CLARA

dément situé, mais l'abcès cérébral vrai, est toujours sé-'

paré de la dure-mère par 15 à 20 mm. au moins de substance nerveuse qui n’est d’ailleurs jamais absolument saine. S’il en est plus rapproché, ce-n’est plus à proprement parler un abcès du cerveau mais un abcès méningé enkysté, un abcès intra-dural.

Fig. 19. — Abcès de taille moyenne.

(Observation VIII)

Mais par contre, si la distance minima est de 15 à 20 mm,, la cavité peut dans certains cas se trouver bien plus profondément située et même à peu de distance des ventricules, ce qui les rend particulièrement dangereux à cause de leur propagation possible à la cavité ventricu-

laire.

2 — Volume. — Cet abcès plus ou moins profondément situé peut être aussi plus ou moins volumineux.

SRE

‘On peut, en effet, trouver tous ies intermédiaires possibles entre le petit abcès cérébral contenant quelques centimètres cubes de pus, de la taille d’une noix par exemple, et la volumineuse collection purulente qui peut occuper presque la totalité d’un hémisphère cérébral. Dans nos observations, nous avons rencontré ces extrêmes, puisque dans l’observation n° VII, l’abcès est de la dimension d’une grosse noix alors que dans l’observation n° IX ilest de la taille d’une orange de Jaffa. Cependant, on peut dire que généralement, le volume oscille entre 40 cet 80 centimètres cubes du pus. Il est rare, en effet, que l’on rencontre des abcès de très grandes dimensions à cause de la progression de la compression qui peut se produire. Mais celle-ci est due, pour une aussi grande part, aux lésions d’encéphalite et d'ædème cérébral qui entourent le foyer, qu’au volume de l’abcès lui-même. Aussi ne rencontrerons-nous ces abcès volumineux que dans les cas d'évolution lente, sans phénomènes d’encéphalite ni d’œdème cérébral, et Monsicur PIQUET a même signalé une collection suppurée occupant la presque totalité d’un hémisphère cérébral, la substance cérébrale étant, dans ce cas, réduite à une couche de quelques centimètres d'épaisseur (Archives Internationales de Laryngologie : janvier 1930 (observation 10).

3 — Nombre. Enfin, si dans la plupart des cas, l'abcès est unique, plusieurs cas d'abcès multiples ont été rapportés et ceci est très important au point de vue thérapeutique, particulièrement dans les abcès d’origine traumatique, où il ne faut jamais omettre, au cours de l'intervention, de rechercher méticuleusement si à côté de l’abeès enlevé, il ne se trouve pas un ou plusieurs autres abcès moins volumineux.

Une fois la pièce opératoire étudiée dans ses généralités, il nous reste à décrire successivement du dehors au dedans :

De rot

1) la coque de l’abcès, 2) le pus,

3) les germes microbiens.

1°) COQUE DE L’ABCÈS. — Elle est constituée par du tissu conjonctif, fibreux, avasculaire; elle peut d’ailleurs

être, ou bien lisse, ce qui nous donne beaucoup de faci-

lités pour trouver un plan de clivage entre le cerveau sain et l’abcès, ou très irrégulière et dans ce cas, il est très difficile, voire même impossible de trouver le plan de clivage.

Lorsqu'on étudie l’histo-pathologie de la paroi de l’abcès, comme l’on fait ZIEGLER, KLIPPEL, WESTPHALL, KôL- PIN, on constate qu’elle se compose de trois zones:

— a) la zone interne ou nécrotique, est essentiellement formée par des débris divers de leucocytes polynucléaires et de substance cérébrale. Elle est très friable, adhérant faiblement à la couche suivante; sa surface est irrégulière, bourgeonnante, pleine d’aspérités et formée de grumeaux facilement détachable.

— b) la zone moyenne — mal limitée à sa partie interne, se continuant progressivement avec la zone précédente, bien limitée au contraire à sa partie externe, constitue la vraie paroi de l’abcès; plus ou moins épaisse, cette couche se montre surtout formée d’éléments conjonctifs, un vrai feutrage de tissu conjonctif, au milieu duquel on trouve les différents stades de la destruction des organes nucléaires les plus résistants (leucocytes, po- Tynucléaires plus ou moins altérés, vaisseaux thrombosés, présentant des lésions d’artérite et de périartérite, de phlébite et de périphlébite, globules rouges disséminés).

— c) la zone externe enfin, ou « zone d’irritation de KôLpiN » ou zone d'infiltration lymphocytique, se dis-

tingue du tissu normal par sa richesse vasculaire et par l'abondance anormale de lymphocytes dans les interstices névrogliques et cellulaires. Les gaines périvasculaires dont l’endothélium est tuméfié, sont littéralement gorgées de lymphocytes. Quant aux cellules nerveuses, elles ‘ont, en général, leurs prolongements rétractés et leurs noyaux rejetés à la périphérie. Cette infiltration leucocytaire dans la gaine des vaisseaux montre que le processus inflammatoire ou de défense est toujours actif audelà de la coque : cependant lorsque l’abcès « müûrit » la réaction d’encéphalite a tendance à diminuer et à être remplacée par une réaction fibroblastique qui augmente le volume de la coque. S

2° LE pus, contenu dans la cavité de l’abcès varie en couleur et en consistance suivant la nature des germes en cause. Dans les abcès enkystés uniques ou multiples, cependant, c’est presque toujours du pus franc, ordinairement bien lié, crémeux plus ou moins épais, visqueux ou séreux selon les cas; parfois, au contraire le pus sera

très ma: lié, fluide avec des grumeaux et dans certains

cas nous verrons même un pus sanieux, tenant en suspension des débris de substance cérébrale nécrosée, putrilagineux, sphacélés et relativement volumineux: il s’agit alors plutôt d’une encéphalite purulente et dans ce cas, la ponction à travers la dure-mère pourra rester blanche. Le trocart sera, en effet, obstrué par les grumeaux ou les débris sphacélés.

