RÉTRÉCISSEMENT ET OBLITÉRATION DES CANALICULES

LACRYMAUX

Le rétrécissement et l'oblitération des canalicules lacrymaux peuvent siéger dans l'intérieur de ces conduits euxmêmes, ou, ce qui est beaucoup plus fréquent, à leur embouchure dans le sac.

Dans le premier cas, l'obstruction reconnaît généralement pour cause une inflammation simple ou granuleuse de la conjonctive qui s'est propagée dans le conduit, ou la présence de concrétions calcaires, de polypes, de petits champignons du genre leptotrix, de corps étrangers tels que des cils entraînés par les larmes. Ces divers obstacles donnent quelquefois lieu à une légère distension des canahcules, et empêchent toute injection de pénétrer dans le sac et même de revenir par le point lacrymal supérieur.

Dans le second cas, l'obstruction siège à l'embouchure commune des conduits lacrymaux dans le sac, et résulte, selon nous, d'un rétrécissement d'abord spasmodique puis organique des fibres musculaires qui entourent cet orifice (Galezowski). C'est pourquoi cette atîection est si fréquente chez les personnes dont les yeux sont irrités, et qui sont habituées cà beaucoup chgner ou à contracter fortement 'leurs paupières.

Quoi qu'il en soit, on arrive facilement à diagnostiquer le siège de l'obstruction, en constatant que l'injection revient presque tout entière par le point lacrymal supérieur et quelquefois même sous forme de jet, si la paupière supérieure est écartée du globe. L'introduction de la sonde <iui se trouve arrêtée à ce niveau complète le diagnostic Nous attirons l'attention sur l'importance qu'il y a à re'

connaîtro ainsi le siège du rétrécissement, car on évitera ainsi d'introduire les sondes jusque dans le canal nasal, au risque de blesser et d'irriter la muqueuse de ce conduit qui peut être parfaitement saine.

Tiaiicment. Le traitement consiste à inciser l'entrée du canal et à en extraire les corps étrangers qui peuvent s'y trouver.

Lorsque le rétrécissement siège à l'entrée du sac, il est important de le franchir d'abord avec des sondes fines, puis avec des sondes de plus en plus grosses à bout olivaire que nous employons de préférence à toutes les autres. Une sensation de résistance vaincue^ l'immobilité de l'angle interne qui cesse d'être attiré en dedans avec la sonde, l'arrivée de celle-ci contre la paroi osseuse du sac, sont autant de signes qui indiquent que l'obstacle a cédé, et il suffit ainsi d'introduire pendant plusieurs jours une sonde n° 6 ou 8 pour obtenir une guérison rapide et définitive.

RÉTRÉCISSEMENT DU SAC LACRYMAL ET DU CANAL NASAL. DACRYOCYSTITE. TUMEUR ET FISTULE LACRYMALES.

Le canal nasal, ne jouissant d'aucune extensibilité, et ayant un calibre relativement étroit, se rétrécit souvent sous l'influence de causes variées : de là, arrêt du cours des larmes et comme conséquences une irritation lente et permanente delà muqueuse du sac, puis une véritable inflammation désignée sous le nom de dacryocystite.

Cette inflammation se présente sous deux formes : la forme aiguë et la forme chronique. C'est cette dernière forme qui est la plus fréquente et que nous aflons d'abord étudier.

Dacryocystite chronique. — La dacryocystite chronique, appelée encore catarrhe du sac, blennorrhée du sac, se

révèle par un larmoiement plus ou moins abondant, surtout prononcé par les temps froids et humides ou lorsque le malade se livre à des travaux minutieux. A ce larmoiement se rattache souvent un certain degré de conjonctivite ou de blépharite, avec tout le cortège des accidents que ces affections peuvent déterminer. On a aussi noté parfois la sécheresse de la narine correspondante.

Mais, ce qui précise le diagnostic, c'est qu'en exerçant avec le doigt une pression sur la région du sac, on fait refluer, dans l'angle interne de l'œil, un hquide louche qui n'est autre chose que des larmes mélangées aux produits de sécrétion exagérés de la muqueuse. Si on ajoute, qu'en pratiquant une injection exploratrice par les points lacrymaux, on constate que le hquide reflue également en partie ou en totalité, on aura l'ensemble des signes qui caractérisent la dacryocystite chronique.

