LYMPHATIQUE

Lorsque des phlyctènes ou des pustules se développent sur la conjonctive bulbaire, qui est leur siège pour ainsi dire exclusif, elles donnent lieu à une inflammation plus ou moins circonscrite de la conjonctive, qu'on désigne sous le nom de conjonctivite phlycténulaire.

Les phlyctènes ne sont autre chose que de petites vésicules sous-épilhéliales remplies de sérosité. Elles deviennent des pustules, lorsqu'elles contiennent de véritables globules purulents.

Selon le siège et le nombre de ces phlyctènes on peut distinguer plusieurs formes de la maladie.

r Dans la forme la plus simple, une seule plilyctène siège sur la conjonctive bulbaire, à une certaine dislance de la cornée. Elle constitue alors une petite saillie de deux à trois millimètres de diamètre, qui repose sur le tissu épisclé-

CONJONCTIVITE PULYCTÉNU LAIRE. 95

ral légèrement injecté et à laquelle aboutissent de nombreux° vaisseaux conjonctivaux, venus de la partie la plus voisine des culs-de-sac. Ces vaisseaux donnent ainsi lieu à une injection partielle de la conjonctive, de forme triangulaire qui est un des symptômes caractéristiques de l'affection.

Après quelques jours de durée, la phlyclène peut se résorber et les vaisseaux disparaître. Elle peut au contraire se rompre, laisser échapper son contenu et donner lieu à une petite ulcération superficielle, qui se recouvre bientôt d'une couche épithéhale, et guérit rapidement, ce qui est une affaire de huit à quinze jours.

2° Dans une autre forme, les phlyctènes siègent sur le hmbeconjectival, qui est leur véritable terrain de prédilection. Ici elles peuvent constituer un semis très fm de petits phlyctènes presque microscopiques, donnant à la partie sur laquelle elles reposent une apparence rugueuse et s'accompagnent d'une injection assez prononcée de la conjonctive bulbaire, retentissant quelquefois jusque sur la conjonctive palpébrale. Ces petites phlyctènes se résorbent habituellement et disparaissent après quelques jours de durée. Quelquefois elles s'étendent sur la cornée, mais la maladie devient alors une kératite phlycténulaire, dont nous aurons à nous occuper plus loin.

3° Sur le hmbe conjonctival, les phlyctènes ne sont pas toujours aussi nombreuses ni aussi fines que nous venons de l'exposer. Elles peuvent acquérir le volume que nous leur avons vu atteindre sur la conjonctive bulbaire et entourer la cornée au nombre de trois ou quatre, en déterminant une injection assez prononcée de la muqueuse. Elles deviennent même parfois de véritables pustules, mais alors elles ont tendance à entamer le tissu cornéen et constituent

dans ce cas une seconde variété de kératite , la kératite pustuleuse.

Symptômes Lcs SYmptômes fonctionnels sont très peu accusés. C'est

fonction-

l'eis. à peine si le malade se plaint de quelques démangeaisons dans l'œil et d'une sensation de corps étranger. Dès qu'on voit survenir la photophobie, le larmoiement, le blépliarospasme, on peut être certain que la maladie s'est propagée à la cornée, compiica- 1° La complication la plus habituelle de la maladie est la kératite phlycténulaire, dont la conjonctivite lymphatique n'est souvent que la permière étape, lorsqu'elle siège sur le bord de la cornée. Les symptômes fonctionnels servent ici de réactif très sensible pour dévoiler cette complication dès son début, grâce à la photophobie et au larmoiement qui se déclarent immédiatement.

