OPHTHALMIE PURULENTE DES ENFANTS SCROFULEUX OU OPHTHALMIE CROUPALE

Cette maladie propre à la première enfance (de 2 à 6 ans) n'est autre chose qu'une conjonctivite catarrhale ou une kérato-conjonctivite phlycténulaire qui, en se développant sur un terrain scrofuleux et sous l'influence de mauvaises conditions hygiéniques, prend peu à peu les caractères

Galezowski et Daguenet. g

(l'une vérilable opliUialmie purulente de nature croupale.

En effet les paupières se gonflent, les papilles et les glandes des culs-de-sac s'engorgent au plus haut degré, comme si elles étaient le siège presque exclusif de la maladie, et on voit se déposer sur la muqueuse, dans une étendue variable, une légère couche exsudative grisâtre, ])eu adhérente, se détachant facilement par le frottement. Cette exsudation n'apparaît du reste souvent que d'une façon tout à fait transitoire, de sorte que la maladie revêt pour ainsi dire de suite le cachet de l'ophthalmie purulente, à cause de la suppuration abondante qui s'établit.

L'inflammation reste longtemps locaUsée dans les culsde-sac, sans envahir la conjonctive bulbaire. Elle ne l'atteint qu'après une assez longue durée, et ce n'est qu'exceptionnellement qu'elle amène de graves désordres du côté de la cornée.

Diagnostic. Telle est la physionomie générale de la maladie. On la distingue toujours facilement de la conjonctivite catarrhale par le gonflement exagéré des paupières et surtout par l'abondance et la nature de la sécrétion. Mais^ selon que l'exsudation qui recouvre la muqueuse est plus ou moins épaisse et plus ou moins dui-able, elle se rapproche tantôt de la conjonctivite purulente ordinaire, tantôt, au contraire, de la conjonctivite diphtéritique.

11 n'est pas sans intérêt pratique de la séparer netlement de la véritable ophthalmie purulente, car, à l'inverse de cette affection, elle s'accommode fort mal des cautérisations énergiques. On la reconnaît à ses allures moins violentes, à sa marche plus lente, à sa localisation dans les culs-de-sac, et enfin à l'absence de chémosis et d'altérations graves de la cornée, si ce n'est dans des cas assez rares et après une durée assez prolongée de l'affection.

CONJONCTIVITE PURULENTE. 67

Elle se différencie à sou tour de la conjonctivite diphturitique, par ce fait que l'exsudation fibrineuse ne s'éten'l qu'en surface et n'infiltre pas l'épaisseur de la conjonctive. C'est là ce qui constitue son individualité et établit entre ces deux affections, une distinction essentielle et fort importante, à cause des conséquences pathologiques qui en découlent et que nous exposerons quand nous nous occuperons delà conjonctivite diphtéri tique.

Ici ce ne sont ni les cautérisations fréquemment répétées, ni les collyres astringents, ni l'emploi de l'eau glacée, ni même les antiseptiques ordinaires qui donnent de bons résultats; mais nous avons trouvé soit dans l'huile de cade, soit dans l'iodoforme, d'excellents agents modifiant la maladie de la façon la plus prompte et la plus heureuse. Voici les formules dont nous nous servons :

Huile def cade rectifiée. i gramme.

Vaseline , 10

lodoforme 2 à 3 grammes.

Vaseline 10

Lorsqu'on a fait choix d'une de ces pommades, on en introduit une certaine quantité entre les paupières cinq ou six fois par jour et on la répand sur toute la surface de l'œil, à l'aide de quelques mouvements de massage.

C'est là ce qui constitue la base de notre traitement. En même temps nous n'abandonnons pas les cautérisations, mais nous ne les employons qu'à de rares intervalles, c'està-dire tous les trois ou quatre jours. Enfin des lavages fréquents des paupières sont pratiqués, au moyen de la solution phéniquée au 1/150.

OIMITHALMIE LEUCORRHÉIQUE.

Le pus d'une leucorrhée transporté dans l'œil, peut être la source d'une sorte d'ophthalmie purulente très atténuée, sur laquelle Desmarres père a, le premier, appelé l'attention.

La maladie, limitée ordinairement à un seul œil, se déclare le plus souvent chez les jeunes filles de 5 à 10 ans. Lorsque celles-ci sont atteintes d'un prurit vulvaire, elles portent leurs mains vers les parties génitales et s'inoculent elles-mêmes la maladie avec leurs doigts contaminés.

La conjonctivite leucorrhéique débute comme une véritable conjonctivite catarrhale, mais se fait remarquer cependant par de nombreuses ecchymoses, répandues sous la conjonctivite bulbaire.

Après quelques jours de durée, l'inflammation change de caractère. La muqueuse se gonfle, surtout au niveau des culs-de-sac qui sont parsemés de papilles hypertrophiées, les paupières se tuméfient et la sécrétion prend un caractère purulent.

Mais tous ces phénomènes sont ici moins accentués que dans l'ophthalmie purulente ordinaire et sous l'influence d'un traitement convenable, la maladie s'arrête bientôt sans amener de comphcations du côté de la cornée, qui sont ici

exceptionnelles.

Le traitement consiste dans l'usage du collyre de nitrate d'argent à la dose de 0,25 pour 10 grammes d'eau distillée. On y joint l'emploi de compresses phéniquées et de la pommade à l'iodoforme. A la fin de la maladie, l'action résolutive de la pommade à l'oxyde jaune peut avec avantage être mise à profit.

GRANULATIONS, CONJONCTIVITE GRANULEUSE.

GRANULATIONS, CONJONCTIVITE GRANULEUSE.

Les granulations que l'on rencontre sur la conjonctivite sont de deux espèces :

Les unes sont de nature bénigne, ne laissent sur la muqueuse, aucune trace de leur passage et sont constituées par l'hypertrophie pure et simple de certains éléments physiologiques (foUicules et papilles), sous l'influence d'une inflammation soit aiguë, soit chronique. C'est là ce que nous appelons de fausses granulations.

Les autres sont des productions mahgnes, contagieuses, détruisant les tissus en s'y substituant et en y provoquant une rétraction cicatricielle. Elles sont dues à la formation de petites saillies néoplasiques et à l'hypertrophie spécifique des papilles et des folhcules. Ce sont là les vraies granulations.

Cette distinction que nous venons d'établir et qui repose sur la nature des granulations, nous paraît la seule pratique, la seule capable de jeter un peu de lumière dans cette question si tourmentée, dans ce véritable chaos qui existe dans la science et qui tient à ce qu'on a voulu étudier les granulations d'après leurs formes et leurs aspects (granulations simples, mixtes, diffuses) et non d'après la nature essentiellement différente du processus qui les produit.