Cette affection peut durer plus ou moins longtemps, sans amener d'autres désordres. Mais les parois du sac finissent par se distendre, sous l'influence de l'inflammation chronique dont elles sont le siège et de l'accumulation des larmes ; la maladie prend alors le nom de tumeur lacrymale, ce qui n'indique qu'une phase plus avancée dans son évolution.

Tumeur lacrymale. — La tumeur lacrymale ainsi formée constitue une petite tumeur plus ou moins saillante, siégeant dans la région du sac, effaçant le rehef du tendon de l'orbiculaire, qui la partage quelquefois en deux parties distinctes et lui donne une apparence bilobée. La pression digitale la fait disparaître momentanément, en permettant à son contenu de se vider, soit par le canal nasal, ce qui est assez rare, soit par les points lacrymaux et surtout par le point lacrymal supérieur. Cette évacuation est quelque-

fois accompagnée d'un léger bruit de clapotement, dû à la sortie brusque d'une certaine quantité d'air ayant pénétré dans le sac distendu.

Mais, s'il y a des tumeurs lacrymales qui se vident, il y en a d'autres plus rares qui ne se vident pas, quelle que soit la pression exercée. Ce sont celles dans lesquelles l'embouchure des canalicules lacrymaux, ainsi que le canal nasal sont complètement obstrués. Il en résulte que le liquide accumulé dans le sac distend cette cavité dont les parois s'hypertrophient, et donne lieu à une petite tumeur globuleuse qui a reçu le nom de mucocèle, et qui est assez dure et assez résistante, pour qu'il soit quelquefois possible de la confondre avec une tumeur fibreuse ou une exostose.

Dacryocystite aiguë ou phlegmon du sac. — A côté des cas chroniques que nous venons de rapporter, il y des cas aigus oti le sac devient le siège d'une violente iiitlammation, ce qui constitue la dacryocystite aiguë ou le phlegmon du sac. Cette seconde forme de la maladie succède généralement à la forme chronique et survient à la suite d'un refroidissement, d'un cathétérisme pratiqué sans ménagement, ou de l'action infectante du pus sécrété ; mais exceptionnellement, elle peut aussi se développer par la propagation directe d'une inflammation de la conjonctive ou de la membrane piluitaire, et même quelquefois naître d'emblée, sans avoir été précédée d'aucune altération des organes lacrymaux, ni des muqueuses voisines, ainsi qu'on l'observe principalement après certaines fièvres éruplives (Scarlatine).

Quoi qu'il en soit, la région du sac devient alors le siège d'une tuméfaction considérable qui envahit rapidement la joue et les paupières : la peau est rouge, la chaleur vive et la douleur très violente. L'inflammation se propage à la

conjonctive, dont la sécrétion s'exagère, et quelques phénomènes généraux (céphalalgie, fièvre, insomnie, inappétence) viennent compléter la scène morbide, et lui donner tous les caractères d'une inflammation franchement aiguë.

Cette affection se termine presque toujours par suppuration. Le pus, rompant la paroi antérieure du sac, se répand d'abord dans le tissu cellulaire voisin et perfore la peau, ce qui amène une grande détente dans les accidents et l'apaisement des douleurs. Après quelques jours, l'orage inflammatoire est passé et l'ouverture de l'abcès se ferme; mais, dans les cas moins favorables ou après plusieurs récidives, il subsiste un trajet fistuleux plus ou moins régulier, dont l'orifice cutané est Hsse, plus rarement recouvert de bourgeons charnus, et qui constitue la fistule lacrymale.

La dacryocystite chronique succède quelquefois à la propagation directe dans le sac, soit d'une inflammation simple ou granuleuse de la conjonctive, soit surtout d'un coryza ; mais elle résulte presque toujours, selon nous, d'un rétrécissement préalable du canal nasal. Ce rétrécissement peut être de nature très variée, inflammatoire ou autre; mais ce n'est habituellement que lorsque la muqueuse du canal est dégénérée, hypertrophiée, épaissie, que le sac s'enflamme, par suite de la rétention des liquides accumulés dans son intérieur, ce qui fait voir toute l'importance qu'il y a, au point de vue du traitement, à rétabhr la perméabihté des voies lacrymales.