2° Les téguments voisins prennent souvent part à la maladie, par des éruptions analogues qui se font sur l'orifice nasal, sur les paupières et sur les oreilles. Elles sont comme le cachet de la cause constitutionnelle scrofuleuse ou lymphatique, qui chez les enfants donne naissance à la maladie.

oiagnostic. D'après l'aspect qu'elles présentent on peut confondre les phlyctènes avec les affections suivantes :

"à" Avec une pingnicula enflammée. — On sait que celle-ci n'existe jamais qu'à l'extrémité interne ou externe du méridien horizontal de la cornée. Lorsqu'elle s'enflamme, elle prend une certaine ressemblance avec une phlyctène, mais elle s'en distingue par l'injection plus considérable dont elle s'entoure et par l'absence de tout phénomène d'ulcération.

2° Avec un bouton d'épisclérite. — L'âge du malade est déjà un signe important du diagnostic, car la phlyctène est une

CONJONCTIVITE PllLYCTÉNULAlRE. — TlUITEMENT. 97

maladie de la jeunesse et l'épisclérite une maladie de l'âge adulte. En outre, le bouton d'épisclérite fait généralement une saillie plus considérable que la phlyctène et surtout ne s'ulcère jamais, ce qui est un caractère différentiel de la plus grande valeur. Enfin il a une durée souvent très longue, tandis que la vie des phlyctènes n'est guère que de quinze à vingt jours.

3° Avec une pustule sijphilitique. — Le diagnostic peut être quelquefois très difficile, mais l'âge du malade doit encore ici nous faire tenir sur nos gardes. Toute phlyctène, arrivant après vingt-cinq ans, doit inspirer de la méfiance. 11 faut alors interroger les antécédents, rechercher s'il existe d'autres manifestations syphilitiques et si le ganglion pré-auriculaire est engorgé. La pustule syphilitique a du reste pour caractère de s'accompagner assez souvent d'iritis et de résister à tous les traitements autres que le traitement spécifique,

4" Avecune conjonctivite catarrhale compliquée de phlyctènes.— Nous avons vu que les phlyctènes peuvent donner lieu à un certain degré de conjonctivite, et nous savons que de son côté la conjonctivite catarrhale peut se compliquer de phlyctènes. Comment étabhr une distinction entre ces deux affections, en apparence complètement semblables? La question est facile à résoudre, car lorsque ce sont les phlyctènes qui sont la cause de la conjonctivite, la muqueuse présente son maximum d'injection dans leur voisinage, c'est-à-dire sur le bulbe, et la sécrétion est en général peu prononcée, tandis que si l'inverse a heu, c'est la conjonctive palpébrale qui présente le plus haut degré d'injection et de rougeur et la sécrétion est alors très abondante.

Le traitement de cette maladie est des plus simples, quand il n'existe pas de complications. Pour hâter la gué-

Galezowski cL Daguenet. ^ 7

98 MALADIES Dlî LA CONJONCTIVE.

rison, il suffit de projeter dans l'œil malade un peu de poudre de calomel, ou d'appliquer entre les paupières une certaine quantité de la pommade suivante :

Oxyde jaune d'hydrargyre 0»', 1 0

Vaseline o gr.

Lorsque des complications eczémateuses se manifestent du côté des téguments, on les traite soit en les saupoudrant de poudre de calomel, soit au moyen des diverses pommades employées pour cet usage :

Précipité rouge 0S'-,-2b Précipité rouge Os'.iO

Camphre 0 ,10 Camphre 0 ,25

Axonge 4 gr« Huile de cade 0 ,25

DiisiiARRES père. Vaseline 10 gr.

Galezowski.

Les éruptions eczémateuses sont souvent tellement larges et enflammées qu'il est nécessaire d'enlever les croûtes et de praliquer des cautérisations avec le crayon de nitrate d'argent. On neutralise ensuite l'effet du caustique par un badigeonnage avec une solution de sel marin.

Les complications du côté de la cornée sont très importantes, mais font partie du traitement de la kératite phlycténulaire. Il nous reste à ajouter que le traitement tonique et fortifiant ne doit jamais être oublié, car dans beaucoup de cas il fait la base de la médication.

XÉROSIS.

