LÉSIONS SYPHILITIQUES

On rencontre sur les paupières des chancres, des ulcérations syphilitiques secondaires el tertiaires et quelquefois de véritables gommes.

Le chancre des paupières est presque toujours induré et se trouve généralement placé à cheval sur le bord ciliaire, intéressant souvent la conjonctive tout autant que la surface cutanée. Quelquefois on y observe des chancres mous (Galezowski). II constitue une ulcération dont les bords sont saillants, indurés et taillés à pic, sans grande douleur locale et sans réaction inflammatoire bien prononcée. L'engorgement indolent du ganglion préauriculaire et des ganghons sous-maxillaires et parotidiens complète le diagnostic, qui se trouve du reste bientôt confirmé par l'apparition des accidents secondaires.

Les ulcérations syphilitiques de la période secondaire et tertiaire se montrent également sur les paupières avec les mêmes caractères qu'elles présentent dans les autres régions. Certaines d'entre elles peuvent être confondues avec l'épithélioma, ainsi que nous le verrons en étudiant cette affection.

Nous ne parlerons des gommes que pour signaler leur rareté. Leur terrain de prédilection dans la région qui nous occupe est le sourcil, et quelquefois les paupiè- s, où elles donnent lieu à une tumeur indolente, de: -nsistance molle, susceptible de s'ulcérer et d'entraîner une . erte de substance très étendue.

Relativement au traitement du chancre palpébral, nous avons remarqué que les cautérisations énergiques sont plus nuisibles qu'utiles et qu'il suffit de pratiquer des lotions

TUMEURS DlîS PAUPIÈRES. 'J3I

phéniquées à i / 100, et de saupoudœr sa surface de poudre d'iodoforme ou de poudre de calomel plusieurs fois par jour, pour en obtenir la cicatrisation. A ce traitement local, on joindra toujours le traitement géuéral par la liqueur de Van Swieten, ou mieux encore par les frictions mercurielles.

Le traitement mixte convient aux affections secondaires rebelles ainsi qu'aux affections tertiaires. Si celles-ci sont très étendues, on peut hâter leur cicatrisation par la greffe épidermique pratiquée au moment où leur réparation commence à se faire.

CHALAZION.

Le chalazion (yaWCa, grêlon) est une petite tumeur développée dans le cartilage tarse et résultant des produits de sécrétion accumulés dans une glande de Meibomius, dont le conduit excréteur est oblitéré.

Cette petite tumeur de la grosseur d'un pois contient de la matière sébacée et quelquefois du pus. Solidement fixée dans l'épaisseur du cartilage, mais non adhérente à la peau, on la voit proéminer tantôt du côté de la surface cutanée, ce qui a surtout heu quand elle siège à la paupière supérieure, tantôt du côté de la conjonctive, ce qui se remarque principalement quand elle occupe la paupière inférieure.

Elle se développe lentement et reste indolente à moins qu'elle ne s'enflamme. Ses inconvénients sont d'être disgracieuse, de gêner les mouvements des paupières, de déterminer une légère hypérémie de la conjonctive voisine et de provoquer quelquefois par sa situation la déviation

des points lacrymaux, ce qui occasionne le larmoiemenl.

Son siège de prédileclion est la paupière supérieure; il n'est pas rare d'en rencontrer plusieurs à la fois et de la voir fréquemment récidiver, surtout chez les personnes atteintes de blépharite et prédisposées aux orgeolels.

Le traitement varie selon la dale plus ou moins ancienne de l'affection.

Au début, on peut essayer de favoriser la résolution de la tumeur, au moyen d'une des pommades suivantes :

lodure de plomb ob',25 lodure de potassium 0^,30

Vaseline 5 gr. Vaseline o gr.

Les cautérisations superficielles et répétées de la peau au niveau de la tumeur, pratiquées avec un crayon de nitrate d'argent, peuvent aussi la faire avorter, mais il arrive assez souvent qu'elle disparaît d'une façon spontanée, de sorte qu'il est impossible d'apprécier avec exactitude la valeur de ces différents moyens.

Lorsque la tumeur est ancienne et a résisté aux moyens précédemment indiqués, il ne reste d'autre ressource que de l'extirper ou de l'énucléer.

L'extirpation du chalazion se pratique par la peau ou par la muqueuse, selon qu'il proémine plus d'un côté que de l'autre. Rien de plus facile que cette petite opération, grâce à la pince de Desmarres, qui permet d'entourer le kyste d'un anneau métallique que l'on serre à volonté et qui empêche tout écoulement de sang. Voici du reste comment l'on procède :

La pince mise en place, on incise la peau parallèlement au bord palpébralet dans une étendue qui dépasse un peu le diamètre horizontal de la tumeur; on dissèque celle-ci avec soin en ijas et en haut, puis, une fois qu'elle est mise

TUMEURS lîREGTILES. 9"->3

à nu, on la saisit avec une pince à érigne et on la détache des parties profondes, soit avec le bistouri, soit avec des ciseaux. Toute cautérisation doit être proscrite ; au besoin un ou deux points de suture, destinés à rapprocher les lambeaux cutanés terminent l'opération, qui n'exige d'autres soins consécutifs que quelques compresses d'eau froide appliquées sur les paupières pendant quelques heures.

Quand on opère du côté de la muqueuse, l'opération s'effectue en l'accrochant avec un simple crochet et en le disséquant ensuite. Aucune suture n'est nécessaire; si l'écoulement du sang ne cède pas facilement par des applications d'eau froide, il suffît de comprimer la paupière entre deux doigts pour l'arrêter définitivement.

Le chalazion du bord des paupières est le plus difficile à extraire, car il exige une dissection très minutieuse, afin de ne pas échancrer le bord cihaire. Lorsqu'il est volumineux, il suffit d'enlever d'un coup de ciseaux la partie qui dépasse, en la saisissant préalablement avec un crochet effilé.

Depuis quelques années, nous nous servons pour enlever les chalazions d'un procédé différent de celui qui vient d'être décrit. Nous incisons la petite tumeur dans la plus grande partie de sa profondeur, et perpendiculairement au bord ciliaire, puis, au moyen d'une forte pression exercée avec les doigts, nous énucléons son contenu, ce qui suffit pour amener la guérison.

KYSTES DERMOÏDES. TUMEURS ÉRECTILES. XANTELASMA.

Kijstes dennoïdes. — 11 est une variété de kyste dont le siège de prédilection est la moitié externe du sourcil et qui est curieuse à plus d'un titre.