Parmi les causes de rétrécissement, ce ne sont pas seulement celles qui atteignent directement la muqueuse qui peuvent le provoquer, mais aussi toutes celles qui intéressent les parois osseuses. A ce titre, les lésions du périoste et des os sont souvent le point de départ de la maladie

chez les sujets scrofuleux ou syphilitiques. Abadie rallribue, dans certains cas, à la présence sur la mâchoire supérieure de vieux chicots, qui déterminent une périostite chronique s'étendant dans le méat inférieur et se propageant dans le canal nasal.

D'autres causes, moins fréquentes, il est vrai, interviennent encore : signalons les polypes, les calculs (E. Paul), les corps étrangers du canal nasal, ainsi que les lésions diverses qui peuvent le déformer et le comprimer (fracture des os du nez, tumeurs cancéreuses du voisinage).

Enfin, la conformation de la face a aussi une influence. Un nez trop court et aplati semble indiquer que le canal esl rétréci et expose davantage à la maladie. C'est aussi l'étroitesse relative du canal qui explique en partie pourquoi la tumeur lacrymale est plus fréquente à gauche qu'à droite, et se rencontre plus souvent chez les femmes que chez les hommes. Toutefois d'autres facteurs interviennent, car, malgré le peu de largeur des voies lacrymales, cette affection est rare chez Iffs enfants, bien qu'on l'observe quelquefois à la naissance ou dès les premiers mois de la vie. D'autre part, la maladie se déclare assez souvent après l'accouchement, pour que ce soit là encore une cause de sa plus grande fréquence chez les femmes. Diagnostic. Le larmoiement habituel, l'imperméabihté des voies lacrymales constatée avec une injection d'eau tiède, et surtout la possibihté de faire retluer par les points lacrymaux quelques gouttes de muco-pus, en pressant de bas en haut la région du sac avec le doigt, tels sont les principaux signes qui permettent toujours de reconnaître le dacryocyslite chronique.

Quant à l'existence de la tumeur lacrymale, elle est rendue évidente par les signes exposés plus haut, auxquels

s'ajoule Ja tuméfaclioD apparente de la région du sac. Il est rare que des productions cancéreuses venues des parties voisines puissent la simuler et donner le change ; en tout cas, l'exploration attentive des fosses nasales et du sinus maxillaire permettra d'établir le diagnostic.

En cas de mucocèle, nous avons vu que la tumeur peut quelquefois ressemblera un kyste, ou même à une exostose, tant sa dureté est considérable; on peut alors tirer de précieux renseignements de l'étude des commémoratifs et de l'imperméabilité des voies lacrymales, constatée par l'injection : on peut aussi au besoin pratiquer une ponction exploratrice, pour assurer le diagnostic.

Enfin, lorsque la tumeur lacrymale s'est enflammée et a occasionné un phlegmon du sac, on ne pourrait la confondre qu'avec un érysipèle à son début; mais la marche sans cesse envahissante de l'érysipèle, le relief de ses bords, l'inflammation rapide des ganglions voisins et l'intensité des phénomènes généraux qui l'accompagnent, sont autant de caractères qui différencient facilement ces deux affections.

Rétablir le cours naturel des larmes, leur créer de nouveaux conduits artificiels, ou enfin détruire l'appareil lacrymal lui-même, telles sont les trois grandes méthodes de traitement, dans lesquelles peuvent se ranger les nombreux procédés imaginés pour guérir la dacryocystite.

Le rétabhssement du cours normal des larmes est à coup sûr la méthode la plus rationnelle. Elle comprend trois principaux procédés que nous allons successivement passer en revue et qui sont : r les injections; 2° la dilatation; 3° les incisions du sac et du canal nasal (stricturotomie)!

{"Injections. — Les injections constitueraient le moyen le plus simple et le plus facile de traitement si elles étaient

Tiaitement.

efficaces. Anel nous a laissé un excellent instrument pour les faire (seringue d'Anel); mais elles sont presque toujours insuffisantes pour amener la guérison, et ne sont plus guère employées aujourd'hui que combinées à la dilatation.

T Dilatation. — La dilatation est également un procédé ancien, qui était autrefois pratiqué de bien des façons différentes. Anel introduisait un stylet très fin dans le point lacrymal supérieur et le conduisait jusqu'au méat inférieur. Lafoiest pratiquait le cathétérisme de bas en haut, en pénétrant par la narine, ce qui n'était souvent qu'au prix de grandes difficultés. J.-L. Petit incisait la tumeur lacrymale, et par l'orifice artificiel ainsi créé, dilatait le canal au moyen d'une bougie conique en cire. Scarpa se servait de la même façon d'un clou en plomb : Foul)ert et Lafaye d'une canule en or ou en argent placée à demeure, procédé que Dupuytren adopta et qui, sous son patronage, eut un certain moment de vogue.

