OPTIQUE

Les lésions traumaliques de la choroïde et de la rétine forment deux grandes classes qui comprennent : 1» celles qui accompagnent les plaies perforantes de la sclérotique et qui rentrent dans le groupe des plaies perforantes du globe; 2" celles qui, succédanthabituellementà une violente contusion de l'œil, intéressent particulièrement l'une ou l'autre de ces membranes.

Dans cette dernière classe se rangent les apoplexies, la rupture et le décollement soit de la choroïde, soit de la rétine, affections qui ont déjà été décrites et sur lesquelles nous n'avons pas à revenir. Ce n'est que dans des cas extrêmement rares qu'une contusion directe du globe détermine un trouble visuel appréciable sans lésion ophthalmoscopique apparente. On l'a alors attribué à la commotion de la rétine, à un spasme vasculaire, mais ce ne sont là que des hypothèses, et, d'après ses recherches sur les animaux, M. Berlin le rattache à un astigmatisme irrégulier passager, dû à la présence d'hémorrhagies le long des fibres du muscle cihaire.

Nous n'avons également qu'à signaler pour le moment les divers traumatismes qui peuvent intéresser le nerf optique.

LÉSIONS TllAUMATlQUES DES PAUPIÈRES. 1081

Les uns succèdent à des plaies pénétrantes de l'orbite ou à des corps étrangers logés dans celle cavité ; les autres résultent principalement d'un choc ou d'une contusion de la région orbitaire, et nous verrons plus loin quelles sont les diverses altérations produites et quelle part en revient au nerf optique lui-même.

Les blessures des paupières ont un grand intérêt en pathologie oculaire, en raison du rôle important que ces voiles membraneux jouent par rapport à l'œil qu'ils sont chargés de protéger. Sans parler des phénomènes inflammatoires, les principaux accidents qu'elles déterminent sont : la déformation des paupières, l'ectropion, l'entropion, le ptosis, le symblépharon, accidents qui ont Ions une certaine gravité et auxquels il est souvent fort difficile de remédier.

Ces blessures comprennent: Mes contusions; 2" les plaies proprement dites; 3° les brûlures; 4° les corps étrangers.

1° Contusions. — La contusion des paupières est fréquemment suivie d'une ecchymose considérable, favorisée par la laxité du tissu cellulaire de cette région et par le grand nombre de vaisseaux que l'on y rencontre. Bien que l'abondance de l'épanchement sanguin soit souvent suffisante pour distendre les paupières, cet accident n'a que peu de gravité, car la résorption du sang se fait généralement en deux ou trois semaines, et n'amène que très exceptionnellement la formation d'un abcès.

Mais si l'ecchymose des paupières n'est pas grave en ellemême, tout autre est son pronostic lorsqu'elle est symptomatique d'une fracture de la base du crâne. Elle ne se

déclare alors que deux ou trois jours après l'accidenl et a pour caractère d'être toujours précédée d'une ecchymose de la conjonctive bulbaire, ainsi que nous avons déj?i eu occasion de le signaler.

2° Plaies. — Les plaies par instruments piquants n'offrent qu'un intérêt secondaire, à cause de leur éiroitesse et de leur peu de gravité, à moins qu'elles n'aient traversé la paupière tout entière et intéressé le globe lui-même.

Les plaies par instruments tranchants ont une tout autre importance, et ce qui doit principalement attirer l'attention, c'est leur étendue, leur direction, l'état de leurs bords et le siège qu'elles occupent.

Relativement à leur direction, les plaies horizontales ont plus de tendance à se rapprocher que les plaies verticales et peuvent quelquefois être maintenues par de simples bandelettes de diachylum. C''est là une condition favorable à leur guérison, et comme, d'autre part, leur cicatrice se confond souvent avec un pli de la peau et passe inaperçue, ce sont celles qui défigurent le moins le malade. Les plaies verticales et profondes ont, au contraire, leurs bords écartés par la contraction du muscle orbiculaire et ne peuvent être réunies que par des sutures. C'est surtout lorsque la paupière est sectionnée dans toute son étendue (coloboma palpébral) qu'on doit à tout prix en obtenir la cicatrisation, en avivant au besoin ses bords et en les suturant.