Ces kystes, qui alleignent souvent la grosseur d'un œuf de pigeon, sont d'origine congénitale, se développent lentement et sans douleur, sont souvent adhérents à la paroi osseuse sous-jacente, dans laquelle ils se creusent une petite cavité, et contiennent de la matière sébacée ou graisseuse souvent ramollie, quelquefois des poils et des éléments de la peau.

Un contenu aussi bizarre suppose une origine spéciale, et c'est ce que le professeur Verneuil a bien fait ressortir, en faisant voir qu'ils sont dus à l'emprisonnement d'un pli cutané entre les os, pendant la vie fœtale.

Ces kystes constituent pour le malade une difformité qu'il importe de faire cesser, et pour cela il est nécessaire de les extirper complètement, car l'évacuation de leur contenu par une simple incision est souvent suivie de récidive.

Tumeurs érectiles. — Les tumeurs érectilesdes paupières ne sont pas très rares et présentent les mêmes caractères que lorsqu'elles occupent un tout autre siège. C'est ainsi qu'elles diminuent de volume, lorsque la pression exercée avec les doigts fait refluer le sang dans le torrent circulatoire, et qu'elles augmentent au contraire lorsque le malade fait de violents efforts. Comme elles ont tendance à s'étendre et quelquefois à s'ulcérer, ce qui peut donner lieu à de très graves hémorrhagies, il est indiqué d'intervenir promptement.

On a proposé de les combattre par l'inoculation vaccinale, ce qui est une bonne méthode, lorsqu'elles se présentent sur un sujet qui n'a pas encore été vacciné. On a aussi cherché à les faire disparaître par des injections coagulantes de perchlorure de fer, mais c'est là un procédé dangereux. La ligature qu'on pratique, en traversant la petite tumeur avec deux aiguilles très fines qui se croisent, et autour desquelles

ÉPITHÉLIOMA. «•''3

on place un fil fortement serré, donne selon nous d'excellents résultats. Mais nulle méthode n'est préférable aux cautérisations pratiquées avec le galvano-cautère, cautérisations que l'on fait pénétrer dans l'intérieur des tissus à une profondeur et dans une étendue variable et qui déterminent l'oblitération des vaisseaux.

Xanthelasma. — On donne le nom de xanthelasma à de petites plaques jaunâtres qui tapissent quelquefois les paupières, en formant sur leur surface un léger relief, principalement sur la paupière supérieure qui est le plus souvent le siège du mal. On voit peu à peu ces taches s'étendre parallèlement au bord ciliaire, sans cependant arriver à encadrer l'œil complètement. Nous avons constaté quelquefois une aneslhésie complète de la peau au niveau de la partie atteinte.

Le xanthelasma peut atteindre les paupières des deux yeux et même d'autres régions du corps. On l'a attribué à la présence de la matière colorante de la bile dans le derme, à cause de sa coloration jaunâtre et parce qu'il est assez souvent précédé d'un ictère, mais l'examen histologique n'a pas confirmé cette opinion. Selon Poncet, cette maladie est constituée par une dégénérescence spéciale des corpuscules du tissu cellulaire, s'observant essentiellement autour des parois vasculaires et laissant les glandes hors de cause.

L'étiologie de cette affection est fort obscure, et, pour faire disparaître la maladie, on doit procéder à l'ablation des plaques, dès que la difformité est suffisante pour légitimer une opération.

ÉPITHÉLIOMA.

L'épithélioma débute souvent par un petit bouton de

9o6 MALADIES DES PAUPIÈRES.

couleur brunâtre, semblable à une verrue, et reste ainsi stationnaire pendant plusieurs années, sans donner lieu à aucune douleur, ni à aucun engorgement ganglionnaire.

Après un temps plus ou moins long, la petite tumeur devient le siège de démangeaisons, s'excorie et donne lieu à une petite ulcération sanieuse, à fond inégal et bosselé, à bords indurés plus élevés que les tissus ambiants. Cette surface ulcérée saigne au moindre attouchement, se recouvre de croûtes qui tombent et se reproduisent avec la plus grande facilité.

Dans une autre forme de la maladie, dite forme végétante, l'ulcération s'étend surtout en surface, bourgeonne, se recouvre de productions rougeâtres, verruqueuses, mamelonnées, de façon à constituer une véritable tumeur végétante et proéminente.

La marche de la maladie est en général fort longue et reste pendant nombre d'années sans retentissement sur la santé générale, mais les ganglions voisins finissent par être atteints et forment quelquefois des tumeurs énormes, en même temps que l'ulcère ronge sans cesse en superficie et en profondeur tous les tissus et que se développent tous les phénomènes de la cachexie cancéreuse.

L'épithélioma est surtout fréquent vers la cinquantaine. 11 débute quelquefois sur une ancienne verrue et atteint la paupière inférieure bien plus fréquemment que la paupière supérieure.

A sa période verruqueuse, on ne confondra pas l'épithélioma avec une simple verrue, car celle-ci ne s'ulcère pas, si ce n'est momentanément sous l'influence d'une écorchure accidentelle. En outre, elle n'est jamais entourée d'une peau épaisse et indurée comme le cancroïde.

ÉPITHÉLIOMA. ^^'^

Dans sa période ulcéreuse, l'épithélioma peut êlre confondu avec une ulcération syphilitique secondaire, naais on évitera toute méprise, en se basant sur les antécédents du malade, sur les accidents concomitants qui peuvent exister et sur les caractères suivants : l'ulcération syphilitique a des bords coupés à pic et non indurés, tandis que le cancroïde est remarquable par la saillie, l'induration et le renversement de ses bords en dehors, et quelquefois par les nfimbreux vaisseaux qui sillonnent sa surface.

L'épithélioma est le noli me anciens auteurs,

ce qui veut dire encore aujourd'hui qu'il ne faut pas y toucher, si ce n'est pour l'enlever complètement.

En effet, les pommades astringentes, les cautérisations superficielles ne font souvent qu'activer le mal, de sorte qu'il faut se décider à une opération radicale, dès que le diagnostic est bien établi.

Les caustiques constituent pour cela une puissante ressource et sont employés de différentes manières. Quelques auteurs conseillent l'emploi de l'acide acéiique en badigeonnage ou l'introduction de cet acide en divers points de la tumeur, au moyen d'un stylet en verre très effilé ; d'autres, et nous sommes du nombre, préfèrent le chlorure de zinc sous forme de pâle de Canquoin. La cautérisation doit être profonde et dépasser les limites du mal : si^ après la chute de l'oschare, l'ulcération de mauvaise nature reparaît, uno seconde cautérisation est nécessaire, car il faut à tout prix extirper le mal jusque dans ses racines.

