KÉRATITE HERPÉTIQUE. — HERPÈS FÉBRILE DE LA CORNÉE

Cette variété de kératite est caractérisée par le développement sur la cornée de petites saillies, extrêmement fines, disposées par groupes et constituées par des vésicules d'herpès.

On sait que l'herpès se développe souvent sur diverses parties du corps et pi-incipalement sur les lèvres et l'orifice

Galezowski et Daguenet. t n

nasal, à la suite d'un malaise général, d'un embarras gastrique, d'une lièvre intermittente, d'une pneumonie, etc. C'est là l'herpès fébrile vulgaire, connu depuis longtemps et signalé par tous les pathologisles. Mais, dans ces mêmes conditions, l'herpès peut se développer sur la cornée au même titre que sur les lèvres et les narines ou les paupières, et on a alors unevariété de kératite, décrite par l'un de nous en 1878 (1) et que l'on ne saurait mieux désigner que sous le nom d'herpès fébrile de la cornée, car ce nom a l'avantage d'en rappeler l'origine et la nature.

Cette kératite a des caractères tout à fait particuliers au point de vue de la marche qu'elle affecte et du traitement qu'elle réclame. Elle est loin d'être rare, pour qui sait la rechercher et la reconnaître.

Symptômes. L'herpès fébrile de la cornée, étant une sorte de fièvre éruptive, parcourt les périodes suivantes très bien décrites par M. Godo (2) :

Période d'invasion. — La maladie de la cornée est habituellement précédée de phénomènes généraux, qui manquent rarement. Ceux-ci consistenten : céphalalgie, nausées, vomissements, frissons, accès intermittents, et fièvre plus ou moins intense. Leur durée est de quatre ou cinq jours, et alors que le malade se croit guéri, l'un de ses yeux devient rouge, larmoyant et sensible.

Période d éruption. — Si on examine alors la cornée à la loupe on aperçoit sur sa .surface un semis de petites vésicules presque microscopiques très nombreuses, disposées en groupes arrondis ou en rangées Hnéaires, situées sur le trajet d'un de ses rayons. Ces vésicules sont constituées par un épanchement d'abord séreux, puis séro-purulent, sou-

(1) Galczowski, Recueil d'ophthalmologie, octobre 1878.

(2) Godo, Recueil d'ophthalmologie, 1880.

KÉRATITE nCRPÉTIQUE. — HERPÈS FÉBRILE DE L\ CORNÉE. 147

levant la couche épilhéliale. Elles donnent à la cornée un aspect rugueux, chagriné, et s'accompagnent souvent de l'engorgement du ganglion péri-auriculaire, ce qui est un sif^ne important de la maladie.

Période d'ulcération et de réparation. — Après quelques jours de durée, les vésicules herpétiques se résorbent en partie ou le plus souvent se rompent et s'ulcèrent, laissant à leur place de petites érosions superficielles qui se cicatrisent bientôt, en donnant lieu à. une légère nébulosité susceptible de disparaître.

Tels sont les caractères ordinaires de l'herpès fébrile cornéen, affection presque toujours monoculair.e, mais pouvant récidiver et envahir, dans une nouvelle crise, l'œil resté primitivement sain.

Les symptômes fonctionnels sont assez caractéristiques, Symptômes et l'intensité des douleurs péri-orbitaires, accompagnée de neu. photophobie et de larmoiement, a été signalée par tous les auteurs. Ces douleurs prennent souvent la forme intermittente, reviennent par crises, surtout pendant la nuit et s'étendant quelquefois à toutes les branches de la cinquième paire.

Le tableau clinique de l'herpès fébrile de la cornée n'est compiicapas encore achevé, car la maladie peut, dans certains cas rares il est \rai, se compliquer d'iritis et se transformer en ulcère rongeant.

On voit alors l'ulcération gagner peu à peu les couches profondes et s'étendre surtout en surface au point d'envahir parfois le tiers ou la moitié de la cornée.

Des signes de réaction très vive accompagnent celte complication. L'injection péri-kératique est très prononcée.; les vaisseaux de la conjonctive sont fortement engorgés, et il est fréquent de remarquer sur les paupières un gonfle-

tion.

ment assez notable, pouvant s'6tenclre jusque sur la joue. Les symptômes fonctionnels prennent alors une violence inusitée et les douleurs ciliaires éprouvées par le malade

sont extrêmes.

Le diagnostic de l'herpès fébrile est facile au début. En prenant soin d'examiner la .cornée à la loupe, on constate sur sa surface un semis de petites vésicules excessivement fines, disposées le plus souvent sur le trajet d'un de ses rayons. Aucun doute n'est possible, si des phénomènes fébriles, analogues à ceux que nous avons signalés, ont précédé l'éruption. 11 faut toujours avoir soin, dans la pratique, de rechercher ces symptômes, carie malade, ne s'en préoccupant plus, omet souvent d'en avertir le médecin.

Lorsqu'est arrivée la période ulcérative, on peut confondre celte affection, selon la physionomie qu'elle présente : 1° soit avec une érosion superficielle traumatique de la cornée; V soit avec des phlyctènes cornéennes ulcérées; 3° soit même quelquefois avec un véritable ulcère rongeant.

r La connaissance exacte des antécédents et l'absence de tout traumatisme éliminent rapidement la première cause d'erreur que nous signalons.

2" La ressemblance de l'ulcération herpétique avec l'ulcération consécutive à des phlyctènes peut être assez frappante. Pour établir le diagnostic différentiel, il faut tenucompte des symptômes fébriles qui ont précédé l'affection de la cornée et des autres éruptions herpétiques qui peuvent l'accompagner et siéger sur les lèvres, surle pourtour des narines, sur les paupières, sur lagorge (angine herpétique).

L'âge du malade a aussi une importance considérable, car les phlvctènes sont l'apanage presque exclusif de l'enfance et de la jeunesse, tandis que l'herpès fébrile se déclare le plus souvent dans l'âge adulte.

HERPÈS FEBRILE DE LA CORNÉE. — TRAITEMENT. d4'J

Rappelons enfin que l'ulcération herpétique est généralement monoculaire; qu'elle s'accompagne, plus volontiers que les ulcérations phlycténulaires, de crises névralgiques intermittentes dans les branches de la cinquième paire, et qu'elle signale son existence par le gonflement du ganglion pré-auriculaire.

3° Dans les cas où l'ulcération herpétique devient un véritable ulcère rongeant, il est quelquefois assez difficile de le séparer de l'ulcère serpigineux ordinaire. Les phénomènes qui ont précédé la maladie, ses débuts, son évolution moins rapide, serviront toujours de fil conducteur; c'est donc sur la marche de la maladie, bien plus que sur son aspect, qu'on doit se guider pour en reconnaître la nature.

Quelles indications thérapeutiques retirerons-nous de l'élude que nous venons de faire?

Tout d'abord, nous voyons qu'il s'agit ici d'une affection qui est presque toujours sous la dépendance d'un mauvais état des voies digestives. Il est donc rationnel de commencer le traitement par l'administration d'un purgatif salin ou d'un vomitif; l'état plus ou moins saburral de la langue dicte le choix que l'on doit faire entre ces deux moyens.

Cela fait, comme l'impaludisme est souvent en jeu, nous avons l'habitude de donner le sulfate de quinine, à la dose de 0^\A0 il O^'jBO par jour, dans des cachets médicamenteux. A cela, nous trouvons un double avantage; nous, combattons, en effet, la cause de la maladie et nous agissons en même temps sur l'élément douloureux, sur ces crises névralgiques si intenses que nous avons signalées, et contre lesquelles le sulfate de quinine a une efficacité depuis longtemps reconnue. Ce médicament nous a toujours rendu de grands services et nous le regardons comme le moyen thé-

rapeuliquele plus puissant dont nous disposons, pour combattre la kératite herpétique.

Quant au traitement local, il consiste en des instillations peu fréquentes de collyre d'atropine (une ou deux fois par jour) et en des fomentations chaudes. Pour calmer les démangeaisons, lorsque ce symptôme prédomine, nous faisons usage de la pommade suivante, que nous introduisons entre les paupières :

Calomel porphyrisé

Vaseline ^ S^-

Mais ces moyens locaux, d'ordinaire si utiles dans le traitement des kératites, sont loin d'avoir ici la même efficacité; il en est de même de Fésérine et de la pommade à l'oxyde jaune. Nous serions donc pour ainsi dire désarmés de ce côté, si nous n'avions trouvé dans la compression méthodique de l'œil un moyen de traitement auquel nous attribuons une grande valeur. Cette pratique a, en effet, sur la marche de la maladie l'influence la plus favorable, soit en maintenant la partie malade dans une chaleur uniforme, soit en évitant le frottement des paupières contre les vésicules herpétiques.

Cette compression doit être faite dès le début de la maladie, avec un bandeau convenablement appUqué. On est quelquefois obhgé de la suspendre, si des accidents d'iritis se déclarent et si elle devient douloureuse, mais on y reviendra dès qu'elle pourra être supportée.