L'état des bords de la plaie a aussi une grande influence sur son pronostic. S'ils sont déchirés, morcelés, ils se réunissent difficilement par première intention, et donnent souvent heu à une suppuration abondante et à des cicatrices vicieuses qui altèrent la configuration normale des paupières.

Enfin le siège de la blessure présente également un grand

intérêt, car il est un organe de cette région qui peut être atteint et qui a une grande importance; nous voulons parler du muscle releveur de la paupière, dont la section entraîne le ptosis.

"i" Brûlures. — De toutes les plaies des paupières, ce sont les brûlures qui sont généralement les plus graves, en raison de l'étendue qu'elles peuvent avoir, des pertes de substance qu'elles occasionnent et des déformations auxquelles expose leur rétraction cicatricielle.

Si l'épiderme seul est enlevé, on peut avec avantage appliquer sur la portion dénudée un morceau de baudruche gommé que l'on recouvre d'une couche de collodion élastique. Lorsqu'il existe une perte de substance étendue, c'est surtout la cicatrisation qu'il faut surveiller et chercher à rendre réguhère. On trouve pour cela une précieuse ressource dans la greffe épidermique, et, dès que la plaie commence à bourgeonner, il est nécessaire de la recouvrir d'une mosaïque de lambeaux d'épiderme, pris en grand nombre sur la partie interne de l'avant-bras.

4° Corps étrangers. — Les corps étrangers des paupières sont rares, mais il est bon de savoir que de tels corps, même assez volumineux, peuvent se loger dans leur intérieur et passer inaperçus, grâce à la laxité du tissu cellulaire, ainsi que les projectiles de guerre nous en offrent quelquefois des exemples. 11 y a donc heu d'étabhr comme règle la nécessité de sonder avec soin ces plaies, toutes les fois qu'on a quelque raison de supposer une telle complication.

LÉSIONS TRAUMATJQUES DE l'oRBITE.

Les lésions traumatiques de l'orbite comprennent : IMes contusions; 1° les plaies par instruments piquants, tran-

chants et par projectiles de guerre ; 3° les corps étrangers ; 4° en lin les fractures.

r Contusions. — Une particularité intéressante des contusions de l'orbite, c'est que lorsqu'un corps contondant vient à frapper le rebord orbitaire, surtout en haut et en dehors, celui-ci, qui représente une arête osseuse tranchante, sectionne les tissus de dedans en dehors et produit ainsi des désordres plus considérables en réalité qu'ils ne le sont en apparence. On constate, en effet, qu'une assez grande quantité de sang s'infiltre dans les tissus, et, comme ceux-ci sont déchirés, meurtris, il n'est pas rani de les voir s'enflammer et devenir le siège d'une abondante suppuration.

Une seconde particularité à signaler, c'est que les contusions de l'orbite entraînent quelquefois la perte de la vision de l'œil correspondant. On en trouve souvent l'explication dans des lésions graves survenues de l'intérieur de l'œil, telles que le décollement de la rétine, la déchirure de la choroïde ou l'apoplexie du corps vitré. Dans d'autres cas, l'ophthalmoscope ne laisse d'abord constater aucune altération, et ce n'est qu'après plusieurs mois qu'on voit survenir l'atrophie de la papille; il s'agit alors probablement d'une déchirure du nerf optique ou de sa compression par une fracture siégeant au sommet de l'orbite. Cette explication nous paraît plus conforme à la réalité des faits, que l'hémorrhagie intra-vaginale de ce nerf signalée par quelques auteurs et qui est une pure imagination. Quant à l'hyl)othèse consistant à admettre que l'amaurose produite est un phénomène réflexe dû à la lésion du nerf sus-orbitaire, elle est aujourd'hui à peu près complètement abandonnée.

2" Plaies. — Les instruments piquants ou tranchants, ainsi qu(3les projectiles de guerre, pénètrent dans l'orbite,

tantôt après avoir traversé l'œil de part en part, tantôt en passant dans l'espace restreint qui sépare le globe des parois orbitaires. Arrivés dans la cavité de l'orbite, ils rencontrent des muscles, des vaisseaux et des nerfs nombreux, qu'ils peuvent intéresser en plus ou moins grand nombre, y compris le nerf optique qui est le principal organe de la région. Enfin, on les voit souvent continuer leur trajet et venir fracturer les parois orbitaires et même pénétrer dans les cavités voisines.