Comment reconnaître ces deux espèces de granulations? C'est la première question qui se pose, puisqu'il s'agit de la lésion initiale et fondamentale de la maladie qui nous occupe, mais ce n'est pas encore le lieu de la résoudre, car ce qui distingue les granulations néoplasiques des fausses granulations, ce sont moins leurs caractères physiques et

leur aspect, que la marche de la maladie qu'elles déterminent, ses allures et ses complications de toutes sortes. Étudions donc cette maladie, dans les diverses phases qu'elle parcourt.

Symptômes. La coujonctlvite granuleuse est essenliellemeut caractérisée par la présence de granulations néoplasiques à la surface et. dans l'épaisseur même de la conjonctive.

Au début, les granulations sont la seule lésion appréciable de la muqueuse, et se présentent d'une façon différente sur les tarses et sur les cuis-de-sac.

Sur les tarses, on voit apparaître au milieu de la conjonctive iujectée et par îlots, de petits points blancs jaunâtres, gros comme une petite tête d'épingle et donnant l'idée d'une véritable éruption. Leur siège de prédilection est le tarse supérieur et principalement son bord adhérent.

Sur les culs-de-sac, ce sont de petites élevures de forme arrondie, placées en rangées irrégulières et ressemblant quelquefois à du tapioca cuit. Elles sont complètement opaques, ainsi qu'on peut le constater à la loupe, signe important dont nous tirerons profit pour le diagnostic. Bientôt elles s'entremêlent à des papilles hypertrophiées qui les masquent plus ou moins complètement et c'est alors que la forme papillaire domine et que le diagnostic devient plus difficile.

Ces granulations peuvent ainsi durer des mois et des années à l'état latent, sans déterminer d'autres phénomènes de réaction qu'un peu de sécrétion catarrhale, à peine appréciable pendant la nuit, et un léger ptosis de la paupière supérieure (1).

(i) La sécrétion delà conjonctive coccus très semblables à ceux de granuleuse est contagieuse, Ncisser la blennorrhée et de forme circu- Y a découvert l'existence de micro- laire. ils sont souvent réunis par

GRANULATIONS, CONJONCTIVITE GRANULEUSE. 71

Mais, s'il est vrai que cet clat lalent, insidieux, soit lout à fait dans les allures de la maladie, les granulations ne restent cependant pas toujours aussi silencieuses. La conjonctive ambiante s'injecte et se vascularise. Une légère sécrétion purulente s'établit, infiltre la ©ouche épithéliale de la partie supérieure de la cornée et y produit un pannus, qui est un des symptômes les plus caractéristiques de la maladie et que nous étudierons à part. C'est alors que les malades, gênés par une sécrétion devenue trop abondante, par un peu de photophobie et de larmoiement, viennent s'adresser au médecin.

Sous cet aspect, la maladie conserve encore son caractère chronique, et c'est ainsi qu'on la rencontre le plus souvent, pendant toute la durée de son évolution, avec quelques alternatives de mieux et de pis, plus ou moins accentuées.

Mais sous l'influence d'un changement de température (1)

3 ou par 4 et exécutent des mou- la maladie et lui donne un coup

vemenls rapides. de fouet.

Saltler les considère comme les Dans les pays chauds, tels que

véhicules et comme les géné- l'Afrique, l'Égypte, on voit parfois

râleurs possiljles de la substance se produire tout à coup de vérita-

infectanle. En les cultivant dans bles épidémies d'ophthalmies pu-

des liquides appropriés, il a' pu rulentes granuleuses. Leur point

avec eux reproduire la maladie de départ sont des conjonctivites

(Voir Annales d'ociilistique, Mavs- catarrhales, qui, naissant sous l'in-

Avril 1882). fluence des variations de tempé-

(I) Les conditions atmosphéri- rature et se développant sur un

qucs ont une influence considé- terrain granuleux, réveillent les

rable sur l'état latent ou inflam- granulationsjusque là silencieuses,

matoire des granulations. Ainsi les La constitution lymphatique ou

granulations à l'état latent sont scrofuleuse des malades explique

trèscommunesdanslespayschauds alors la mauvaise tournure que

et relativement rares dans les pays prend de suite la maladie, en se

froids. L'abaissement de la tempé- transformant en ophthalmie puru-

rature, en amenant un léger degré lente, de conjonctivite catarrhale, réveille

et de la corislitution strumeuse du malade, elle peut prendre tout à coup les allures d'une maladie aiguë. Toute la conjonctive s'enflamme, les granulations et les papilles hypertrophiées prennent un développement considérable et forment de véritables petites tumeurs sessiles, à base large, s'entassant et se pressant les unes contre les autres.

Eu même temps la sécrétion de la muqueuse considérablement augmentée, devient muco-purulente. Le pannus de la cornée s'épaissit et les symptômes fonctionnels tels que la cuisson dans les yeux, la photophobie et le larmoiement deviennent très prononcés.

A un degré plus avancé, on peut même voir se déclarer une véritable opththalmie purulente avec gonflement énorme des paupières et tout le cortège des symptômes qui l'accompagnent.

Mais, répétons-le encore, ces poussés inflammatoires ne sont qu'un accident dans le cours de la maladie, car l'état chronique est son caractère essentiel. Elle le reprend du reste après que l'état aigu est passé et s'achemine lentement vers le terme de son évolulion, qui est la dégénérescence cicatricielle de tous les tissus envahis.

Dans cette phase, le tissu qui constitue les granulations disparaît et fait place à un tissu fibreux, cicatriciel, rélractile, surtout abondant sur la conjonctive de la paupière supérieure. En retournant cette paupière, on en voit la surface parcourue par de petites lignes blanchâtres, parallèles au bord ciliaire et qui ne sont autre chose que des traînées cicatricielles. A un degré de plus, la muqueuse palpébrale presque tout entière peut être transformée en un tissu fibreux, pâle, exsangue, sans vaisseaux ni éléments sécréteurs.

La conjonctive des culs-de-sac participe à tous ces dé-

GRANULATIONS, CONJONCTIVITE GRANULEUSE. 73

sordres. Elle se rétrécit, forme des brides qui s'étendent sur le globe et produisent un certain degré de symblé-

pharose. . . .

Enlin, la dégénérescence cicatricielle atteint aussi le tarse qui se rétracte, s'incurve et produit souvent tout à la fois un ectropion, une déviation des cils et un rétrécissement de la fente palpébrale.