Nous avons vu le danger que présente l'ulcération herpétique de pouvoir se transformer en ulcère rongeant. De là, l'indication de ne pas abandonner cette maladie à ellemême, de la traiter activement et de surveiller avec soin l'état des voies lacrymales. Les expériences de Leber et de

KÉRATITE INTERSTITIELLE, PARENCIIYMATEUSES. 151

Stromeycr nous ont appris à connaître rinfluence considérable des matières septiques sur la production de l'ulcère rongeant, et comme le pus d'une blennorrhée du sac lacrymal réalise en partie ces conditions, il faut apporter de ce côté la plus sérieuse attention. Est-ce à dire pour cela que cette transformation en ulcère rongeant ne puisse se faire que sous l'influence des matières septiques? Non, assurément, car elle peut aussi avoir lieu spontanément ou du moins sans qu'on en puisse apprécier la véritable cause.

Quoiqu'il en soit, dès qu'apparaît cet ulcère à marche sans cesse envahissante, c'est au traitement chirurgical qu'il faut avoir recours. On sait combien l'opération de Saemish donne de résultats favorables dans l'ulcère rongeant ordinaire, mais ici nous lui préférons l'iridectomie dans le plus grand nombre des cas, et notre opinion se base sur la coexistence fréquente, avec l'ulcère, d'un certain degré d'iritis séreuse, sur laquelle l'ablation d'une portion de l'iris a une action curative plus puissante que la simple kératotomie.

KÉRATITE INTERSTITIELLE, DIFFUSE, PAREN-

CHYMATEUSE.

Cette kératite est caractérisée par une opacité diffuse delà cornée, sans limites bien nettes, due à l'infiltration des cellules lymphoïdes en nombre exagéré, dans la substance propre de celte membrane.

Peu de maladies ont une marche aussi caractéristique symptôi que la kératite interstitielle. Celte affection parcourt en effet régulièrement les trois périodes suivantes : 1° période d'infiltration; V période de vascularisation ; 3° période de résolution.

lo2 MALADIES DE LA CORNÉE.

Période (ïinfillration. — La période d'infiltration débute souvent par une opacité diffuse occupant le centre de la cornée on par de petites taches blanchâtres, laiteuses, disséminées, ressemblant à des taies superficielles. Lorsque ces taches apparaissent à la périphérie, le malade peut fort bien en ignorer l'existence, car elles ne donnent lieu à aucune douleur ; mais lorsqu'elles se multiplient ou envahissent les parties centrales, le trouble de la vue en révèle immédiatement l'apparition. Cette opacité ne reste pas stationnaire, mais finit souvent par envahir la cornée tout entière. Cette membrane présente alors un aspect terne, uniforme, prend la teinte de pierre à fusil et masque complètement l'iris; son épithélium devient en même temps rugueux^ chagriné, signe important sur lequel nous aurons à revenir au sujet du diagnostic.

Cette période dure environ trois ou quatre semaines; elle n'amène aucune souffrance, ni aucune réaction inflammatoire, si ce n'est, vers la fin, un certain degré de photophobie et un léger larmoiement.

Période de va&cularisation. — A un moment donné, la cornée se vascularise. On voit alors, du pourtour de cette membrane, partir des vaisseaux fins et nombreux, qui s'avancent insensiblement sur sa surface. Ils sont tellement serrés qu'en certains points ils ressemblent à une tache hémorrhagique et ce n'est qu'avec la loupe qu'on reconnaît avoir affaire à une injection de vaisseaux capillaires. A mesure qu'ils s'avancent vers le centre, ces vaisseaux s'écartent et s'éparpillent ; dès qu'ils y sont parvenus, la période de vascularisation peut être considérée comme terminée, car désormais la résorption des épanchements interstitiels va commencer.

Ces vaisseaux, remarquables tout à la fois par leurgrand

KÉRATITE INTERSTITIELLE. — PÉRIODE DE RÉSOLUTION. 153

Dorabre et le siège profond qu'ils occupent, naissent sous l'influence de l'irritation des nerfs cornéens. Ils doivent être considérés, non comme une complication de la maladie, mais comme une condition essentielle de sa guérison, car ils sont chargés d'assurer la nutrition de la cornée et de permettre aux produits infiltrés de se résorber. Sans eux, la kératite interstitielle risquerait fort de ne jamais guérir.

Cette seconde période est également remarquable par les petites inégalités qui se manifestent sur la surface de la cornée, inégalités qui sont produites par le soulèvement de l'épilhélium et qui peuvent quelquefois occasionner de légères érosions. Beaucoup plus longue que la précédente, elle dure de trois à cinq mois, et donne lieu à des symptômes fonctionnels assez accentués, tels qu'une violente photophobie, un larmoiement abondant et un trouble très marqué de la vision.

Période de résolution. — On est assuré que la période de résolution commence, lorsqu'en examinant à la loupe les intervalles laissés entre les vaisseaux, on voit çà et là quelques points de la cornée devenir peu à peu transparents, et l'épithélium reprendre par places sa surface lisse et unie. A mesure que les produits infiltrés se résorbent, les vaisseaux disparaissent, et la cornée finit par recouvrer sa transparence complète, ce qui est le cas le plus fréquent, à moins que des complications ne soient venues entraver la marche ré2:ulière de la maladie.

Cette période de résolution, pendant laquelle les symptômes physiologiques sont de moins en moins prononcés, dure deux ou trois mois, de sorte que si on additionne la durée de chaque période , on arrive pour la maladie à une durée totale de huit à dix mois.

Tels sont les caractères ordinaires de la kératite interstitielle. On s'en fait une idée générale exacte, en envisageant cette maladie comme une affection siégeant dans les couches profondes de la cornée, lente dans ses allures, mais de nature bénigne et n'ayant aucune tendance à produire des

Fig. 4. — Infiltrat parenchymateux (d'après Saemish).

a, épithélium; b, lame élastique antérieure; c, couche do rinfiltrat; d, lame élastique postérieure [Dict. encyd. des se. méd.).

abcès ou des ulcères. Étant constitutionnelle, elle affecte souvent les deux yeux simultanément, ou l'un après l'autre, et se montre sujette aux récidives.

KÉRATITE INTERSTITIELLE. - COMPLICATIONS. 1S3

Si on jette les yeux sur la figure 4 empruntée à Saemish, on — a une idée très nette des lésions de la kératite interstitielle. .-e.

On voit les couches profondes de la cornée, infiltrées de cellules lymphoïdes qui y ont fait irruption. Ce sont ces cellules qui altèrent la transparence du tissu cornéen ; mais ce tissu n'est pas détruit, de sorte qu'il est susceptible de rester indemne, après avoir été traversé par ce grand courant d'immigration cellulaire.

Les complications habituelles de la kératite interstitielle se compucamontrent du côté de la cornée, de la sclérotique, de l'iris et

de la choroïde.

Chaque période de la maladie a les siennes, et ce sujet doit nous arrêter un instant, car ce sont ces complications qui font le danger de cette affection et qui créent pour le traitement les difficultés les plus sérieuses.

Dans la première période, on a à craindre l'iritis, soit séreuse, soit plastique, qui trahit sa présence par des douleurs insohtes dans les branches de la cinquième paire, et par l'aspect de la pupille et de l'iris, quand ou peut encore les observer. Cette comphcalion est grave, parce qu'elle dénote pour la maladie un caractère particulier de malignité; grave aussi, parce que l'absorption de l'atropine se faisant mal à travers une cornée remphe de produits infiltrés, il peut se former une synéchie postérieure totale, qui est le point de départ d'une irido-choroïdite ou d'une iridocvclite fort redoutable.

Dans la deuxième période, c'est encore l'iritis que l'on doit craindre ainsi que la sclérite. Celle-ci se développe par foyers dans le voisinage de la cornée, et amène à la longue des processus congestifs du côté de l'iris et du cercle ciliaire et consécutivement des troubles profonds dans la nutrition du dobe.

C'est aussi clans cette période que l'on peut voir survenir une sorte d'exfoliation ou de nécrose du centre de la cornée, lorsque la vascularisation ne se fait que très imparfaitement et s'arrête à la périphérie. Nous avons eu occasion de signaler quelques-uns de ces cas rares, qui constituent un des types de la kératite interstitielle irrégulière.

Enfin, dans la troisième période, ce que l'on aà redouter, et ceci est de beaucoup l'accident le plus fréquent qui se présente, c'est une résorption incomplète des produits infiltrés, danger qui est d'autant plus à craindre que la période de vascularisation a été plus incomplète. 11 reste alors sur la cornée des taches opaques, ressemblant à de véritables leucomes et qui semblent dues à des foyers circonscrits de dégénérescence scléreuse.