On peut aussi détruire le néoplasme avec le bistouri ou le thermo-cautère, en portant l'ablation jusque dans les tissus sains et en comblant au besoin la perte de substance par un lamhenu emprunté aux parties voisines.

Une médication qui a été fort vantée consiste à traiter

l'épi tlîélioma par le chlorate de potasse, intus et extra, selon la méthode de Bergeron. Des plumasseaux de charpie imbibés d'une solution concentrée de ce sel sont maintenus le plus longtemps possible sur la surface ulcérée, en même temps que le chlorate de potasse est lui-même administré à l'intérieur à la dose de 3 ou 4 grammes par jour. Ce mode de traitement est loin de toujours réussir, mais donne parfois des résultats très favorables, ce qui engage à la mettre en usage, à la condition d'en surveiller l'emploi.

TRIGHIASIS ET DISTICHIASIS.

On désigne sous le nom de trichiasis la direction vicieuse que prennent les cils, lorsqu'ils se portent du côté du globe, bien que la paupière conserve sa position normale.

Le distichiasis n'est qu'une variété de la même maladie : une rangée de cils conserve sa direction habituelle, tandis que l'autre se dirige du côté de la cdnjonctive et de la cornée.

Le trichiasis est partiel ou général : partiel, il n'est quelquefois constitué que par un ou deux cils renversés en dedans, ce qui ocasionne une légère irritation conjonctivale, dont on ne soupçonne pas toujours la cause. Pour ne pas la méconnaître, il faut examiner minutieusement à la loupe le bord cihaire, en ayant soin de ne pas écarter les paupières du globe, car ce mouvement peut redresser les cils déviés et leur permettre d'échapper à l'examen.

Le trichiasis étendu ou total est plus facile à reconnaître. Il donne lieu, du reste, à des symptômes très accentués, parmi lesquels nous citerons : le larmoiement, l'irritalion de la conjonctive, la photophobie, le blépharospasme et quelquefois même une véritable kératite.

TRICHIASIS ET DISTICHIASI6. 959

Le changement de direction des cils peut résulter de causes fort différentes. Il est quelquefois spontané, mais plus souvent consécutif à des altérations survenues du côté des bulbes pileux et du tarse. C'est ainsi que les blépharites, les orgeolets, les conjonctivites granuleuses en sont fréquemment l'origine, et, chose curieuse, l'expérience apprend que le trichiasis total intéresse plus souvent la paupière supérieure que la paupière inférieure, ce qui est l'inverse pour le trichiasis partiel.

Divers modes de traitement ont été proposés contre cette affection,

\° Epilation. — Le plus simple de tous est l'épilation, mais ce n'est là qu'un moyen palliatif, auquel on est obligé de revenir trop souvent pour qu'il soit pratique.

2° Déviation des cils par une suture. — Lorsque le trichiasis est partiel, un ou deux points de suture de Gaillard (de Poitiers) suffisent à en obtenir la guérison. Pour cela, on saisit avec une pince un reph de la peau de 6 millimètres de hauteur environ, au voisinage du bord ciliaire : on en traverse la base verticalement avec une aiguille courbe munie d'un fil de soie, de façon à comprendre toutes les parties molles jusqu'au tarse, puis on serre fortement les extrémités du fil. Les cils déviés se redressent ; la peau embrassée par le fil se mortifie, et donne lieu à une bandelette cicatricielle qui, par ses propriétés rétractiles, maintient le redressement des cils.

3" Déviation des cils par Vexcision de la peau. On

peut aussi dévier le champ d'implantation des cils, en excisant un lambeau ovalaire de la peau, au voisinage des cils déviés. La rétraction de la plaie que l'on suture redresse les cils, à la condition toutefois que l'excision soit assez profonde et intéresse les tissus jusqu'au larse.

4° Transplantation du sol ciliaire (Arlt). — Lorsque le trichiasis est compli'l, ou lorsqu'il est très étendu, un très bon procédé est celui de Arlt, qui consiste à changer de

Fig. 16. — Procédé de Arlt. (Incision.)

place la base d'implantation des cils de la façon suivante : le globe de l'œil étant protégé par une plaque d'écaillé, l'opérateur enfonce un bistouri très étroit dans l'épaisseur

Fig. 17. — Procédé de Arlt. (Réuniou.)

du bord ciliaire, le fait ressortir par la peau à 2 ou 3 millimètres au delà, et le conduit d'un angle à l'autre (tig. 16). On taille ainsi une bandelette étroite de peau qui contient

ENTROPION. OOi

les cils et qui ne reste adhérente à la paupière que par ses deux extrémités. Cela fait, on excise un lambeau cutané de 3 à 4 millimètres de hauteur, au-dessus de la première incision, s'il s'agit de la paupière supérieure, et on suture les deux lèvres de la plaie, de façon à attirer en haut le sol ciliaire et à le maintenir redressé (fig. 16 et 17).

ENTROPION.

Le renversement du bord libre de la paupière en dedans, c'est-à-dire du côté du globe, constitue l'entropion.

Cette affection, dont le principal danger est l'ulcération de la cornée par suite du frottement des cils, présente deux variétés distinctes : l'entropion spasmodique et l'entropion organique.

r Entropion spasmodique ou musculaire. — Dans cette variété, surtout fréquente à la paupière inférieure, le tissu palpébral ne présente d'autre altération que l'enroulement en dedans du bord ciliaire. Celui-ci se redresse et reprend sa position normale, dès qu'on l'attire en dehors, quitte à se renverser de nouveau en dedans au moindre clignement.

On explique la formation de cet entropion par la contraction des fibres de l'orbiculaire qui avoisinent le bord ciliaire, contraction qui se manifeste surtout dans les inflammations de l'œil qui s'accompagnent d'une violente pholophobie. Un bandage compressif longtemps prolongé, l'atrophie du globe privant les paupières de leur soutien normal, le relâchement des tissus palpébraux d.ins l'âge sénile, sont également autant de causes qui en favorisent^ développement.

2° Entropion organique. — Bien différent du précédent, l'entropion organique succède à des altérations profondes

Galezowski et Daouenet. ^,

du tissu palpébral (rétraction des parties molles, déformation du cartilage tarse), de sorte que l'aspect de la paupière suffit à le faire reconnaître, ainsi que l'impossibililé d'en obtenir le redressement par des tractions opérées sur la peau. On l'observe surtout à la suite de conjonctivites granuleuses, des brûlures de la conjonctive et de toutes les affections qui peuvent occasionner la rétraction cicatricielle de cette membrane (plaies, ulcères). Traitemeut. Lc traitement varie selon la variété d'entropion que l'on doit combattre.