Au milieu d'une désorganisation aussi générale, la muqueuse des ^oies lacrymales ne reste pas indemne. Envahie par le processus granuleux, subissant à son tour la rétraction fibreuse, elle provoque l'obstruction des conduits lacrymaux et donne lieu au larmoiement, à moins que tous les éléments sécréteurs de la muqueuse ayant disparu, et les orifices des conduits excréteurs de la glande lacrymale étant oblitérés, l'œil n'arrive h cet état de sécheresse et de cachexie, qui est connu sous le nom de xérosis.

Tel est le tableau chnique de l'ophthalmie granuleuse. On voit combien il est changeant et variable. Entre le début de l'affection, qui n'est en apparence qu'une simple conjonctivite, et ses périodes ultimes qui amènent les plus graves désordres, il y a toute une série d'états intermédiaires qui varient selon chaque malade et pendant lesquels les symptômes de la maladie changent sans cesse, de telle façon qu'il est impossible en quelque sorte d'en donner une description méthodique.

Si on transporte sous le microscope un grain Irachoma- Anatomie teux, on voit qu'il est constitué par un amas de cellules logique lymphoïdes, déposées sous la couche épithéliale. Vers la base de la granulation, ces cellules sont entremêlées de quelques fibres de tissu cellulaire, émanées du stroma conjonctival, mais à mesure qu'on se rapproche de son sommet, ces fibres disparaissent et les cellules ne semblent pas

'* . MALADIES DIî LA CONJONCTIVE.

avoir d'autre soulien que quelques vaisseaux capillaires, dont les plus fins ramuscules arrivent jusque sur leur surface. Aucune membrane d'enveloppe ne les sépare du tissu ambiant, ce qui les distingue des follicules clos qui sont toujours entourés d'une enveloppe celluleuse.

Ces cellules néogènes ont un caractère particulier mis en relief par tous les micrograplies (Saîmish, Rémy), c'est de se multipliera l'infini. Elles envahissent non seulement la couche sous-épithéliale, mais tous les éléments de la muqueuse, les papilles, les glandes, le slroma et les tissus sous-jacents eux-mêmes.

Arrivées à une certaine période de leur existence, les • granulations perdent les caractères que nous venons de mentionner. On voit des tiaînées de tissu cellulaire se développer dans leur intérieur, s'accuser de plus en plus et constituer bientôt un véritable tissu cicatriciel. C'est alors qu'elles compriment les éléments anatoniiques qui sont dans leur voisinage et notamment les vaisseaux qu'elles atrophient et font disparaître (1).

(1) Les recherches d'Ivan off(A?înales d'oculistique, Mars-Avril 1879) ont démontré la présence d'un grand nombre de glandes dans la conjonctive atteinte de granulations. Ce sont des glandes lubuleuses, revêtues d'épilhéliiim, contenant une masse finement granuleuse, des détritus de cellules et ayant un canal excréteur que l'on découvre à la loupe, sous forme de point ou de fente, après avoir enlevé la couche épithéliale.

Leur nombre est fort variable, il y en a quelquefois 4 à o par millimolre carré. Leur diamètre est de 0'""',04 à 0""",L

Elles siègent sous la couche épithéliale de la conjonctive et peuvent se montrer sous l'épithélium de la cornée atteinte de pannus crassus, ce qui prouve qu'elles ne proviennent pas de glandes préexistant normalement dans la conjonctive.

A une certaine période, le tissu qui entoure les canaux excréteurs des glandes se change en tissu cicatriciel, sous l'influence du processus trachomateux. De là, compression de ces conduits, et augmentation du volume de la glande, dont la sécrétion est emprisonnée.

On a alors , ce qu'h anoff appelle

GRANULATIONS, CONJONCTIVITE GRANULEUSE. 7S

Celte propriété que possède le processus granuleux de pouvoir se transformer en un tissu cicatriciel de nouvelle formation, constitue le principal danger qu'il fait courir aux tissus qu'il envahit. C'est là ce qui établit sa spécificité, non moins que les propriétés contagieuses qu'on lui reconnaît.

Ajoutons que d'après les recherches récentes de Sattler, on trouve des micrococcus non seulement dans la sécrétion purulente du trachome, mais aussi dans les coupes histologiques des granulations. Le microscope fournit ainsi pour reconnaître l'élément granuleux, un élément précieux de diiignostic.

Après avoir appris à connaître la marche, les allures et wagnostic. les complications du processus granuleux, nous sommes maintenant en mesure de pouvoir distinguer les vraies granulations des fausses granulations.

Si nous les étudions d'abord d'après leurs caractères physiques, nous trouvons les différencés suivantes :

Les vraies granulations se présentent sous la forme de cianuia-

° ^ lions

petites tumeurs arrondies, d'une teinte gris -jaunâtre, tou- vraies, jours plus ou moins opaques, mais jamais diaphanes comme les folhcules. Leur siège de prédilection est le tarse de la paupière supérieure et surtout son bord adliérent. C'est là

des kystes de rétention , dont le diamètre peut aller de 0™™,3 à G™™, 2, et qui ressemblent tantôt à des abcès minuscules, tantôt à de véritables granulations, ce qui dépend de la nature de leur contenu.

Ivanoff fait jouer à ces glandes un rôle important au point de vue de la longue durée du processus trachomateux et de sa facile récidive.

Une violente inflammation de la conjonctive semble les détruire, ce

qui explique l'influence de la blennorrhée oculaire sur la guérison du pannus Irachomateux.

Mais ces sortes de glandes, décrites aussi par Berlin, sont loin d'être admises par tous les micrographes. Sattler les considère comme de simples dépressions de la conjonctive, produites entre les papilles hypertrophiées (Voir A7inales d'oculistique, Mars - Avril 1882).

qu'en se réparlissant par îlots au milieu de la conjonctive injectée, elles donnent l'idée d'une véritable éruption. C'est là qu'elles prennent le plus grand développement et qu'on les retrouve avec leurs principaux caractères, alors qu'elles sont beaucoup moins apparentes sur le reste de la conjonctive. Enfin leur nature néoplasique leur permet d'exister là 011 il n'y a ni follicules, ni glandes, c'esl-à-dire sur la surface épithéliale de la cornée.

Les fausses granulations, de nature folliculaii-e, siègent de préférence non sur les tarses, mais sur les culs-de-sac, et surtout sur celui de la paupière inférieure. Leur teinte est blanc-jaunâtre, mais elles conservent toujours leur diaphanéilé, caractère de la plus haute importance et qui les fait toujours distinguer des vraies granulations.