On désigne sous ce nom un état de sécheresse de la conjonctive, dû à l'alrophie de son tissu et de ses éléments sécréteurs.

XÉROSIS.

Il y a deux variétés de xérosis, complètement différentes

l'une de l'autre :

1° L& xérosis partiel, épithélial;

V Le xérosis total, parenchjmateux .

Le xérosis pai-tiel se développe en général sur les parties '"^l^^^^ les plus découvertes de la conjonctive bulbaire, c'est-à-dire sur celles qui correspondent à la fente palpébrale. Il se manifeste sous la forme de plaques blanchâtres, sèches, rugueuses, limitées généralement à la conjonctive bulbaire, occupant très rarement le limbe conjonctival sous forme d'un anneau incomplet. Nous l'avons observé aussi sur des leucomes et sur des staphylomes opaques de la cornée. Une particularité intéressante, c'est que les larmes s'y déposent par moments, sous forme de gouttelettes isolées, comme de l'eau versée sur une surface huileuse.

Ces taches ne sont pas progressives et sont susceptibles de disparaître.

Le xérosis partiel se déclare le plus souvent chez les personnes faibles et débilitées. On a noté sa coïncidence avec l'héméralopie (Blessig, Netter). On l'a vu aussi survenir, chez les individus atteints de maladies graves (fièvre typhoïde, choléra). Cette variété de xérosis ne réclame aucun traitement.

Le xérosis total ou parenchymateux est une affection fort grave, de nature progressive, qui atteint ordinairement les paienchy-

O ' r O '1 mateux.

deux yeux. Ici la conjonctive tout entière subit une sorte de processus atrophique ou de dégénérescence cicatricielle. Ses vaisseaux disparaissent en grande partie; ses glandes n'existent plus et son élasticifé normale est remplacée par de véritables propriétés rétractiles très prononcées.

Privée ainsi de vaisseaux et de glandes, la muqueuse devient pâle, sèche, terne et se recouvre de petites écailles

100 MALADIES DE lA CONJONCTIVE.

rugueuses, pulvérulentes, dues à la désquamaiiou d'un épitliélium dégénéré.

Les propriétés rétracliles qu'elle a acquises, sont à leur tour la source des désordres les plus variés. Un de leurs premiers effets est l'oblitération des conduits excréteurs de la glande lacrymale, ce qui augmente encore la sécheresse de l'œil. Une autre conséquence est la disparition graduelle des culs-de-sac qui s'effacent; quand on cherche ;i les étaler, en renversant les paupières, on voit des brides nombreuses les traverser perpendiculairement, et faire rejoindre la conjonctive des tarses à la conjonctive bulbaire.

Arrivé à un certain degré, ce rétrécissement des culsde-sac atteint aussi la caroncule lacrymale , le ph semilunaire et gêne considérablement les mouvements du globe et des paupières. A la longue, celles-ci ne peuvent plus se fermer complètement et l'œil reste entrouvert môme pendant le sommeil.

La muqueuse ne peut se rétracter ainsi, sans entraîner avec elle les parties sous-jacentes. C'est pourquoi elle incurve les paupières, dévie les cils, produit un entropion et oblitère les voies lacrymales, dont les fonctions ont depuis

longtemps cessé.

Enfin, en dernier lieu, la cornée, dont la nutrition est toujours fort compromise, se dépolit et devient opaque. L'œil est alors terne, sans vie et la fonction visuelle irrémédiablement abolie.

Lexérosisparenchymateuxestidiopathique ou consécutif.

Sous la forme idiopalhique, il est très rare et se développe sous l'influence d'un processus atrophique inconnu dans sa nature, paraissant se rattacher quelquefois à la diathèse goutteuse, mais pouvant se déclarer chez les individus en apparence les plus sains.