Mais la dilatation n'aurait jamais obtenu le rang qu'elle occupe, sans les perfectionnements qu'y apporta Bowman. Cet auteur eut l'heureuse idée d'inciser les conduits lacrymaux, afin de pouvoir se servir comme moyen dilatateur de sondes d'un cahbre de plus en plus gros, et imagina ainsi un procédé qui porte son nom et qui fut presque uuiversellement adopté.

Procédé deBoivman. Dilatation progressive. — Le procédé de Bowman consiste en premier lieu à inciser le canalicule lacrymal. On choisit de préférence pour cela le canalicule inférieur, car c'est celui dont le rôle est le plus important et dont on a le plus grand intérêt à assurer la perméabilité.

Pour pratiquer cette incision, on se sert généralement d'un couteau spécial, le couteau de Weber, qui est très étroit, boutonné à son extrémité, ou d'un petit couteau

RÉTRÉCISSEMENT DU SAC LACRYMAL ET DU CANAL NASAL. lOOS

à pointe mousse et à tranchant recourbé, tel que celui que nous avons fait construire. On procède de la façon suivante :

Le malade étant assis, on renverse la paupière avec le pouce de la main gauche et on l'attire en dehors, de façon à distendre la paroi du canahcule; on introduit alors le couteau tenu verticalement dans le point lacrymal, puis on l'abaisse de suite et on le glisse le long du canal, le tranchant tourné en haut et un peu en dedans, jusqu'à ce que la pointe vienne arc-bouter contre la paroi osseuse du sac, ce que l'on reconnaît à une résistance caractéristique. Gela fait, on relève le manche de l'instrument, de façon à inciser la paroi supérieure et un peu interne du conduit, dans une étendue de un demi-centimètre environ. L'opération est facilitée, en se plaçant en arrière du malade pour opérer l'œil droit et en avant pour opérer l'œil gauche.

La seconde partie de l'opération consiste dans l'introduction des sondes. Les sondes de Bowman sont au nombre de six à progression croissante, la plus forte n'ayant environ qu'un millimètre. Elles sont d'un calibre uniforme dans toute leur étendue, mais, comme nous l'avons conseillé, il est préférable de se servir de sondes à bout ohvaire, car celles-ci sont moins vulnérantes et risquent moins de déchirer la muqueuse. Nos sondes ohvaires sont au nombre de huit, et nos sondes coniques au nombre de douze.

A moins de rétrécissement extrêmement prononcé, il est utile de ne pas employer les sondes les plus fines, dans la crainte de blesser la muqueuse, mais de commencer le cathétcrisme par les numéros 3 ou 4. Ces sondes préalablement recourbées, afin d'éviter la saillie de l'arcade orbilaire, sont introduites dans le canalicule incisé et poussées dans le sac jusqu'à ce qu'elles arrivent au contact de la paroi osseuse.

Avant d'y arriver, elles rencontrent souvent un premier obstacle au niveau de l'embouchure du conduit lacrymal dans le sac, obstacle qu'elles doivent franchir doucement et qui donne la sensation d'une résistance vaincue. Dès qu'on est certain d'être arrivé à destination, on redresse la sonde verticalement et on l'enfonce dans le canal nasal, en la maintenant contre la paroi postérieure du conduit et en lui donnant la direction d'une ligne parlant de la tête du sourcil et aboutissant à la dent canine ou au pli de l'aile du nez. Une sensation douloureuse plus ou moins vive dans les dents voisines et dans le nez annonce que la sonde a pénétré jusque dans la partie inférieure du canal nasal, mais il est rarement nécessaire de la faire descendre aussi bas.

Dans ces manœuvres, il est toujours bon de procéder avec douceur et de changer légèrement la direction de la sonde, lorsqu'on rencontre un obstacle; néanmoins on peut être forcé d'agir avec une certaine force pour surmonter la résistance, mais on ne doit s'y décider que lorsqu'on est certain d'être dans une direction régulière, ce qui est surtout une affaire d'habitude.