Une autre complication également à signaler, mais exceptionnelle, est une sorte de ramollissement du tissu cornéen, donnant lieu à un changement de courbure et amenant la production d'un staphylome sphérique. Nous avons dit que la choroïde participe aussi aux complications. Sans revenir sur le mode de production de l'irido-choroïdite dont nous venons de parler, nous devons faire remarquer qu'il n'est pas très-rare de voir survenir des altérations de la choroïde, et notamment des choroïdites atrophiques, à la suite de la kératite interstitielle; complications qui ne peuvent être reconnues que lorsque la cornée a repris sa transparence et permet l'exploration du fond de l'œil avec l'ophthalmoscope.

Causes. La kératite interstitielle est une maladie propre au jeune âge, qui se développe généralement entre cinq et vingt-cinq ans et reconnaît pour causes habituelles soit le lymphatisme, soit la syphilis héréditaire.

KÉRATITE INTERSTITIELLE. — DIAGNOSTIC. 157

C'est Hutchinson qui, le premier, a établi les relations qui existent entre la diathèse syphilitique et la kératite interstitielle. Nous verrons plus loin, en étudiant le diagnostic, sur quels caractères il se fondait, pour admettre cette origine qui paraît non douteuse dans un certain nombre de cas.

Mais, le plus souvent, c'est le lymphatisme et la scrofule qui sont en jeu^, ainsi que. cela ressort delà discussion qui a eu lieu en 1871, àla Société de chirurgie de Paris. C'est pourquoi on voit cette maladie se déclarer surtout chez les enfants faibles et chétifs, à l'occasion souvent de la poussée des dents. Cette influence de la dentition se manifeste encore, même lors de l'éclosion de la dent de sagesse, chez les personnes lymphatiques.

Enfin la syphilis acquise est aussi une des causes de cette affection; mais celle-ci se présente alors avec un cachet tout particulier qui la sépare nettement des autres variétés.

Reconnaître la kératite interstitielle à chacune de ses périodes et établir les causes qui lui ont donné naissance ; telles sont les deux questions que nous avons maintenant à résoudre pour faire un diagnostic complet.

Chacune des périodes de la maladie a sa physionomie particulière et peut donner lieu à des erreurs de diagnostic différentes.

r Dans la première période, lorsque l'infiltration est partielle et se présente sous la forme de taches isolées, circonscrites, celles-ci peuvent quelquefois avoir une très grande ressemblance avec certaines taies de la cornée. On évitera toute méprise, en se basant sur les considérations suivantes :

A. Les taies sont toujours le résultat d'anciennes maladies

i58 MALADIES DE LA CORNÉE.

qui les ont précédées (abcès, ulcères de la cornée), tandis que les taches d'inliltration sont d'euiblée primitives.

B. Les taies ont une coloration plus uniforme, une surface épilhéliale plus lisse, des bords mieux circonscrits que les produits infiltrés.

C. Un certain degré d'injection périkératique existe toujours au réveil, ou lorsque le malade a fermé les yeux pendant quelque temps s'il s'agit d'infiltration, tandis que ce sif^ne fait défaut pour la tache cicatricielle.

D. Enfin la marche de la maladie finit toujours par en révéler la nature, car la taie est indélébile et la tache d'infiltration disparaît.

Lorsque l'infiltration de la cornée est générale, au lieu d'être partielle, son aspect est bien différent de celui des taches cicatricielles, qui sont du reste toujours circonscrites, mais on peut être tenté de la confondre avec un trouble de l'humeur aqueuse, comme il s'en produit dans certaines iritis. On a alors pour se guider l'absence de tout signe d'inflammation de l'iris et l'aspect rugueux, piqueté, chagriné de l'épithélium coruéen, si facile à constater à l'aide d'un verre grossissant ou à l'éclairage latéral,

2° Dans la période de vascularisation, la kératite interstitielle présente certains points de ressemblance avec lakératite scrofuleuse et avec la kératite granuleuse, car ces affections entraînent également un développement considérable de vaisseaux sur la cornée. Toutefois les distinctions sont

faciles à établir.

Dans la kératite scrofuleuse, en effet, les vaisseaux naissent dès les premiers jours de la maladie. Fournis par la conjonctive, ils sont tortueux, superficiels et aboutissent sur la cornée, ici à des phlyctènes à peine écloses, là à de petites ulcérations, ailleurs à des parties infiltrées.

KÉRATITE INTERSTITIELLE. — DIAGNOSTIC. 159

Dans la kératite interstitielle au contraire, les vaisseaux ne se développent qu'un certain temps après le début delà maladie. Ils viennent du limbe conjonctival et delà sclérotique, sont profonds, nombreux, et quelquefois tellement serrés par places qu'ils font croire à une véritable extravasation sanguine. En outre, l'opacité de la cornée a ici un aspect bien plus uniforme que dans la maladie précédente et ne s'accompagne ni d'abcès ni d'ulcères, caractère de la plus grande importance pour le diagnostic.

La kératite interstitielle simule plus imparfaitement encore la kératite granuleuse. Celle-ci, en effet, se localise d'habitude sur la partie supérieure de la cornée, et s'accompagne de granulations néoplasiques sur la conjonctive^ ce qui la fait reconnaîire aisément et rend toute méprise impossible.

3° Enfin on trouve encore, dans la période de résolution de la kératite interstitielle, des questions de diagnostic très importantes mais très difficiles à résoudre.

Lorsque la résolution ne se fait pas régulièrement, il reste sur la cornée des taches d'une teinte mate, à surface inégale, qui en occupent soit le centre soit la périphérie.

Ces taches ont souvent l'apparence de vrais leucomes. Sontelles dues à des foyers d'infiltration et par conséquent susceptibles encore de se résorber? sont-elles, au contraire, constituées par une dégénérescence leucomateuse indélébile de la cornée, ou par un mélange de ces deux altérations? c'est ce qu'il est souvent difficile de préciser. Quoi qu'il en soit, on doit chercher par tous les moyens possibles à obtenir leur résolution ou tout au moins leur éclaircissement, avant de recourir à une opération.

Une fois la maladie reconnue, il faut en rechercher les Diagnostic

des

causes. causes.

d60 MALADIES DE LA CORNEE.

Lorsque la kératite interstitielle se développe sous l'influence delà syphilis héréditaire, présente-t-elle des caractères particuliers qui en révèlent la nature? Hutchinson a signalé ici les nodus des jambes, les ulcères à la gorge, mais surtout une malformation des dents qui sont rudimentaires, mal venues, comme si elles avaient subi un arrêt de développement et présentent, au niveau de leur couronne, des échancrures en V, qu'on remarque surtout sur la partie moyenne des incisives. L'auteur anglais a aussi mentionné la coexistence fréquente de cette affection avec un certain degré de surdité.

Il est certain que ces mêmes altérations peuvent se rencontrer chez les sujets scrofuleux et rachitiques, mais elles se développent surtout chez les enfants nés de parents syphilitiques; c'est pourquoi l'origine spécifique de la maladie doit être admise, au moins dans un assez grand nombre de cas. Cetle origine est bien plus évidente encore, quand le malade a présenté dans son enfance des manifestations syphilitiques certaines , telles que des plaques muqueuses à l'anus, des éruptions diverses et tenaces justiciables du traitement mercuriel.

Nous avons vu que la syphilis acquise peut aussi être une cause de kératite interstitielle. Celle-ci est alors partielle, limitée à une partie de la cornée, se complique volontiers de sclérite, d'iritis, de flocons du corps vitré, et s'accompagne fréquemment d'autres manifestations syphihtiques. En outre elle se développe souvent après vingtcinq ans, c'est-à-dire à une époque où la kératite interstitielle ordinaire est« tout à fait insolite, de sorte que l'âge acquiert pour le diagnostic une importance de premier ordre.

L'origine scrofuleuse de la maladie est généralement

KÉRATITE INTERSTITIELLE. — TRAITEMENT. 161

admise, toutes les fois que le malade n'a présenté dans son enfance aucune manifestation syphilitique, et que l'on n'a pas de raison de soupçonner une syphilis héréditaire. Quelquefois, du resie, l'affection porte le cachet évident du lymphalisme, lorsque l'on voit, par exemple, une éruption de phlyctène apparaître sur une cornée déjà atteinte de kératite diffuse et donner lieu sur le même terrain à une double affection.

Le traitement de la kératite interstitielle est local et géné- Traitement, rai. Le premier s'adresse à la maladieet à ses complications; le second aux causes qui lui ont donné naissance.

Chercher non à arrêter la maladie dans sa marche, ce Traitement qui est impossible, mais faciliter au contraire son évolution par tous les moyens dont on peut disposer, afin d'abréger chacune de ses périodes : tel est le conseil que donnait déjà Desmarres père, et auquel il faut se conformer.

En s'inspirant de cette idée, on doit avoir pour but, dans la première période de la maladie, de hâter aussi rapidement que possible la vascularisation de la cornée.