I. Dans l'entropion spasmodique, l'application de quelques bandelettes de taffetas gommé ou d'une couche de collodion sur la face cutanée de la paupière peut en opérer le redressement, lorsqu'il est récent et peu développé. On réussit aussi quelquefois aie faire disparaître, en saisissant un pli de la paupière, au voisinage du bord ciliaire, au moyen de serres-fines que l'on change de place chaque jour pour éviter la section de la peau.

Mais c'est presque toujours au traitement chirurgical que l'on doit avoir recours, et nous trouvons ici des procédés fort nombreux.

Excision d'un pli cutané. — Un des plus simples consiste à exciser un pli de la peau au voisinage du bord ciliaire dévié, afin d'obtenir une rétraction cicatricielle qui en opère le redressement. A cet effet, on passe un crochet ou une anse de fil à travers la peau et la couche musculaire, au voisinage des cils, et on l'attire fortement en avant : un aide déprime la joue en bas, ce qui forme un ph que l'on excise à l'aide de ciseaux. On obtient ainsi une plaie triangulaire, dont la base, large de 10 à 12 millimètres, avoisine la racine des cils et à laquelle on suture immédiatement le sommet.

ENTROPION. 963

Procédé de de Graefe. — De Graefe recommande le procédé suivant : l'opérateur fait sur la peau, à 3 millimètres du bord libre, une incision parallèle à la fente palpébrale et un peu moins longue que cetle dernière. Il enlève ensuite un lambeau triangulaire A, dissèque les deux lambeaux B et C et les réunit par quelques points de suture, ainsi que l'indique la figure ci-dessous (fig. 18), ce qui n'est autre chose que l'opération précédente modifiée.

Sutures de Gaillard. — On peut aussi parvenir à re-

Fig. 18. — Procédé de de Graefe. Incision.

dresser la paupière à l'aide de quelques sutures de Gaillard, pratiquées comme dans le trichiasis, et combiner avec ce moyen le débridement de la commissure externe, lorsque l'entropion est compliqué de blépharopliimosis.

II. Le traitement de l'entropion organique comporte des indications thérapeutiques différentes. En effet, il ne suffit plus de s'adresser à la peau, ni aux tissus superficiels, pour obtenir le redressement de la paupière, mais aux tissus profonds, et particulièrement au carlilage tarse, dont la déformation joue un rôle prépondérant.

Procédé de Streatfîeld-Snellen. — Le procédé de Slreatfield modifié parSnellen, est un de ceux qui répondent le mieux à cette indication. Il consiste dans l'évidemenl du cartilage, opération qui se pratique de la façon suivante :

Après avoir fixé la paupière dans une pince de Snellen, on incise la peau à 2 ou 3 millimètres du bord libre et parallèlement à celui-ci, dans toute l'étendue de la paupière. On la dissèque légèrement, de façon à mettre à nu l'orbiculaire, et on excise une bandelette de ce muscle d'une largeur d'environ 2 millimètres, ce qui met le tarse à découvert.

Cela fait, on pratique dans l'épaisseur de ce cartilage généralement hypertrophié une perte de substance en forme de coin, dont le sommet regarde la conjonctive, ce qui se fait avec un couteau de Beer, auquel on imprime des mouvements de va-et-vient, en ayant soin de ne pas transpercer le cartilage de part en part. 11 en résulte une sorte de rainure transversale dont on rapproche les deux lèvres, au moyen de sutures comprenant non seulement les parties molles, mais le tarse lui-même. Grâce à la rétraction cicatricielle, celui-ci se redresse et entraîne consécutivement le redressement du bord ciliaire.

Emploi du thermo-cautère. — Les divers procédés que nous venons de décrire sont loin de toujours réussir ; aussi nous paraît-il souvent préférable de combattre l'entropion à l'aide du thermo-cautère, pro édé que nous avons mis le premier en pratique de la façon suivante :

Procédé de Galezowski. - Lorsque le renversement de la paupière est considérable, nous faisons à 3 millimètres du bord libre, et parallèlement à ce bord, une incision dans toute la longueur de la paupière et nous cautérisons profondément la surface saignante jusqu'au tarse. Si l'entrot.ion est peu

ECTROPION. ^"'^

prononcé, nous cautérisons simplement, sans incision préalable, la peau et les tissus sous-jacents, à une profondeur plus ou moins grande, selon l'effet à obtenir. Nous établissons ainsi une eschare destinée à s'éliminer et à être comblée par du tissu cicatriciel, dont la rétraction doit nécessairement provoquer le redressement du bord palpébral.

ECTROPION.

L'ectropion est le renversement partiel ou total de la paupière en dehors.

Celle affection, qui occupe de préférence la paupière inférieure, reconnaît des causes très diverses : de là, plusieurs variétés d'eclropion intéressantes à connaître, car elles présentent chacune des indications thérapeutiques particulières.

1° Ectro-pion paralytique. — Une première variété d'eclropion résulte de la paralysie du muscle orbiculaire innervé par le facial. Les fibres musculaires ayant perdu leur conlractilité et ne pouvant plus maintenir la paupière appliquée contre le globe, celle-ci se renverse en dehors, état qui ne persiste que peu de temps, si la paralysie de la septième paire est elle-même passagère, mais qui peut cependant lui survivre et devenir permanente.

2° Ectropion inflammatoire. — Une autre variété d'eclropion beaucoup plus fréquente est l'ectropion inflammatoire, variété qui peut se présenter à l'état aigu et à l'état chronique.

Dans la première forme, la conjonctive violemment enflammée se soulève, tend à faire hernie à travers la fente palpébrale et renverse en dehors le cartilage tarse. Alors intervient la contraction réflexe de l'orbiculaire qui agit

comme une sangle, bride les parties déplacées et s'oppose à leur redressement. C'est ce qui arrive, par exemple, dans certaines ophllialmies purulentes ou blennorrhagiques (ectropiou sarcomateux) et surtout dans la conjonctivite purulente des nouveau-nés, lorsqu'après avoir ouvert l'œil on n'a pas pris la précaution de remettre les paupières en place.