Les accidents qu'ils déterminent sont très variables. Le plus fréquent est un épanchement de sang, souvent assez considérable pour produire l'exophthalmie, mais on peut également observer le strabisme, la perte de la vue, des phénomènes inflammatoires, etc.

Le traitement se résume dans l'application de compresses d'eau froide et dans l'emploi des antiphlogistiques locaux et de quelques révulsifs intestinaux.

3° Corps étrangers. — corps étrangers de l'orbite sont de nature très diverse : on y a trouvé des projectiles de guerre, des balles, des grains de plomb, des éclats de verre, des fragments de fleuret ou d'épée, et jusqu'à l'extrémité d'un parapluie, comme dans l'observation souvent citée de Nélaton (1).

Ce qu'il y a de remarquable, c'est que des corps étrangers même assez volumineux peuvent pénétrer dans l'or-

(1) Un malade se présente dans le service de Nélaton pour se faire traiter d'une ûstule lacrymale qui s'était déclarée à la suite d'un coup de parapluie reçu dans une querelle. La sonde introduite conduisait sur un corps dur, situé dans l'orbite, ayant dévié l'œil en dehors

et y ayant aboli presque toute vision.

Le professeur, après avoir fait une large incision, put retirer de la cavité orbitaire un bout de parapluie de quatre centimètres et demi de long sur un centimètre de diamètre : après l'opération l'œil reprit sa place et la vision se rétablit.

i086 BLESSURIÎS DE L'ŒIL.

bite, sans intéresser l'œil qui éciiappe au traumatisme, grâce à sa mobilité et à sa forme arrondie. Ainsi Duret a observé un blessé chez lequel une balle pénétra dans l'orbite droite, passa en arrière du globe sans l'intéresser et sortit par l'orbite gauche, en détruisant l'œil de ce côté. L'un de nous a extrait une balle de pistolet logée en arrière et un peu du côté externe de l'orbite, sans que le globe oculaire ait été atteint.

Quoi qu'il en soit, ces corps étrangers déterminent des accidents fort divers : les uns sont susceptibles de s'enkyster et de rester silencieux ; d'autres déterminent rapidement des phénomènes phlegmoneux ; plusieurs ne provoquent qu'une suppuration peu abondante, mais qui dure des mois et des années et devient ainsi par sa constance un signe précieux de diagnostic. Ce travail suppuratif tend à éhminer le corps étranger, mais celui-ci peut sortir par un point tout autre que son ouverture d'entrée, et on en a vu s'échapper par la narine et même par la bouche.

L'extraction des corps étrangers doit toujours être tentée, quand on la juge possible sans trop de délabrements. Elle est souvent plus facile quand un abcès s'est formé, mais ce n'est une raison de temporiser que quand le peu de volume de l'agent vulnérant et sa trop grande profondeur excluent toute intervention hâtive.

4° Fractures. — Il nous reste à dire un mot des fractures des parois orbitaires, dont les unes sont directes et les autres indirectes, mais dont l'étude rentre dans la pathologie chirurgicale plutôt que dans la pathologie oculaire.

Lorsque la fracture occupe la paroi interne de l'orbite, elle intéresse souvent les cellules ethmoïdales et même le sinus frontal, de sorte que l'air des narines s'introduit avec la plus grande facilité dans le tissu cellulaire des paupières et pro-

duit l'emphysème. Les fractures des parois externes et inférieures tirent leur principal intérêt des lésions de l'œil qui les accompagnent, car elles sont souvent déterminées par des projectiles qui atteignent le globe, ou l'intéressent par les esquilles osseuses qu'ils poussent au devant d'eux (Legouest). Enfin, les fractures de la paroi supérieure sont les plus graves de toutes, à cause du voisinage de l'encéphale et des altérations cérébrales dont elles peuvent s'accompagner.

Pour s'opposer aux accidents inflammatoires que provoquent ces traumatismes, il faut se conformer aux règles de la chirurgie générale, en ayant soin de surveiller attentivement l'état de l'œil, afin d'être prêt à combattre toutes les complications qui se produisent du côté de cet organe.