Nul moyen pour cela n'est meilleur que l'emploi de la chaleur humide. On conseillera donc l'emploi de compresses chaudes, appliquées sur les paupières fermées pendant vingt ou trente minutes plusieurs fois par jour, et surtout les douches de vapeur, données au moyen de l'appareil vaporisateur de Lourenço. Ces douches nous paraissent préférables aux simples compresses et doivent être administrées comme nous l'avons indiqué dans le traitement de la kératite phlycténulaire (1),

D'après des vues théoriques, on pourrait être tenté de mettre eu usage les collyres astringents, pour déterminer

(I) Voyez p. 137.

Galezowski et Dagdenet.

plus rapidement la formation des vaisseaux, mais l'expérience a appris que la cornée s'en accommode fortmal, et on fera bien de s'en abstenir.

Dans la deuxième période, l'indication est de favoriser la mission que les vaisseaux ont à remplir, afin que, celle-ci accomplie, ils disparaissent au plus vite. Gardons-nous bien de les sectionner, sous prétexte de nous en débarrasser; aidons au contraire à leur développement par tous les moyens possibles, car nous savons que plus ils sont nombreux, mieux se résorbent les produits infiltrés.

Le moyen qui réussit le mieux pour cela est encore la chaleur humide sous forme de douches et l'atropine. Ajoutons que, dans cette période, il y a toujours un certain degré de photophobie, qu'il est nécessaire de combattre an'^moyen des conserves teinte fumée entourées de taffetas noir.

Enfin, c'est encore à la chaleur humide que nous aurons recours,' dans la troisième période, pour favoriser la résorption des produits infiltrés. Vers la fin de la maladie, on pourra chercher à activer cette résorption par l'emploi de la pommade à l'oxyde jaune, mais à la condition d'en surveiller l'appHcation et d'en suspendre l'usage, si elle devient irritante.

x.ai.ea.ent Ou voit eu résumé que le traitement de la kératite interj;uca- stitielle est des plus simples, puisqu'il reste en quelque sorte le même pendant toute l'évolution de la maladie. Mais nous allons maintenant nous trouver aux prises avec les plus sérieuses difficultés, lorsqu'il s'agira de nous opposer aux complications qui peuvent naître.

Voyons d'abord l'iritis. Nous avons déjà appelé l'attention sur sa gravité et fait voir que nous ne pouvons pas

KÉRATITE INTERSTITIELLE. — TRAITEMENT. 163

compter ici sur l'action de Tafropine, dont l'absorption est nulle ou insignifiante. Nos armes thérapeutiques sont donc réduites à l'application de sangsues sur la tempe, aux frictions mercurielles belladonées autour de l'orbite, et aux préparations de belladone à l'intérieur. Devons-nous accorder beaucoup de confiance à ces dernières ? Nous avons employé pour notre part l'extrait de belladone, depuis un milligramme jusqu'à un centigramme, deux ou trois fois par jour, et il nous a procuré quelques succès, mais chez certains malades il a provoqué, à dose mydriatique utile, des hallucinations et des vertiges tels que son emploi doit être tout à fait exceptionnel.

Par suite de l'insuffisance des moyens médicaux dont nous disposons, l'iritis qui survient dans la kératite interstitielle peut difficilement être menée à bonne fin et a une grande tendance à donner lieu à une synéchie postérieure totale et à se transformer en irido-choroïdite ou enirido-cychte. C'est contre cet accident qu'il faut s'opposer de la façon la plus énergique, et pour cela c'est au traitement chirurgical qu'il est nécessaire de s'adresser.

L'intervention chirurgicale dans la kératite interstitielle a été proposée par beaucoup d'auteurs. C'est ainsi que toutes les fois qu'il existe une irilis, Hasner conseille les paracentèses de la cornée. Saemish, de son côté, déclare assez timidement que l'iridectoraie peut trouver alors des indications spéciales, mais il en recule l'époque, dans Ja crainte de provoquer une recrudescence d'inflammation.

Notre avis est différent; dès qu'on voit la kératite se comphquer soit d'iritis, soit d'entérite central coruéen, il ne faut pas perdre de temps et pratiquer le plus tôt possible l'iridectomie. Loin d'être l'occasion d'une nouvelle poussée inflammatoire, nous avons toujours vu cette opération se

montrer bienfaisante et avoir sur la marche de la maladie l'influence la plus heureuse (1).

C'est encore l'iridectomie que nous conseillons, lorsque la sclérotique participe à l'inflammation et donne lieu à une kérato-scléritc, redoutable par sa facile propagation au corps ciliaire et par son voisinage avec les voies de filtration du canal de Fontana.

Nous avons vu tout le danger qui peut résulter quelquefois, pour le centre de la cornée, d'une vascularisation insuffisante. Lorsque les vaisseaux s'arrêtent à la périphérie sous forme de tache ecchymotique, tout l'effort de la vascularisation semble se concentrer en ce point. En scarifiant ces petits amas de vaisseaux capillaires, nous avons réussi parfois à faire développer de plus gros vaisseaux, en nous aidant en même temps des douches de vapeur. ^

Les difficultés du traitement ne sont pas moins sérieuses, lorsqu'on voit la période de résolution se faire d'une façon incomplète et laisser subsister sur la cornée des taches épaisses, opaques, constituées par des produits incomplètement résorbés et qui ont tendance à devenir des foyers de dégénérescence scléreuse. Si on ne retire, dans ces sortes de°cas, aucun bénéfice ni de la pommade à l'oxyde jaune ni des douches de vapeur, il faut avoir recours à un traitement énergique, consistant dans l'iodure de potassium pris à la dose de trois ou quatre grammes par jour et dans les frictions mercurielles pratiquées au niveau des aines et des aisselles. Ce sont là des moyens résolutifs très puissants que l'on peut mettre en usage, même dans les cas où la maladie n'a pas une origine syphilitique.

Enfin si tous ces moyens sont insuffisants, ce dont on ne

(i) Voir Galezowski, Recueil d'ophthalmologie, juillet

KÉRATITE INTERSTITIELLE. — TRAITEMENT. 165

peut être assuré qu'après les avoir employés pendant deux ou trois mois, il resie une dernière ressource qui consiste dans l'iridectomie. Cette opération a la propriété d'éclaircir la cornée d'une façon notable, et nous la regardons comme plus avantageuse que la sclérotomie et l'abrasion conjonctivale conseillées par quelques auteurs.

Le traitement général a une grande importance.

Si on soupçonne à la maladie une cause syphilitique, on ordonne, en même temps que les toniques, l'iodure de potassium à la dose de 0,20 à 0,50 centig. chez les enfants et de 1 à 3 grammes chez les adultes. Le sirop de Gibert constitue aussi une excellente préparation (2 cuillerées à café par jour, chez les petits malades). L'iodure de potassium doit souvent être combiné avec les frictions mercurielles (1 gramme par jour de pommade, chez les enfants; 3 ou 4 grammes chez les adultes).

Lorsque l'affection est de nature scrofuleuse, on doit surtout insister sur les toniques de toutes sortes (fer, quinquina, huile de foie de morue), sur les promenades au grand air, sur les bains salés ou sulfureux de courte durée mais fréquemment répétés. On peut aussi ordonner une petite quantité d'iodure de polassium à titre de médicament résolutif.

A côté de ce traitement général, il est un traitement d'une toute autre nature que l'on ne doit pas oublier. Nous voulons parler du traitement moral, dont le besoin n'est que trop justifié par la longue durée de l'affection et par la triste position où elle met le malade, lorsque les deux yeux sont atteints simultanément. C'est une grande consolation à lui donner que l'assurance d'une guérison, même lointaine, et c'est pour le médecin une satisfaction à retirer d'un diagnostic bien fait et de la connaissance exacte des règles du traitement.

KÉRATITE GRANULEUSE.

Lorsque le pus d'une conjonctivite granuleuse s'infiltre dans la cornée, il en trouble la transparence, en altère l'épilhélium et provoque le développement de nombreux vaisseaux. Beaucoup d'auteurs désignent cette affection sous le nom de pannus granuleux ou de kératite panniforme, semblant attribuer à la présence des vaisseaux le caractère distinctif de la maladie. Nous ne partageons pas cette opinion, car toutes les kératites ont également leur période \asculaire. Ici, c'est l'élément granuleux infiltré dans la cornée qui est la lésion initiale et fondamentale et c'est pourquoi nous donnons à cette variété de kératite le nom de kératite granuleuse.

symptômes Les symptômcs de cette affection doivent être recherchés objechfs. ixioilié supérieure de la cornée, car c'est là que le

contact de la conjonctive palpébrale et de la cornée est le plus intime, condition qui faciUte l'infiltration du pus granuleux dans les couches superficielles de cette dernière membrane.

On observe alors, soit à l'œil nu, soit à la loupe, une multitude de petites lésions, constituées ici par un soulèvement del'épilhélium, là par de petites dépressions, ailleurs par de petits points plus opaques. Cet ensemble de petites lésions minuscules donne à la partie supérieure de la cornée un aspect rugueux, inégal, tout à fait caractéristique.

Cette infiltration de la cornée constitue la première phase de la maladie ; mais elle donne lieu immédiatement à la production de vaisseaux de nouvelle formation, de sorte

KÉRATITE GRANULEUSE. 167

que les deux périodes d'infillration et devascularisationsont ici confondues.