Lorsqu'il s'agit de papilles hypertrophiées, celles-ci se présentent sous la forme de petites saillies d'un rouge plus ou moins prononcé, donnant à la muqueuse un aspect villeux ou tomenteux. On les voit se développer sur toute l'étendue de la conjonctive palpébrale, mais particulièrement sur les culs-de-sac conjonctivaux supérieurs et inférieurs. Elles sont susceptibles d'acquérir quelquefois un volume considérable et de constituer de petites tumeurs, séparées par des sillons ou des fissures, comme cela arrive surtout à la suite de l'ophthalmie purulente.

Mais ces différents caractères se confondent souvent et il arrive que les granulations néoplasiques de couleur gris jaunâtre disparaissent, masquées et étouffées par des papilles hypertrophiées et infiltrées elles-mêmes de produits néoplasiques. Aussi, pour reconnaître leur nature, faut-il recourir à d'autres symptômes, tirés de la marche de la maladie et de ses complications, et ici nous trouvons des signes cliniques véritablement caractéristiques.

GRANULATIONS, CONJONCTIVITE GRANULEUSE. 77

1» Le plus important de ces signes est la kératite granuleuse. Cette kératite constitue un signe pathognomonique des granulations. Elle a d'autant plus de valeur, qu'elle se développe d'ordinaire dès les premières périodes de la maladie et qu'elle est toujours facilement reconnaissable.

2° Un signe non moins caractéristique se tire des cicatrices que présente la conjonctive. Ces cicatrices apparaissent sous forme de traînées blanches, linéaires, surtout appréciables là où abondent les granulations, c'est-à-dire sur la conjonctive palpébrale supérieure. Elles constituent pour le diagnostic, dans les cas difficiles, un symptôme de premier ordre.

3° La déformation du tarse, à une période plus avancée, achève de confirmer le diagnostic, en produisant l'ectropion, le trichiasis, le distichiasis et le rétrécissement de la fente palpébrale.

4" Ce sont là les signes qui ont le plus de valeur, mais l'aspect général de la conjonctive présente aussi un certain intérêt. C'est ainsi que dans le processus granuleux, la muqueuse toujours injectée et infiltrée perd sa transparence et ne laisse plus voir ni les glands de Meibomius, ni la coloration blanchâtre des tarses.

5" Ajoutons enfin que la maladie est binoculaire, dans l'immense majorité des cas et que l'état d'un œil, oii les lésions sont plus avancées, peut singuhèrement éclairer le diagnostic des altérations de l'autre œil.

Une fois en possession des moyens de reconnaître les vraies granulations des fausses granulations, il nous est facile de différencier la conjonctivite granuleuse des affections qui ont avec elle, certains points de ressemblance et qui sont : r La conjonctivite catarrhale^ ou plutôt la variété de cette maladie qui s'accompagne de l'hypertrophie des folli-

cules clos et que Saemisli appelle conjonctivite folliculaire. Dans cette affection, les glandes hypertrophiées sont transparentes et non opaques comme les granulations, caractère sur lequel nous avons déjà insisté. En outre, elles siègent de préférence sur le cul-de-sac inférieur et non, comme le processus granuleux, sur le tarse supérieur. Enfm elles ne s'accompagnent ni de pannus de la cornée, ni de cicatrices de la conjonctive, ni de déformation du tarse.

2" Ophthalmie purulente. — Nous avons vu qu'accidentellement, la conjonctivite granuleuse, peut se transformer en une véritable ophthalmie purulente. On la reconnaît sous ce masque par le mode de début de l'affection, par la présence des granulations sous les paupières et surtout par le pannus qui l'accompagne (1).

Le traitement de la conjonctivite granuleuse comprend les trois indications suivantes : 1° Traiter les granulations; 2° remédier à leurs complications; 3° régler les condilions hygiéniques du malade.

Pour traiter les granulations, exemptes de complica- ^'Zts' ^^011^5 ^ recours aux caustiques et aux antiseptiques, mais les premiers n'ont pas ici le même but à remplir que dans l'ophthalmie purulente. C'est pourquoi ils ne sont pas les mêmes ou sont employés d'une façon un peu différente.

\° Caustiques. — Les caustiques n'ont pas ici pour mission de déterminer une violente inflammation substitutive, qui n'a pas sa raison d'être. Ils n'ont également pas pour but de détruire directement les granulations, car ils ne pourraient y parvenir qu'en détruisant la muqueuse elle-même. Ils ont simplement pour objet de produire un

Traitement.

1° Traitement des

(I) Voir Ophthalmie purulente.

GUÂNULATIONS, CONJONCTIVITE GRANULEUSE. 79

certain degré d'irritalion deslinôe à favoriser réliminalion du tissu néopiasique. Leur action doit donc être superficielle, légère, suffisamment énergique, sans être trop irritante, de sorte qu'il faut une grande surveillance* pour en régler méthodiquement l'emploi.

Quels sont les caustiques qui semblent les plus aptes à remplir ces conditions ? Nous ne citerons ici que ceux dont l'expérience a consacré l'usage et qui sont : le sulfate de cuivre, certaines préparations de nitrate d'argent et le sous-acétate de plomb. Quoique peu nombreux, ces caustiques sont suffisants pour tous les cas qui peuvent se présenter.

r Le sulfate de cuivre, que l'on emploie sous forme de cristal arrondi et bien poli, jouit depuis longtemps d'une grande vogue dans le traitement des granulations. Pour s'en servir, on retourne isolément chaque paupière et on le passe une ou deux fois sur la surface étalée de la muqueuse palpébrale et des culs-de sac. Il constitue ainsi un excellent caustique, qui convient surtout dans les cas chroniques, alors que la muqueuse est peu vascularisée et que sa sécrétion n'est pas très abondante. Nous le recommandons principalement lorsque l'inflammation a perdu son caractère aigu et lorsque le tissu cicatriciel commence à se former. Malheureusement son application est assez douloureuse et on est souvent obhgé de calmer la souffrance qu'il détermine, en recouvrant les paupières de compresses froides. Ces cautérisations devront être renouvelées, tan'.ôt tous les jours, tantôt tous les deux ou trois jours, selon les cas.

2° Le nitrate d'argent peut remplacer le sulfate de cuivre, soit sous forme de solution, soit sous forme de pommade ou de crayon mitigé. En solution il est généralement employé à la dose de 1 /40. On l'applique avec un

pinceau, sur toute la muqueuse des paupières et des culsde-sac et on le neutralise immédiatement avec une solution de sel marin.

