PARALYSIE DE LA QUATRIÈME PAIRE (ORAND OBLIQUE

Nous avons vu que le grand oblique est abaisseur et abducteur de la pupille, en même temps que rotateur du

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méridien vertical en dedans. Nous avons vu également que, dans le mouvement direct d'abaissement, il combine son action à celle du droit inférieur.

D'après ces données, voyons quels sont les caractères de sa paralysie :

r Sijmpiômes objectifs. — Les symptômes objectifs sont moins prononcés que dans certaines autres paralysies, car, quoique innervé par un nerf spécial, le grand oblique n'agit jamais isolément, mais combine toujours son action à celle d'autres muscles qui peuvent le suppléer, lorsqu'il devient insuffisant.

C'est ainsi que la mobilité de l'œil est peu diminuée dans la sphère d'action du muscle paralysé, car le muscle droit inférieur suffit toujours à abaisser l'œil dans une certaine mesure. Pour la même raison, le strabisme supérieur et interne auquel donne lieu cette paralysie est souvent peu accusé, ce qui fait que, de tous les symptômes objectifs, celui qui a souvent le plus de valeur est l'attitude du malade, qui, pour éviter la diplopie, porte la tête inclinée en bas et du côté du muscle paralysé.

V Symptômes subjectifs. — Les symptômes fonctionnels ont une importance beaucoup plus grande pour le diagnostic, et comme toujours c'est la diplopie qui tient le premier rang. Voici ses principaux caractères :

1° Elle fait défaut dans la partie supérieure du champ visuel, mais s'accuse dès que le sujet regarde en bas ; aussi elle est fort gênante, car elle entrave la marche et les occupations habituelles du malade ;

2» Les images sont homonymes, car le grand oblique étant un muscle abducteur, sa paralysie donne lieu à un léger strabisme convergent;

3" Elles sont surtout déviées en hauteur, puisqu'il s'agit

de la paralysie d'un des muscles abaisseurs du globe, et l'image fausse paraît plus abaissée que l'image correcte, car venant se peindre au-dessus de la macula, elle est extériorée sur un plan plus inférieur que celle de l'œil sain.

L'écartement des images en hauteur augmente non seulement à mesure que l'objet fixé s'abaisse, mais aussi à mesure que l'œil est porté en adduction, car le droit inférieur auquel incombe le rôle d'abaisser l'œil est un abaisseur moins puissant, lorsque le globe est tourné en bas et en dedans que lorsqu'il regarde en bas et en dehors.

Notons encore que la fausse image est inclinée de façon à se rapprocher de l'image \raie par son extrémité supérieure et à s'en écarter par la base, ce qui résulte de l'inclinaison du méridien vertical en dehors, par suite du défaut d'action du grand oblique. Cette inclinaison s'accentue dans l'abduction et diminue dans l'adduction.

Enfin, un dernier caractère de cette paralysie qu'on retrouve également dans celle du droit inférieur, c'est que la fausse image paraît plus rapprochée que l'image correcte. Fœrster a donné de ce fait une explication satisfaisante, en faisant remarquer que lorsqu'on regarde un plan horizontal, ce sont les objets les plus rapprochés qui forment leur image sur la partie la plus élevée de la rétine. Or, l'image fausse se faisant sur un plan plus élevé que l'image vraie, l'habitude nous la fait supposer plus rapprochée.

Tels sont les caractères de la paralysie du grand oWique. Si nous les comparons à ceux de la paralysie du droit inférieur, nous trouvons :

Comme caractères communs :

r Un strabisme supérieur;

2" Une diplopie dans le champ visuel inférieur;

3" Une fausse image plus basse que l'image vraie, s'en

écartant d'aulaut plus que l'objet fixé s'abaisse, et paraissant plus rapprochée que l'image correcte ;

4° Deux images inclinées de façon à converger par le sommet.

Comme caractères différentiels :

Paralysie du grand oblique.