XÉROSIS. — TBAITEJyiENT. 101

Comme affeclion consécutive, le xérosis apparaît, dans les deux conditions suivantes :

m est le résultat ou le dernier terme de maladies qui ont longtemps entravé la nutrition de la conjonctive. C'est pourquoi on le voit surtout apparaître à la suite de la conjonctivite granuleuse, ainsi que Cuignet l'a démontré, et comme conséquence des ophthalmies diphthéritique et scrofuleuse. Les irritations très prolongées de la muqueuse peuvent aussi en être la cause ; à ce titre, l'entropion et le trichiasis en sont quelquefois l'origine.

2° 11 est la conséquence de certaines affections cutanées (psoriasis, pemphigus) développées sur la conjontive ou généralisées sur tout le corps, ainsi que Wecker en rapporte des exemples.

Le traitement de cette redoutable affection n'est souvent que palliatif. Pour cela, on a conseillé, dans le but de lubrifier la muqueuse, les instillations, entre les paupières, de lait, de glycérine parfaitement neutre, ainsi que les lotions légèrement alcalines et les douches de vapeur.

Comme traitement curatif, on a essayé de refaire au malade une nouvelle muqueuse, en transplantant dans son œil la conjonctive d'un lapin (Wolff) ou même la conjonctive humaine (Galezowski). Ces essais restent le plus souvent infructueux, lorsque la maladie est avancée, mais quelques résultats encourageants ont été publiés et c'est à coup sûr la greffe conjonctivale qui est la ressource la moins incertaine, pour combattre une maladie aussi terrible que la xérophthalmie.

L'occlusion de l'œil au moyen de la tarsorrhaphie, proposée par Ollier, n'a fourni jusqu'ici que de médiocres résultats et doit céder le pas à l'opération précédente.

PTÉRYGION.

Le ptérygion est une hypertrophie de la conjonctive bulbaire, affectant la forme d'un triangle, dont la base est tournée du côté de l'un des angles de l'œil et dont le sommet arrive sur le bord de la cornée et empiète plus ou moins sur cette membrane.

Le ptérygion occupe habituellement les parties découvertes de la conjonctive bulbaire, s'étend dans la direction des muscles droits, et siège beaucoup plus souvent en dedans qu'en dehors. Quant aux ptérygions supérieur et inférieur, on ne peut les citer que comme des faits rares et exceptionnels.

Si on étudie le ptérygion sur place, on voit sa base se perdre dans le pli semi-lunaire ; ses bords sont assez nettement séparés de la conjonctive ambiante; son sommet empiète sur la cornée et présente souvent une petite ulcération tout à fait superficielle ou quelquefois un petit kyste séreux.

Selon son degré d'épaisseur et de vascularisation, on dit que le ptérygion est membraneux ou sarcomateux.

Les troubles fonctionnels qu'il détermine sont de peu d'importance. Il est rare en effet qu'il arrive jusque sur le centre de la cornée et compromette la vision; il est rare également qu'il soit assez large et assez épais pour gêner les mouvements de l'œil et amener la diplopie.

Quelle est la nature de cette bizarre affection? Bien des théories ont été émises à ce sujet.

Selon Arlt, le ptérygion est toujours précédé de petites ulcérations du bord de la cornée. Celles-ci en se cicatrisant attirent à elles le tissu épithélial des parties voisines.

PTÉRYGION. — TRAITEMENT. 103

surtout celui de la conjonctive, à cause de la mobilité de cette membrane; de là, un tiraillement et un pl.ssement de la muqueuse qui s'accentue de plus en plus, s accompac^ne d'un processus hypertrophique et forme le pléryg.on.

Horner et Manhardt font dériver celui-ci du pmguecula, ce qui explique le siège de prédilection qu'il affecte. En effet le pinguecula, grâce à la saillie qu'il forme, est particulièrement exposé à l'action de la poussière et des petits corps étrangers. Sa couche épilhéliale se détruit et une succession de petits ulcères l'attire peu à peu vers la cornée ; il attire à son tour la conjonctive qui se plisse, s'iiypertrophie et c'est ainsi qu'il constitue le point de départ du ptérygion.