Ces vaisseaux qui se développent ne sont autre chose que le prolongement des anses vasculaires qui entourent la cornée à l'état physiologique. Très nombreux et très fins, ils siègent d'abord sous la couche épithéliale ; ils deviennent ensuite plus volumineux et plus profonds, et quelquefois tellement abondants, qu'ils forment au devant de la cornée une sorte de membrane charnue, épaisse, qu'on désigne sous le nom de pannus crassus.

Amesureque les granulations conjonctivales se guérissent, ces vaisseaux s'effacent et disparaissent spontanément sans laisser de traces s'ils ont été peu abondants, mais dans les cas de pannus crassus, ils ont tendance à s'organiser d'une façon définitive et on n'en triomphe que par des moyens de traitement les plus énergiques.

Les symptômes fonctionnels sont en rapport avec le symptômes développement de pannus, avec sou état inflammatoire ou stationnaire.

Au' début, ils sont pour ainsi dire nuls et la maladie peut passer inaperçue; aussi ne se révèle-t-elle quelquefois que lorsqu'à la suite d'une cause accidentelle ou d'un refroidissement, une légère poussée inflammatoire se fait du côté de la conjonctive. On voit alors le malade venir consulter pour l'un de ses yeux, alors que l'autre œil, dont il ne se plaint pas, est déjà atteint du même mal.

Si le pannus se développe ou s'enflamme, on voit se manifester la photophobie, le larmoiement et quelques douleurs névralgiques péri-orbilaires. Ces symptômes sont portés au plus haut degré, dans les cas d'abcès ou d'ulcère, et réclament alors un traitement antiphlogistique énergique.

Certains auteurs attribuent la kératite granuleuse au frot- f^^"'»"-

teiiieul mécanique des graniilalions de la paupière conlre la partie supérieure de la cornée. Nous ne sommes pas de cet avis, car le pannus se déclare alors que les granulations conjonctivales sont molles, non rugueuses et il est toujours précédé de l'infiltralion du pus granuleux sous la couche épithéliale de la cornée, ce qui explique parfaitement sa formai ion.

Quant au pannus crassus, il est certainement en rapport avec le développement exagéré des granulations de la conjonctive; mais la constitution lymphatique ou scrofuleuse du malade y prend une certaine part, en afîaibhssant la résistance du tissu cornéen, et en le rendant ainsi plus apte à se laisser imprégner par le pus granuleux, compiica- Les comphcations de la kératite granuleuse sont assez nombreuses, et peuvent se montrer du côté de la cornée, de l'iris et du tractus-uvéal.

1" Du côté de la cornée, c'est une véritable complication que de voir survenir un pannus épais, sarcomateux, masquant d'une façon complète les tissus sous-jacents et recouvrant la cornée, dans une grande étendue de sa surface. Un pareil pannus se montre souvent très rebelle aux moyens ordinaires de traitement.

11 n'est pas rare également de voir survenir dans le cours de l'affection des abcès et des ulcères de la cornée, qui obligent quelquefois de suspendre les cautérisations et de recourirà une intervention chirurgicale, dans le but de s'opposer aux perforations, auxquelles ils peuvent donner lieu.

Les complications du pannus sont encore à redouter jusque dans les dernières périodes de la maladie. Infiltrée en effet de produits sclérosants, la cornée peut rester opaque, dans une étendue plus ou moins grande ; ramollie et dégénérée, elle peut changer de courbure et devenir staphylo-

KÉRATITE GRANULEUSE. '^^^-J'A\F^

maleuse; envahie par du lissu cicatriciel, on la voit s'aplatir et s'atrophier.

Une dernière complication, celle-ci exceptionnelle il est \rai, doit encore être signalée : on voit quelquefois les granulations développées sur la cornée, subir une sorte de processus hypertrophique singulièrement exagéré, et former de véritables tumeurs, assezétenduespourpouvoirêtreconfondues avec des tumeurs malignes et entraîner ainsi les plus fâcheuses erreurs de diagnostic.

2° L'iris n'est pas toujours respecté dans la kératite granuleuse. 11 s'enflamme assez souvent aiusi que la choroïde, en provoquant des douleurs péri-orbitaires violentes, plus accentuées que celles auxquelles donne lieu la maladie de la cornée, et qui constituent ainsi un excellent signe pour mettre en éveil l'attention du médecin.

De pareilles douleurs, également très intenses, revenant par crises, peuvent aussi signaler; dans certains cas, le développementd'uneaffectionglaucomateuse,parsuitede l'irritation considérable éprouvée par les nerfs ciliaires. C'est pourquoi la tension intra-oculaire doit être surveillée avec soin, dans tous les cas où le pannusest très prononcé.

Sous son aspect habituel, la kératite granuleuse présente oiagnosuc. deux caractères qui la font toujours facilement reconnaître et qui sont : \° la présence de granulations néoplasiques sur la conjonctive; 2° sa localisation sur le tiers ou lamoitié supérieure de la cornée. Ces deux signes réunis n'existent dans aucune autre affection et sont absolument caractéristiques.

Lorsque le pannus, franchissant les limites qui lui sont ordinaires tend à devenir générai, on peut le confondre à première vue, soit avec une kératite interstitielle à sa période vasculaire, soit avec une kératite phlycténulaire, car ces deux affections sont également remarquables par le

MALADIES DK LA COKNÉE.

grand nombre de vaisseaux qu'elles font développer sur la cornée. Mais le diagnostic reste quand même facile, car les granulations conjonctivales sont là pour permettre d'éviter toute erreur.

Les seules difficultés qui puissent exister consistent à supposer qu'avec un état vasculaire de la cornée, la conjonctive soit assez injectée pour que ses papilles prennent un développement énorme et simulent des granulations néoplasiques. Nous avons vu cette supposition se l éaliser, dans certains cas rares de kératite phlycténulaire, et, à la vérité, le diagnostic peut être embarrassant. Nous avons exposé plus haut sur quels signes on doit se baser, pour éviter une méprise, d'autant plus fâcheuse que les deux affections réclament un traitement complètement différent (voir Kératite phlycténulaire).

Un diagnostic exceptionnel par sa rareté, mais que l'on peut avoir à faire, consiste à ne pas prendre pour un épithélioma, par exemple, les véritables tumeurs que peuvent former des granulations de la cornée singulièrement dégénérées et hypertrophiées. Pareille erreur est arrivée à Sichel père, qui pratiqua l'énucléation du globe. C'est dire combien le diagnostic peut être difficile, et combien on doit être réservé, quand une tumeur de la cornée apparaît sur un œil granuleux.

Dansletraitementdelakératile granuleuse, beaucoupd'auteurs donnent le conseil de traiter les granulations conjonctivales par les cautérisations, sans se préoccuper de la kératite.

Ainsi formulé ce précepte est beaucoup trop absolu. Il convient dans les cas où le pannus est partiel, slalionnaire, et on le voit, en effet, disparaître à mesure que disparaissent elles-mêmes les granulations qui lui ont donné naissance ; mais s'il est enflammé, accompagné de phénomènes de vive

KÉRATITE GRANULEUSE. - TRAITEMENT. 171

réaction, les indications changent, et il faut alors oublier les granulations, pour diriger tous ses efforts contre 1 état inflammatoire de la cornée.

Unestpas rare, en effet, de voirsnrvenir, dans le cours de la kératite granuleuse, dcvéritables poussées innammaîoires caractérisées par de la photophobie, du larmoiement, des douleurs ciliaires, et par une sécrétion muco-purulente exagérée de la conjonctive. Dans ces cas il est nécessaire de suspendre toute cautérisation pendant quelques jours, pour faire usage de compresses chaudes, de sangsues aux tempes, d'instillations fréquentes soit d'atropine seule, soit d'atropine et d'ésérine alternativement et enfin de douches d'eau phéniquée : ce n'est que lorsque l'état aigu a cessé, qu'on reprend les cautérisations.

Un pareil traitement anliphlogistique est surtout indiqué, si l'état inflammatoire de la cornée se complique d'abcès ou d'ulcère, pour lesquels on sera quelquefois obligé de faire la paracentèse, la kératotomie ou la sclérotomie.

Ainsi traité, tantôt parles cautérisations, tantôt par les antiphlogistiques, selon les indications qui se présentent, le paunus guérit d'habitude. Mais on se trouve quelquefois en face d'un pannus absolument rebelle et qui ne cède à aucun traitement. On ne peut faire œuvre utile, qu'en s'enquérant avec soin des causes qui mettent obstacle à la guérison et qui peuvent être très diverses. Tantôt c'est la fente palpébrale qui est rétr^cie, d'où résulte une compression fâcheuse de la cornée parla paupière supérieure; tantôt ce sont des cils déviés qui irritent celte membrane; tantôt, enfin, ce sont les voies lacrymales oblitérées qui sont pour l'œil une source constante d'irritation. Le pannus ne guérira, que lorsque la cause qui l'entretient sera supprimée par une opération appropriée.