Sdus forme de pommade, nous avons adopté les deux formules suivantes (1) :

Nitrate d'argent cristallisé. 0e'',02 Nitrate d'argent cristallisé. Os',0'6 Vaseline.. tOgr. Vaseline 10 gr.

Ces pommades ont l'avantage de pouvoir être appliquées par le malade lui-même. C'estle degré d'irritation qu'on veut obtenir, qui dicte le choix de celle que l'on doit préférer.

Sans pouvoir préciser d'une façon absolument exacte, les cas qui sont plutôt justiciables du sulfate de cuivre que du nitrate d'argent, on peut dire qu'en général, celui-ci convient surtout dans les formes aiguës^ accompagnées de sécrétion assez abondante, tandis que le sulfate de cuivre est surtout applicable aux cas les plus chroniques.

3° Le sous-acétate de plomb liquide compte un assez bon nombre de partisans. On l'emploie le plus habituellement à la dose suivante :

Sous-acétate de plomb liquide 10 grammes.

Eau distillée 10 grammes.

On trempe un pinceau dans cette solution et on le promène sur la conjonctive, après avoir retourné les paupières. Un second pinceau imbibé largement d'eau pure, sert ensuite à enlever l'excès du caustique.

(1) Les pommades faites avec la outre, comme tous les autres provaseline, ont sur les autres pom- duits de la houille, des propriétés mades le grand avantage d'être désinfectantes et antiseptiques, plus stables et de ne pas rancir ni qualités précieuses, lorsqu'il s'agit s'altérer au contact de l'air ou de de traiter une maladie virulente, l'humidité. La vaseline possède, en comme l'ophthalmie granuleuse.

GRANULATIONS, CONJONCTIVITE GRANULEUSE. 81

Le sous-acétate de plomb se rapproche plus du sulfate de cuivre que du nitrate d'argent, par l'action qu'il exerce sur la conjonctive. C'est un bon caustique, mais on lui reproche d'être incrustant et de laisser quelquefois sur la cornée ulcérée des opacités indélébiles. Les ulcérations de la cornée sont donc une contre-indication formelle de son emploi.

2° Antiseptiques. — Nous n'avons que peu de chose à dire des antiseptiques, après l'étude que nous en avons faite R propos du traitement de l'ophthalmie purulente. Ils sont surtout indiqués ici, lorsque l'état de purulence de la sécrétion conjonctivale est assez prononcé. On les emploie soit en lotions , soit pour imbiber des compresses destinées à être appliquées sur les paupières, soit surtout pour donner des douches d'eau phéniquée pulvérisée, au moyen de l'appareil de Lucas Championnière ou de notre pulvérisateur modifié. Ces douches peuvent être données trois ou quatre fois par jour, cinq à six minutes chaque fois, sur les yeux largement ouverts. A la dose de 1 gr. d'acide phénique pour 100 grammes d'eau, elles ne sont pas irritantes et le malade en éprouve un soulagement immédiat.

Maintenant que nous connaissons les principaux moyens dont OQ peut disposer dans le traitement de la conjonctivité granuleuse, voyons comment nous devons nous en servir et les varier, selon les indications variables et changeantes de la maladie.

Tout d'abord, .lorsque les granulations sont silencieuses et à l'état latent, il est prudent ne pas y toucher. Une cautérisation intempestive peut en effet donner un coup de fouet à la maladie et faire naître une irritation qui jusque-là faisait défaut. Dans ces sortes de cas, on doit se

Gauezowski et Daguenet. «

borner à de simples conseils hygiéniques, lels que : la nécessité d'éviter les refroidissements, un air chargé de pous- ' sière ou de fumée, les travaux du soir, tout cela afin de i ne fournir à l'inflammation toujours menaçante, aucune j occasion de se manifester. On doit aussi signaler aux familles les propriétés contagieuses de la maladie et la nécessité pour les personnes atteintes, d'avoir pour leur toilette des éponges et du linge personnels (1).

Lorsque la maladie s'accompagne au contraire d'un | certain degré d'irritation de la muqueuse, il est nécessaire j de commencer la cautérisation, soit avec le sulfate de cuivre j de la façon que nous avons précédemment indiquée, soit avec l'une ou l'autre des pommades, dont nous avons donné plus haut la formule.

Voici, dans ce dernier cas, notre manière de procéder : On introduit une petite quantité de la pommade entre les paupières du malade, le soir, une heure environ avant le coucher. Lorsque l'irritation causée par la cautérisation a \ disparu, ce qui arrive après quinze à trente minutes, on , nettoie les paupières avec une solution faible d'acide borique (2 p. 100) ou mieux encore on fait prendre au malade une douche d'eau phéniquée pulvérisée.

Quelque soit du reste le genre de cautérisation mis en usage, il est certaines règles, dont il ne faut pas se dé- | partir dans la pratique. Nous avons déjà dit que les eau- ; térisations doivent être légères, superficielles. Nous devons ajouter ici qu'il est nécessaire de les renouveler fréquem-

(I) On voit notamment dans les quer d'inflammation et guérir sponpays chauds tels que l'Égyple et lanément après quelques années. l'Algérie et quelquefois dans nos C'est ce qui explique 1 expectation | climats, les granulations rester sta- que nous recommandons dans ces ■ tionnaires, sans jamais se compli- sortes de cas. ,

GRANULATIONS, CONJONCTIVITE CRANULEUSK. 83

ment, tous les jours ou tous les deux jours par exemple, afin d'entretenir sur la muqueuse un état d'irritation suffisant pour faire disparaître le tissu néoplasique. Toutefois, avant de renouveler l'action du caustique, il est toujours indispensable d'attendre que l'irritation causée par la précédente cautérisation soit entièrement dissipée, et les sensations éprouvées parle malade sont pour cela un des meilleurs signes sur lesquels on puisse se régler.

Si on ne tient pas compte de cette recommandation, on risque d'irriter trop fortement les yeux, qui deviennent très sensibles, larmoyants et le siège d'une violente pholophobie. Ces sortes d'accidents sont fréquents et constituent un des principaux écueils que l'on doit savoir éviter. Quand on voit un malade ne plus bénéficier du traitement, aller de mal en pis, présenter des symptômes d'irritation d'une intensité inusitée et d'une durée anormale après chaque cautérisation, on est en droit d'accuser de ces méfaits une thérapeutique trop violente. Il faut alors accorder, pendant quelques jours, aux malades un repos dont ils ne tardent pas à retirer profit.