Selon Poncet, les théories voisines de Arlt et de Horner sont exactes, mais ce sont des vibrions, dont il a constaté la présence sous l'onglet, qui sont les agents de la marche lente du ptérygion du côlé de la cornée, en cheminant insensiblement dans les couches superficielles de cette membrane.

Le traitement du ptérygion n'est indiqué que lorsque celui-ci progresse et s'avance sur la cornée. Ce traitement doit être exclusivement chirurgical, car les moyens médicaux et les applications de poudre d'acétate de plomb vantées par Decondé ne donnent que de mauvais résultats. De nombreuses méthodes s'offrent au choix du chirurgien; elles ne sont si nombreuses que parce que les récidives ne sont pas très rares, même avec celles qui paraissent les plus rationnelles.

Nous ne parlerons ici ni des scarifications du ptérygion, ni de sa cautérisation, ni même de sa ligature, car ce sont des méthodes condamnées. Celles qui restent aujourd'hui en présence sont au nombre de trois : on peut en effet se

104; MALADlliS DIÎ LA COiNJONCTIVE.

proposer d'exciser le plérygion, de le faire dévier de son trajet ou de le faire atrophier sur place.

r Pour exciser le plérygion, on en saisil le sommet avec une pince et on le détache de la cornée au moyen du coutenu de Beer. On le dissèque ensuite en longeant ses bords, ce qui est facile, car il n'est pas très adhérent à la capsule de Tenon, et on finit par l'exciser de deux coups de ciseaux, dirigés du côté de la commissure, de façon à donner lieu à une plaie de forme losangique. La conjonctive est ensuite dégagée avec des ciseaux courbes au-dessus et au-dessous du ptérygion, et la plaie est réunie au moyeu de quelques points de suture.

2° La méthode de déviation ou de transplantation est due à Desmarres. Après avoir disséqué le plérygion jusqu'à sa base, comme nous "venons de l'indiquer, on pratique avec des ciseaux, sur la lèvre inférieure de la plaie et vers son milieu, une ouverture d'un centimètre environ, parallèle à la périphérie de la cornée. C'est dans celte nouvelle plaie que l'on implante le ptérygion, en y engageant son sommet et en l'y fixant au moyen d'un fil. Lorsque le plérygion a une base très laige, Kuapp, modifiant le procédé de Desmarres, le sectionne en deux moitiés qu'il enclave l'une dans la partie supérieure de la conjonctive, l'autre dans sa partie inférieure. Il dégage ensuite la conjonctive ambiante, de façon à favoriser son ghssement et à la réunir par quelques points de suture.

3" Dans le but de faire atrophier le ptérygion sur place, Pagenstecher le détache jusqu'à sa base, le renverse sur lui-même et réunit simplement les bords de la plaie conjonclivale. Privé d'une grande partie de ses moyens de nutrition, le ptérygion se ratatine et ne larde pas à s'atrophier.

FTÉllYGION. — TRAITEMENT. l<Jo

4° Nous arrivons d'une façon plus sûre au même résultat, par un procédé particulier, qu'on peut appeler procédé d'enroulement.

Quand le ptérygion est dégagé de toute adhérence jusqu'à sa base, nous en traversons le sommet avec deux aiguilles courbes, placées aux extrémités d'un fil de catgut ou de soie, de façon à le comprendre dans une petite anse dont la convexité regarde en dehors. Cela fait, nous traversons à son tour la base du ptérygion avec les deux aiguilles en procédant de dedans en dehors, de façon à les faire sortir l'un à son extrémité supérieure, l'autre à son extrémité inférieure. En tirant alors les deux chefs du fil, nous entraînons le sommet dans le fond de la plaie, c'est-à-dire près de la base, que nous étranglons ensuite en terminant l'opération par un nœud bien serré. Le ptérigion est ainsi réduit à une sorte de bourrelet charnu qui, abandonné à luimême, ne tarde pas à disparaître.

