, pris entre la ligne axillaire et la ligne mamelonnaire (Gaz. hebdomadaire, 1889, p. 89).

?. Kartulis conseille la résection costale dans tous les cas (Deulsche médic. Woch., 1886, p. 444. Ainsi fait Garcia Rijo. (Cron. med. quirurg. de la Habana, 1892, xvin).

l'opération les côtes tellement se rapprocher que l’ouverture du foyer devient insuffisante; alors les drains sont aplalis et comprimés, le pus est retenu dans la poche et les accidents fébriles reparaissent. La résection costale est alors urgente.

Elle cst également indispensable dans la méthode suivante, à cause de la difficulté qu’il y aurait à passer par un espace intercoslal des points de suture plus ou moins profonds jusqu’au foie.

Mais si l’on veut agir vile et prudemment, on usera pour inciser le foie par le thorax des mêmes précautions que par la voie abdominale. Le manuel opéraloire est plus compliqué que dans la laparotomie, à cause des deux séreuses qu’il faut souvent traverser.

Il a été inspiré par le traitement des kystes hydatiques suppurés ; l’incision {ranspleurale, où mieux transpleuropérilonéale fut imaginée en 1879, par Israël (1) de Berlin qui la fit en trois temps par intervalles de 8 jours ; depuis elle a été employée en France par Segond, Maunoury (2), Bœckel (3), qui la firent en une séance.

Pour le traitement des abcès du foie, c'est Thornton qui le premier proposa cette méthode au Congrès de Brighton (4) : depuis cetle époque, elle a donné deux succès à Zancarol (5), puis à Hunsner, à Schede (6) et à M. Terrier (7).

Thornton recommande une incision intercostale de 8 à 10 centimètres de longueur, puis la résection de 7 à 8 centimètres de côte: on incise ensuile la plèvre pariétale, puis la plèvre diaphragmatique qu'on suture à la précé-

. Israël. VIe Congrès des chirurgiens allemands, 1879. Segond, Maunoury. Congrès français de chirurgie, 1888. . Bæckel. Loc. cit.

Thornton. British med. Journal, 1886, t. II, p. 901. Zancarol. Congrès des médecins grecs. Athènes, 1887. . Hunsner, Schede, cités par Greig Smith.

. Observ. publiée par Dagron. Soc. anat, 1890, p. 44.

De

HOUR w

dente pour fermer la cavité pleurale : cela fait on ouvre la poche purulente sans se prémunir contre l'infection péritonéale, les succès oblenus par la méthode de Little y autoriseraient.

Ch2z son malade, M. Terrier fit une incision longue de 8 centimètres dans le huitième espace intercostal ; la neuvième côte ful réséquée sur une étendue de 4 centimètres : mais pendant Ja résection sous-périostée la plèvre fut ouverte : On sutura le diaphragme à la paroi par 8 fils de soie, 4 de chaque côté. De cette façon on n'élait séparé du foie que par l'épaisseur du diaphragme et le péritoine. Le diaphragme fut ensuite incisé et ses lèvres fixées au foie par six fils de soie (3 de chaque côté). On avail ainsi formé une sorte de canal traversant les cavilés pleurale et péritonéale, mais qui en était séparé par les deux plans de suture indiqués, et conduisait jusqu’au foie mis à nu. L'orifice cutané fut rétréci par 4 sutures au crin de Florence. Cela fait, l’abcès fut ouvert au bistouri, puis lavé et drainé.

Dans l'ouverture des kystes hydaliques, M. Segond, pour: prévenir le pneumothorax, se contente de « faire déprimer la paroi thoracique par la main d’un aide placée à plat au-dessus de l’incision pendant la traversée pl:urale, pour maintenir les deux feuillets appliqués l'un à l’autre ; puis on incise le diaphragme dont on éverse et maintient au dehors les deux lèvres jusqu'à ce que la mise en place des sutures assure le contact définitif des feuillets pleuraux ». Puis on vide la poche purulente au trocart, on l’ouvre largement et l’on coud ses parois aux lèvres de l'incision cutanée.

En somme, le procédé idéal serait de suturer d’abord les deux feuillets de la plèvre, puis fendre le diaphragme et découvrir le foie; le contenu de l’abcès une fois évacué, adosser le tissu hépatique au {éritoine sous-diaphragmalique et au diaphragme par une collerette de points de suture ; enfin la poche purulente est ouverte au milieu de

la couronne de sulures, et l’on draine et lave et panse comme à l'ordinaire.

Sans suturer la plèvre, Zancarol par deux fois s’est contenté, l’abcès largement ouvert, d'introduire dans sa cavité deux écarteurs qui accrochaient et Lenaient accolées les parois de la poche contre celles de l’incision pleuropéritonéale. « Cependant, dit M. Defontaine, la suture de la séreuse paraît réellement indispensable ; et toutes les

fois qu’on le peut, il serait imprudent de n’y pas recourio (1).

Méthode de Lannelongue: résection du bord inférieur du thorax.

