PHLEGMON DE L'ORBITE

et s'accompagnent de phénomènes généraux, tels que fièvre, agitation, délire, etc.

Cette affection ordinairement limitée à un œil, mais qui peut atteindre les deux yeux, se termine presque toujours par suppuration : le pus collecté en foyer reste souvent profondément caché, de sorte qu'il faut pratiquer une ponction exploratrice pour aller à sa recherche. Dans d'autres cas, il se porte en avant et donne lieu à une fluctuation manifeste que l'on perçoit, soit du côté de la surface cutanée des paupières, soit du côté de la conjonctive. Le point ot il apparaît n'a rien de fixe, mais le plus souvent il se fraye issue du côté de la paupière supérieure, au voisinage de l'angle externe.

La terminaison de la maladie n'est pas toujours aussi favorable, et ce qui en fait surtout la gravité, c'est que l'inflammation peut se propager aux enveloppes du cerveau et déterminer une méningo-encéphahte, ou atteindre la veine ophthalmique et occasionner le thrombose du sinus caverneux, accidents qui sont rapidement mortels.

Cette affection heureusement peu fréquente reconnaît des causes assez variées. L'érysipèle de la face, les corps étrangers logés dans l'orbite et la périostite des os voisins en sont habituellement le point de départ; on la voit également succéder quelquefois au phlegmon de l'œil, à l'énucléation du globe et aux différentes opérations pratiquées sur le sac, sur la glande lacrymale ou sur l'œil lui-même. Elle se rattache, enfin, dans certains cas à des maladies générales, telles que les fièvres éruptives, la fièvre puerpérale, le typhus, les maladies infectieuses, etc.

Toutes ces causes, importantes à connaître au point de vue de la genèse de la maladie, offrent aussi un certain intérêt au point de vue de sa gravité. C'est ainsi que le

phlegmon de l'orbite présente d'autant plus de danger que l'état général est moins bon. Ou peut aussi remarquer que lorsqu'il est consécutif à l'érysipèle, il est en général très grave pour la vue et offre même une assez forte mortalité, que certains auteurs ont évaluée jusqu'à 25 ou 30 p. 100.

Diagnostic. Ou pourralt jusqu'à un certain point confondre le phlegmon de l'orbite avec le phlegmon du globe, car cette affeclion s'accompagne aussi de douleurs très violentes, de tuméfaction des paupières, de chémosis séreux et même d'une certaine saillie de l'œil en avant. Mais l'erreur sera facilement évitée, en remarquant que l'œil atteint de phlegmon conserve sa mobilité, et que des désordres graves du côté des membranes profondes sont toujours le point de départ de cette affection, tandis que si de pareilles altérations ont lieu dans le phlegmon de l'orbite, ce n'est qu'après une certaine durée de la maladie et lorsque le diagnostic ne peut plus faire aucun doute.

T.a périostite de l'orbite a aussi de nombreux points communs avec le phlegmon, mais en diffère surtout par sa marche moins aiguë et par certains caractères que nous exposerons tout à l'heure.

rraitement. Au début, on doit chercher à obtenir la résolution du phlegmon par les antiphlogistiques de toutes sortes : compresses émoHientes, frictions mercurielles belladonées sur la tempe, purgatifs répétés, sangsues. Mais, dès que les douleurs pulsatives et les frissons répétés ont annoncé la formation du pus, il est indiqué de lui donner issue le plus rapidement possible. On pratiquera donc au besoin une ponction exploratrice, qui aura tout au moins l'avantage de débrider les tissus, dans le cas où elle ne serait pas suivie de l'évacuation immédiate du pus. Pour cela, on enfonce un bistouri étroit dans le sillon oculo-palpébral. au niveau du

pnLEGMON DE L'ORBITE. '

rebord de l'orbite et du point où le gonflement est le plus apparent. L'instrument doit pénétrer entre le globe et les parois de l'orbite, dont il importe de suivre la direction : rappelons à ce propos que la paroi interne est à peu près rectiligne, tandis que l'externe forme un plan incliné en arrière et en dedans et se trouve un peu plus distante du globe que la précédente. La paroi supérieure étant en forme de voûte, l'instrument ne saurait l'atteindre que s'il est conduit obliquement de bas en haut; quant à la paroi inférieure, elle est légèrement inclinée en arrière et en haut et contient dans son épaisseur le nerf sous-orbitaire, qu'il serait facile de léser dans une fausse manœuvre.

Lorsque l'abcès se porte en avant et se révèle par une fluctuation évidente, sa ponction est singulièrement facilitée. Autant que possible il faut chercher à lui donner issue par la conjonctive, ce qui peut généralement se faire lorsqu'il siège à la partie inférieure ou externe de l'orbite. On évite ainsi un accident qui arrive quelquefois lorsqu'on opère par la surface cutanée, à savoir une cicatrice apparente, devenant adhérente à l'os et altérant la configuration normale des paupières.