Aprèsl 'opération, quelques gouttes de collyre d'atropine sont instillées dans l'œil, pour en calmer l'irritation. Nous avons aussi l'habitude d'introduire deux ou trois fois par jour entre les paupières une petite quantité de pommade de vasehne et d'huile de cade au Vio» destinée tout à la fois à faciliter les mouvements de l'œil et à agir sur la plaie comme antiseptique. Nous mettons également en usage les lotions avec une solution d'acide phénique au Viso- Cette pratique est d'autant plus avantageuse que, d'après Poucet, ce sont les microbes qui sont la cause de la marche envahissante de la maladie et de ses fréquentes récidives.

Les tumeurs de la conjonctive sont bénignes ou malignes.

Parmi les premières, nous citerons : le pinguecula, les lipomes, les dermoïdes ou verrues de la conjonctive, et les kystes.

Les tumeurs malignes comprennent : le cancroïde ou épithélioma et le mélano-sarcôme.

A. PINGUECULA.

On désigne sous ce nom une petite tumeur blanc-jaunâtre, située sur la conjonctive bulbaire, au voisinage du méridien horizontal de la cornée. Elle occupé plus souvent le côté interne de ce méridien que le côté externe, mais elle peut en occuper les deux côtés à la fois sur le même œil.

Cette petite tumeur, dont le volume varie d'une tête d'épingle à un grain de chêne vis, est fortement adhérente à la sclérotique. Son apparence jaunâtre a longtemps fait croire qu'elle est composée de graisse; mais les recherches de Ch. Robin et de Weller ont prouvé qu'elle est uniquement formée de tissu cellulaire hypertrophié, condensé et recouvert d'une couche épithéliale très épaisse.

Si on connaît sa nature, on ignore encore les causes de son développement. Comme elle n'apparaît qu'après la quarantaine et ne se montre jamais qu'au niveau du méridien horizontal de la cornée, on est autorisé à penser qu'elle résulte d'une sorte de tiraillement et d'irritation de la conjonctive, dans le mouvement d'occlusion des paupières.

Cette petite tumeur se développe lentement, reste stationnaire et ne cause aucun trouble appréciable, si ce n est dans l'esprit de certaines femmes nerveuses. Elle peut accidentellement s'enflammer et simuler alors une phlyctène conjonctivale, ainsi que nous l'avons signalé plus haut.

Le traitement ne doit être institué que dans des cas tout à fait exceptionnels; il consiste à enlever la petite tumeur d'un coup de ciseaux et à réunir la plaie, afin d'en hâter la cicatrisation.

B. LIPOMES.

Les lipomes de la conjonctive sont très rares. Ils se présentent sous la forme de petites tumeurs aplaties, molles, légèrement jaunâtres, quelquefois adhérentes à la sclérotique et recouvertes par une conjonctive entièrement saine.

Leur siège de prédilection est l'interstice des muscles droits, surtout, selon de Graefe, celui qui est compris entre le droit supérieur et le droit externe.

L'origine des hpômes date delà naissance ou résulte tout au moins d'une disposition congénitale qui permet à la graisse du fond de l'orbite de se prolonger jusque sous la conjonctive, par suite de la non-adhérence partielle des deux feuillets qui constituent la capsule de Tenon.

Ce n'est que lorsque les hpômes atteignent un volume assez considérable pour devenir gênants, qu'on doit se décider à les opérer. Il faut alors avoir soin de n'enlever que la portion graisseuse qui constitue le hpôme, sans trop le tirailler et l'attirer à soi, car on verrait se dévider ainsi tout le peloton adipeux du fond de l'œil, et on s'exposerait aux plus graves accidents. La plaie conjonctivale est ensuite fermée par quelques points de suture.

MALADIES Dlî I.A CONJONCTIVE.