EXAMEN

Parole : la malade articule bien : les mots sont nets et convenablement prononcés. Aucune erreur de syntaxe: la désignation des objets est bonne, aucune erreur.

Ecriture : spontanément la malade peut écrire son nom et son prénom, À la dictée, elle écrit moins bien, De toute façon elle hésite, tient mal son crayon, n'écrit point droit, forme mal ses lettres; 6criture copiée très mauvaise, mots incomplets, mauvaise écritures, lettres illisibles.

Compréhension de la parole : la malade comprend bien ce qu'on lui dit. Les ordres simples sont bien exécutés. 71 n'en est pas de même des ordres compliqués, tels que de mettre l'index gauche sur l'œil droit. Même en répétant plusieurs fois l’ordre, on obtient une réponse imporfaite. Pourtant l'épreuve des trois papiers est bien exécutée.

Lecture : mauvaise. Elle arrive après un long délai à lire son nom qu'elle vient d'écrire, de même le mot : « bouteille ».

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Par ailleurs lui demande-t-on d'épeler un mot, elle n'y arrive pas. Elle lit les nombres d'un chiffre avec une relative facilité, mais ne peut trouver le mot pour les nombres de deux chiffres.

Mémoire : la mémoire des mots est bonne, elle peut réciter l'aiphabet de A à S sans erreur, compter jusqu'à 15 ou 20 sans faute. Le raisonnement abstrait est très pénible.

ar ailleurs l'attention est conservée, aucune fatigabilité intellectuelle.

L'autocritique est conservée, elle déplore son état.

Résumé Pas d’anarthrie, sauf par moments.

Agraphie et alexie presque complètes.

Peu de surdité verbale.

Quelques troubles numériques intermittents.

Raiïisonnement abstrait presque impossible.

Par ailleurs pas d'agnosie, pas d'apraxie, pas de défaut d’atten-

tion, pas de perte de l’autocritique.

Conclusion C’est une aphasie dissociée, cécité verbale et agraphie; sans surdité verbale, sans anarthrie avec atteinte des fonctions intel-

lectuelles un peu compliquées.

Diagnostic : abcès temporal gauche métastatique.

OPERATION le 21 septembre 1942.

Volet temporalgauche, on trouve une dure-mère très tendue. Après l'avoir suspendue, on incise le long de la scissure de Sylvius et on rabat vers le bas un lambeau temporal. Dans la partie postérieure du volet, on trouve le cerveau légèrement étalé, On ponctionne tout d'abord la partie moyenne du lobe temporal et la partie inférieure du iobe pariétal. On ne-trouve rien. En dernier lieu on ponctionne la partie du lobe la plus étalée. On sent une résistance à 1 cm. environ au-dessous du cortex on perce et on retire du pus. Rien n’a coulé à côté, quand le trocart est retiré, rien ne

s'écoule; on a retiré environ 10 ce. de pus. On incise le cortex en avant du point ponctionné à environ 2 cm. el l'on trace un cercle autour de ce trou; pour pouvoir fermer le cercle en arrière, on est obligé de mordre l'os à la pince, d'une largeur d’un centimètre 1/2. On incise le cortex tout autour. On commence à dégager l'abcès. La coque paraît mince, néanmoins on arrive à la suivre au toucher à la pince plate. On dégage la substance blanche presque uniquement à la pince plate en se servant le lHoÏins possible de l’électro. On s'aperçoit que l’abcès est très gros: il à la taille d’une pomme de terre moyenne. On le dégage complètement en avant: dans la profondeur, on arrive à la paroi du ventricule. On est obligé de l'ouvrir car la partie externe de la paroi ventriculaire fait partie de la coque. On dégage ensuite les faces postérieures car pour y arriver on serait obligé d'enlever trop d'os à la pince. Lorsque l'abcès est dégagé des trois côtés et que son pôle interne est séparé du ventricule, on passe deux doigts sous l'abcès et très doucement en faisant un mouvement de cisaille, on dégage la face postérieure, on soulève l’abcès et on le sort en bloc sans le crever. L'hémostase est des plus simples, on referme

la dure-mère, on remet le volet, sutures cutanées habituelles.

Suites opératoires

22 septembre : malade éveillée, consciente, remue le MSD qui est en contracture et ne peut être passivement fléchi, remue le MID quand on lè pince: cutané plantaire en flexion. N'exécute aucun ordre simple,

‘) > » : 2 23 septembre : à mangé seule; ne peut nommer aueun objet.

25 septembre : exécute les ordres simples. Le membre supérieur droit oppose toujours une contracture aux mouvements passifs qu'on arrive à « nmadouer » par mouvements successifs de prono-supination de Ia main.

27 septembre : nomme quelques objets usuels. Exécute les ordres simples.

5 octobre : fièvre en rapport avec un abeès de la cuisse qu'on incisera puis contre-incisera quelques jours plus tard.

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20 octobre : nomme tous les objets qu'on lui présente.

Malade en très bon état, ne fait pas de température.

Examen neurologique du 23 octobre 1942.

Malade consciente, alerte, pas de conservation des attitudes : pas d’incontinence. Aucune désorientation.

Force musculaire égale et normale. Réflexes tendineux normaux : cutanés plantaires en flexion. Dans l'épreuve de Barré, la jambe droite chute légèrement, puis se maintient dans une position oblique; pas de chüte du bras droit.