Dans la forme chronique, la conjonctive boursouflée, épaissie, écarte en dehors le bord palpébral devenu lourd et pesant. Les larmes, accumulées dans le cul-de-sac conjonctival, favorisent par leur propre poids le renversement de la paupière, et cela d'une façon d'autant plus marquée que les tissus ont perdu une partie de leur résistance, comme cela arrive dans un âge avancé.

3° Ectropion lacrymal. — Le rétrécissement et l'oblitération des voies lacrymales peuvent aussi être l'origine de l'ectropion, de la façon suivante : l'œil devenu larmoyant est souvent très sensible à la lumière; pour s'en défendre, il contracte instinctivement son muscle orbiculaire, et si les contractions de ce muscle sont réitérées, irrégulières et prédominent du côté des fibres les plus périphériques, qui sont aussi les plus puissantes, le cartilage tarse bascule en dehors et l'ectropion est formé.

4» Ectropion cicatriciel. — Enfin, une dernière variété d'ectropion est celle qui résulte de la rétraction du tissu inodulaire occasionné par une plaie, un ulcère ou une brûlure de la paupière. C'est là l'ectropion cicatriciel qui est en général le plus grave et le plus difficile à guérir.

Telles sont les différentes variétés d'ectropion, mais quelle que soit l'origine de cette atfeclion, les accidents qu'elle détermine sont toujours les mêmes : la conjonctive sans cesse exposée à l'air se vascularise, s'hypertrophie et

ECTROPION.

se culise; le point lacrymal dévié s'oblitère; les larmes s'écoulent sur la joue, et l'œil mal protégé contre les agents extérieurs est fréquemment le siège d'une irritation plus ou moins vive.

Le traitement dépend de la cause de l'affection.

a. S'agit-il d'un ectropion paralytique, on doit s'attaquer directement à la paralysie du nerf facial, et mettre en usage l'électricité, les vésicatoires volants et un traitement général approprié. Une opération n'est indiquée que lorsque l'ectropion est devenu définitif.

b. Dans l'ectropion inflammatoire, la conduite à tenir varie selon les conditions diverses qui se présentent. Lorsque chez les enfants, par exemple, il est dû à un boursouflement exagéré de la conjonctive, on a recours avec avantage aux scarifications de la muqueuse et au besoin à la section delà commissure externe; la réduction est ainsi singulièrement facilitée, et dès qu'elle est obtenue on maintient la paupière en place à l'aide d'un bandage compressif.

Lorsqu'il résulte au contraire d'un larmoiement, ou d'une blépharite ciliaire et lorsqu'il est très peu prononcé, il suffit souvent, pour le faire disparaître, de guérir la blépharite et de rétablir le cours des larmes. Dans d'autres cas, on ne peut le corriger qu'en enlevant un lambeau de la conjonctive du cul-de-sac, et en établissant ainsi une traînée cicatricielle qui, par sa rétraction, attire la paupière en dedans.

Sutures de Snellen. — Une telle rétraction cicatricielle est surtout obtenue d'une façon avantageuse par le procédé suivant imaginé par Snellen :

Un fil de soie très fort et préalablement désinfecté est armé d'une aiguille à ses deux extrémités. L'une des aiguilles est enfoncée dans le cul-de-sac, le traverse et sort

par la joue, à 2 centimètres plus bas que le bord de la paupière'. Même manœuvre avec l'autre aiguille, que l'on implante à 5 ou 6 millimètres de la première. On noue alors les fils sur un morceau de peau de gant destiné à préserver la peau, en les serrant de façon à faire basculer la paupière et à la redresser. Deux sutures sont généralement nécessaires et il suffit de les maintenir en place pendant quatre ou cinq jours pour obtenir l'effet désiré.

Ce procédé donne de bons résultats, mais doit quelquefois être combiné à la tarsorrapliie partielle des bords palpébraux externes.

Procédé de Bieffenhach. — Le procédé de Dieffenbach trouve aussi souvent son application (fig. 19).

Fig. 19. — Tarsorraphie, procédé de Dieffenbach. a, 6, c, lambeau de la peau enlevé ; a, d, étendue du bord libre excisé.

11 consiste à tailler à l'angle externe de la paupière un lambeau cutané, ah c, que l'on enlève complètement, puis on excise le bord libre de la paupière inférieure ainsi que les bulbes des cils et une partie de tarse sur une étendue a d, égale à a Z», et suffisante pour redresser la paupière. On détache ensuite la peau des parties sous-jacentes et l'on fait glisser la partie a d vers la tempe, jusqu'à ce que le

EGTROPION. y^»'^

point a arrive au point b. Le triangle dénudé abc est alors entièrement recouvert par la surface cutanée ac d: les bords de la plaie sont réunis et la réduction de l'ectropion est complète.

c. Le traitement de l'ectropion cicatriciel est celui qui présente le plus de difficultés. Les méthodes opératoires proposées sont fort nombreuses, et leur choix, qui dépend surtout de l'étendue de la perte de substance, est laissé à la sagacité du chirurgien qui les modifie selon les circonstances. Voici celles qui sont le plus fréquemment usitées :

Procédé de Warthon Jones. — Ce procédé consiste à circonscrire la cicatrice dans un lambeau en V, que l'on

dissèque du sommet à la base, de façon à le hbérer de toute ses adhérences et à permettre le redressement du bord palpébral. Cela fait, on réunit par des sutures les lèvres de la plaie qui prend alors la forme d'un Y, en favorisant leur rapprochementpar le dégagement de la peau (fig. 20 et 21). Ajoutons que, pour obtenir un résultat plus complet, on est

quelquefois obligé de combiner cette opération avec la tarsorraphie.

Procédé de A. Guêrin. — L'étendue de la cicatrice met quelquefois dans la nécessité de pratiquer une double incision de Warthon Jones, ainsi que l'indique la figure ci-dessus. On dissèque les deux lambeaux cutanés d b a et a depuis leurs sommets b b jusqu'à leurs bases ; les bords a b el a b sont ensuite remontés et réunis de façon que les points b soient en b\ et le point a en a'. Les deux triangles qui restent au-dessous des lambeaux sont ensuite comblés par le détachement et la réunion de leurs

Fig. 22. — Procédé d'Alph. Gucrin. Fig. 23. — Procédé d'Alph. Guérin. Incision. Réunion.

bords (fîg. 22 et 23). Il est bon de suturer pendant quelque temps les paupières pour assurer la guérison.