Dans un autre ordre de causes, on voit le pannus se montrer tenace et persistant, soit parce que les granulations néoplasiqiies de la conjonctive forment dans les culs-de-sac des paquets volumineux, qui constituent de véritables foyers d'infection, soit parce qu'il est lui-même trop épais, trop charnu pour pouvoir se résorber, alors même que les granulations conjonctivales n'ont pas alors un développement exagéré. Dans le premier cas, il est iiidiqué d'exciser les culs-de-sac conjonclivaux; dans le second, on peut recourir soit à l'abrasion conjonclivale, soit à l'inoculation du pus blennorrhagique.

Ewsion L'excision des culs-de-sac se pratique delà façon suivante: cuis-de-sac. Lapauplèrc supérieure étant retournée, on saisit avec une

Fig. 5. — Pince double à érigne.

pince double à érigne (fig. 5) le cul-de-sac conjonclival et on en fait une dissection superficielle', en ayant soin de n'empiéter, ni sur le tarse, ni sur la conjonctive palpébrale et de limiter l'excision aux parties les plus hypertrophiées: le sang une fois arrêté, on applique des compresses d'eau froide sur les paupières.

La môme opération se pratique sur le cul-de-sac inférieur, si les granulations y sont très abondantes, mais le plus souvent on peut se borner à n'exciser que le cul-desac supérieur, car c'est là oii le processus granuleux arrive à son plus grand développement. Quelques jours après l'opération, on continue les cautérisations, qui agissent alors d autant plus favorablement que la conjonctive se trouve

KÉRATITE GRANULEUSE. — TRAITEMENT. 173

débarrassée de ses plus gros paquets granuleux, les plus réfractaires à toute résorption. Des bourgeons charnus se développent quelquefois au niveau de la plaie, mais il est facile d'en faire l'excision.

Cette opération, que nous pratiquons dans tous les cas rebelles, nous a toujours donné de bons résultats et nous pouvons assurer que le rétrécissement cicatriciel des culsde-sac n'est jamais suffisant pour gêner les mouvements de l'œil, si on limite l'excision de la muqueuse aux parties que nous venons de mentionner.

L'abrasion conjonctivale de Furnari est destinée à éclair- Abrasion

conjoncli-

cir la cornée, en agissant directement sur le pannus, et en le vaie. privant des éléments de nutrition qu'il puise dans les vaisseaux conjonctivaux et épiscléraux du voisinage.

Celte opération consiste à enlever autour de la cornée une bandelette étroite de conjonctive. Pour cela on saisit un pli de la muqueuse avec une pince, et, à l'aide de ciseaux, on pratique une incision circulaire de toute la conjonctive, en restant toujours àunedistancedequatre àcinqmillimètres de la cornée. Cela fait, on enlève à petits coups de ciseaux la bandelette conjonctivale péri-cornéenne, en cherchant à exciser en même temps le tissu épiscléral auquel elle est unie.

Furnari conseillait en outre d'enlever, parle raclage avec un bistouri tout le tissu épiscléral restant et de cautériser la plaie avec une solution de nitrate d'argent ; mais ces prescriptions peuvent être abandonnées, comme inutiles ou même dangereuses.

Après l'opération, on applique sur les paupières des compresses d'eau froide et on abandonne la plaie à elle-même. Elle ne tarde pas à se couvrir d'un tissu cicatriciel peu vasculaire, qui prive le pannus de ses matériaux de nutrition, de sorte que celui-ci finit peu h peu par disparaître. Mais

il faut savoir que ce résultat n'est pas immédiat et se fait souvent attendre pendant plusieurs semaines et même pendant plusieurs mois.

Inoculation Queloue favorable que paraisse être, dans certains cas

du pus ± -1 i ' ■.^«^u,

l'abrasion conjonctivale, elle doit céder le pas, selon beaucoup d'auteurs, à l'inoculation du pus blennorrhagique. Cette méthode, introduite dans la science par Jœger de Vienne^ compte en effet beaucoup de succès et a surtout été employée en Belgique. Elle consiste à communiquer à l'œil atteint de pannus une violente ophlhalmie purulente, afin de faire résorber rapidement les produits infiltrés de la cornée, qui entretiennent un état de vascularisation indéfini.

On transporte pour cela, au moyen d'un pinceau, sur la conjonctive à inoculer, une petite quantité de pus provenant, soit d'une ophthalmie purulente, soit d'une blennorrhagie aiguë.

En douze ou vingt-quatre heures, la maladie se déclare et on la laisse parcourir toutes ses périodes, en se bornant à des soins de propreté et à quelques lavages de l'œil, avec une solution phéniquée. Il est remarquable, en effet, de voir combien grande est la tolérance de la cornée, quand elle est protégée par un pannus épais. On n'a à craindre ni abcès, ni ulcères, ni aucun des graves accidents que l'ophthalmie purulente détermine, lorsqu'elle atteint des yeux complètement sains.

Mais ce traitement énergique présente, selon Warlomont, deux contre-indications formelles. Si le pannus n'est que partiel et laisse sur la cornée des parties saines et transparentes, l'opération est contre-indiquée. Elle ne l'est pas moins, si le pannus se borne à un seul œil, dans la crainte que sou congénère ne vienne à recevoir les atteintes de l'ophthalmie purulente. Toutefois cette dernière contre-indica-

KÉRATITE GRANULEUSE. — TRAITEMENT. 17K

lion tend à devenir moins absolue que par le passé, grâce à la découverte d'appareils plus perfectionnés pour protéger l'œil sain (appareil du Maurel).

Si on consulte les observations des auteurs qui pratiquent souvent cette inoculation (Panas, Abadie, Brière) il y a lieu d'être frappé de ses résultats. Sous son influence, la cornée s'éclaircit et la conjonctive débarrassée de tout produit granuleux reprend sa transparence normale. Faut-il attribuer cette action curative, à l'occlusion et à l'oblitération définitive des nombreuses glandes qu'Iwauoff prétend avoirdécouvertesdans la conjonctive atteinte degranulalions, et qui, selon cet auteur, sont une des causes de la persistance de la maladie ? Faut-il, au contraire, ne voir là qu'une lutte do microbe à microbe, celui de l'ophthalmie purulente finissant par triompher de celui de l'ophthalmie granuleuse? C'est ce qu'il est difficile de préciser, mais le fait clinique parfaitement constaté^ c'est que le pannus de la cornée guérit par l'inoculation de l'ophthalmie purulente, et guérit souvent d'autant mieux que celle-ci est plus aiguë et plus violente.

Toutefois ce serait vaincre les répugnances d'un bon nombre de praticiens pour cette opération, et rendre un grand service à la thérapeutique, que de pouvoir doser la virulence du pus employé et proportionner l'inflammation de la conjonctive au degré et à l'intensité du pannus. Mais jusqu'ici on n'est pas maître d'un pareil résultat. On pourra peut-être l'obtenir, au moyen de l'infusion des graines de Jequirity, remède populaire au Brésil contre les ophthalmies et récemment recommandé par Wecker et Stromeyer. L'infusion de ces graines, employée en badigeonnage sur la coujonctive ou appliquée sur les paupières au moyen de compresses, détermine rapidement une ophthalmie purulente

artiHciello, que l'on a mise à profit pour guérir les granulations et éclaircir la cornée recouvcite d'un pannus. Les premiers essais paraissent favoralîles, mais ce n'est qu'en les multipliant qu'on pourra juger complètement ce nouvel agent thérapeutique (1).

KÉRATITE SUPPURATIVE. ABCÈS DE LA CORNÉE.

Les abcès de la cornée sont constitués par un amas de leucocytes tellement entassés sur un point donné, que les parties qu'ils envahissent sont dissociées, détruites et ne peuvent se réparer que par un tissu de cicatrice.

L'abcès de la cornée débute par une ou plusieurs petites taches blanchâtres apparaissant sur un point quelconque de cette membrane. Cette tache augmente peu à peu ou se confond avec les taches voisines, et il en résulte une opacité plus ou moins étendue qui constitue l'abcès.

Sa forme est ordinairement circulaire ou plus ou moins allongée. Sa coloration varie d'une teinte gris blanchâtre au jaune paille. Cette coloration est -tellement intense et tellement saturée, qu'on ne saurait la confondre avec celle de toute autre opacité. Elle donne, du reste, à l'œil qui l'aperçoit, l'impression nette d'un liquide purulent collecté en un foyer plus ou moins circonscrit.

Un abcès ne peut se former sans irriter les parties voisines; c'est pourquoi on le voit souvent s'entourer d'une zone d'infiltration grisâtre, et donner lieu à une injection périkératique très prononcée.

Ainsi constitué, l'abcès prend une marche fort différente, selon sa situation superficielle ou profonde.