Il est une autre méthode qui, je crois, n’a pas encore été appliquée au traitement des abcès du foie; c’est une méthode mixte, thoraco-abdominale pour ainsi dire: je veux parler de la résection du bord inférieur du thorax. Haagmée par M. Lannelongue pour aborder les abcès tuberculeux sous-phréniques des enfants, elle consiste à réséquer, sans ouvrir la cavité pleurale, une partie des cartitages costaux qui forment en avant le bord inférieur du thorax : elle pourrait permettre d'ouvrir un abcès de la face convexe (2).

En voici, d’après Canniot, le manuel opératoire (3) : L'incision faite au bistouri, à deux centimètres au-dessus du bord inférieur du thorax, légèrement oblique de haut

À. Dans un cas d’abcès sous-phrénique, Monastyrski sutura le diaphragme à la plèvre costale pour protéger contre le pus la cavité pleurale, puis-incisa le diaphragme et évacua la collection: il n’y eut pas de pleurésie, mais un pneumothorax qui disparut en 3 jours (S. Pétersb. med. Woch, 1886, p. 433. et 1887, p.53):

2. Lannelongue. Académie des sciences, 1887, et Congrès fr. de chirurgie, 1888.

3, Canniot. Th. Paris, 1891, p. 28,

en bas et de dedans en dehors, commence à Lrois centimètres du sternum et se Lermine à l’union de la dixième côte el de son cartilage. On sectionne successivement la peau, le tissu cellulaire sous-jacent, le grand oblique et le grand droit; ce dernier coupé seulement dans sa portion externe, est refoulé vers lappendice xiphoïde; la lèvre supérieure de la plaie est ensuite disséquée pour bien découvrir la partie à réséquer. La face externe du rebord cartilagineux du thorax apparaît: il faut isoler ce rebord en bas et en arrière. Inférieurement on désinsère le petit oblique en arrière ; avec la rugine on sépare les cartilages costaux des attaches du transverse et des fibres inférieures du diaphragme. Ce temps de l'opération est facile à exécuter si l’on ne s'écarte pas du squelelte, et qu’on se rappelle le trajet du cul-de-sac pleural. « On sait qu’en ce point la plèvre passant sur la face postérieure du cartilage de la septième côle, croise la parlie interne du septième espace intercostal, puis descend obliquemerut en bas et en arrière, croisant les huitième, neuvième, dixième cartilages costaux : plus la côte est inférieure, plus la plèvre est rapprochée de la portion osseuse, si bien qu’au niveau de la onzième côte la plèvre vient passer sur la porlion osseuse, Donc l'extrémité antérieure des 8, 9° 10° et 11° cartilages costaux n’est pas recouverte par la plèvre et peut être réséquée sans ouvrir la cavité thoracique. »

La portion de thorax à réséquer a une forme triangulaire ou trapézoïde dont le grand côté est représenté par le rebord costal; elle comprend une assez grande partie des 10°, 9° et huitième cartilages coslaux avec la portion correspondante des espaces. Le huilième cartilage sera Coupé en deux points : près de son origine et à son point de réunion avec celui de la septième côte ; quelquefois il faut encore remonter davantage et sectionner ce dernier cartilage; pour le faire, on relèvera prudemment la plèvre, qui du reste est parfois adhérente en ce point et

Re souvent remontée. Si pourtant le cul-de-sac était ouvert, on en ferait aussitôt la suture.

Une fois enlevé ce volet thoracique, le foie devient accessible, et sa portion convexe facile à explorer de l’œil et du doigt ; alors comme précédemment on ponctionnera el. suturera l'organe avant d'ouvrir son abcès.

Hépatocolostomie.

On a décrit encore une autre opération, destinée dans les abcès de la face inférieure du foie à imiter la nature, c’est-à-dire à aboucher l’abcès dans le colon pour favoriser son évacuation (1).

Cette opération très rationnelle sera rarement pratiquée, car de deux choses l’une : ou l’abcès du foie ainsi localisé est petit, évoluant sans grands symptômes, nisignes locaux et partant très difficile à reconnaître ou même à soupçonner ; où bien il évoluera plus vite et gagnera la périphérie de l'organe, faisant plus où moins saillie et se révélant sous le rebord costal; dans ce dernier cas la laparotomie suffira pour le découvrir et l’évacuer.

Mème si l’abcès de cetle portion reste profond et peu accessible directement, il vaut peut-être mieux, une fois le foie découvert sous les fausses côtes, en traverser une bonne part pour arriver ainsi jusqu’à l’abcès. J'ai vu M. Périer agir ainsi dans un kyste hydatique central du foie, en perforant avec une pince de Lister une épaisseur de 10 centimètres de tissu hépatique avant de parvenir à la poche kystique : il n’y eut aucun accident, notamment pas d’hémorrhagie.

L’évacuation spontanée de l’abcès, dans ces cas, donne 50 pour 100 de succès; si l’on opère, l'intervention est sérieuse. C’est le manuel opératoire que M. Terrier a préconisé pour la choléeystentérostomie. On fait d’abord une incision sur le bord externe du muscle droit, du