Procédé de Richet. — Ce procédé, destiné à interposer par glissement un lambeau cutané entre la cicatrice et le bord palpébral, s'exécute de la façon suivante :

A 2 millimètres du bord ciliaire et parallèlement à ce bord, on pratique une incision curviligne allant d'un angle à l'autre ; cela fait, on avive les bords des paupières et on pratique la tarsorraphie. Une seconde incision parallèle à la première est faite à 1 centimètre plus bas: la peau comprise entre les deux incisions est disséquée et forme une

sorle de pont dont on excise le milieu si sa longueur est trop considérable. Les lambeaux sont ensuite réunis, ainsi que l'indiquelafigure ci-dessus, et comme le relèvement du pont crée en bas un espace vide triangulaire, on en rapproche les bords par des sutures (fig. 24 et 25).

Tels sont les procédés les plus usuels pour remédier à l'ectropion. Le siège et l'étendue de la cicatrice obligent fréquemment à les modifier, mais la plupart de ces opéra-

Fig. 24. — Procédé de Ricliet.

Incision.

Fig. 25. — Procédé de Richet.

Réunion.

tions font alors partie du domaine de la chirurgie générale, et ont chacune leurs indications particulières, souvent bien propres à exercer la sagacité du plus habile opérateur.

PTOSIS.

On désigne sous le nom de ptosis la chute plus ou moins complète de la paupière supérieure.

Cette affection présente plusieurs variétés qui toutes ont un intérêt thérapeutique différent et qu'il importe de distinguer.

1° Ptosis congénital. — Une première forme de ptosis

est le ptosis congénital, qui est simple ou double, quelquefois héréditaire et qui résulte de l'arrêt de développement du muscle releveur de la paupière. Dans ce cas, la paupière paraît flasque, sans plis ni rides, sans résistance quand on la soulève. Cependant tout ptosis congénital ne dépend pas uniquement, de cette cause, car il peut être dû à l'action traumatique du forceps dans un accouchement laborieux.

2° Plosis paralytique. — Une autre variété de ptosis beaucoup plus fréquente est celle qui est d'ordre paralytique. On sait que la paralysie du muscle élévateur de la paupière peut se montrer à l'état isolé, mais s'associe le plus souvent aux autres symptômes de la paralysie de la troisième paire, de sorte que le ptosis s'accompagne alors de strabisme divergent, de mydriase et de diplopie.

3° Ptosis organique. - — Enfin, il existe une dernière variété de ptosis, due à ce que la paupière' est devenue trop lourde, trop difficile à mouvoir et présente une résistance qui n'est plus proportionnée à l'action normale de son muscle élévateur. L'exubérance de la peau de la paupière, les granulations de la conjonctive, le gonflement inflammatoire du tissu palpébral et les tumeurs dont il peut être le siège, nous en offrent de fréquents exemples.

C'est aussi dans cette variété que l'on peut ranger ces cas de ptosis léger qui semblent résulter de la prédominance fonctionnelle du muscle orbiculaire, ce qui s'observe principalement chez les enfants qui ont souffert longtemps d'une violente photo phobie.

Telles sont les différentes \'ariétés de ptosis : toutes se distinguent facilement de l'occlusion palpébrale déterminée par le blépharospasme, en ce que la paupière se laisse soulever avec la plus grande facilité et ne présente pas les nombreux sillons que l'on observe dans sa contracture :

toutes se distinguent également entre elles très aisément et conduisent à des indications thérapeutiques spéciales.

Avant d'aborder le traitement curatif du ptosis, disons un mot d'un moyen palliatif quelquefois employé pour remédier à cette affection. Ce moyen consiste dans l'emploi d'une pince à ptosis, pince dont la construction rappelle celle des serres-fines, et qui permet de maintenir la paupière soulevée; mais cet appareil ne rend que des services assez limités, à cause de la gêne qu'il procure, et c'est au traitement chirurgical qu'il faut le plus souvent avoir recours.

Voyons à ce sujet les différents cas qui peuvent se présenter.

a. Lorsque le ptosis est congénital, on a proposé plusieurs procédés opératoires, consistant à exciser une portion de la paupière pour en diminuer la hauteur, mais ces procédés toujours incertains sont avantageusement remplacés par la méthode imaginée par Dransart en 1 880, et modifiée par Pagenstecher.

Cette méthode consiste à rattacher la paupière au muscle frontal, de façon que celui-ci devienne son muscle élévateur. Pour cela, on se sert d'un fort fil de soie préalablement désinfecté dans une solution phéniquée et muni de deux aiguilles courbes. « La première aiguille, dit l'auteur, est introduite dans la partie supérieure et médiane du cartilage tarse et chemine dans le tissu cellulaire, de façon à ressortir à 4 ou 5 millimètres au-dessus du sourcil. La seconde aiguille est également introduite dans le cartilage, à quelques millimèlres de la première, parcourt un chemin parallèle et sort à côté de sa congénère. On noue alors les fils sur un morceau de peau de gant, et après quelques jours on serre le nœud progressivement, jusqu'à ce que l'anse arrive à

sortir au-dessus du sourcil, coupant ainsi les tissus et établissant une traînée cicatricielle solide. »

Dans le ptosis très accusé, deux ou trois sutures élévatrices sont nécessaires pour permettre le relèvement complet de la paupière.

h. Le ptosis paralytique présente les mêmes indications que la paralysie de la troisième paire. On doit donc rechercher si sa cause est ataxique, syphilitique, rhumatismale, etc., afin de la combattre par des moyens appropriés. Comme traitement local, on met généralement en usage les frictions stimulantes, les vésicatoires volants et surtout les courants continus. Lorsque ces divers moyens échouent, on n'a d'autre ressource qu'une opération, et encore ne doit-on la tenter que lorsque le ptosis se montre à l'état isolé, afin de ne pas exposer le malade à la diplopie et aux vertiges.

C'est dans ce cas que de Graefe, assimilant cette paralysie à celle des autres muscles de l'œil, conseillait d'affaiblir le muscle antagoniste par une ablation partielle. Il incisait d'un angle à l'autre les téguments de la paupière au-dessus du bord cihaire et les disséquait de façon à mettre à nu l'orbiculaire. Ce muscle, saisi avec une pince, était excisé plus ou moins largement dans toute l'étendue de la plaie, dont les bords étaient réunis par trois ou quatre points de suture, qui devaient comprendre la peau ainsi que la couche musculaire. Mais cette opération ne donne que des résultats incertains et cède le pas au procédé opératoire que nous venons de mentionner plus haut.

c. Le ptosis organique exige un trailement en rapport avec les altérations variées qui en sont la cause.