On ne doit pas perdre de vue également qu'il faut de temps en temps varier la nature du caustique, car la sensibilité de la muqueuse s'émousse facilement. Ce conseil qu'il est bon de se rappeler dans le traitement de toutes les conjonctions en général, n'est nulle part aussi utile qu'ici, vu le caractère essentiellement chronique de l'affection et le long traitement qu'elle réclame. °

Enfin il est nécessaire de proportionner les cautérisations au degré de la maladie et à sa durée. Lorsque celle-ci arrive à son déclin, et qu'on voit les granulations disparaître on ne doit plus cautériser que tous les quatre ou cinq jours et remplacer les caustiques par des solutions simplement

astringentes, telles que celles de sulfate de zinc ou de tannin à l/oO.

Nous venons de parler des cas les plus simples, mais il en est d'autres qui exigent certaines modifications dans le traitement.

En effet l'irritation de la conjonctive et son état de purulence ne restent pas toujours exactement dans les limites désirables. On voit quelquefois la muqueuse se vasculariser à l'excès, devenir turgescente, présenter des papilles gonflées, tuméfiées et un état de purulence tel qu'on est obligé de le réprimer. C'est alors au crayon mitigé qu'il faut avoir recours. On cautérise la .conjonctive tous les deux jours environ pendant deux h trois semaines et on reprend le sulfate de cuivre ou la pommade de nitrate d'argent, lorsque la sécrétion purulente est revenue à son état normal.

C'est dans ces sortes de cas qu'on a conseillé aussi les scarifications de la conjonctive. Autant en effet celles-ci n'ont pas leur raison d'être, quand la muqueuse est peu vasculaire et les granulations peu enflammées, autant elles sont indiquées, pour dégorger le tissu conjonctival rouge et turgescent. Elles sont pratiquées avec le scarificateur de Desmarres sur les deux paupières renversées, et faites parallèlement au bord ciliaire. On active l'écoulement du sang, en opérant quelques mouvements sur les paupières, et on enlève ensuite avec une pince les caillots sanguins qui peuvent rester adhérents aux petites plaies. Deux ou trois scarifications sur chaque paupière sont en général suffisantes et on renouvelle cette opération tous les deux ou trois jours, dans l'intervalle des cautérisations.

A un degré plus élevé, l'inflammation de la conjonctive peut être telle qu'elle prend tous les caractères de l'ophthal-

GRANULATIONS, CONJONCTIVITE GRANULEUSE. 85

mie- purulente et s'accompagne d'un gonflement énorme des paupières. Il est alors nécessaire de recourir au traitement de cette dernière maladie, tel que nous l'avons exposé plus haut (compresses froides, antiseptiques).

Nous savons que les complications habituelles de la maladie se montrent du côté de la cornée, des paupières et des voies lacrvmales.

Parmi ces complications, ce sont celles de la cornée qui sont les plus importantes et les plus fréquentes. Il est '^^pJ;^-''même rare d'avoir à soigner une conjonctivite granuleuse sans qu'il existe un paunus de la cornée. Il est vrai que celui-ci ne réclame d'ordinaire que le traitement des granulations conjonctivales, mais il peut être l'origine d'accidents plus sérieux dont nous parlerons dans le traitement de la kératite granuleuse.

Du côté des paupières, c'est contre les désordres laissés par la conjonctive- granuleuse qu'on a généralement à lutter. Il s'agit ici le plus souvent d'un ectropion, d'un triachiasis, d'un rétrécissement de la fente palpébrale. L'étude de chacun de ces états pathologiques nous renseignera sur les moyens chirurgicaux propres à y remédier.

11 est une autre complication que l'on doit toujours avoir en vue à la fin de la maladie, car elle s'oppose souvent à sa guérison. Nous voulons parler de l'oblitération des voies lacrymales, à la suite de leur envahissement par le processus granuleux. Le larmoiement qui en résulte est une source d'irritation constante pour la conjonctive et l'empêche de reprendre son état normal. Il est de toute nécessité de pratiquer alors le cathétérisme, et de rétablir la perméabilité complète des voies lacrymales.

Le traitement hygiénique est ici très importanl. Les nulations sont la maladie du pauvre. Chez lui elles ne peu- hygiénique.

MALADIES Dlî LA CONJONCTIVE.

vent guérir et s'éternisent; chez ]e riche an contraire, elles sont passagères. C'est faire voir de suite combien l'encombrement, la malpropreté et la misère ont d'influence sur la marche de l'affection. On doit donc chercher à améliorer autant que possible les conditions hygiéniques du malade et s'efforcer de lui procurer un aération convenable. Un air frais et pur est chose tellement imporlanle que c'est à cette condition que la Suisse doit de ne compter aucun granuleux.

Toutes les précautions seront prises pour préserver de la contagion les personnes qui entourent le malade. On leur prescrit surtout de ne pas se servir des mêmes hnges et d'observer les plus grands soins de propreté.

Cette question des granulations touche aussi à l'hygiène publique. Il est nécessaire dans les hôpitaux d'isoler les granuleux et de les soigner dans des salles spéciales. Combien serait utile une active surveillance des écoles afin d'en éloigner les enfanls alteints de cette affection, qu'ils propagent souvent avec une déplorable fréquence.

CONJONCTIVITE DIPHTÉRITIQUE

Cette conjonctivite, connue surtout depuis les travaux de Bouisson, Chassaignac et de de Graefe, est caractérisée essentiellement par la présence d'un exsudât fibrineux, dans l'épaisseur même du tissu conjonctival, avec tendance à la destruction partielle de la muqueuse et à la nécrose de la cornée.

Symptôme. Ccttc maladie peut être divisée en trois périodes : 1° période d'infillralion; 2" période de purulence; 3° période de rétrécissement cicatriciel de la conjonctive.

CONJONCTIVITE DIPIITERITIQUE. 87

1° Pkiode il infiltration. — L'infiltration d'une substance fibrineuse dans le tissu conjonclival, a. pour premier effet d'en augmenter l'épaisseur. C'est pourquoi la muqueuse est gonflée, épaissie, indurée et présente un chémosis considérable. Ce gonflement retentit sur les paupières qui deviennent énormes, mais surtout dures, sclérosées, difficiles à écarter ou à retourner.

