ABCÈS DE LA CORNÉE. — TRAITEMENT

la pointe d'un crayon de nitrate d'argent : mais c'est là un moyen douloureux souvent inefficace et qui est aujourd'hui abandonné. Il est préférable d'exciser toute la portion de l'iris qui fait saillie, quelle que soit son étendue, et d'appliquer un bandeau compressif jusqu'à complète cicatrisation, tout en renouvelant fréquemment les instillations d'ésérine. Lorsque la partie herniée est peu considérable, on a proposé d'en toucher le sommet avec le thermo-cautère ou une aiguille chauffée au rouge. La cautérisation ignée n'est suivie d'aucune réaction inflammatoire et provoque l'affaissement et le ratatinement du petit staphylôme irien.

2° Lorsqu'on est en présence d'un vaste hypopion Hypopio,.. remplissant le quart ou le tiers de la chambre antérieure, il est indiqué d'en provoquer l'évacuation . Aucune opération n'est préférable pour cela à la kératotomie pratiquée dans le centre même de l'abcès, ainsi que nous venons de l'indiquer plus haut. Il ne faut pas s'attendre ici à voir le pus sortir par la section de la cornée aussi facilement que le ferait une collection hquide ordinaire. Ce pus est en effet consistant, rempli d'exsudations fibrineuses épaisses et forme une sorte de masse purulente compacte, qui se présente entre les lèvres de la plaie et que l'on est obligé d'enlever avec une pince.

3" Dans le cas de trajet fistuleux, il est nécessaire Fiji,,,,.. d''appliquer un bandeau compressif, d'instiller le collyre d'ésérine et quelquefois de cautériser la fistule avec la pointe effilée d'un crayon de nitrate d'argent.

Selon quelques auteurs, c'est la membrane de Descemet qui, en se recroquevillant, s'interpose dans le trajet fistuleux et empêche sa fermeture; ils conseillent d'arracher avec une pince très fine les lambeaux de cette membrane, manœuvre à laquelle nous n'avons jamais eu besoin d'avoir recours.

Pour achever celle élude, il convienl encore d'ajouter quelques mots sur le traitement à employer dans les dernières périodes de l'abcès ou de l'ulcère de la cornée, lorsque l'affection ne présente plus de caractère aigu et entre dans sa période de résolution. On peut alors en activer la cicatrisation soit au moyen de la pommade à l'oxyde jaune (à la dose de \ 0 centigrammes d'oxyde jaune d'hydrargyre pour 10 grammes de vaseline), soit en bassinant l'œil malade avec des solutions astringentes faibles, telles que :

Acide borique 1 gr. Tannin 1 gr.

Eau distillée 100 gr. Eau distillée 100 gr.

Ces dernières périodes de la maladie traînent quelquefois en longueur. Il y a lieu de rechercher alors si l'affection est entretenue par une affection des voies lacrymales, ou quelquefois par la présence de dents cariées à la mâchoire supérieure. Pour notre part, nous avons eu plusieurs fois occasion de \oir ces sortes d'ulcères ne guérir qu'à la suite de l'extraction d'une dent.

Dans les cas rebelles on peut aussi appliquer des vésicatoires volants sur la tempe et, à l'exemple de Critchett, un petit sélon filiforme placé dans les cheveux à la région temporale.

Ajoutons enfin en terminant que les abcès de la cornée sont surtout l'apanage de la constitution lymphatique ou scrofuleuse, et qu'un traitement tonique et reconstituant trouve toujours ici son indication.

Les ulcères de la cornée sont caractérisés par une perte de substance consécutive aux phlyctènes, aux pustules,

aux abcès ou aux blessures de cette membrane. Ils ne constituent pas, comme nous l'avons déjà dit, une variété particulière de kératite. Ce sont des lésions secondaires, des phases de diverses maladies, car ils sont très rarement spontanés et s'ils méritent une description à part, c'est à cause de leur fréquence, de l'importance considérable qu'ils ont dans la pathologie de la cornée et des accidents divers qu'ils présentent dans leur évolution.

Les ulcères de la cornée revêtent trois formes principales, présentant chacune pour le traitement des indications spéciales. Ils sont : r superficiels; 2° profonds; 3° rongeants ou serpigineux.

1° Ulcère superficiel. — L'ulcère superficiel siège le plus souvent à la périphérie, sous forme d'une petite dépression, exigeant quelquefois un examen attentif, pour être reconnue. C'est en s'armant de la loupe qu'on constate le plus facilement son existence ou en pratiquant l'examen de l'œil à l'éclairage latéral.

Cet ulcère guérit en général rapidement. Les instillations d'atropine, les fomentations chaudes, les applications de pommade à l'oxyde jaune suivies d'un léger massage de l'œil à travers les paupières, et enfin l'emploi local du calomel constituent les moyens de traitement les plus efficaces et les plus habituellement employés. Les règles de ce traitement sont du reste les mêmes que celles que nous avons exposées en étudiant la kératite phlycténulaire.