La sonde une fois introduite, on la laisse en place pendant quinze à vingt minutes, selon la tolérance du malade, et on renouvelle de la même façon le cathétérisme tous les jours ou tous les deux jours, jusqu'à ce qu'on arrive à passer facilement le numéro 5 ou 6. Le passage de la sonde donne quelquefois heu à un léger écoulement de sang par le nez, ce qui est loin d'être toujours l'indice d'une fausse route, car la muqueuse du canal irritée et hypérémiée saigne quelquefois au moindre contact. Cet écoulement de sang n'est du reste jamais inquiétant, et s'arrête toujours spontanément ou à l'aide de quelques compresses d'eau fraîche.

RETRÉCISSEMEiNT DU SAC LACRYMAL ET DU CANAL NASAL. 1007

Tel est le procédé classique de Bowman, procédé de dilalalioi) graduelle, qui permet de guérir en six ou huit semaines les dacryocystites simples, mais qui est beaucoup plus long pour les dacryocystites compliquées de sécrétion abondante, d'hypertrophie de la muqueuse ou de rétrécissements multiples. Pendant tout le temps qu'on l'emploie, il est utile de recommander au malade de presser fréquemment avec le doigt sur la tumeur, afin de la vider et d'éviter la stagnation du pus.

Dans le but de modifier la sécrétion de la muqueuse et d'abréger la durée du traitement, un certain nombre d'auteurs associent les injections astringentes à la dilatation. Ces injections se font avec la seringue d'Anel, ou mieux encore avec une seringue qui s'adapte sur une sonde creuse, percée de trous et enfoncée préalablement jusque dans la partie inférieure du canal nasal. Elles doivent être pratiquées avec douceur, et en prenant la double précaution de faire pencher la tête du malade en avant, afin qu'il n'avale pas le liquide injecté, et d'absorber avec un hnge la partie de l'injection qui reflue par les points lacrymaux, afin de préserver la conjonctive de son contact irritant. Quant aux substances à employer, elles sont fort variables : on se sert généralement de sulfate de zinc, de nitrate d'argent, ou d'acide phénique à 1/150 pour les cas légers et à dose un peu plus forte pour les cas invétérés. Mais, pour notre propre compte, nous sommes en général peu partisans de ces injections qui ne donnent que des résultats insuffisants et peuvent quelquefois déterminer des accidents, et nous les remplaçons, dans certain cas, par la cautérisation directe de la muqueuse, au moyen d'une sonde porte-caustique spéciale.

Quoi qu'il en soit, le procédé de Bowman employé seul ou

1008 AFFECTIONS DES VOIliS LACRYMALES.

associé aux injections est loin de tou jours donner des succès. En outre, il est long, assez douloureux pour nécessiter l'emploi du chloroforme chez les enfants et les personnes pusillanimes, de sorte qu'on a cherché à obtenir des résultats plus favorables, soit par la dilatation continue, soit par la dilatation brusque et forcée.

Dilatation mUimie. — Comme moyen de dilatation continue, nous avons fait construire de petites sondes de différentes dimensions, en forme de crosse, destinées à être introduites dans le canal nasal comme les autres sondes, et à être laissées en place tout le temps nécessaire pour refaire le canal et effacer contre le squelette les plis de la muqueuse, c'est-à-dire pendant plusieurs semaines consécutives. Ces sondes remplacent le clou de Scarpa et rendent des services dans certains cas de larmoiement invétéré, mais ne constituent en résumé qu'un moyen exceptionnel de traitement.

Dilatation forcée. — La dilatation forcée nous paraît plus avantageuse, dans la grande majorité des cas. Weber la pratiquait avec des bougies de forme conique, munies d'un mandrin pour rendre leur résistance suffisante; Critchett préconisait l'emploi de sondes en laminaria, destinées à se gonfler par imbibilion, mais il arrivait qu'on avait quelquefois la plus grande peine à les retirer. Cooper conseille l'emploi de sondes analogues à celle de Bowman ou de sondes olivaires, mais beaucoup plus grosses.

Procédé de Galezowski. — Notre procédé est différent et consiste à inciser le conduit lacrymal inférieur et à introduire dans le canal nasal un dilatateur spécial, composé de deux valves rapprochées et dont le volume ne dépasse pas celui (l'une sonde n" 4 de Bowman. Dès qu'il y a pénétré,

on le retire lentement en pressant sur une tige qui permet l'écartement des valves, de sorte qu'on produit ainsi une dilatation forcée, dont on est le maître et que l'on peut proportionner à l'effet désiré. Cette dilatation s'obtient quelquefois sans ia moindre goutte de sang et au prix d'une douleur assez modérée, que l'on peut du reste calmer à l'aide de compresses émollientes.