Emprisonné ainsi dans. la trame de la conjonctive, l'exsudat fibrineux en comprime tous les éléments et notamment les vaisseaux et les nerfs. Cet étranglement des vaisseaux rend la muqueuse pâle et blafarde. Au lieu d'être rouge; turgescente, facilement saignante comme dans l'ophthalmie purulente, elle est en quelque sorte exsangue, et les scarifications même profondes ne donnent lieu qu'à un écoulement de sang insignifiant.

L'absence de circulation explique aussi la pauvreté de la sécrétion, car, point de vaisseaux point de diapédèse. En effet, ce n'est plus ici un écoulement de pus abondant qui sort de la fente palpébrale, mais un liquide sanieux composé de larmes mêlées à des débris fibrineux, liquide rempli de microbes et doué de propriétés éminemment contagieuses.

Les nerfs manifestent à leur tour la compression à laquelle ils sont soumis, par les douleurs violentes qui accompagnent la maladie, et qui contrastent avec les souffrances ordinairement peu vives de l'ophthalmie purulente.

Enfin cette compression simultanée de l'élément vasculaire et de l'élément nerveux, nous rend compte des complications rapides qui se montrent du côté de la cornée. On voit quelquefois cette membrane, privée de toute nutrition, se nécroser dans l'espace de vingt-quatre à quarante-huit heures et entraîner la phthisie du globe.

88 MALADIES DE LA CONJONCTIVE. j

L'exsudation fibreuse n'infiltre pas seulement l'épaisseur ' de la conjonclive, mais elle en recouvre dans certains cas i la surface sous forme de points grisâtres isolés ou de fausses membranes caractéristiques, pouvant s'étendre sur la muqueuse palpébrale tout entière. Ces fausses membranes ' sont très adhérentes et ne se laissent détacher que par i lambeaux et avec une certaine difficulté. Au-dessous d'elles, la muqueuse a une teinte blafarde ; si elle est saignante, c'est un signe qui tend à rendre le pronostic moins : grave.

2" Période de purulence. — Après une durée variable de cinq à huit jours et au delà, la maladie change d'aspect. La muqueuse débarrassée de l'exsudat fibrineux qui l'in- i filtre, se vascularise, devient rouge, turgescente et sécrète du pus en abondance. On a alors sous les yeux une vé- : rilable ophthalmie purulente avec tous ses risques et tous ; ses dangers, moins redoutables toutefois que ceux de la première période.

3° Période de rétrécissement cicatriciel. — La sécrétion purulente de la conjonclive dure environ de dix à quinze jours. A mesure qu'elle diminue, la muqueuse désorganisée \ par la tourmente inflammatoire qu'elle vient de subir, se détruit par places, s'élimine et donne heu à la production | de cicatrices. Celles-ci se rétractent, entraînent avec elles | les parties sous-jacentes, déforment le tarse, dévient les cils, j produisent l'ectropion et quelquefois une véritable symblé- ! pharose. j

Tel est le tableau chnique de la maladie. Pour en avoir une idée exacte, il est nécessaire de savoir qu'en pratique | on ne trouve pas toujours les périodes aussi distinc- j tes , que celles que nous venons d'établir. C'est ainsi que j la première période peut être très courte, passer presque !

CONJONCTIVITE DIPIITÉKITIQUE. »9

inaperçue et reparaître à titre de complication, pendant le cours de la seconde période. Le rétrécissement cicatriciel de la conjonctive est à son tour, tantôt peu marqué, tantôt très prononcé selon la longueur et la gravité relative des deux premières phases de la maladie.

La conjonctivite diphtéritique peut survenir à la suile.de l'inoculation du pus blennorrhagique , de l'ophthalmie purulente ou de la sécrétion d'une conjonctivite diphtérique elle-même. — Elle est plus fréquente chez les enfants de trois à six ans que chez les adultes, mais elle est heureusement très rare en France.

De Graefe et la plupart des auteurs allemands la rattachent à la diathèse diphtéritique et en donnent comme preuves, l'exsudat fibrineux qui la caractérise, son caractère épidémique, sa propagation aux deux yeux, sa coexistence assez fréquente avec l'angine et la laryngite pseudo-membraneuse. Nous avons vu nous-mêmes la maladie se déclarer chez un enfant nouveau-né qui habitait une maison où neuf personnes étaient atteintes de diphtérite.

Mais tous ces faits laissent encore subsister bien des obscurités. On sait en effet que la diphtérite recouvre les muqueuses qu'elle frappe d'exsudations fibrineuses, mais n'en infiltre pas l'épaisseur. On sait combien est grande la mortalité qu'elle entraîne, combien est rapide la détérioration de l'organisme qu'elle amène, tandis que les petits malades, atteints d'ophthalmie diphtéritique, conservent un état général relativement satisfaisant.

La conjonctivite diphtéritique ne peut être confondue qu'avec deux maladies: 1° la conjonctivite membraneuse ou croupale ; V la conjonctivite purulente proprement dite.

1° Conjonctivite membraneuse. — On voit dans certaines épidémies d'ophthalmies purulentes, une sorte d' exsudât

fibrineux recouvrir la muqueuse et s'étaler sur sa surface. Cet exsudât peut s'enlever facilement, soit avec une pince, soit par le frottement du doigt et laisse voir alors une muqueuse rouge et saignante. C'est là l'afTection que quelques auteurs ont étudiée sous le nom de conjonctivite membraneuse, et c'est à elle que se rapportent les descriptions autrefois données parBouisson, de Montpellier, et par Chassaignac.

Le diagnostic de ces deux maladies repose sur un ensemble de signes différentiels caractéristiques, résumés dans le tableau suivant :

CONJONCTIVITE DIPHTtHITIQUE. CONJONCTIVITE MEMBRANEUSE OU

CHOUPAI.E.

1° Les paupières gonflées sont d° Les paupières gonflées ne sout

douloureuses au toucher et telle- pas douloureuses et restent assez

ment dures qu'il est en quelque molles pour se laisser facilement

sorte impossible de les retourner. renverser.

2" L'exsudat infiltre toute l'épais- 2° L'exsudat' est simplement dé-

seur de la conjonctive et en recou- posé sur la surface de la conjonc-

vre la surface. Il comprime tous tive et ne pénètre pas dans son

les éléments du tissu conjonctival épaisseur, et provoque leur nécrose.

3° L'exsudat de la surface con- 3° L'exsudat est ici peu adhérent,

jonclivale est très adhérent et ne se Au-des.sous de lui, la conjonctive

laisse enlever que par lambeaux, est rouge et saignante. La muqueuse sous-jacente est souvent pâle et exsangue, ou saigne peu facilement.