(1) Annales d'oculistiqiie, juillet-août 1882,

KÉRATITE SUPPURATIVE. — ABCÈS DE LA CORNÉE. 177

S'il est superficiel, il peut se résorber graduellement en laissant à sa place une opacité plus ou moins persistante, qui, chez les enfants surtout, est susceptible de disparaître complètement. Mais le plus souvent il s'ouvre au dehors, après avoir détruit la couche épithéliale dont il est revêtu, donnant ainsi naissance à une ulcération superficielle qui se recouvre d'épithélium et guérit facilement. Cette ulcération se forme quelquefois d'une manière tellement prompte qu'elle semble, pour ainsi dire, survenir d'emblée.

Lorsque l'abcès est profond, le pus, ne pouvant se résorber, se fraye presque toujours un passage au dehors. 11 en résulte un ulcère profond, à bords irréguliers et taillés à pic, dont nous aurons plus loin à étudier la marche et les complications.

C'est là le cas le plus fréquent mais on voit quelquefois le pus perforer la membrane de Descemet et se répandre dans la chambre antérieure, où il constitue ce que l'on appelle un hypopion. On le voit aussi fuser entre les lames de la cornée, se collecter à la partie inférieure de cette membrane, sous forme d'un croissant analogue à la lunule de l'ongle, qu'on désigne sous le nom d'onyx. Enfin il peut amener la perforation complète de la cornée et donner lieu à un trajet fistuleux.

Telles sont les principales éventualités qui signalent la marche des abcès, et qui toutes méritent quelques détails, surtout les ulcères qui seront décrits du reste dans une classe h part, tant leur importance est considérable.

Nous venons de dire que l'hypopion est constitué par la présence du pus dans la chambre antérieure. Celle-ci peut en être presque complètement remplie, ce qui est rare; le plus souvent il n'en existe qu'une petite quantité à la partie inférieure, sous forme d'un liséré jaunâtre. On le distingue

Galezowski et Daguenet. ^2

Oqyx.

alors facilement de l'onyx, en faisant incliner la tête du malade, et en conslalant qu'il obéit toujours aux lois de la pesanteur, tandis que le pus de l'onyx, emprisonné entre les lames de la cornée, ne peut subir aucun déplacement.

La quantité de l'hypopion n'est pas chose indifférente pour la thérapeutique. Si le pus n'est déversé dans la chambre antérieure qu'en faible quantité, il peut disparaître facilement sous l'influence des fomentations chaudes et de l'atropine; s'il est au contraire très abondant, il est nécessaire de l'évacuer par une opération.

La quaUté du pus donne lieu à des remarques analogues : lorsqu'il est séreux, il est susceptible d'être résorbé par les -vaisseaux de l'iris et par les voies lymphatiques de l'angle irido-cornéen, tandis que lorsqu'il est plastique, il devient réfractaire à toute résorption et nécessite la paracentèse et souvent son extraction au moyen d'une pince.

D'où vient le pus de l'hypopion ? Weber, au moyen de sondes très fines, a constaté, dans certains cas, l'existence d'un trajet direct entre l'abcès et la chambre antérieure. On peut voir aussi quelquefois des lambeaux purulents rester adhérents au pointd'ouverlure de l'abcès, et flotter au milieu de l'humeur aqueuse. Ce sont là des faits prouvant que l'hypopion peut provenir directement de l'abcès de la cornée : mais cette origine n'est pas admise par certains auteurs qui, frappés de son abondance comparativement à l'étendue de l'abcès, le font venir par diapédèse du plexus vasculaire qui entoure la chambre antérieure, et quelquefois des vaisseaux mêmes de l'iris.

Pour que l'onyx puisse se produire, les deux conditions suivantes sont nécessaires : le liquide purulent de l'abcès doit être très fluide et le tissu cprnéen ramolli.

On voit alors le pus fuser entre les lames de la cornée el

KÉRATITE SUPPURATIVE. — ABCÈS DE LA CORNÉFi. 179

former à la parlie inférieure de cette membrane un petit foyer purulent affectant généralement la forme d'un croissant il concavité supérieure. Le pus de l'onyx peut se résorber ou fuser à son tour dans la chambre antérieure.

La perforation de la cornée survient généralement d'une façon brusque et inopinée. Le malade sent tout à coup un ' liquide chaud qui lui coule sur Ja joue et qui n'est autre chose que l'humeur aqueuse; en même temps les douleurs qu'il éprouve disparaissent complètement.

La perforation de la cornée est la source de nombreux accidents, dépendant surtout de son étendue. Le plus fréquent est l'enclavement de l'iris dans la plaie : la portion herniée y contracte rapidement des adhérences et constitue une synéchie antérieure, que l'on retrouve plus tard emprisonnée dans le leucome qui se forme, ce qui lui fait donner le nom de leucome adhérent.

La perforation est-elle très vaste, une grande partie de l'iris s'y engage, se recouvre de tissu cicatriciel et devient le point de départ d'un staphylôme opaque de la cornée. Estelle plus étendue encore, le cristallin et une portion du corps vitré peuvent s'échapper et déterminer rapidement l'atrophie du globe.

Le siège occupé par la perforation est aussi très important. Lorsque celle-ci est centrale, elle peut être l'origine d'une cataracte capsulaire, ainsi que cela se voit assez souvent chez les enfants, et dont voici le mécanisme : après l'écoulement de l'humeur aqueuse, le cristallin vient s'appliquer contre la plaie, et de petits dépôts exsudatifs se forment au point de contact de sa surface. Une fois la plaie cicatrisée l'humeur aqueuse se reforme et la lentille cristallinienne reprend sa place, mais conserve toujours une opacité centrale, d'un blanc crayeux, qui ressemble

Symptômes fonctiouiiels.

tellement aux cataractes capsulaires cong(^nitales, qu'on ne peut l'en différencier, que grâce à la tache persistante qui reste sur le centre de la cornée, et qui en dévoile ainsi la nature.

Nous avons supposé, dans tous ces cas, que la perforation de la cornée vient à se refermer ; mais elle peut rester persistante et donner lieu à un trajet fistuleux. Un pareil état se reconnaît toujours facilement à la disparition de la chambre antérieure, au contact de l'iris avec la cornée et à une diminution considérable de la pression intra-oculaire. Tant qu'il dure, on a à craindre l'inflammation des membranes profondes, par suite de la diminution de tension à laquelle elles sont normalement soumises.

Au milieu des complications de toute nature qui signalent la marche des abcès de la cornée, il est curieux de voir l'iris résister longtemps et ne s'enflammer qu'assez rarement . Toutefois on peut voir une iritis se développer dans les abcès profonds, surtout chez les malades scrofuleux et syphilitiques.

On voit, d'après cette rapide description, combien sont nombreux et variés les symptômes objectifs présentés par les abcès de la cornée. Ces symptômes sont très importants, car ce sont eux qui permettent de faire le diagnostic non-seulement de la lésion, mais de sa période et de ses

complications.

Les symptômes fonctionnels sont de même nature que ceux que nous avons déjà trouvés dans d'autres espèces de kératites, et consistent en douleurs péri-orbitaires, en photophobie, en larmoiement et en troubles plus ou moins

marqués de la vision.

Les douleurs sont souvent très violentes et reviennent par accès, surtout pendant la nuit; il est remarquable de

KÉRATITE SUPPURATIVE. — ABCÈS DE LA COUNÉE. 181

les voir occuper surtout les branches delà cinquième paire les plus voisines du point malade, et avoir leur maximum d'intensité, soit sur la joue, soit sur le front, selon que l'abcès siège à la partie inférieure ou supérieure de la cornée. Ces douleurs sont peu vives chez les scrofuleux dont le tissu cornéen est ramolli; on les voit toujours cesser brusquement dès que survient la perforation de la cornée.

La photophobie et le larmoiement accompagnent les douleurs ciliaires et sont comme elles l'expression de l'irritation des nerfs cornéens.

Les symptômes fonctionnels, envisagés au point de vue de la thérapeutique, offrent un intérêt considérable, car c'est leur intensité plus ou moins grande, ainsi que la marche de la maladie, qui permet de diviser les abcès de la cornée en abcès sthéniques et en abcès aslliéniques, variétés qui présentent toutes deux des indications particulières pour le traitement.

Les premiers s'accompagnent de névralgies ciliaires violentes, de photophobie, de larmoiement, revêtent tous les caractères d'une affection aiguë et nécessitent un traitement antiphlogislique énergique, en même temps que l'usage de tous les moyens médicamenteux capables de calmer les douleurs vives qu'ils déterminent. Les seconds ont au contraire une marche indolente et insidieuse, présentent des caractères inflammatoires très peu prononcés ou nuls, sans pour cela que leur gravité soit amoindrie, car tout au contraire on les voit souvent s'accompagner d'hypopion et envahir quelquefois la cornée tout entière, sous forme d'une infiltration purulente diffuse, jaunâtre, qui aboutit à une vaste perforation. C'est contre ces abcès qu'il faut s'apprêter à recourir de bonne heure au traitement chirurgical, quand les moyens thérapeutiques ordi-

naii es sont impuissants h arrêter leur marche envahissante.

