L'inclinaison des images et leur

écartement latéral s'accentuent dans l'adduction pour diminuer dans l'abduction.

Cette paralysie, presque aussi fréquente que celle de la troisième paire, présente des caractères très nets et très précis.

1° Symptômes objectifs. — CommQ symptômes objectifs, ou constate principalement :

1" La diminution de la mobilité de l'œil du côté du muscle paralysé, c'est-à-dire en dehors;

2° L'existence d'un strabisme convergent, par suite de la prépondérance acquise par le droit interne;

3" Une déviation secondaire de l'œil sain plus grande que la déviation primitive;

4" Une attitude caractéristique du malade, qui incline la

têle du côté du muscle paralysé, pour pouvoir regarder en face sans solliciter les contractions de ce muscle.

2° Symptômes subjectifs. — Comme symptômes subjectifs, on rencontre tous ceux que nous avons décrits en étudiant les paralysies en général ; mais celui qui nous intéresse le plus est la diplopie, car elle nous permet de reconnaître cette paralysie, alors que les autres signes sont encore peu prononcés.

Un de ses premiers caractères est d'être homonyme, puisqu'elle est l'expression sui^jective d'un strabisme conver-

gent.

Elle se manifeste dans la sphère d'action du muscle paralysé , c'est-à-dire dans le champ visuel gauche , si c'est le droit externe gauche qui est intéressé, et disparaît dès que l'objet fixé se trouve dans le champ visuel droit, à moins qu'il n'y ait rétraction du muscle antagoniste.

Les deux images auxquelles elle donne lieu augmentent d'écartement à mesure que l'objet se déplace du côté du muscle atteint, car, l'œil ne pouvant suivre ce mouvement, l'image vient se peindre sur des parties de plus en plus excentriques de la rétine. L'écartement des images dépend aussi delà distance de l'objet fixé : il s'accentue à mesure que l'objet s'éloigne, car cet éloignement solhcite la contraction des muscles droits externes pour redresser les axes visuels.

Le champ de la diplopie est un peu plus étendu en bas ([u'en haut, car les axes optiques ont plus de tendance à converger dans le mouvement d'abaissement que dans le mouvement d'élévation, ce qui augmente d'autant le strabisme convergent produit par la paralysie et par cuuséquent les limites de lu diplopie.

Enfin, dans certaines conditions, les deux images varient

d'inclinaison et un peu de liauteur selon la position du regard. Tant que l'objet fixé se trouve dans le plan d'un des méridiens cardinaux, les deux images sont exactement parallèles et au même niveau, car le droit externe n'a pas d'action directe sur le méridien vertical, mais il n'en est pas de même dans les positions diagonales. En effet, si le sujet regarde en haut et en dehors, la fausse image s'incline de façon à s'écarter par en haut de l'image correcte et s'abaisse légèrement; s'il regarde en bas et en dehors, elle s'en écarte par en bas, en même temps qu'elle s'élève légèrement. Ces phénomènes sont dus à ce que l'œil restant plus ou moins en adduction, les muscles grand et petil oblique deviennent des rotateurs moins puissants et n'inclinent pins le méridien vertical, de façon à le rendre parallèle à celui de l'œil sain.

Tels sont les principaux caractères de la paralysie de la sixième paire, de celle que l'on rencontre journellement dans la pratique et qui succède à des altéralions intéressant le nerf le long de son trajet. Mais il est une autre forme rare de cette paralysie qui, d'après les recherches de Graux et de Feréol, survient lorsque la lésion occupe le noyau d'origine du moteur oculaire externe et se révèle par des caractères tout spéciaux.

Elle s'accompagne, en effet, de déviation conjuguée de l'autre œil, ce qui s'explique en admettant que le noyau de la sixième paire est le centre de coordination des mouvements conjugués de latérahté des yeux. Il résulte de là que si l'œil gauche, par exemple, est dévié à droite (strabisme convergent) par suite de la paralysie de son muscle droit externe, l'œil droit est également dévié vers la droite (strabisme divergent), par suite de l'inertie fonctionnelle de son muscle droit interne, ce qui fait qu'il n'y a point de diplopie.

Mais cette inertie du muscle droit interne ne subsiste que dans les mouvements synergiques, car il suffit de fermer l'œil paralysé, pour que l'autre œil puisse se mouvoir dans toutes les directions.

Cette sorte de déviation conjuguée difière de celle qu'on observe dans certaines affections de l'encéphale d'ordre paralytique ou de nature convulsive, par son début plus lent, par sa longue durée, par les phénomènes cérébraux tout spéciaux qui l'accompagnent (hémiplégie alterne, paralysie faciale) ou quelquefois par l'absence de tout symptôme du côté de l'encéphale. Elle constitue un symptôme locahsateur précis, et permet d'affirmer qu'il existe une lésion du noyau du moteur oculaire externe.

Terminons ce qui est relatif à la paralysie de la sixième paire, en signalant encore quelques particularités intéressantes à connaître.

La première de ces particularités est relative à Ja pupille. Dans la grande majorité des cas, celle-ci ne présente aucune modification, mais lorsque la paralysie est ancienne, on observe quelquefois un léger degré de myosis, ce qui pourrait faire croire au premier abord que la paralysie siège dans l'autre œil, là oii la pupille est le plus large. Ce myosis tient à la contracture des muscles de la troisième paire et du sphincter de l'iris, contracture qu'on retrouve du côté des muscles antagonistes, dans toutes les paralysies qui durent depuis un certain temps.

Dans d'autres cas, ce n'est plus un myosis que l'on observe, mais une véritable mydriase, qu'on exphque en admettant que c'est alors la sixième paire et non la troisième qui fournit la racine motrice du ganglion ophthalmique, ainsi que le fait a plusieurs fois été constaté.

Une seconde remarque intéressante à faire, c'est que la