L'abcès vidé, on applique dans la plaie une mèche trempée dans une solution phéniquée ou un tube à drainage. Il convient de s'abstenir d'injections détersives qui peuvent augmenter l'inflammation, ou au moins ne doit-on les employer qu'avec la plus extrême prudence. L'évacuation du pus est habituellement suivie d'une prompte guérison, à moins que les parois de l'orbite ne soient cariées ou nécrosées et n'entretiennent une suppuration de longue durée.

PÉRIOSTITE.

Lapériostitede l'orbite est tantôt aiguë, tantôt chronique.

Dans la forme aiguë qui est la plus rare, les symptômes ont la plus grande ressemblance avec ceux du phlegmon de l'orbite et n'en diffèrent que par leur intensité moindre et leur marche moins rapide. Cette analogie dans les symptômes est surtout remarquable lorsque l'inflammalion siège dans le fond de l'orbite, car elle repousse l'œil directement en avant, comprime les nerfs moteurs et le nerf optique, donne Heu à de violentes douleurs et amène la plupart des désordres que nous avons signalés dans le phlegmon.

Mais, quand elle débute par les parois, ce qui est fréquent, elle se circonscrit davantage et présente des caractères qui peuvent servir à la différencier facilement. En effet, l'œil est repoussé latéralement, sa mobilité est surtout diminuée du côté de la tumeur, et, en explorant le rebord de l'orbite, on trouve soit un point où la pression détermine une violente douleur et qui correspond au siège du mal, soit une inégalité de surface qui renseigne également sur la nature de l'affection.

La périostite aiguë ne tarde pas à amener un abcès qui décolle le périoste, dans une étendue plus ou moins grande, et favorise ainsi la nécrose et la carie des parois osseuses. C'est là un de ses principaux dangers, surtout sérieux du côté de la voûte orbitaire, qui est tellement mince que l'on a toujours à redouter la propagation de l'inflammation aux méninges.

Dans sa forme chronique, la périostite a une marche excessivement lente, quelquefois entremêlée de crises plus

PÉRIOSTITE. 1^)19

OU moins aiguës. Tantôt elle ne donne lieu qu'à un simple épaississement du périoste, ou à la production d'une véritable exostose; tantôt elle détermine un abcès froid qui décolle le périoste, s'ouvre par la peau et laisse subsister un trajet fistuleux qui dure des mois et des années. Un stylet introduit dans cette fistule conduit sur une portion de l'os généralement cariée ou nécrosée et quelquefois mobile, mais cette introduction ne doit se faire qu'avec les plus grands ménagements, surtout du côté de la voûte orbitaire dont on connaît l'extrême minceur.

La périoslite aiguë se déclare le plus souvent à la suite causes, destraumatismes de la région orbitaire (plaies, contusions, corps étrangers). A l'état chronique, elle est surtout fréquente chez les enfants et dans le jeune âge, et elle relève alors presque toujours de la scrofule; chez les adultes, elle est souvent syphilitique.

La première règle du traitement est de chercher à Traitement, enrayer le mal au moyen des an tiphlo gis tiques ; mais dès que la suppuration est formée, il est nécessaire de donner issue au pus par une large ouverture et de placer dans la plaie un tube à drainage.

L'exploration prudente avec le stylet renseigne sur l'état du périoste et de l'os. Celui-ci est-il carié, on pratiquera des injections légèrement astringentes, avec la teinture d'iode ou on badigeonnera la peau avec cette même teinture. On insistera sur le traitement interne qui a ici une grande importance (huile de foie de morue, fer, quinquina).

Ajoutons que si on reconnaît à la maladie une origine syphilitique, c'est le traitement mixte qui doit faire la base de la médication.

AFFECTIONS DE L'ORBITIÎ

CAI'SULITE OU TÉNONITE.

On désigne sous ce nom une inflammation siégeant dans le tissu cellulaire lâche situé immédiatement en arrière du globe, tissu dont les cavités communiquent les unes avec les autres et qu'on peut considérer avec Schwalbe comme un espace lymphatique.

^^iZgiT affection est toujours précédée de douleurs vio-

lentes dans le globe, revenant par crises et s'irradiant autour de l'orbite. Bientôt apparaissent deux symptômes très importants, à savoir : un léger degré d'exophthalmie que l'on ne peut réduire, et surtout uq chémosis séreux péri-cornéen, dû à l'infiltration sous la conjonctive du liquide épanché dans l'espace sous-capsulaire, chémosis qui acquiert une valeur diagnostique considérable, quand on s'est assuré qu'il n'est sous la dépendance d'aucune affection de la conjonctive, de la cornée ou de l'iris. En même temps, les mouvements de l'œil sont douloureux, uniformément gênés dans toutes les directions et même empêchés dans les positions extrêmes du regard, ce qui donne lieu à des phénomènes de diplopie.

Le fond de l'œil présente aussi certains troubles dus à la gêne circulatoire à laquelle il est soumis. C'est ainsi que l'on observe la dilatation et l'état tortueux des \eines rétiniennes, ainsi que l'a signalé le professeur Panas qui a donné de cette maladie une excellente description.

Tels sont les traits les plus saillants de la ténonite, affection rare qui se termine toujours favorablement, après une durée de quinze à vingt jours.

Si nous recherchons maintenant les causes de cette maladie, nous voyons qu'elle est quelquefois consécutive à