Une autre variété d'ulcères superficiels, contrastant avec la précédente par sa plus grande gravité, est constituée par les ulcères à facette, ainsi appelés parce qu'ils sont transparents, à surface lisse, brillante et miroitante. Souvent très peu étendus, ils nécessitent comme les précédents un examen minutieux pour être reconnus, d'autant plus qu'ils

Galezowski et Daguenet. j q

ne s'accompagnenl ordinairemenl d'aucun phénomène de réaction intense, cnpable de mettre en éveil l'attent.on de l'observateur et de dévoiler leur présence. C'est a peme, en effet si un léger degré de photophobie et de larmoiement si-nale'leur existence; toutefois, lorsqu'ils sont centraux, ils^produisent un trouble fort gênant de la vision, par suite de l'astigmatisme irrégulier auquel ils donnent lieu.

Ces ulcères sont surtout fréquents chez les enfants, à la suite de la kératite phlycténulaire, de la kératite granuleuse ou de légers traumatismes. Ils n'ont que très peu de tendance à se vasculariser et à se réparer ; aussi peuvent-ils devenir des ulcères profonds et sont-ils fort rebelles au traitement.

C'est en insistant surtout sur les fomentations chaudes et sur l'emploi local de la poudre de calomel, qu'on favorise leur cicatrisation. La pommade à l'oxyde jaune peut aussi être employée, mais à assez haute dose, cor les moyens lé-èrementirritanls sont ici de mise, tant que la conjonctive les supporte et ne participe pas à l'inflammat.on.

20 Uldre profond. - L'ulcère profond diffère de 1 ulcère superficiel en ce qu'il attaque à la fois la surface de L, cornée et ses couches profondes; de là, une gravité beaucoup plus grande et des indications thérapeutiques particulières.

Ceï ulcère se présente sous la forme d'une perte de substance plus ou moins grande, dont le fond quelque ois transparent est ordinairement grisâtre et recouvert de débris purulents. Ses bords sont irréguhers, taillés a pic, entourés parfois d'un tissu sain, parfois d une zone d inhltration dont la teinte plus ou moins saturée varie avec la

marche de la maladie.

Tel esl l'aspect le plus ordinaire de l'ulcère profond aspect du reste qui change selon la période où on le considev car il suit trois phases dans son évolution,: une phase de

ULCERES DE LA CORNEE. i95

développement, une phase d'état et une phase de réparation.

Dans sa phase de développement , cet ulcère présente les caractères que nous venons de citer plus haut : fond grisâtre, aspect irrégulier des bords, etc., mais ce qui achève de prouver qu'il est en voie de développement, c'est sa marche sans cesse envahissante , ainsi que les douleurs péri-orbitaires qui l'accompagnent.

Dans la phase d'état, l'ulcère cesse de progresser; son fond se purifie; ses bords se recouvrent d'épithélium et s'émousseut au lieu de rester taillés à pic; enfin on voit souvent survenir à cette période des vaisseaux de nouvelle formation, qui arrivent jusqu'à l'ulcère et sont un signe de sa prochaine réparation.

Dans cette troisième période , ou voit l'ulcération se combler peu à peu, et finir par s'égaliser avec le reste de la cornée. Il reste alors une tache cicatricielle susceptible de s'écîaircir, surtout si le malade est jeune, si elle est située à la périphérie de la cornée et si la cicatrisation s'est opérée sans que la sécrétion conjonctivale ait été considérablement augmentée.

Mais la marche des ulcères n'est pas toujours aussi régulière que celle que nous venons de décrire et ils présentent souvent, dans le cours de leur évolution, de nombreux accidents.

Un de ceux qui leur sont particuliers est le kératôcèle. On désigne ainsi la hernie que fait la membrane de Descemet dans l'ulcère, sous forme d'une petite vésicule transparente, lorsque, n'élant plus soutenue par les couches antérieures de la cornée, elle est refoulée en avant sous l'influence de la pression intra-oculaire. Le kératôcèle est souvent la menace d'une perforation imminente, mais celle-ci est cependant loin d'être fatale.

Quant aux autres complications des ulcères, ce sont, comme dans la kératite suppurative, l'hypopion, la perforation et la fistule de la cornée, l'enclavement de l'iris, la distension slapbylomateuse consécutive, complications que nous avons déjà étudiées, et qui sont ici exactement les mêmes que dans les abcès de la cornée.

Les symptômes fonctionnels à leur tour ne diffèrent pas de ceux des abcès et on retrouve ici des ulcères sihéniques ou aigus et des ulcères asthéniques donnant lieu aux mêmes, remarques que les abcès sihéniques et les abcès asthéniques. Leurs indications thérapeutiques sont également les mêmes, et tout ce que nous avons dit du traitement de la kératite suppurative leur est entièrement applicable.

Telles son-t les principales considérations que présentent les ulcères de la cornée. 11 nous reste à étudier certains de ces ulcères, ayant une marche spéciale et des causes toutes particulières; nous voulons parler de l'ulcère rongeant ou serpigineux, qui sera décrit dans le chapitre suivant.