Dans le cas d'exubérance de la peau, on en excise la portion excédante, en ayant soin de donnera l'opération les

BLÉPHAROSPASME.

proportions nécessaires pour que la fermeture de l'œil puisse s'effectuer sans la moindre difficulté.

Si la maladie lient à un gonflement inflammatoire des paupières ou à la présence d'une petite tumeur, c'est contre ces affections qu'il faut diriger le traitement.

BLÉPHAROSPASME.

Le muscle orbiculaire peut être atteint de spasme dans toute son étendue ou seulement dans quelques-unes de ses fibres. Dans le premier cas, l'affection est désignée sous le nom de blépharospasme ; dans le second, l'expression morbide se manifeste par un simple tremblotement de la paupière ou par un clignement exagéré, ainsi qu'on le remarque fréquemment dans les affections des voies lacrymales.

Le blépharospasme, dont nous nous occuperons spécialement, se présente sous deux aspects différents : il est tonique ou clonique.

Dans la première variété, qui est le plus souvent d'origine inflammatoire, la contracture des paupières est permanente et tellement prononcée que le malade est dans l'impossibilité presque absolue d'entr'ouvrir l'œil. Cet état s'accompagne de photophobie et ne peut se prolonger longtemps sans amener certains désordres tels que l'entropioUj le frottement des cils contre la cornée et une irritation de l'œil consécutive.

Dans la seconde variété, le spasme ne dure que quelques secondes, mais repaï aît à chaque instant. Il est d'autres cas où il cesse complètement pendant une partie de la journée, pour revenir dès que le malade veut lire ou travailler. Quelquefois enfin, il se présente sous forme de crises périodiques

durant quelques heures et revenant à intervalles plus ou moins rapprochés. Cette dernière forme de la maladie gêne beaucoup ceux qui en sont atteints, car, à un momeul donné, ils sont mis subitement dans l'impossibiUté de se conduire et sont exposés dans la rue à de graves accidents.

Ce qu'il y a de remarquable, c'est que ce spasme se modère notablement, ou cesse quelquefois subitement par la compression de certains points que l'on ne peut préciser d'avauce, mais qui sont le plus souvent : le point d'émergence du facial, entre l'angle du maxillaire inférieur et l'apophyse mastoïde, le nerf sus-orbitaire, le sous-orbitaire, les nerfs dentaires inférieurs, les apophyses épineuses des vertèbres dorsales, etc. L'existence de ces points est quelquefois révélée par les malades qui les ont trouvés par hasard.

Causes. Lc blépharospasmc peut résulter d'une irritation directe du nerf facial par un traumatisme ou par une affection encéphalique, mais hâtons-nous de dire que c'est là un fait assez rare, car il est presque toujours un phénomène d'ordre réflexe. L'irritation part de l'un des filets de la cinquième paire (nerf sensitif) pour retentir sur le facial (nerf moteur de l'orbiculaire) : aussi faut-il toujours rechercher son point de départ dans le territoire innervé par la cinquième paire et plus particulièrement dans l'appareil oculaire et dans l'appareil dentaire.

L'œil sera examiné en premier lieu et on trouvera fréquemment l'origine du mal dans une affection chronique des voies lacrymales, dans un corps étranger de la conjonctive, dans une ulcération de la commissure externe des paupières, plus souvent dans une érosion traumatique de la cornée ou dans une simple phlyctène. Plus la lésion cornéeune est superficielle, plus le blépharospasmc

BLÉPIIAROSPASME. 977

dès que la couche épithéliale est détruite. Rappelons aussi que les instillations d'ésérine peuvent donner lieu pendant quelques heures à un véritable blépharospasme, et que celui-ci peut également se révéler comme manifestation d'accidents sympathiques.

Après l'œil, on explorera avec soin le système dentaire, car les dents cariées sont quelquefois l'origine de cette affection (Galezowski). Il en est de même des ulcères delà bouche, de la langue et du voile du palais.

Enfin, on trouvera quelquefois l'explication du mal dans une cicatrice du front ou du cuir chevelu, emprisonnant quelques filets nerveux, ainsi que Saemisch en a rapporté un exemple remarquable.

Dans un grand nombre de faits, ce n'est plus une simple névralgie de la cinquième paire que l'on peut incriminer, mais une véritable névrose de ce nerf, et, à ce titre, le blépharospasme est quelquefois un phénomène de début du tic douloureux de la face.

Enfin, le grand sympathique parait aussi, dans certains cas, n'être pas étranger à la production de cette affection. Ou ■sait que ce nerf joue un certain rôle dans l'innervation des paupières, par les filets que leur envoie le plexus carotidien, €t c'est à son influence qu'on attribue le blépharospasme qui survient dans certaines tumeurs du couet dans certaines affections de l'utérus et de Tintestin (vers intestinaux, etc.).

Le traitement du blépharospasme repose sur les données étiologiques que nous venons de passer en revue. C'est en combattant ses causes que l'on combat le plus efficacement la maladie; aussi faut-il diriger contre chacune d'elles un traitement approprié.

Les cas les plus facilement curables sont ceux où le blépharospasme est symplomatique d'une affection oculaire.

Cw.EzowsKi et Daguenet. ao

Rien n'est plus fréquent, par exemple, que de le voir se développer , sous sa forme tonique, à la suite d'une kératite phlycténulaire. Les instillations d'atropine et la pommade au précipité jaune sont alors les meilleurs moyens à lui opposer, mais il y a lieu quelquefois de diriger contre cette complication un traitement tout spécial. C'est alors que conviennent la cliloroforraisation, l'écartement forcé des paupières à l'aide des élévateurs et surtout le débridement de la commissure externe.

Ce sont là les ca? les plus simples, mais trop souvent le blépharospasme persiste après la suppression de la cause qui lui a donné naissance, ou a une origine purement nerveuse qui nous échappe, de sorte qu'on doit alors s'attaquer au mal lui-même, ce qui rend le traitement beaucoup plus incertain.

Les divers agents calmants ont été mis en usage, et on s'est particulièrement adressé au bromure de potassium pris à l'intérieur et aux injections de morphine, pratiquées sur le trajet du nerf sus-orbitaire. Le premier de ces médicaments paraît avoir fort peu d'efficacité; quant aux injections morphinées, elles rendent quelquefois des services, mais seulement lorsque le blépharospasme est peu prononcé et de date assez récente.

Les courants continus ont aussi été employés et ont parfois donné des succès. Le pôle négatif est appliqué sur les paupières et le pôle positif derrière l'apophyse mastoïde, ou sur l'apophyse transverse de la cinquième vertèbre cervicale, au niveau du ganglion moyen de la portion cervicale du grand sympathique (Remak).