Fig. 26. — Dilatateur de Galezowski.

L'opération une fois faite, on ne passe la sonde n° 6 ou 8 qu'après deux ou trois jours. Deux ou trois introductions de sonde, amsi renouvelées à un intervalle de huit jours suffisent souvent pour amener la guérison, qui est ainsi très prompte et n'exige que l'intervention peu fréquente du chirurgien.

3- Striclurotomie. Procédé de Stilling. - Un autre mode de traitement, destiné comme les précédents à rétablir la perméabmté des voies lacrymales, est la siricturotomie de St,ll,„g Cet auteur eut l'idée de faire pour les rétrécissements du sac et du canal nasal ce que Sédillot et Maisonneuve ava.ent fait pour les rétrécissements de l'urèthre c est-a-d,re la section du réirécissement. 11 inventa pour 11 un couteau spécial qui porte son nom, et nui aZ T enfoncé profondément dans le canal nas 1 paT.e 'nd^ acrymal inférieur préalablement fendu. 0^ sectionne"! les ..ssus dans différentes. directions, en fa ÏTu me"

Galezowski et Daguenet. lOUrner

l'instrament sur son axe et en ayant soin d'inciser surtout les points les plus résistants. Une certaine quantité de san" s'écoule par les fosses nasales, mais la petite hémorrhagie s'arrête facilement. Les suites de l'opération sont du reste fort simples, et tout an plus observe-t-on une ecchymose de la paupière inférieure qui se dissipe facilement, et quelquefois un léger emphysème palpébral, si le malade s'est mouché trop fortement dans les premières heures qui suivent l'opération.

Cette méthode a été fort vantée, mais n'a pas donné tous les résultats qu'elle avait fait espérer. Les incisions multiples de la muqueuse occasionnent, en effet, quelquefois des cicatrices qui mettent obstacle à la guérison et peuvent même dans certains cas aggraver le rétrécissement.

Tels sont les différents moyens employés pour combattre la dacryocystite et le rétrécissement du canal nasal; mais le traitement doit aussi répondre à certaines indications particulières que nous allons successivement

passer en revue.

V Phlegmon du sac. — Le phlegmon du sac peut céder à son début à des fomentations chaudes et émoUientes, mais . c'est chose assez rare; car le plus souvent il donne heu à un abcès qu'il faut ouvrir. Pour pénétrer sûrement dans le sac, on enfonce le bistouri à 3 ou 4 millimètres au-dessous du tendon de l'orbiculaire et un peu en dedans de l'angle interne, car le gonflement des tissus empêche de se servir, comme point de repère, du rehef que forme la lèvre antérieure de la gouttière lacrymale. La pointe du couteau est dirigée en bas, en arrière et en dehors, et pénètre ainsi dans le sac que l'on incise dans toute son étendue.

Celte incision une fois faite, on vide l'abcès en le comprimant ; par l'ouverture ainsi créée, on introduit des sondes

jusque dans la partie inférieure du canal nasal, et on calme la douleur par des cataplasmes de fécule de pommes de terre. Le même cathétérisme est renouvelé chaque jour, jusqu'à ce que la suppuration ait à peu près cessé, et c'est alors que l'on incise le conduit lacrymal inférieur pour y introduire les sondes comme dans les cas ordinaires.

2° Fistule. — Le phlegmon du sac peut donner lieu à un trajet fîstuleux, qui cesse généralement lorsque la perméabilité du canal nasal est rétablie, mais qui est quelquefois très étroit et très persistant, et qu'il faut alors cautériser avec le thermo-cautère ou le galvano-cautère. Il est vrai que ces fistules capillaires sont parfois très peu gênantes, et constituent une sorte de soupape de sûreté concourant à débarrasser le malade de son larmoiement, ce qui les faisait considérer par Desmarres comme une terminaison heureuse de la maladie.

Distejisiondusac. — Dans certaines tumeurs lacrymales, les parois du sac sont tellement molles et distendues qu'elles ne peuvent revenir sur elles-mêmes, ce qui met obstacle à la guérison. Nous en excisons alors une grande partie au moyen de ciseaux. On pourrait craindre de voir se produire une cicatrice plus ou moins disgracieuse à la suite de cette opération, mais l'expérience apprend que la plaie une fois cicatrisée est peu apparente et passe même souvent inaperçue.

