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foyer morbide et exciser les parties malades » (Chauvel).

L'opération est facile, puisque la plèvre est épaissie alentour ; elle n’est pas dangereuse, car les deux feuillets de la séreuse sont depuis longtemps soudés par des adhérences : après quelques semaines, le périoste a reproduit le fragment osseux réséqué (4 cas de Chauvel, 1? de Bichon).

Une fistule persistante peut encore être entretenue par une autre cause : c’est le défaut de rétraction de l’abcès hépatique dû à la rigidité de ses parois ou à des adhérences ambiantes, défaut encore augmenté, doublé pour ainsi dire, par la rigidité de la cage Lhoracique à laquelle adhère le foie par l'intermédiaire du diaphragme. Ce sont là des conditions comparables à celles de vieilles pleurésies purulentes fistuleuses ; à la même situation s'impose même solution : mobiliser la paroi thoracique par lopéraion de Leliévant-Estiander. Pour obvier à cet inconvénient, Little recommandait l'emploi d'une bande élastique, pour comprimer le thorax et rapprocher sa paroi de celle de l’abcès. Il est plus efficace de réséquer largement les côtes inférieures, ce qui permet à la paroi thoracique d’aller à la rencontre du tissu hépatique, puisque ce tissu ne peut venir à elle.

La méthode de M. Lannelongue aurait précisément l’avantage de prévenir cette complication, car elle commence par réséquer le bord inférieur du thorax pour ouvrir au chirurgien une large voie.

Traitement des complications de l'abcés.

Après l'ouverture d’un abcès du foie, un second peut :se former dans son voisinage. Si, malgré l’évolution favorable de la première poche incisée, et le bon état de la plaie opératoire, on voit réapparaître la fièvre et la diarrhée, parfois la diarrhée seule, si l'examen des autres organes ne décèle rien d’anormal, il faut soupconner

l'existence d’un aulre abcès hépatique. Sans plus tarder, on ira à sa recherche, soit en le ponctionnant directement comme on a fait le premier, soit en essayant de le joindre par l’ancienne ouverture, à l’aide du bistouri ou mieux de la pince de Lister.

On a vu plus haut les différents modes d'évolution qui peuvent compliquer la marche d'un abcès du foie : sontils justiciables d’une intervention opératolre?

Une première question se pose : quand un abcès vient de s'ouvrir dans une cavité ou un organe voisins, faut-il opérer comme s’il était encore inclus dans le foie ? La réponse est invariable : il faut intervenir quand même, largement el Ie plus vite possible, même aux cas où la rupture spon- Lanée donne des résultats relativement favorables (issue par l'intestin). On évitera ainsi les suppurations interminables et leurs dangers, et l’on pourra laver et drainer la poche afin d’en activer la cicatrisation.

Est-ce à dire qu'il ne faut point intervenir contre la complication même ? Si le pus a fait irruption subite dans la cavilé abdominale, une laparotomie s’impose avec toilette péritonéale : cette intervention rapide a donné à M. Périer un beau succès chez une femme, dont le kyste hydatique s'était rompu dans le péritoine avec mélange de la bile au liquide kystique.

Si l’abcès s’est vidé dans l'intestin, les lavements antiseptiques seront indispensables.

S'il s’est fait jour dans le péritoine en s’y enkystant, il ne faut guère attendre l’ouverture spontanée de cette poche péritonéale, mais l’inciser couche par couche et la drainer.

Quand il a fusé dans la fosse rénale et simule un phlegmon périnéphrétique, on ouvrira comme s'il s'agissait de ce phlegmon lui-même. De même s'il a déterminé des fusées purulentes, plus ou moins éloignées, le chirurgien opèrera, en se laissant guider par les circonstances et la région envahie.

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Daus le cas de ruplure péricardique, on a conseillé de faire une ponction et même une péricardotomie ; mais les accidents graves sont tellement brusques qu’on n’a guère le temps d'intervenir. S'il y a irruption du pus dans les voies respiraloires, il ne faut pas hésiter.Est-ce une pleurésie purulente ? L'empyème s'impose, rapide et urgent. Est-ce une vomique avec fistule broncho-pulmonaire ? On ne se fiera pas à l'évacuation spontanée, toujours lente et dangereuse, et l’ouverture transpleurale de l’abcès sera faite au plus vite. M. Segond obtint ainsi une guérison dans un cas grave de kysle suppuré ouvert dans les bronches.

Mais le pus hépatique, ayant perforé le diaphragme et la plèvre adhérente, peut s’enkyster dans le poumon, il ne donne pas de vomique, mais tous les signes et symptômes d'une caverne purulente avec accidents possibles de gangrène pulmonaire (1).

Dans ce cas une intervention est tout indiquée : c'est la pneumotomic.

Je lai vu faire à M. Périer dans un cas de ganyrène pulmonaire, avec fort beau succès. Au point où s’entendait le maximum des bruits caverneux, l’espace intercostal fut incisé franchement couche par couche, jusqu’à la plèvre parictale. « Aussitôt, dit M. Périer, j’aperçus par transparence le tissu pulmonaire qui faisait saillie à chaque expiration et s’enfonçait dans les mouvements d'inspiration. Ÿ avait-il ou non adhérence entre les feuillets de la plèvre? Le doute étant permis, je saisis, avec de très fines pinces de Museux, le tissu du poumon à travers la plèvre pariélale pour assurer et maintenir le contact. J’incisai la plèvre ; elle me parut adhérente, mais