Dans un autre ordre de moyens, on cherche à obtenir la distension forcée du muscle et son élongation, pour faire cesser sa contracture, ce qui donne quelquefois des résultats

BLÉPHAROSPASME. 979.

favorables. A cet effet, on pratique tous les jours, pendant cinq ou dix minutes, le massage du muscle orbiculaire de la façon suivante : les paupières étant enduites de vaseline, on refoule les tissus de l'orifice palpébral vers la périphérie, en exerçant avec les doigts une pression vigoureuse.

Quelque soit le traitement employé, on peut aussi mettre à profit la compression du facial avec une pelote à son point d'émergence, ou celle du sus-orbitaire avec un chapeau ou une coiffure fortement serrée. Nous avons vu plus haut que les points où peut s'exercer efficacement la compression sont variables, et doivent être recherchés d'une façon empirique.

Névrotomie. — Lorsque ces divers moyens échouent, on n'a d'autre ressource que le traitement chirurgical, et c'est généralement à la section du nerf sus-orbitaire que l'on s'adresse. Pour cela, la peau du sourcil étant fortement tendue, on enfonce dans son épaisseur un ténotome de deho rs en dedans, vers le point d'émergence du nerf sus— orbilaire; tournant ensuite le tranchant du côté de l'os, on incise profondément tous les tissus ainsi que le périoste, à l'union du tiers interne avec le tiers moyen du rebord orbilaire et la plaie est ensuite comprimée, afin d'éviter l'infiltration de sang dans le tissu cellulaire. Des succès remarquables ont ainsi été obtenus ; mais il a fallu quelquefois exciser également le sous-orbitaire, le malaire ou certains nerfs dentaires, ce qui prouve que cette affection est souvent très rebelle et très difficile à guérir.

SYMBLÉPHARON. ANKYLOBLÉPHAUON.

l'cailemeBl

L'adhérence morbide des paupières avec le globe constitue le symblépharon.

Cette aiîection, qui résulte de brides cicatricielles établies entre la conjonctive palpébrale et la conjonctive bulbaire, succède presque toujours à des brûlures ou à des traumatismes ; parfois cependant elle est consécutive aux ophthalmies graves qui ont désorganisé la muqueuse, ainsi que les conjonctivites purulentes, granuleuses et diphthéri tiques nous en offrent des exemples.

Les adhérences peuvent n'être que partielles, peu étendues, et, pour les apercevoir, il est nécessaire de renverser fortement la paupière inférieure, de façon à effacer le culde-sac conjonctival : de celles-ci, le chirurgien n'a pas à se préoccuper.

Dans d'autres cas, elles sont assez étendues pour constituer une difformité, pour gêner les mouvements du globe, pour empêcher le hbre écoulement des larmes et même pour compromettre la vision, lorsqu'elles s'étendent jusque sur la cornée: ce sont celles qui réclament un traitement chirurgical.

Au point de vue du traitement, le premier soin à prendre est de rechercher si le symblépharon est incomplet ou complet.

Lorsqu'il est incomplet, c'est-à-dire lorsqu'il est constitué par une bride cicatricielle qui ne s'étend pas jusqu'au cul-de-sac conjonctival, de façon qu'on peut introduire une sonde fine dans l'intervalle qui l'en sépare, la guérison est en quelque sorte assurée et le manuel opératoire très simple. 11 suffit, en effet, de sectionner la bride cicatricielle,

SYMBLÉPHARON. ANKYLOBLÉPnARON. 981

au niveau de la conjonctive bulbaire, et de rapprocher les bords de la plaie conjonctivale par quelques points de suture. Ce n'est que lorsque la cicatrisation est obtenue qu'on enlève ce qui reste de bride sur la surface de la conjonctive palpébrale.

Tout autre est le pronostic du symblépharon complet, c'est-à-dire de celui qui s'étend jusqu'au cul-de-sac conjouclival. On ne peut espérer y remédier que lorsque la muqueuse n'est pas détruite dans une trop grande étendue, et encore les récidivessont-elles fréquentes. Quoi qu'il en soit, c'est la transplantation de la conjonctive, selon la méthode de Teale, et la greffe conjonctivale qui donnent les meilleurs résultats.

Teale abandonne à l'alrophie spontanée la partie du symblépharon qui adhère à la cornée et dissèque le reste dans toute son étendue. II taille ensuite deux lambeaux dans la conjonctive bulbaire, l'un en dedans de la cornée, l'autre en dehors : le premier, dont le sommet tient à la conjonctive saine, est retourné de façon à venir recouvrir la surface dénudée de la paupière; le second est destiné à s'adapter sur la plaie du globe. Quelques sutures fixent la conjonctive ainsi transplantée et réunissent également cette membrane dans les points où l'on a pris les lambeaux.

Quand le symblépharon occupe une grande étendue, on ne peut emprunter à la conjonctive voisine les lambeaux nécessaires à le combler. C'est alors que Wolfe a imaginé de recouvrir les parties détachées avec un lambeau de conjonctive pris sur un lapin , et maintenu en place par de nombreux points de suture. Quelques succès obtenus prouvent que c'est là un progrès important, dans la thérapeutique d'une affection à laquelle il est souvent extrêmement difficile de remédier.

Ankyloblépharon. — L'ankyloblépharon est la soudure plus ou moins complète des bords palpébraux entre eux.

Cette affection, quelquefois congénitale, mais plus souvent acquise, reconnaît les mêmes causes que le symblépharon auquel elle s'associe fréquemment.

Le traitement consiste à sectionner, soit avec des ciseaux, soit avec le bistouri, les adhérences qui réunissent les paupières ; comme la soudure de la fente palpébrale est rarement complète, on peut presque toujours faire l'opération sur une sonde cannelée qui met la cornée à l'abri de tout danger.

CONSIDÉRATIONS ANATOMIQUES ET PHYSIOLOGIQUES. — INFLAMMATION DE LA GLANDE LACRYMALE OU DAGRYADÉNITE. TUMEURS DE LA GLANDE LACRYMALE. — OBLITÉRATIONS DES VOIES LACRYMALES. — CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES. — DÉVIATION, RÉTRÉCISSEMENT ET OBLITÉRATION DES POINTS ET DES CANALICULES LACRYMAUX. RÉTRÉ- CISSEMENT DU CANAL NASAL. DACRYOCYSTITE. TUMEURS ET FISTULES LACRYMALES.