Aucune assymétrie faciale au repos: mais ne peut fermer l'œil droit isolément, ni faire de grimace de ce côté. Dans l’occlusion forcée et maintenue des veux, les paupières s’effacent et Ia décontraction est <«ymétrique.

Toutes les sensibilités sont intactes (température, toute piqûre. position des orteils et stéréognosie).

Aucun trouble cérébello-vestibulaire (marionnettes, doigt, nez. nystagmus absents).

Toutes les paires crâniennes sont norinales exception faite de l’'hémianopsie latérale homonyme droite qui paraît complète.

Aucune céphalée, la tête est souple, pas de signe de Kernig.

Alexie complète: agraphie importante, surdité verbale légère. ,

Léger déficit pyramidal droit affirmé par la seule manœuvre de Barré légèrement positive. Hémianopsie homonyme droite complète.

On constate ce même jour (20 oct.) l'apparition d’un nouvel abcès de la cuisse par où s'écoule un pus contenant des gouttelettes grasses (gardénal injectable). Le pus contient des staphylos. Le pus de l’abcès cérébral était stérile à la culture mais la malade

avait pris des sulfamides en quantité.

| Re | CONCLUSIONS 7 > ë | : Le 4 4 v KES | De notre étude sur le diagnostic et le traitement des : e- abcès enkystés du cerveau, nous pouvons tirer les con- Le $ clusions suivantes : s e [Ee Ex I. — Les signes de suppuration intra-crânienne sont DE 4 loin d’être toujours évidents. Les éléments du diagnostic Fe PE, | nous sont donnés j Fa ; a) par l’association de signes d’hypertension intra- = , crânienne, de signes de localisation et de signes de toxi- 5e infection ; ” me l - b) par les conditions d’apparition de ces signes, deux à mois environ après une infection locale, soit de voisi- à +, nage soit à distance, ou après une infection générale; ER c) pour préciser le siège de l’abcès, la radiographie È Ê exceptionnellement, et la ventriculographie très souvent, Mr A sont indispensables. Lg £ IT. — L’ablation en masse de l’abcès enkysté, sans ou- 5 verture de la coque et sans drainage, a, par ses brillants résultats, révolutionné le pronostic des abcès du cerveau, ARE qui, jusqu’à cette époque était encore sombre, à cause à des rechutes et des récidives qui ne manquaient pas de ; LES E. se produire, et qui finissaient par entraîner la mort du ee

malade. Ces récidives étaient dues, le plus souvent, à la persistance, dans la cavité crânienne de la capsule de Fabcès : aussi, l’ablation de cet abcès en un seul bloc,

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contenant et contenu, est apparue comme étant la solution idéale pour supprimer les récidives et, par ce fait, améliorer considérablement les statistiques.

III. — Si cette ablation en masse et sans drainage est facile pour les abcès chroniques à coque épaisse, il n’en est pas de même pour les abcès subaigus dont la paroi est trop mince. Aussi le Professeur Clovis VINCENT a-t-il appliqué, pour cette catégorie d’abcès, une méthode à deux temps :

a) le premier temps consiste à permettre au malade de vivre le temps nécessaire pour que la coque de l’abcès s'organise : il faut pour cela, faire une large décompression. de l’encéphale et pratiquer des ponctions de l’abcès;

b) le deuxième temps n’est que l’ablation en masse et sans drainage comme pour tout abcès chronique.

IV.— Est-ce à dire qu'il faille supprimer totalement la méthode des auristes ? Non pas et le Professeur Clovis VINCENT est le premier à le reconnaître : en effet les abcès des auristes, en contact avec la dure-mère à laquelle ils sont réunis par de nombreuses adhérences soit spontanées, soit provoquées, peuvent être bien guéris par le drainage filiforme du Professeur LEMAITRE. Il en est de même pour certains abcès superficiels qui se rapprochent beaucoup des précédents et qui peuvent aussi guérir par la même méthode.

V. — Mis à part les abcès des auristes et ces abcès superficiels la méthode par ablation en masse a encore des limites; ce sont les cas où l’abcès s’enkyste mal, et ceux où il s’enkyste trop tardivement et même pas du tout. Que faire alors ? décomprimer, ponctionner et reponctionner ? Evidemment. Mais après ? Ces cas d'abcès non enkystés étant le plus souvent dus à une

Me. de ff. ln. bai:

prédominance des anaérobies, on a bien pensé aux sulfamides pour atténuer les germes. Ceci a d’ailleurs permis certains enkystements, mais ce n’est pas suffisant.

Aussi nous tournons-nous maintenant vers la pénicilline dont les résultats sont prometteurs, maïs dont une expérience trop récente ne nous permet pas encore de tirer des conclusions. Cependant, tout permet d’espérer que, grâce aux progrès de la science, le pronostic des abcès du cerveau, déjà considérablement amélioré par la méthode du Professeur VINCENT, deviendra un jour aussi bon que celui des tumeurs bénignes du cerveau.

VI. — Enfin, si la pénicilline peut avoir un effet curatif sur les abcès cérébraux en atténuant les germes, permettant le müûürissement de l’abcès et son enkystement, elle aura aussi, sans aucun doute, un effet préventif de tout premier ordre. Et nous pouvons dès à présent espérer voir diminuer les abcès traumatiques et peut-être même les abcès métastiques.

Vu, le Doyen : Vu, le Président de Thèse BAUDOUIN CLovis VINCENT

Vu et Permis d'imprimer le Recteur de l’Académie de Paris :