Mucocèle. - Même indication pour le mucocèle, qui est une cavité close à parois plus ou moins distendues. L'excis.on de toute la paroi antérieure de la poche est, selon nous, le meilleur moyen d'arriver à la guérison. Le cathétérisme se pratique ensuite par le canalicule inférieur comme dans le cas de phlegmon.

Après l'étude que nous venons de faire, une remarque

j0,2 AFFECTIONS DES VOIES LACRYMALES.

qui ne peut manquer de frapper, c'est que les différents procédés mis en usage pour rétablir le cours normal des larmes sont fort nombreux, ce qui témoigne en réalité de leur imperfection. L'expérience apprend, en effet, qu'on voit souvent le larmoiement persister, malgré la guérison apparente de la dacryocystite et le rétablissement de la perméabilité des vois lacrymales. Quoi qu'il en soit, c'est dans cette voie que l'on doit persévérer, car les autres méthodes de traitement dont il nous reste à dire un mot tendent de plus en plus à être abandonnées, ou n'ont au moins que des indications très restreintes.

L'une de ces méthodes consiste à créer aux larmes de nouveaux conduits. On y parvient, soit en perforant l'os unguis (Voolhouse, Foltz), soit en établissant une communication entre la paroi externe du canal nasal elle sinus maxillaire ; mais cette méthode n'a jamais eu grande faveur et nous semble devoir être rejetée.

La dernière méthode de traitement a pour but de supprimer l'appareil lacrymal lui-même, et comprend soit la destruction du sac, soit l'extirpation de la glande lacrymale.

La méthode de destruction du sac a été appliquée de bien des façons différentes. Desmarres se servait du fer rouge ; Magne employait le chlorure de zinc, qu'il introduisait dans le sac largement incisé; Berlin excise et exhrpe le sac lui-même. Cette méthode en apparence irrationnelle a donné quelques succès, qui s'expliquent par la cessation de la suppuration du sac, plutôt que par sa destruction complète, car celle-ci est très rarement obtenue ; mais elle a perdu de sa valeur, depuis les perfectionnements nouveaux apportés dans le rétabhssement du cours normal des larmes, et n'est plus guère réservée que pour des cas

exceptionnels où le canal nasal est profondément altéré par la carie ou la nécrose de ses parois osseuses.

A la destruction du sac, beaucoup d'auteurs préfèrent aujourd'hui l'extirpation de la glande lacrymale. Nous avons vu, en étudiant les tumeurs de cette glande, de quelle façon il faut procéder à cette opération. Il nous suffit d'ajouter qu'elle doit être réservée pour des larmoiements très prononcés et extraordinairement rebelles, constituant, comme le dit Lannelongue, « un moyen extrême auquel on ne doit avoir recours qu'en désespoir de cause. »

PHLEGMON DE L'ORBITE. PÉRIOSTITE. — CA.PSUL1TE OU TÉNONITE. GOITRE EXOPHTHALMIQUE. CONSIDÉRATIONS GÉNÉRALES SUR LES TUMEURS DE L'ORBITE. KYSTES. TUMEURS VASCULAIRES. TUMliURS SOLIDES. LIPOMES. EXOSTOSES. TUMEURS CANCÉREUSES.

PHLEGMON DE LORBITE.

Le phlegmoD du tissu cellulaire de l'orbite se présente généralement avec toutes les allures d'une inflammation extrêmement violente.

On voit rapidement survenir une tuméfaction considérable des paupières et des parties voisines, avec rougeur érysipélateuse de la peau. La conjonctive prend elle-même une teinte rouge, violacée et devient le siège d'un chémosis séreux, quelquefois assez considérable pour faire hernie à travers la fente palpébrale.

En même temps, le globe est refoulé en avant (ex ophthalmie) et presque complètement immobilisé par le tissu cellulaire gonflé qui l'enserre. Ce n'est que dans des cas exceptionnels qu'on voit l'inflammation gagner la cornée, l'iris et les membranes profondes et se terminer par la fonte purulente de l'œil, mais il n'est pas très rare d'observer une névrite optique, avec atrophie consécutive de la papille.

Ajoutons que des douleurs sourdes apparaissent dès le début de la maladie, deviennent rapidement très intenses