3°) LES GERMES MICROBIENS. Plusieurs auteurs ont

essayé d'isoler les micro-organismes que pouvait renfermer le pus de l’abcès cérébral. Ils ont ainsi été amenés à cultiver les espèces microbiennes les plus diverses.

Dans la majorité des cas où l'examen bactériologique a été pratiqué, on voit que les microbes rencontrés le plus fréquemment sont le staphylocoque, puis le streptocoque,

Pages ;

soit 1Solés, soit associés. Le pneumocoque est beaucoup moins souvent rencontré. À part ces trois formes fréquentes, MONLONGUET a signalé cmme autres germes possibles : le colibacille, les anaérobies, le bacille de Friedlander, le pyocyanique et le pseudodiphtérique.

De plus, on a pu constater qu’un abcès récent avait beaucoup de chances d’être monomicrobien; par contre, les abcès anciens sont presque toujours polymicrobiens.

Enfin, les abcès stériles ne sont pas si rares; de nombreuses observations ont été rapportées pour le confirmer. | s'agirait, le plus souvent de vieilles colleciions purulentes, dans lesquelles les défenses organiques l’ont emporté sur les germes pathogènes. De nombreuses diseussions ont encore porté sur l’influence du germe et sur sa virulence, mais cette étude nous entraînerait trop loin ae notre sujet.

PT EE Se LETE RICE 27 ee

EVOLUTION ULTERIEURE

Les résultats du traitement des abcès du cerveau a été grandement amélioré depuis une dizaine d’années. Alors qu'auparavant, les résultats immédiats étaient parfois satisfaisants, pour certains auteurs et suivant les formes, ils pouvaient atteindre 50 et même 75 %, il n’en était pas de même pour le pronostic éloigné. Il faut reconnaître, en effet, selon une expression pittoresque de LEEGAARD que |’ « intervention ne guérit que les cas qui ont un bon pronostic », c’est-à-dire, précisément, ceux où l’abcès a un siège superficiel. A ce niveau, en effet, la méthode de drainage permettait d’obtenir de beaux résultats. Maïs, le pronostic est considérablement assombri dans le cas d’abcès profonds, où les malades restent toujours exposés à la récidive après un temps plus ou moins long. Cette récidive est due peut-être quelquefois à la nature et à la virulence de germe microbien, mais le plus souvent à la persistance à l’intérieur de la cavité cérébrale, des parois de l’abcès qui empêchent un drainage suffisant; elle est provoquée dans ce cas par le réveil des germes microbiens contenus dans la membrane limitante, épaisse ou encore par les corps étrangers, projectiles ou esquilles osseuses, en état de microbisme Îatent, nichés dans la substance cérébrale.

La plupart de ces causes de récidives ont actuellement disparu avec la méthode du Professeur Clovis VINCENT, depuis que nous enlevons d’un bloc, contenant et con-

tenu. Les quelqués récidives actuellement trouvées sont dues le plus souvent à l’impossibilité où nous sommes d'enlever la coque tout entière à cause d’adhérences, à la faux du cerveau par exemple. Dans ce cas, nous sommes tenus de laisser une petite partie de la coque, qui, bien que carbonisée est susceptible de récidive comme le prouve notre observation, n° IX.

A part ces quelques récidives, qui sont devenues assez rares, les autres cas qui peuvent encore assombrir le pronostic sont ceux d’abcès suraigus où nous sommes pris au dépourvu et n’avons pas toujours le temps d’agir, et ceux où le pus ne s’enkyste que partiellement; ceci s'applique surtout, comme l’a indiqué le Professeur ViN- CENT, aux abcès où les anaérobies prédominent, aux abcès « qui sentent mauvais ».

Il est quelques autres cas très rares, heureusement, où l’encéphalite et le pus restent en présence sans qu'il se fasse de membrane suffisamment forte. Dans ces différents cas, on pratique évidemment le premier temps de l'opération à savoir, décompression et ponction. Mais malgré cela, la coque ne se forme pas. Qué faire alors ? C’est là que nous espérons trouver par les sulfamides et maintenant surtout grâce à la pénicilline, un procédé pour atténuer le germe et rendre possible l'enkystement.

Pour le moment, notre expérience de la pénicilline est encore trop réduite pour que nous puissions tirer des conclusions, mais nous fondons sur son emploi beaucoup d’espoirs.

(Notre thèse étant écrite pendant l'occupation allemande, nous nous sommes vus isolés de l'étranger et n'avons pu recevoir les publications alliées, tant anglaises qu’américaines.)

Il est certain que dans les abcès traumatiques et même métastatiques, la pénicilline permettra d'améliorer grandement le pronostic et peut-être, un jour prochain,

> PA ous sera-til M oUE d'entever LS abeès cérébraux avec.