Les causes des abcès de la cornée sont locales et générales.

Parmi les causes locales on peut citer :

l'Les inflammations de la conjonctive et surtout les conjonctivites purulente, diphtéritique et les affections des voies lacrymales.

2° Les inflammations de la cornée, telles que les kératites phlycténulaires granuleuses, et surtout les lésions traumatiques. Cetle dernière cause est très fréquente (46 0/0 selon Stromeyer), et nous devons faire remarquer que les blessures les plus légères peuvent être la source d'abcès graves, lorsque la plaie est en contact avec des produits septiques ou irritants, tels que ceux provenant d'une blennorrhée du sac lacrymal.

Parmi les causes générales, on trouve les troubles de nutrition survenus dans les branches de la cinquième paire, soit à la suite de sa paralysie (kératite neuro-paralytique); soit à la suite de l'excitation anormale d'une de ses branches (dents cariées, influence des grands froids sur l'épilhélium cornéen, zona ophthalmique). Les affections du cercle ciliaire et de la choroïde, notamment les iridocychtes et le glaucome, peuvent aussi retentir sur la nutrition de la cornée et être le point de départ d'abcès ou d'ulcères graves, dont il importe au plus haut point de reconnaître l'origine.

Enfin certaines affections constitutionnelles ont pour la cornée une prédilection particulière. De ce nombre est la scrofule, qui est une cause fréquente de kératite suppurative, et exige pour celle-ci un traitement général tonique et reconstituant, en même temps qu'un traitement local approprié.

KÉRATITE SUPPURATIVE. — ABCÈS DE LA CORNÉE. 183

A ces nombreuses causes de kératite, se joignent encore toutes celles qui amènent une débilitation profonde et rapide de l'organisme. C'est à ce litre que les fièvres graves, telles que la fièvre typhoïde, les fièvres éruplives et l'état puerpéral, peuvent donner naissance à des abcès de la cornée, d'autant plus sérieux que le malade est plus profondé^ment affaibli.

Telles sont les causes de la kératite suppurative, causes que nous avons dû signaler, car l'étiologie doit toujours servir de guide à la thérapeutique.

Nous serons brefs sur ce chapitre, car l'opacité nette et i circonscrite produite par un abcès ; sa coloration franchement grisâtre ou jaunâtre; les phénomènes de réaction dont il est ordinairement accompagné et enfin sa marche caractéristique, sont autant de signes qui permettent de reconnaître à première vue un abcès de la cornée, et empêchent de le confondre soit avec les infiltrations diffuses de cette membrane, soit avec les taches cicatricielles. Ces différentes taches n'ont en effet jamais ni la teinte saturée de l'abcès, ni l'aspect jaunâtre qu'il prend quelquefois : rien du reste dans la manière dont elles se comportent ne rappelle la physionomie de la kératite suppurative.

Les ulcères se reconnaissent des abcès par la perte de subslancequ'ils fontéprouver au tissu cornéen. Cettepertede substance, si légère qu'elle soit, est appréciable dès son début par l'examen de l'œil à la loupe ou à l'éclairage latéral.

Mais pour que le diagnostic soit complet, il ne suffit pas d'établir qu'il existe un abcès de la cornée et que celui-ci est ulcéré ou non ulcéré, il faut aussi savoir reconnaître toutes les complications qui peuvent se présenter. C'est là une des questions les plus intéressantes à résoudre et que les symptômes objectifs permettront toujours d'élucider facilement.

Tiuiienient. Le traitement des abcès de la cornée varie selon que l'abcès est superficiel ou profond, simple ou compliqui'^, selon enfin une foule de conditions que nous allons.successivement passer en revue. Toutefois, avant de commencer cette étude, disons de suite que cerlaines précautions doivent toujours être prises, quand on a à traiter soit un abcès, soit un ulcère dé la cornée. Ces précautions consistent à s'assurer de l'état des paupières, de la conjonctive et des voies lacrymales et 'à guérir les altérations inflammatoires qu'on peut y rencontrer, afin que l'immigration de leucocytes ou de produits septiques ne vienne pas apporter une complication sérieuse à la lésion cornéenne que l'on a à soigner.

Cette remarque une fois faite, passons à l'étude des indications diverses présentées par la maladie.

En présence d'un abcès de la cornée, ulcéré ou non ulcéré, on doit chercher de suite à activer sa résolution, tout en modérant la douleur qu'il détermine. On obtient ce résultat par des cataplasmes de fécule de riz ou par des compresses trempées dans une solution émolliente chaude, appliquées sur les paupières deux ou trois fois par jour et maintenues en placependant une demi-heure ou une heure chaque fois.

En même temps, comme il s'agit d'une altération produite essentiellement par un vice de nutrition, il est nécessaire de s'adresser aux médicaments qui ont une action puissante sur l'innervation de la cornée, et qui sont principalement l'atropine et l'ésérine.

1° Atrophie. — L'atropine s'emploie habituellement à la

dose suivante :

Sulfate neutre d'atropine

Eau distillée

(Quatre ou cinq instillations par jour.)

0B,02 à 08,0o 10 gr.

ABCÈS DE Lk CORNÉE. — TRAITEMENT. 18o

Elle agit ici comme calmant par ses propriétés narcotiques et paraît avoir une action favorable et spéciale sur la nutrition de la cornée, qu'elle traverse par endosmose pour arriver dans l'humeur aqueuse où ou la retrouve, grâce aux propriétés mydriatiques qu'elle lui communique.

Mais nous verrons plus loin, en étudiant cet alcaloïde, qu'il a une tendance à élever la tension intra-oculaire, d'une façon d'autant plus prononcée que le malade est plus âgé. C'est pourquoi, afin de maintenir cette tension dans ses limites normales, on est tenu, dans certains cas, d'employer tout à la fois le collyre d'atropine et d'ésérine, en les alternant deux ou trois fois par jour, à quelques heures d'intervalle.

2° Ésérine. — L'ésérine est employée dans les abcès de la cornée aux mêmes doses que l'atropine, c'est-à-dire selon la formule suivante :

Sulfate neutre d'ésérine 06^,02 à 08^,05

Eau distillée 10 gr.

Son mode d'action n'est pas complètement expliqué, mais il est probable qu'elle agit sur les fibres musculaires des vaisseaux qu'elle fait contracter et sur l'innervation et la nutrition intime de la cornée qu'elle traverse par endosmose comme l'atropine. On lui reconnaît en outre la propriété de diminuer la tension intra-oculaire et de s'opposer à la diapédèse.

Ce sont ces propriétés que l'on utilise dans le traitement des abcès de la cornée; c'est pourquoi l'ésérine convient, comme nous venons de le dire, toutes les fois que la tension de l'œil s'élève sous l'influence de l'atropine. Mais ce n'est pas là sa seule indication, car l'action non douteuse qu'elle exerce sur la nutrition de la cornée nous engage à la mettre

186 MALADIES DE LA COftNEE.

en usage et à alterner ses instillations avec celles de l'atropine, quand celle-ci employée seule ne paraît pas avoir son efficacité ordinaire, c'est-à-dire ne modifie pas les symplômes de la maladie d'une façon aussi favorable ni aussi rapide que d'habitude.

C'est donc sur la marche de l'affection et sur ses symptômes que l'on doit se baser pour régler son emploi, en se gardant d'être exclusif (1). Toutefois certains cas lui sont spécialement réservés; ainsi, s'il y a menace imminente de perforation de la cornée, l'ésérine doit être employée seule et à haute dose, car, en tendant fortement le voile irien, elle est plus efficace que l'atropine pour empêcher l'iris de faire prolapsus dans la plaie, tout en ayant l'avantage de diminuer la tension intra-oculaire.

Tel est le traitement qui convient généralement dans les abcès de la cornée. Il se borne, comme on le voit, à l'emploi de fomentations chaudes, à des instillations soit d'atrodine seule, soit d'atropine et d'ésérine, et nous devons ajouter, à la précaution de mettre l'œil malade à J'abri de la lumière au moyen d'un bandeau, d'un morceau de soie noire ou de conserves teinte fumée.

Mais il est souvent nécessaire de le modifier, dès que des phénomènes de vive réaction se manifestent. Lorsque,

(1) L'un de nous, le premier, en octobre 1866, a attiré l'attention de la Société de chirurgie sur l'emploi du calabar dans le traitement des abcès de la cornée. Dans ces derniers temps, cette question a été remise à l'ordre du jour et certains ophthalmologistes sont tellement convaincus de l'utilité de cet alcaloïde, qu'ils le mettent au-dessus de l'atropine. Cette opinion

nous paraît exagérée et nous conseillons, dans le traitement de la kératite suppurative en général, d'avoir plus souvent recours à l'atropine qu'à l'ésérine, d'alterner quelquefois les instillations de ces deux collyres, et de n'employer Tésérine seule que dans des cas rares ou pour combattre les menaces de perforation des abcès profonds.