4° L'inflammation diphtérilique 4» L'inflammation croupale reste se propage rapidement de la con- très longtemps limitée à la conjoncjonctive palpébrale à la conjonctive tive palpébrale. Elle atteint rarebulbaire et amène les altérations ment la conjonctive bulbaire et la es plus graves du côté de la cor- cornée reste ordinairement innée, demne.

2° Coiijonctivite purulente. — Ce diagnostic est facile, tant que la conjonctivite diphléritique reste dans sa période

CONJONCTIVITE DIPHTÉRIQUE. 91

d'infiltration. L'aspect exsangue de la muqueuse, Tabsence d'une sécrétion abondante, les violentes douleurs éprouvées par le malade, sont autant de caractères qui séparent nettement ces deux maladies.

Mais, lorsqu'est arrivée la période de purulence, les signes d'un diagnostic différentiel font défaut, si ou n'a pas assisté au début du mal. 11 faut alors prendre en considération la rareté de l'oplithalmie diphté ri tique en France, sa plus grande fréquence dans le jeune âge et surtout la présence de cicatrices qui quelquefois peuvent déjà se trouver sur la conjonctive. Si celles-ci n'ont pas été occasionnées par des cautérisations trop énergiques, elles sont caractéristiques de rophthalmie diphtéritique et ce sont elles qui, avec les déformations du tarse, servent encore à distinguer ces deux maladies, dans leurs dernières périodes.

I/ophthalmie diphtéritique est une affection tellement

redoutable que nos moyens de traitement restent souvent impuissants.

Tous les auteurs sont d'accord pour proscrire les cautérisations au début de la maladie. Elles ne pourraient en effet qu'entraver davantage la nutrition déjà si imparfaite delà conjonctive.

L'indication qui se présente ici est évidemment de chercher à faire résorber l'exsudation iibrineuse du tissu conjonctival et à amener le plus vite possible dans la conjonctive, un état de purulence qu'on doit ensuite traiter par les moyens habituels.

Pour remplir la première indication, on a proposé plusieurs moyens :

1° Emploi de compresses chaudes. — Ces compresses trempées dans une infusion aromatique chaude (camomille, laitue, guimauve) sont maintenues en permanence sur les

yeux. Dès que la suppuration est arrivée, on doit en cesser l'emploi. Ces compresses doivent être arrosées avec une solution phéniquée légère et peuvent être remplacées par des cataplasmes de fécule de riz.

2° Evacuations sa7iguines. — Il est très souvent utile d'appliquer quelques sangsues à la tempe, au nombre de deux à dix selon l'âge et la constitution du malade et d'en renouveler l'application au bout de deux ou trois jours.

Les scarifications de la conjonctive ne peuvent ici être employées, car nous avons déjà dit qu'elles ne donnent qu'une quantité de sang trop peu appréciable pour être salutaire. Un bon moyen, du reste, de faire saigner la conjonctive, quand la chose est possible, est de la frotter fortement avec un linge, après avoir enlevé les fausses membranes qui la recouvrent.

3° Lavages antiseptiques . — La diphtérite étant une maladie à microbes, de nature très contagieuse, il est indiqué de s'adresser aux antiseptiques pour en combattre l'élément parasitaire, et c'est là en effet un des meilleurs traitements auxquels on puisse s'adresser.

Les solutions antiseptiques sont employées en lavage, lorsque la muqueuse a été débarrassée des fausses membranes qui s'étalent à sa surface. Il est nécessaire de faire ici usage de doses assez concentrées, soit par exemple de l'eau phéniquée à 2 ou 3 pour 100. Ces lavages sont pratiqués deux à trois fois par jour.

On peut aussi avec avantage avoir recours aux pulvérisations phéniquées à 1 pour 100, répétées huit ou dix fois par jour, pendant quatre à cinq minutes chaque fois.

L'emploi combiné des antiseptiques et des cataplasmes chauds a quelquefois procuré les plus heureux résultats.

CONJONCTIVITE DIPHTÉRITIQUE. 93

•r Pilocarpine. - Les injections sous-cuUanées de pilocarpine ont été fort vantées par Guittmann, contre la (liphtérite en général, dans le but d'activer les sécrétions de la peau et des muqueuses et de favoriser l'élimination des fausses membranes. Elles viennent récemment d'être recommandées, dans l'ophthalmie diphtéri tique, par Barelte, qui rapporte plusieurs cas de guérison obtenus, à l'hôpital des enfants malades.

La pilocarpine a été employée, selon l'auteur, à doses croissantes, depuis l centig. jusqu'à 4 centig., chiffre qui n'a pas été dépassé. Les injections ont été pratiquées tous les jours, au voisinage de l'œil. Elles ont paru réveiller l'activité sécrétoire de la conjonctive et ont amené plusieurs fois la guérison. C'est donc là une médication qui semble fort utile et dont les premiers essais méritent d'être poursuivis.

Nous ne parlons pas ici de l'emploi, soit local, soit général des mercuriaux. Certains auteurs ont conseillé le calomelà dosesahvante, mais l'utihté en est fort contestable. 11 convient, au contraire, de modifier l'état général, en prescrivant la médication tonique, sous toutes ses formes.

Tels sont les moyens rationnels dont on dispose pour favoriser la résorption de l'exsudat fibrineux de la conjonctive. Lorsque cette résorption a lieu, ce dont on est averti par la suppuration qui se déclare et par la dureté moins considérable des paupières, la maladie devient alors une véritable ophthalmie purulente, et le traitement doit complètement changer.

11 faut en effet modérer la violence de l'inflammation par des compresses glacées et par des cautérisations pratiquées soit avec le crayon mitigé, soit avec la solution de sel lunaire à 1/40. Ces cautérisations exigent la plus grande

9t MALADIES DE LA CONJONCTIVE.

prudence et une surveillance très exacte, car ou ne doit pas oublier qu'on est en présence d'une affection sujette aux récidives. Aussi est-il nécessaire de les suspendre si la suppuration se tarit et si la muqueuse reprend les caractères de l'oplilhalmie diphtéritique.

Les complications de la cornée réclament le même traitement que dans l'ophthalmie purulente (ésérine, paracentèse, etc.).

Une remarque que nous ajoutons en dernier lieu, mais qui doit tenir la première place dans le traitement, consiste à protéger autant que possible l'œil sain, au moyen d'un bandeau ou d'un appareil approprié.

CONJONCTIVITE PHLYCTÉNULAIRE , PUSTULEUSE,